Σύγγραμμα Ουρολογίας

Κεφάλαιο 1

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΚΑΙ ΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Νικόλαος Καλινδέρης

Η "επιστήμη" της ουροσκοπίας αποτελούσε, από το 1000 π.Χ. μέχρι και το Μεσαίωνα, διαγνωστική μέθοδο στην εκτίμηση του ασθενή. Εφαρμοζόταν από τους ιερείς, σαμάνους, ιατρούς του εκάστοτε πολιτισμού. Η πρώτη ακριβής επιστημονική εκτίμηση του χρώματος, της οσμής και του ιζήματος των ούρων αποδίδεται ιστορικά στον Ιπποκράτη (490-370 π.Χ.). Ο Γαληνός (129-199 μ.Χ.) περιγράφει αναλυτικά τα συμπτώματα της αιματουρίας, της δυσουρίας καθώς και της ατελούς κένωσης της ουροδόχου κύστης αλλά και της επίσχεσης των ούρων. Μόλις τον 17ο αιώνα ο Ιταλός ανατόμος Lorenzo Bellini (1643-1704) περιέγραψε για πρώτη φορά με λεπτομέρεια τη δομή του αποχετευτικού συστήματος του νεφρού, ενώ το 1869 ο γερμανός χειρουργός Gustav Simon (1824-1876) έκανε την πρώτη επιτυχή νεφρεκτομή σε άνθρωπο.

ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ
Η Ουρολογία έχει ως αντικείμενο τις παθήσεις του ανδρικού ουροποιογεννητικού και του γυναικείου ουροποιητικού συστήματος. Η στενή ανατομική γειτονία των συστημάτων αυτών με τα όργανα της κοιλιάς, της πυέλου και του οπισθοπεριτοναϊκού χώρου επιβάλλει μια ‘ολιστική’ πρώτη προσέγγιση στα σημεία και συμπτώματα του ασθενή που απευθύνεται στον ουρολόγο. Η σημασία κατά συνέπεια ενός σύντομου  και στοχευμένου ιστορικού, είναι εξαιρετικά σημαντική στην πρώτη επαφή με τον ασθενή. 
Ένας πρώτος αδρός διαχωρισμός θα πρέπει να γίνεται μεταξύ της ‘παρούσας νόσου’ και του ατομικού οικογενειακού και κοινωνικού ιστορικού. Η ‘παρούσα νόσος’ περιγράφεται συνήθως με αρκετή λεπτομέρεια και σαφήνεια από τον ίδιο τον ασθενή, και είναι σχετικά απλό να προσδιοριστεί από τον ιατρό η έναρξη των συμπτωμάτων, ο χαρακτήρας και η διάρκεια αυτών. Συνοδά νοσήματα (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης, αρτηριακή υπέρταση, φυματίωση, Ν. Parkinson, νεοπλασίες κ.λ.π.), τακτική ή περιστασιακή φαρμακευτική αγωγή, χειρουργικές επεμβάσεις (ουρολογικές και μη), αλλά και ένα σύντομο γυναικολογικό – μαιευτικό ατομικό αναμνηστικό (καταμήνιος κύκλος, κυήσεις, τοκετοί) πρέπει να καταγράφονται με λεπτομέρεια. Ομοίως τυχόν γνωστές αλλεργίες σε αντιβιοτικά ή σκιαγραφικές ουσίες, έξεις ή εθισμοί (κάπνισμα, αλκοόλ, ναρκωτικές ουσίες), αλλά και η επαγγελματική ή περιβαλλοντική έκθεση σε βλαπτικούς παράγοντες (διαλύτες χρωμάτων, χρωστικές ανιλίνης κ.λ.π.) έχουν ιδιαίτερη σημασία.  Τέλος, η ‘κληρονομικότητα’ στο στενό οικογενειακό κύκλο και το ‘κοινωνικό’ ιστορικό θα πρέπει να περιλαμβάνονται στη λήψη του ιστορικού.  
Τα κύρια συμπτώματα από το ουροποιογεννητικό που θα οδηγήσουν τον ασθενή στον ουρολόγο είναι ο πόνος, οι διαταραχές της ούρησης, οι αλλαγές στη σύσταση και υφή των ούρων και του σπέρματος καθώς και μη ειδικά, γενικά συμπτώματα. Τα συμπτώματα αυτά παρουσιάζονται αναλυτικά στη συνέχεια.

ΠΟΝΟΣ
Αιτιοπαθογενετικά προκαλείται από την οξεία διάταση ενός οργάνου λόγω απόφραξης ή φλεγμονής αυτού. Μπορεί να εντοπίζεται αποκλειστικά στο πάσχον όργανο ή/και να αντανακλά σε άλλες περιοχές – όργανα του σώματος. Τυπικές μορφές πόνου είναι ο σπλαγχνικός πόνος που δεν έχει συνήθως αυξομειώσεις στην έντασή του, ο κωλικοειδής πόνος, και ο πόνος που προκαλείται από τον εξεταστή κατά την ψηλάφηση ή επίκρουση (ψηλαφητικός – επικρουστικός).

Νεφρικός πόνος
Η διάταση της νεφρικής κάψας στα πλαίσια μιας φλεγμονής (πυελονεφρίτιδα, περινεφρικό απόστημα), μιας χρόνιας απόφραξης (κοραλλιοειδής λιθίαση) ή μιας χωροκατακτητικής εξεργασίας (αδενοκαρκίνωμα νεφρού), γίνεται αντιληπτή ως βύθιος, συνεχής πόνος στην πλευροσπονδυλική γωνία, με αντανάκλαση στο επιγάστριο ή/και περιομφαλικά. Ο ταυτόχρονος ερεθισμός του τοιχωματικού περιτοναίου που καλύπτει την πρόσθια επιφάνεια του νεφρού μπορεί να έχει ως συνέπεια την εμφάνιση περιτοναϊσμού κατά την εν τω βάθει ή επιπολής ψηλάφηση της κοιλιάς (διαφορική διάγνωση με ενδοπεριτοναϊκή λοίμωξη: χολοκυστίτιδα, παγκρεατίτιδα κ.λ.π.). Ο νεφρικός πόνος θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί και από το μυοσκελετικό πόνο που συνοδεύει την εκφυλιστική οστεοαρθρίτιδα της σπονδυλικής στήλης (επίταση του πόνου με τις κινήσεις και ύφεση με την ανάπαυση).

Κωλικός του νεφρού και του ουρητήρα
Ο κωλικός έχει συνήθως παροξυσμικό χαρακτήρα (απότομη έναρξη), προοδευτικά αυξανόμενη ένταση (περιγράφεται ως ιδιαιτέρα ανυπόφορος) και κατόπιν απότομη ύφεση. Ο κύκλος αυτός επαναλαμβάνεται περιοδικά εξαντλώντας τον ασθενή. Η κλινική εικόνα είναι συνήθως χαρακτηριστική με τον ασθενή να είναι εξαιρετικά ανήσυχος, κάθιδρος, χωρίς να βρίσκει ανακούφιση σε καμία θέση, ενώ στηρίζει με το χέρι του την πάσχουσα νεφρική χώρα και κάμπτει πλάγια τον κορμό προς την πάσχουσα πλευρά (ανταλγική σκολίωση). Ο κωλικός συνοδεύεται συχνά από συμπτώματα παρασυμπαθητικοτονίας (ναυτία, έμετο, μετεωρισμό, πτώση της αρτηριακής πίεσης και βραδυσφυγμία – απαιτείται διαφορική διάγνωση από ενδοπεριτοναϊκές παθήσεις που μπορεί να συνοδεύονται από παρόμοια συμπτώματα λόγω ερεθισμού του κοιλιακού γαγγλίου του συμπαθητικού νευρικού συστήματος). Η συνηθέστερη αιτία ενός κωλικού είναι η μετακίνηση και παροδική απόφραξη της αποχετευτικής οδού των ούρων από ουρόλιθους.  Ανάλογα συμπτώματα μπορεί να προκληθούν από πήγματα αίματος, καρκινικά ράκη και νεκρωμένες νεφρικές θηλές. Λόγω της μερικώς κοινής αισθητικής νεύρωσης ολόκληρου του ουροποιογεννητικού συστήματος μπορεί κανείς να κάνει μία σχετικά ασφαλή κλινική εκτίμηση της θέσης του λίθου με βάση την εντόπιση και την αντανάκλαση του πόνου. Έτσι σε απόφραξη καλυκικών ομάδων ή της πυελοουρητηρικής συμβολής, ο πόνος εντοπίζεται στη σύστοιχη νεφρική χώρα. Σε απόφραξη του εγγύς ουρητήρα (άνω τριτημόριο) ο πόνος μπορεί να αντανακλά στο σύστοιχο τόνο ή/και στο σύστοιχο όρχι. (εικόνα 1.1)

Πόνος της ουροδόχου κύστης
Η διάταση της ουροδόχου κύστης λόγω υποκυστικής απόφραξης ή φλεγμονής αποτελεί τη συνηθέστερη αιτία πόνου της ουροδόχου κύστης. Η οξεία επίσχεση ούρων χαρακτηρίζεται από θορυβώδη εικόνα με έντονο υπερηβικό άλγος. Αντίθετα η χρόνια επίσχεση ούρων (π.χ. σε ασθενείς με νευρογενή κύστη) συνοδεύεται από ελάχιστα ή και καθόλου ενοχλήματα. Η οξεία φλεγμονή της ουροδόχου κύστης συνοδεύεται από υπερηβικό άλγος, αυτόματο ή κατά την ψηλάφηση του υπογαστρίου. Χαρακτηριστικός και συνεχής είναι και ο πόνος της ρικνής κύστης (μετακτινική ρικνή κύστη, φυματίωση) και της διάμεσης κυστίτιδας (ύφεση με την ούρηση). Ο πόνος της ουροδόχου κύστης συνοδεύεται κατά κανόνα από δυσουρικά ενοχλήματα.

Προστατικός πόνος
Ο πόνος προστατικής αιτιολογίας περιγράφεται συνήθως από τον ασθενή ως αίσθημα πίεσης ή τάσης στο περίνεο. Η οξεία φλεγμονή του προστάτη και το προστατικό απόστημα συνοδεύονται από έντονη δυσουρία αλλά και από τεινεσμό και πόνο κατά την αφόδευση και την εκσπερμάτιση. Η συμπτωματολογία της χρόνιας προστατίτιδας είναι άτυπη, με ασαφή ενοχλήματα στην περιγεννητική χώρα, κατά μήκος της ουρήθρας, στο υπογάστριο, περιπρωκτικά κ.λ.π. Συχνά συνοδεύεται από ήπια δυσουρικά ενοχλήματα και μερικές φορές από αιμοσπερμία.

Πεϊκός πόνος
Ο πεϊκός ή ουρηθρικός πόνος αφορά σχεδόν πάντα παθήσεις της περιοχής (πόνος φλεβικού πριαπισμού, πόνος γονορροϊκής ουρηθρίτιδας). Ο πεϊκός πόνος που παρουσιάζεται κατά τη στύση πιθανώς να έχει σχέση με τη νόσο του Peyronie ή να συνοδεύει τον πριαπισμό.

Οσχεϊκός πόνος
Οσχεϊκό τραύμα, συστροφή του όρχι, συστροφή κύστης επιδιδυμίδας, οξεία επιδιδυμίτιδα – ορχίτιδα και σπανιότερα περίσφιξη οσχεοβουβωνοκήλης, αποτελούν αιτίες οσχεϊκού πόνου. Στις περισσότερες περιπτώσεις ο όρχις είναι εξαιρετικά ευαίσθητος στην ψηλάφηση. Το θετικό σημείο Prehn, δηλαδή ο μετριασμός της έντασης του πόνου της οξείας επιδιδυμίτιδας κατά την ανάρτηση του πάσχοντα όρχι (μετατόπιση προς το υποδερμάτιο στόμιο και διατήρησή του εκεί από τον εξεταστή) αποτελεί ένα διαφοροδιαγνωστικό σημείο από τη συστροφή του όρχι. Ο πόνος της συστροφής έχει συνήθως οξεία εισβολή, περιγράφεται ως ανυπόφορος, και συνοδεύεται μερικές φορές από παρασυμπαθητικοτονία (ναυτία, έμετο, πτώση της αρτηριακής πίεσης). Στην επιδιδυμίτιδα, ο πόνος κορυφώνεται με βραδύτερους ρυθμούς (μέσα σε μερικές ώρες), ενώ συχνά συνοδεύεται από δυσουρικά ενοχλήματα. Παθήσεις όπως η υδροκήλη, η σπερματοκήλη αλλά και οι κακοήθειες των όρχεων, σπάνια συνοδεύονται από τοπικό πόνο. Τυπικά οι ασθενείς αυτοί αναφέρουν αίσθημα τάσης ή βάρους στο σύστοιχο ημιόσχεο.

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΟΥΡΗΣΗΣ
Η χωρητικότητα της ουροδόχου κύστης είναι για τον υγιή νέο ενήλικα άνδρα περίπου 350-400ml, και για την υγιή νέα ενήλικη γυναίκα 400-450ml.  Μ’ έναν μέσο όρο ημερήσιας παραγωγής ούρων 70-100ml/h, τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των ουρήσεων είναι διάρκειας 4-6 ωρών.  Μια φυσιολογική ούρηση πρέπει να είναι ανώδυνη και ελεύθερη υπόλοιπου ούρων με μια ροή μεταξύ 20-30ml/sec.

Ανουρία και ολιγουρία
Η παραγωγή λιγότερων από 100ml ούρων/24h χαρακτηρίζεται ως ανουρία, ενώ η παραγωγή λιγότερων από 500ml ούρων/24h χαρακτηρίζεται ως ολιγουρία.  Συνηθέστερη αιτία είναι η οξεία ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, προνεφρικής, νεφρικής ή μετανεφρικής (ουρολογικής) αιτιολογίας. 

Πολυουρία
Η παραγωγή και αποβολή περισσότερων από 2lt ούρων/24h χαρακτηρίζεται ως πολυουρία. Πιθανές αιτίες είναι η αυξημένη πρόσληψη υγρών (ψυχογενής πολυδιψία), η λήψη διουρητικών, ο σακχαρώδης διαβήτης, ο άποιος διαβήτης και η πολυουρική φάση μετά από επεισόδιο οξείας νεφρικής ανεπάρκειας

Δυσουρία
Ως δυσουρικά ενοχλήματα, κατηγοριοποιούνται όλα τα συμπτώματα που σχετίζονται με μια δυσχερή και/ή επώδυνη ούρηση. Η δυσουρία είναι συχνή σε φλεγμονές του κατώτερου ουροποιητικού (κυστίτιδα, ουρηθρίτιδα) αλλά και σε ξένα σώματα (λίθος ουροδόχου κύστης) και κακοήθειες της κύστης. 

Συχνουρία
Πρόκειται για την αύξηση του ημερήσιου και/ή νυκτερινού (νυκτουρία) ρυθμού κένωσης της ουροδόχου κύστης. Οφείλεται είτε σε αυξημένη παραγωγή ούρων είτε σε μειωμένη χωρητικότητα της ουροδόχου κύστης. Η συχνότερη ουρολογική αιτία ημερήσιας και/ή νυκτερινής συχνουρίας είναι η καλοήθης προστατική απόφραξη. Μπορεί να είναι ένα ιδιαίτερα βασανιστικό σύμπτωμα για τον ασθενή, ο οποίος τυπικά αναφέρει πως πρέπει να προγραμματίζει τις δραστηριότητες του κατά τέτοιον τρόπο ώστε να βρίσκεται πάντοτε κοντά σε τουαλέτα. Η νυκτουρία διαταράσσει τον ομαλό βραδινό ύπνο, με αποτέλεσμα ο ασθενής να ξεκινά την ημέρα του εξαντλημένος. Η συχνουρία δεν παρατηρείται όμως αποκλειστικά σε ουρολογικούς ασθενείς.  Η ανακατανομή των υγρών του τρίτου χώρου κατά τη βραδινή κατάκλιση, οδηγεί σε αυξημένη παραγωγή ούρων, άρα και νυκτουρία, σε ασθενείς με διαγνωσμένη ή μη καρδιακή ανεπάρκεια. Τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των ουρήσεων μπορεί να είναι διάρκειας μερικών λεπτών και να συνοδεύονται από έντονη δυσουρία (π.χ. ρικνή μετακτινική κύστη).

Επιτακτικότητα
Πρόκειται για το αγωνιώδες αίσθημα έπειξης προς ούρηση που πολλές φορές συνοδεύεται από ούρηση μικρής ποσότητας ούρων, ή και από ακράτεια ούρων. Είναι συχνή σε φλεγμονές του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος (κυστίτιδα, ουρηθρίτιδα), σε ύπαρξη ξένων σωμάτων (λίθος ουροδόχου κύστης), σε κακοήθειες της κύστης, αλλά και σε νευρολογικές παθήσεις της ουροδόχου κύστης. 

Αποφρακτική ούρηση
Η παρουσία υποκυστικού κωλύματος (καλοήθης προστατική απόφραξη ή στένωμα ουρήθρας) επηρεάζει τον τρόπο με τον οποίο γίνεται η ούρηση.  Κατά τη λήψη του ουρολογικού ιστορικού θα πρέπει ο ασθενείς να ερωτάται συστηματικά για:

    • δυσχέρεια στην έναρξη της ούρησης (τυπικά αναφέρεται από τον ασθενή πως περιμένει μερικά δευτερόλεπτα ‘πάνω από τη λεκάνη’ μέχρι να ξεκινήσει η ούρηση)
    • ελάττωση της ακτίνας ούρησης (‘δεν πάνε μακριά τα ούρα’ ή  ‘ουρώ τα παπούτσια μου’)
    • παράταση του χρόνου ούρησης
    • αίσθημα ατελούς κένωσης της κύστης
    • διαφυγή σταγόνων μετά το τέλος της ούρησης (δ.δ. από εκκολπώματα ουρήθρας)
    • διακοπτόμενη ούρηση (δ.δ. από λιθίαση της ουροδόχου κύστης, δυσσυνέργεια εξωστήρα – σφιγκτήρα)
    • διπλή ούρηση (δ.δ. από εκκόλπωμα ουροδόχου κύστης, μεγάλου βαθμού κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση)
    • ριπιδοειδής ούρηση (η δέσμη των ούρων βγαίνει σαν βεντάλια: εμφανίζεται σε στενώματα της περιφερικής ουρήθρας ή του έξω στομίου)

Ακράτεια ούρων
Ολική ακράτεια  ή συνεχής διαφυγή ούρων. Αιτιοπαθογενετικά μπορεί να είναι συγγενής (εκστροφή ουροδόχου κύστης, εκτοπία ουρητηρικού στομίου), τραυματική (κάκωση του σφιγκτηριακού μηχανισμού ή της νεύρωσης του) ή λόγω συριγγώδους επικοινωνίας (κυστεοκολπικό συρίγγιο)
Ακράτεια από υπερπλήρωση.  Πρόκειται για τη συνεχή, σταγονοειδή απώλεια ούρων σε περιπτώσεις χρόνιας ατελούς επίσχεσης ούρων. Στους ασθενείς αυτούς υπάρχει μεγάλο υπόλοιπο ούρων μετά την ούρηση. Στα διαστήματα μεταξύ των ουρήσεων, κάθε φορά που η ενδοκυστική πίεση υπερβαίνει την πίεση σύγκλεισης του βουλητικού σφιγκτήρα, οι ασθενείς χάνουν σταγονοειδώς ούρα.
Ακράτεια από έπειξη.  Πρόκειται για την απώλεια ούρων που συνοδεύει την επιτακτικότητα και μπορεί να οφείλεται σε χρόνια φλεγμονή, ξένο σώμα, υποκυστικό κώλυμα,  νευρογενή διαταραχή ή όγκους της ουροδόχου κύστης.
Ακράτεια από προσπάθεια.  Πρόκειται για την ακράτεια ούρων που συνοδεύει την απότομη αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (βήχας, γέλιο, φτέρνισμα, άρση βάρους). 

ΜΗ ΕΙΔΙΚΑ, ΓΕΝΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
Συμπτώματα όπως απώλεια όρεξης, απώλεια σωματικού βάρους, αίσθημα μόνιμης δίψας, αίσθημα μόνιμης κόπωσης, αδυναμία και πυρετός, είναι δυνατόν να αποτελούν εκδηλώσεις ουρολογικών παθήσεων. Ο ασθενής πρέπει να προσεγγίζεται ολιστικά χωρίς να εστιάζεται η κλινική εξέταση αποκλειστικά στα συμπτώματα από το ουροποιητικό σύστημα.

ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗ ΣΥΣΤΑΣΗ ΚΑΙ ΥΦΗ ΤΩΝ ΟΥΡΩΝ ΚΑΙ ΤΟΥ ΣΠΕΡΜΑΤΟΣ
Μακροσκοπική αιματουρία
Η μακροσκοπική αιματουρία αποτελεί ένα ‘θεαματικό’ και άκρως ανησυχητικό φαινόμενο για τον ασθενή. Η αρχική μακροαιματουρία (παρουσία αίματος στην έναρξη της ούρησης) προέρχεται συνήθως από κάποια ουρηθρική πάθηση.  Η τελική μακροαιματουρία (παρουσία αίματος στο τέλος της ούρησης) ενδεχομένως να οφείλεται σε αιμορραγία στην περιοχή του αυχένα της ουροδόχου κύστης. Η ολική μακροαιματουρία (παρουσία αίματος σε όλη την ούρηση) σχετίζεται με παθήσεις της ουροδόχου κύστης ή του ανώτερου ουροποιητικού. Ο ασθενής θα πρέπει πάντοτε να ρωτάται για το αν η αιματουρία είναι επώδυνη ή όχι. Η επώδυνη μακροαιματουρία μπορεί να οφείλεται στην παρουσία λίθου ή να είναι φλεγμονώδους αιτιολογίας (αιμορραγική κυστίτιδα). Η ανώδυνη αιματουρία μπορεί να αποτελεί το πρώτο σύμπτωμα νεοπλασίας του ουροποιητικού συστήματος. Κάθε μακροσκοπική αιματουρία (επώδυνη ή ανώδυνη) θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως σύμπτωμα κάποιας νεοπλασίας του ουροποιητικού, μέχρι αποδείξεως του αντιθέτου.

Ψευδοαιματουρία
Πρόκειται για την ερυθρή χρώση των ούρων, συνεπεία κατανάλωσης τροφών ή φαρμακευτικών σκευασμάτων (π.χ. παντζάρια ή υπακτικά που περιέχουν φαινολοφθαλεΐνη). Μπορεί να παρατηρηθεί και σε μεταβολικά νοσήματα (π.χ. πορφυρία).

Θολερότητα των ούρων
Θολερή ως γαλακτώδη υφή μπορεί να έχουν τα ούρα κατά τα άλλα ασυμπτωματικών ασθενών. Συνήθως πρόκειται για κατακρήμνιση φωσφορικών αλάτων σε αλκαλικά ούρα (φωσφατουρία). Ανάλογη όψη μπορεί να έχουν τα ούρα σε παραμελημένες ουρολοιμώξεις με συνέπεια τη μακροσκοπική πυουρία.

Πνευματουρία και κοπρανουρία
Η αποβολή φυσαλίδων αέρα με τα ούρα (πνευματουρία) ή η πρόσμιξη κοπρανώδους περιεχομένου είναι ενδεικτική επικοινωνίας του ουροποιητικού συστήματος με το λεπτό ή το παχύ έντερο.

Αιμοσπερμία
Η πρόσμιξη αίματος στο σπέρμα είναι στις περισσότερες περιπτώσεις ιδιοπαθής, μπορεί να συνοδεύει μια χρόνια προστατίτιδα, ή να επιμένει για άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα μετά από βιοψία προστάτη. Σπάνια μπορεί να αποτελεί πρώιμο σύμπτωμα καρκίνου του προστάτη.

Ουρηθρικό έκκριμα
Η ύπαρξη ουρηθρικού εκκρίματος είναι ενδεικτική ουρηθρίτιδας. Η όψη και η σύσταση του ουρηθρικού εκκρίματος υποδεικνύουν συνήθως και τον αιτιολογικό παράγοντα της ουρηθρίτιδας. Το παχύρευστο και πυώδες πρωινό έκκριμα είναι τυπικό γονοκοκκικής λοίμωξης, ενώ το λεπτόρρευστο και διαφανές έκκριμα σχετίζεται συχνότερα με μη γονοκοκκικές λοιμώξεις. Σε κάθε περίπτωση, επιβάλλεται ο ενδεδειγμένος μικροβιολογικός έλεγχος για να τεθεί η διάγνωση.

ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Με βάση τη συμπτωματολογία του ασθενή και το ειδικό της νόσου ιστορικό, τροποποιείται κάθε φορά η κλινική εξέταση. Τυπικά όμως πριν από κάθε προγραμματισμένη χειρουργική πράξη οφείλει κανείς να διεξάγει μια πλήρη κλινική εξέταση, βασιζόμενος στην επισκόπηση, ψηλάφηση, επίκρουση και ακρόαση.

Νεφρός
Η επισκόπηση της νεφρικής χώρας γίνεται σε όρθια ή καθιστή θέση.  Μια ανταλγική σκολίωση με κάμψη του κορμού προς την πάσχουσα πλευρά μπορεί να σχετίζεται με μια φλεγμονώδη διεργασία στο νεφρό και ερεθισμό του ψοΐτη. Σε περιπτώσεις παραμελημένων φλεγμονών με συνοδό δημιουργία περινεφρικού και παρανεφρικού αποστήματος μπορεί να συνυπάρχει ερυθρότητα και οίδημα του δέρματος της νεφρικής χώρας.
Η ψηλάφηση του νεφρού γίνεται αμφίχειρα με τον ασθενή σε ύπτια θέση, όπου το ένα χέρι του εξεταστή ωθεί από τη ράχη το νεφρό κοιλιακά, και το άλλο χέρι, ‘καταδυόμενο’ κάτω από το σύστοιχο πλευρικό τόξο, ψηλαφά το νεφρό (εικόνα 1.2) .  Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η ψηλάφηση του νεφρού σε ενήλικες είναι πρακτικά αδύνατη. Η θέση του οργάνου (σχεδόν εντός του θωρακικού κλωβού) καθώς και το συνήθως πλούσιο παρανεφρικό λίπος καθιστούν εξαιρετικά δυσχερή την ψηλάφηση.  Παρόλα αυτά σε μεγάλου μεγέθους χωροκατακτητικές βλάβες, και σε ιδιαίτερα λεπτόσωμα άτομα, είναι δυνατή η ψηλάφηση του οργάνου.
Η επίκρουση του νεφρού (και της νεφρικής χώρας) γίνεται σε καθιστή ή όρθια θέση με σκοπό την ανάδειξη ευαισθησίας (θετικό σημείο Giordano). Μπορεί να παρατηρηθεί σε οξεία απόφραξη της αποχετευτικής οδού (λιθιασικός κωλικός) αλλά και σε οξεία πυελονεφρίτιδα.
Η ακρόαση της νεφρικής χώρας μπορεί να αποκαλύψει κάποιο φύσημα από τα αγγεία της πύλης του νεφρού (στένωση/ανεύρυσμα νεφρικής αρτηρίας, αρτηριοφλεβική επικοινωνία) και θα πρέπει πάντοτε να γίνεται στα πλαίσια της διερεύνησης πιθανής νεφραγγειακής υπέρτασης.

Ουροδόχος κύστη
Η εξέταση θα πρέπει να γίνεται με τον ασθενή σε ύπτια θέση. Στους ενήλικες η ψηλάφηση της ουροδόχου κύστης είναι δυνατή σε όγκους πλήρωσης μεγαλύτερους από 150ml, ενώ στα μικρά παιδιά η κύστη είναι ψηλαφητή και σε πολύ μικρότερους όγκους. 
Πόνος κατά την ψηλάφηση μπορεί να υπάρχει σε οξεία επίσχεση ούρων αλλά και σε οξεία κυστίτιδα. Η επίκρουση της υπερηβικής χώρας μπορεί να δώσει περισσότερες πληροφορίες για την ποσότητα των ούρων που υπάρχουν στην κύστη συγκριτικά με την ψηλάφηση (επικρουστική αμβλύτητα πάνω από τη διατεταμμένη κύστη).
Η αμφίχειρη ψηλάφηση της κύστης (κοιλιά – κόλπος ή κοιλιά – ορθό) μπορεί να προσθέσει σημαντικές πληροφορίες για την ‘κινητικότητα’ της ουροδόχου κύστης, την παρουσία χωροκατακτητικής εξεργασίας εντός αυτής, αλλά και τη σχέση μιας τέτοιας βλάβης με το πυελικό τοίχωμα. Ιδανικά, η εξέταση αυτή θα πρέπει να γίνεται με γενική ή περιοχική αναισθησία και να ακολουθείται από κυστεοσκόπηση και διουρηθρική εκτομή της βλάβης. Η ακινητοποίηση της ουροδόχου κύστης στο τοίχωμα της πυέλου παραπέμπει σε διηθητική εξεργασία με εξωκυστική επέκταση.

Πέος
Με απλή επισκόπηση είναι δυνατόν να διαγνώσει ο ουρολόγος αρκετά σύνδρομα και νοσήματα του πέους, όπως τη φίμωση, την παραφίμωση, τον πριαπισμό κ.ο.κ. Η αποκάλυψη της βαλάνου επιβάλλεται προκειμένου να μη διαλάθει της προσοχής μια προκαρκινωματώδης βλάβη ή ένα καρκίνωμα του πέους αλλά και να τεθεί η διάγνωση φλεγμονής (βαλανίτιδα) ή έρπητα των γεννητικών οργάνων. Επίσης ελέγχεται αν η θέση εκβολής του έξω στομίου της ουρήθρας είναι ορθότοπη ή έκτοπη (υποσπαδίας ή επισπαδίας). Το σπογγώδες σώμα της ουρήθρας θα πρέπει να ελέγχεται για τυχόν παρουσία ουρηθρικού εκκρίματος, το οποίο θα πρέπει να συλλέγεται και να αποστέλλεται για καλλιέργεια. Τα σηραγγώδη σώματα του πέους ελέγχονται για τυχόν ύπαρξη σκληρίας στα πλαίσια της νόσου Peyronie (παρουσία ινώδους πλάκας). Ψηλαφητή σκληρία στο σπογγώδες σώμα της ουρήθρας μπορεί να σχετίζεται με ιστορικό στενώματος της ουρήθρας.

Όσχεο
Με την επισκόπηση του οσχέου αναζητούνται στοιχεία φλεγμονής (διόγκωση, ερυθρότητα), διαφορές μεταξύ των δύο ημιοσχέων (κιρσοκήλη, υδροκήλη) και ελέγχεται η ύπαρξη ρυτίδωσης στο δέρμα του. Ακολουθεί η ψηλάφηση του περιεχομένου. Οι όρχεις ελέγχονται ως προς τη θέση, το μέγεθος και τη σύστασή τους. Η θέση του όρχι είναι τυπικά ενδοοσχεϊκή γεγονός το οποίο θα πρέπει να επιβεβαιώσει κανείς αρχικά επισκοπικά και στη συνέχεια ψηλαφητικά. Σε απουσία του όρχι από το ημιόσχεο, θα πρέπει αυτός να αναζητηθεί στο υποδερμάτιο βουβωνικό στόμιο αλλά και κατά μήκος του βουβωνικού πόρου.
Το μέγεθος των δύο όρχεων δεν είναι το ίδιο και εξαρτάται από την ηλικία του εξεταζόμενου. Το μέγεθος εκτιμάται κλινικά με τη βοήθεια του ορχιδόμετρου του Prader. Η επιφάνειά τους πρέπει να ελέγχεται με σχολαστικότητα προκειμένου να αποκαλυφθεί κάποια σκληρία.  Όλες οι σκληρίες θα πρέπει να θεωρούνται ως πιθανές κακοήθεις εξεργασίες μέχρι αποδείξεως του αντιθέτου. Κατά την αρχική εκτίμηση μιας μεγάλης υδροκήλης, επειδή είναι αδύνατη η ψηλάφηση του σύστοιχου όρχι, θα πρέπει να ελέγχεται το ενδεχόμενο η υδροκήλη να είναι αποτέλεσμα μιας νεοεξεργασίας του όρχι.
Ακολουθεί η ψηλάφηση της κεφαλής, του σώματος και της ουράς της επιδιδυμίδας καθώς και του σπερματικού πόρου ο οποίος έχει χαρακτηριστική σκληρή σύσταση ‘σαν κορδόνι’. Τα στοιχεία της επιδιδυμίδας ελέγχονται για τυχόν ύπαρξη ευαισθησίας στα πλαίσια φλεγμονής (επιδιδυμίτιδα).  Η απουσία του σπερματικού πόρου αποτελεί σημαντικό εύρημα στη διερεύνηση αζωοσπερμίας (απουσία σπερματοζωαρίων στο υγρό της εκσπερμάτισης).
Η εξέταση του οσχέου ολοκληρώνεται με έλεγχο της μεταβολής του μεγέθους των φλεβών του τόνου κατά τη δοκιμασία Valsalva (κιρσοκήλη), με ψηλάφηση των βουβωνικών λεμφαδένων (βουβωνική λεμφαδενίτιδα σε κακοήθειες του πέους), και τέλος με έλεγχο του βουβωνικού πόρου με δοκιμασία Valsalva για τυχόν ύπαρξη βουβωνοκήλης.

Δακτυλική εξέταση
Η δακτυλική εξέταση της ληκύθου του ορθού, πρέπει να πραγματοποιείται σε όλους τους άνδρες ασθενείς άνω των 45 ετών αλλά και σε όλους τους ασθενείς με διαταραχές ούρησης. Εκτιμάται επισκοπικά η περιοχή του δακτυλίου, και στη συνέχεια ψηλαφητικά, ο τόνος του δακτυλίου, η επιφάνεια της ληκύθου, ο προστάτης αδένας, οι σπερματοδόχες κύστεις, και ο χώρος του Douglas (ευθυκυστικό – ευθυμητρικό κόλπωμα). Κατά την επισκόπηση του δακτυλίου γίνεται έλεγχος για συρίγγια, ραγάδες, εξωτερικές αιμορροΐδες, ή και για νεοεξεργασίες της περιοχής.
Η δακτυλική εξέταση μπορεί να γίνει σε πλάγια, σε γονατοαγκωνιαία, σε ύπτια με τους  μηρούς σε απαγωγή, ή σε όρθια θέση με τους αγκώνες στην εξεταστική κλίνη (εικόνα 1.3) . Ο εξεταστής θα πρέπει να εφαρμόζει πάντα την ίδια τεχνική με ήπιες κινήσεις και χρήση επαρκούς λίπανσης. Αναζητούνται στοιχεία σπαστικότητας ή χάλασης του πρωκτικού δακτυλίου, σημεία ιδιαίτερα σημαντικά στο ιστορικό ασθενών με νευρογενή δυσλειτουργία της ούρησης. Ακολουθεί η ψηλάφηση του προστάτη (ραχιαία επιφάνεια αυτού). Ο ‘φυσιολογικός’ προστάτης έχει μέγεθος και σχήμα κάστανου. Στη μεσότητα αυτού, στον οβελιαίο άξονα,  υποσημαίνεται μια αύλακα που ξεχωρίζει τους δύο πλάγιους λοβούς. Η σύσταση των πλάγιων λοβών είναι ανάλογη της σύστασης των μυών του θέναρος σε σφιγμένη γροθιά. Θα πρέπει πάντοτε να καταγράφεται κατά προσέγγιση το μέγεθος του αδένα, η διατήρηση ή μη της μέσης αύλακας, καθώς και ο σαφής ή μη διαχωρισμός των πλάγιων λοβών από τους γύρω ιστούς. Αναζητούνται επώδυνα σημεία (προστατίτιδα, αποστήματα) και ξυλώδεις σκληρίες (λιθίαση, καρκίνος). Η δακτυλική εξέταση του προστάτη θα πρέπει να αποφεύγεται σε περίπτωση υποψίας οξείας προστατίτιδας, καθώς ο κίνδυνος αιματογενούς διασποράς της λοίμωξης και σηπτικής καταπληξίας είναι σημαντικός. Η έπειξη για ούρηση κατά την ψηλάφηση του προστάτη είναι αναμενόμενη και υποχωρεί λίγο μετά την ολοκλήρωση της εξέτασης.
Τέλος δε θα πρέπει να παραλείπεται η ψηλάφηση του οπισθίου τοιχώματος του ορθού, που μπορεί να αποκαλύψει κακοήθειες της περιοχής.

Γυναικεία έξω γεννητικά όργανα
Η εξέταση γίνεται σε θέση λιθοτομής. Ελέγχονται τυχόν στοιχεία φλεγμονής της ουρήθρας, των τοιχωμάτων του κόλπου και του τραχήλου. Το έξω στόμιο της ουρήθρας θα πρέπει πάντοτε να ελέγχεται ως προς τη θέση του και την παρουσία νεοεξεργασιών της ουρήθρας (πολύποδας, καρκίνος). Με τη δοκιμασία Valsalva αναζητείται η ύπαρξη κυστεοκήλης ή ορθοκήλης. Ταυτόχρονα ελέγχεται πιθανή ακούσια διαφυγή ούρων (ακράτεια από προσπάθεια). Η γυναικολογική εξέταση θα πρέπει να ολοκληρώνεται με ψηλάφηση της ουρήθρας (εκκολπώματα ουρήθρας με πιθανή συνοδό εκροή πυώδους εκκρίματος, νεοεξεργασία) αντίστοιχα προς το πρόσθιο τοίχωμα του κόλπου.

Αδρή νευρολογική εκτίμηση
Ο έλεγχος των αντανακλαστικών της περιοχής (βολβοσηραγγώδες), του τόνου του πρωκτικού δακτυλίου καθώς και η εκτίμηση της αισθητικότητας του δέρματος της περιοχής θα αναπτυχθούν με περισσότερη λεπτομέρεια στα κεφάλαια της Νευροουρολογίας και της Σεξουαλικής Δυσλειτουργίας.

 

ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  • Καλινδέρης Αθ. Κλινική εξέταση του ουρολογικού αρρώστου. Γενική Ουρολογία, Εκδόσεις Μ. Τριανταφύλλου 1996, σελ 68-73.
  • Καλινδέρης Αθ. Συμπτώματα και εκδηλώσεις των παθήσεων του ουροποιητικού.  Γενική Ουρολογία, Εκδόσεις Μ. Τριανταφύλλου 1996, σελ 57-67.
  • Hinmann F Jr. Differential diagnosis of flank pain. Probl Urol 1989, 3:179.
  • Tanagho E. Physical examination of the genitourinary tract.  Smith’s General Urology, 14th edition, Editors : Tanagho E, McAnich J. Lange Medical Books 1995, σελ 41-49.
  • Walsh A. Renal colic. Probl Urol 1989, 3:210.

Απαγορεύεται ρητά η αναπαραγωγή, αναδημοσίευση, αντιγραφή, αποθήκευση, πώληση, μετάδοση, διανομή, έκδοση, εκτέλεση, «μεταφόρτωση» (download), μετάφραση, τροποποίηση με οποιονδήποτε τρόπο, τμηματικά ή περιληπτικά χωρίς τη ρητή προηγούμενη έγγραφη συναίνεση των εκδοτών.