Σύγγραμμα Ουρολογίας

Κεφάλαιο 26

ΑΝΔΡΙΚΗ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ

Νικόλαος Σοφικίτης, Φώτιος Δημητριάδης

ΟΡΙΣΜΟΣ

Ως υπογονιμότητα ορίζεται η αδυναμία ενός σεξουαλικά ενεργού ζευγαριού να επιτύχει εγκυμοσύνη ένα χρόνο μετά την έναρξη ελεύθερων σεξουαλικών επαφών.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ
Ο παγκόσμιος πληθυσμός υπολογίζεται ότι ξεπερνά τα 6 δισεκατομμύρια και αυξάνεται συνεχώς με ρυθμό που κυμαίνεται στα 75 εκατομμύρια ανά έτος. Αυτό το γεγονός θα μπορούσε να θέσει υπό αμφισβήτηση την ύπαρξη προβλημάτων υπογονιμότητας. Ωστόσο, περίπου το 15% των ζευγαριών δεν επιτυγχάνουν εγκυμοσύνη μέσα σ’ ένα χρόνο και ζητούν ιατρική βοήθεια. Σε αυτά τα ζευγάρια, η ανδρική υπαιτιότητα ανέρχεται στο 40% ενώ η αιτιολογία του ανδρικού παράγοντα θα παραμένει αδιευκρίνιστη (ιδιοπαθής υπογονιμότητα) στο 40% των περιπτώσεων.

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ
Ο γυναικείος και ο ανδρικός παράγοντας μπορούν να συμβάλλουν εξίσου στην αιτιοπαθογένεια της υπογονιμότητας ενός ζευγαριού. Η υπογονιμότητα μπορεί να χαρακτηριστεί ως:
- πρωτοπαθής, όταν ποτέ στο παρελθόν δεν έχει επιτευχθεί εγκυμοσύνη στο ζευγάρι (67-71% των περιπτώσεων)
- δευτεροπαθής, όταν έχει υπάρξει κατά το παρελθόν εγκυμοσύνη ανεξαρτήτως όμως της έκβασής της (29-33% των περιπτώσεων).
Η ιδιοπαθής υπογονιμότητα χαρακτηρίζεται από την αδυναμία εγκυμοσύνης χωρίς αυτό να μπορεί να αποδοθεί σε παθολογία των σαλπίγγων, της ωορρηξίας, της ωχρινοποίησης, της τραχηλικής βλέννης, του σπέρματος, της αλληλεπίδρασης του αρσενικού με το θηλυκό γαμέτη ή της ίδιας της σεξουαλικής επαφής.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Η ανδρική υπογονιμότητα μπορεί να οφείλεται σε αίτια που επηρεάζουν ή ελέγχουν τη λειτουργία των όρχεων (προ-ορχικά αίτια), σε αίτια που οφείλονται ή προέρχονται από τη λειτουργία των όρχεων (ορχικά αίτια) και σε αίτια που σχετίζονται με την απαγωγή του σπέρματος και την εκσπερμάτιση (μετα-ορχικά αίτια) (πίνακας 26.1).

Προ-ορχικά αίτια
Τα προ-ορχικά αίτια οφείλονται στην πλειονότητά τους σε ορμονικές διαταραχές και διακρίνονται σε παθήσεις του υποθαλάμου και της υπόφυσης.

Παθήσεις του υποθαλάμου
Οι παθήσεις του υποθαλάμου χαρακτηρίζονται από την απουσία έκκρισης του παράγοντα που απελευθερώνει τις γοναδοτροπίνες (Gonadotropin-Releasing Factor ή GnRH) και οδηγούν σε γοναδοτροπική ανεπάρκεια, δηλαδή ανεπάρκεια της θυλακιοτρόπου ορμόνης ή FSH (Follicle Stimulating Hormone) και της ωχρινοτρόπου ορμόνης ή LH (Luteinizing Hormone).
Σύνδρομο Kallman. Κύριο χαρακτηριστικό του είναι η καθυστέρηση της ήβης, η ανοσμία, η κρανιακή ασυμμετρία και η αχρωματοψία. Ο ορμονικός έλεγχος αποκαλύπτει χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης και γοναδοτροπινών.
Μεμονωμένη ανεπάρκεια της LH (ή σύνδρομο του γόνιμου ευνούχου).  Εμφανίζεται με ελαττωμένα επίπεδα της LH και της τεστοστερόνης, ενώ τα επίπεδα της FSH είναι φυσιολογικά. Τα άτομα αυτά έχουν ευνουχοειδή δευτερογενή χαρακτηριστικά του φύλου και μειωμένο αριθμό σπερματοζωαρίων.
Μεμονωμένη ανεπάρκεια της FSH. Τα επίπεδά της στο αίμα είναι χαμηλά, ενώ εκείνα της LH και της τεστοστερόνης είναι φυσιολογικά. Οι άνδρες αυτοί έχουν φυσιολογικά τα δευτερογενή χαρακτηριστικά του φύλου και είναι συνήθως αζωοσπερμικοί.
Συγγενή υπογοναδοτροπικά σύνδρομα. Περιλαμβάνουν: (1) το σύνδρομο Prader-Willi που χαρακτηρίζεται από παχυσαρκία, υποτονικό μυϊκό σύστημα, διανοητική καθυστέρηση, μικρά χέρια και πόδια, κοντό ανάστημα και υπογοναδισμό με χαμηλή LH και FSH λόγω έλλειψης της έκκρισης της GnRH και (2) τo σύνδρομο Laurence-Moon-Bardet-Biedl που εκδηλώνεται με υπογοναδοτροφικό υπογοναδισμό, μελαγχρωστική αμφιβληστροειδοπάθεια και πολυδακτυλία.

Παθήσεις της υπόφυσης
Οι παθήσεις της υπόφυσης καταλήγουν σε ανεπάρκεια των ορμονών που επηρεάζουν τη λειτουργία των όρχεων.
Υποφυσιακή ανεπάρκεια. Χαρακτηρίζεται από τη μείωση των γοναδοτροπινών. Μπορεί να οφείλεται σε όγκους, έμφρακτα (δρεπανοκυτταρική αναιμία, θαλασσαιμία), χειρουργικές επεμβάσεις και ακτινοβολία.
Υπερπρολακτιναιμία. Η αύξηση των επιπέδων της προλακτίνης στο αίμα παρατηρείται σε αδενώματα της υπόφυσης (προλακτινώματα), σε έντονο άγχος ή μπορεί να είναι ιδιοπαθής. Οδηγεί σε μείωση της FSH, της LH και της τεστοστερόνης, με συνέπεια τη μείωση της libido, τη στυτική δυσλειτουργία, την υπογονιμότητα, τη γυναικομαστία και τη γαλακτόρροια.

Άλλες παθήσεις
Η αύξηση των οιστρογόνων από διάφορα αίτια (κίρρωση ήπατος, όγκοι επινεφριδίων, όγκοι των όρχεων) καθώς και των ανδρογόνων, από διάφορες παθήσεις ή από τη χρήση αναβολικών φαρμάκων, μπορεί να καταστείλει την έκκριση γοναδοτροπινών και να προκαλέσει μείωση της σπερματογένεσης.
Η αύξηση των γλυκοκορτικοειδών, που μπορεί να οφείλεται στο σύνδρομο Cushing ή στην εξωγενή χορήγησή τους, προκαλεί μείωση της έκκρισης LH με αποτέλεσμα την ορχική δυσλειτουργία.
Διαταραχές της θυρεοειδικής λειτουργίας. Ο υπερ- και ο υποθυρεοειδισμός μπορούν να επηρεάσουν τη σπερματογένεση.

Ορχικά αίτια
Εδώ υπάγονται οι ενδογενείς βλάβες που οφείλονται σε διάφορες χρωμοσωμικές ανωμαλίες και οι βλάβες που οφείλονται σε εξωτερικά αίτια, δηλαδή εξωγενείς παράγοντες που δρουν βλαπτικά και επηρεάζουν τη λειτουργία των όρχεων και χαρακτηρίζονται ως γοναδοτοξίνες.
Χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Ευθύνονται για το 5% περίπου των αιτίων της ανδρικής υπογονιμότητας.
a) Σύνδρομο Klinefelter (47,ΧΧΥ). Μπορεί να εμφανίζεται με την κλασική τριάδα που περιλαμβάνει μικρούς σκληρούς όρχεις, γυναικομαστία και αζωοσπερμία και οφείλεται στην παρουσία ενός επιπλέον Χ χρωμοσώματος. Τα επίπεδα της τεστοστερόνης είναι συνήθως φυσιολογικά ή ελαττωμένα, ενώ εκείνα της FSH και της LH είναι αυξημένα.
β) Σύνδρομο υπεράρρενος (47,ΧΥΥ). Χαρακτηρίζεται από άνδρες με ψηλό ανάστημα και σοβαρή ολιγοσπερμία ή αζωοσπερμία.
γ) Σύνδρομο αναστροφής του φύλου (46,ΧΧ). Οι ασθενείς παρουσιάζουν ίδιο φαινότυπο μ’ αυτόν του συνδρόμου Klinefelter, με αυξημένη συχνότητα υποσπαδία και χαμηλότερο ανάστημα. Αν και ο καρυότυπος δείχνει 46,ΧΧ, μοριακές μελέτες απέδειξαν την παρουσία τμημάτων Υ χρωμοσώματος. Πιθανολογείται ότι σ’ αυτούς τους ασθενείς το τμήμα του Υ χρωμοσώματος που περιέχει το γονίδιο SRY που είναι υπεύθυνο για τη δημιουργία των όρχεων μετατοπίζεται στο χρωμόσωμα Χ.
δ) Σύνδρομο Noonan. Ονομάζεται και «ανδρικό σύνδρομο Turner» και έχει παρόμοια ευρήματα με το γυναικείο σύνδρομο Turner. Χαρακτηρίζεται από έλλειψη ενός χρωματοσώματος Χ. Είναι άτομα κοντού αναστήματος με χαμηλά τοποθετημένα αυτιά, πτερύγιο στον τράχηλο, πτώση άνω βλεφάρων, καρδιακές διαταραχές, κρυψορχία και ορχική ατροφία. Ο καρυότυπος είναι ή φυσιολογικός (46,ΧΥ), ή μωσαϊκός (Χ/ΧΥ).
ε) Μικροελλείψεις του χρωμοσώματος Υ. Αφορά ελλείψεις πολύ μικρών περιοχών γονιδίων που εντοπίζονται στο μακρύ σκέλος του χρωμοσώματος Υ (Υq) στις περιοχές AZFa, AZFb και AZFc (εικόνα 26.1). Πρόκειται για άνδρες με φυσιολογικό φαινότυπο που παρουσιάζουν ολιγο- ή αζωοσπερμία. Μικροελλείψεις συναντώνται περίπου στο 7% των ολιγοσπερμικών και στο 13% των αζωοσπερμικών ανδρών. Αυτοί οι ασθενείς είναι υποψήφιοι για εξωσωματική γονιμοποίηση (IVF) με τη μέθοδο της μικρογονιμοποίησης (ICSI) μετά τη λήψη σπερματοζωαρίων από τον όρχι (TESE).
Σύνδρομο Sertoli cell only”.Χαρακτηρίζεται από απλασία των γεννητικών κυττάρων στα σπερματικά σωληνάρια.Η διαφορά μεταξύ των όρχεων αυτών και των φυσιολογικών όρχεων είναι η απουσία των γεννητικών κυττάρων. Έχει συνδεθεί με κρυψορχία, ορχίτιδα, χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία ή θεραπεία με οιστρογόνα αλλά συνήθως είναι ιδιοπαθής.
Μυοτονική δυστροφία. Χαρακτηρίζεται από μυοτονία, μυϊκή ατροφία, καταρράκτη, φαρδύ μέτωπο και ορχική ατροφία.
Σύνδρομο της αμφοτερόπλευρης ανορχίας (vanishing testis syndrome). Οφείλεται σε καταστροφή των όρχεων κατά τη διάρκεια της εμβρυικής ζωής από διάφορα αίτια όπως συστροφή, αγγειακή βλάβη ή φλεγμονή. Ο ασθενής εμφανίζει έναν προεφηβικό φαινότυπο.
ΣύνδρομοGerm cell arrest”. Παρατηρείται αναστολή της φυσιολογικής σταδιακής ωρίμανσης των γεννητικών κυττάρων. Ο ασθενής είναι αζωοσπερμικός ή παρουσιάζει άωρα γεννητικά κύτταρα.
Γοναδοτοξικοί παράγοντες. Είναι εξωτερικοί παράγοντες που επιδρούν βλαπτικά στη λειτουργία των όρχεων. Είναι γνωστή η δυσμενής επίδραση στη σπερματογένεση της ακτινοβολίας διαφόρων φαρμάκων (σουλφασαλαζίνης, σπιρονολακτόνης, κολχικίνης, αλλοπουρινόλης, κυκλοσπορίνης, ερυθρομυκίνης, τετρακυκλίνης, γενταμυκίνης, κινολόνης ή κετοκοναζόλης), της αυξημένης θερμοκρασίας, του καπνίσματος, του αλκοόλ και ουσιών όπως η μαριχουάνα.
Παθήσεις των όρχεων που προέρχονται από φλεγμονές (βακτηριακές, όπως η κοινή ορχίτιδα ή ιογενείς, όπως η μεταπαρωτιδική ορχίτιδα) μπορεί να καταλήξουν σε αζωοσπερμία. Επίσης, οι κακώσεις αλλά και η συστροφή των όρχεων μπορεί να προκαλέσουν ανοσολογικής αιτίας υπογονιμότητα λόγω ενεργοποίησης του ανοσοποιητικού συστήματος και παραγωγής αντισπερματικών αντισωμάτων. Η κρυψορχία αποτελεί σημαντικό αίτιο βλάβης του όρχι. Εάν ο όρχις δεν κατέβει στο όσχεο μέσα σε 6 μήνες τότε πρέπει να αντιμετωπίζεται χειρουργικά για να αποφθεχθούν διαταραχές στη σπερματογένεση. Η κιρσοκήλη χαρακτηρίζεται από διάταση είτε του ελικοειδούς είτε του κρεμαστηρίου φλεβικού πλέγματος του όρχεως και οφείλεται σε παλινδρόμηση αίματος προς το σύστοιχο όρχι λόγω ανεπαρκών φλεβικών βαλβίδων της έσω σπερματικής φλέβας (εικόνα 26.2). Στο 90% των περιπτώσεων εμφανίζεται στον αριστερό όρχι λόγω της κάθετης πορείας της αριστερής έσω σπερματικής φλέβας που εκβάλλει στην αριστερή νεφρική φλέβα, σε αντίθεση με τη δεξιά έσω σπερματική φλέβα που παρουσιάζει μία λοξή προς τα έσω πορεία και εκβάλλει απευθείας υπό οξεία γωνία στην κάτω κοίλη φλέβα. Η κιρσοκήλη είναι η πιο συχνή, χειρουργικά διορθώσιμη, αιτία της ανδρικής υπογονιμότητας. Η συχνότητα της κιρσοκήλης μεταξύ των νεαρών ενηλίκων ανέρχεται στο 20%, όμως μόνο οι 5 στους 100 εξεταζόμενους παρουσιάζουν υπογονιμότητα. Σχετίζεται με ατροφία των όρχεων και μπορεί να προκαλέσει μείωση του αριθμού, της κινητικότητας και του ποσοστού των φυσιολογικών μορφών των σπερματοζωαρίων. Υπάρχουν διάφορες θεωρίες που προσπαθούν να εξηγήσουν το λόγο που συμβαίνει αυτό. Οι θεωρίες αυτές περιλαμβάνουν (1) την αύξηση της θερμοκρασίας στον πάσχοντα όρχι από τη στάση και λίμναση του φλεβικού αίματος, (2) την πιθανή παλινδρόμηση νεφρικών και επινεφριδιακών μεταβολιτών στον αριστερό όρχι, (3) την αύξηση της υδροστατικής πίεσης στον εξωκυττάριο χώρο του αριστερού όρχεως που προκαλεί πλημμελή θρέψη του όρχεως, (4) τη δράση αυξημένης συγκέντρωσης ενεργών ριζών οξυγόνου στο σπερματικό επιθήλιο, (5) αλλαγές στη λειτουργία του υποθαλαμικού-υποφυσιακού-ορχικού άξονα και (6) αλλαγές στο μεταβολισμό της γλυκόζης στον όρχι με κιρσοκήλη.

Μεταορχικά αίτια
Τα μετα-ορχικά αίτια αναφέρονται στην παρεμπόδιση της εξόδου των σπερματοζωαρίων που οφείλεται σε απόφραξη της αποχετευτικής οδού και διακρίνονται σε συγγενή, επίκτητα και λειτουργικά αίτια.

Απόφραξη της αποχετευτικής οδού του σπέρματος (7% των υπογόνιμων ανδρών)
Η συγγενής απόφραξη μπορεί να οφείλεται στην απουσία της διάπλασης τμημάτων της επιδιδυμίδας ή στην ατροφία και την απουσία του σπερματικού πόρου, όπως συχνά συμβαίνει σε ασθενείς με κυστική ίνωση. Το ίδιο μπορεί να συμβαίνει λόγω της παρουσίας πολλαπλών μικρών κύστεων στην επιδιδυμίδα που την αποφράσσουν, όπως συχνά παρατηρείται σε ασθενείς με πολυκυστική νόσο των νεφρών τύπου ενήλικα. Η συγγενής απόφραξη μπορεί ακόμη να οφείλεται στην ατρησία των εκσπερματιστικών πόρων ή στη συμπίεσή τους από την παρουσία αποφραγμένου και διατεταμένου προστατικού κόλπου ή από κύστη του Müller.
Η επίκτητη απόφραξη της εκφορητικής οδού είναι η πιο συχνή μορφή απόφραξης και οφείλεται κυρίως σε φλεγμονές και ίνωση της επιδιδυμίδας από βακτηρίδια, όπως το κολοβακτηρίδιο (Escherichia coli), ο γονόκοκκος και τα χλαμύδια. Μπορεί ακόμη να συμβεί και μετά τη χειρουργική διόρθωση βουβωνοκήλης από τυχαία κάκωση του σπερματικού πόρου.

Διαταραχές της εκσπερμάτισης
Χαρακτηρίζονται από την απουσία εξόδου του σπέρματος που μπορεί να οφείλεται είτε στην αδυναμία μεταφοράς του στην οπίσθια ουρήθρα ή στην παλίνδρομη εκσπερμάτιση προς την ουροδόχο κύστη. Στην πρώτη περίπτωση, αιτία είναι η αδυναμία σύσπασης των λείων μυϊκών ινών της αποχετευτικής οδού του σπέρματος που παρατηρείται σε διάφορα νευρολογικά νοσήματα (πολλαπλή σκλήρυνση, διαβήτης) ή μετά από τραυματισμό της παραορτικής συμπαθητικής αλύσου κατά το λεμφαδενικό καθαρισμό για καρκίνο των όρχεων. Οι βλάβες που προκαλούν τα νοσήματα αυτά μπορεί να συνοδεύονται και από παλίνδρομη εκσπερμάτιση. Στην περίπτωση αυτή το σπέρμα φθάνει στην οπίσθια ουρήθρα, αλλά δεν εκτοξεύεται στη βολβώδη ουρήθρα και παλινδρομεί στην κύστη ακολουθώντας την εύκολη οδό (ανοίγει ταυτόχρονα ο αυχένας της κύστης από τη νευρολογική βλάβη που προκαλείται). Η παλίνδρομη εκσπερμάτιση μπορεί να προκαλείται και από τη χρήση διαφόρων φαρμάκων, όπως οι α-αδρενεργικοί ανταγωνιστές (αλφουζοσίνη, ταμσουλοσίνη, τεραζοσίνη, δοξαζοσίνη) και διάφορα αντιψυχωσικά και αντικαταθλιπτικά φάρμακα (ιμιπραμίνη, αμιτριπτυλίνη) λόγω της χαλάρωσης των μυϊκών ινών του αυχένα της ουροδόχου κύστης.

Διαταραχές της κινητικότητας και της λειτουργικότητας των σπερματοζωαρίων
Παρατηρούνται στο σύνδρομο Kartagener (παραρρινοκολπίτιδα, βρογχεκτασία και αναστροφή σπλάγχνων).
Η υπογονιμότητα ανοσολογικής αιτιολογίας οφείλεται στην παρουσία αντισπερματικών αντισωμάτων λόγω τραυματισμού των όρχεων (συστροφή όρχεως, βιοψία, ορχεοπηξία ή άλλη κάκωση) τα οποία προκαλούν συγκολλήσεις των σπερματοζωαρίων και ασθενοσπερμία.

Διαταραχές της σεξουαλικής επαφής
Προκαλούνται από ανατομικές ανωμαλίες (μικροφαλία, κρυπτοφαλία, φίμωση, υποσπαδίας, συγγενής κάμψη του πέους) ή από στυτική δυσλειτουργία. Παρεμποδίζεται η φυσιολογική εισχώρηση των σπερματοζωαρίων στον τράχηλο της μήτρας και αποτελούν, επομένως, μετα-ορχικά αίτια υπογονιμότητας στον άνδρα.

ΔΙΑΓΝΩΣTIKH ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
Δεδομένου ότι σ’ ένα ποσοστό 30-40% η υπογονιμότητα είναι μικτής αιτιολογίας, το υπογόνιμο ζευγάρι πρέπει να αντιμετωπίζεται ως μία οντότητα. Ο ανδρικός παράγοντας ευθύνεται τουλάχιστον για το 40% των περιπτώσεων υπογονιμότητας και η ενδελεχής διαγνωστική προσέγγιση πρέπει να περιλαμβάνει το λεπτομερές ιατρικό και σεξουαλικό ιστορικό, την κλινική εξέταση, τον εργαστηριακό και τον απεικονιστικό έλεγχο.

Ιστορικό
Το ιστορικό αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο για την εκτίμηση του ασθενή (πίνακας 26.2). Η διάρκεια της περιόδου ελεύθερης (χωρίς αντισύλληψη) σεξουαλικής επαφής, οι εγκυμοσύνες που τυχόν προέκυψαν στο παρελθόν καθώς και προηγούμενες θεραπευτικές επιλογές (όπως αποκατάσταση κιρσοκήλης ή θεραπευτική βιοψία όρχεως) λαμβάνονται υπόψη. Απαραίτητη είναι και η διερεύνηση της συντρόφου. Σε γενικές γραμμές, ηλικία και γονιμότητα είναι μεγέθη αντιστρόφως ανάλογα. Το 35ο έτος μιας γυναίκας θεωρείται το κατώφλι καθώς οι αναπαραγωγικές της ικανότητες από το σημείο αυτό και μετά αρχίζουν να μειώνονται σημαντικά.

Κλινική εξέταση
Η κλινική εξέταση του ασθενή περιλαμβάνει όλα τα συστήματα παρέχοντας πολύτιμες πληροφορίες για τη γενική κατάστασή του. Στους άνδρες, ο υπογοναδισμός προκαλεί συμπτώματα και σημεία έλλειψης ανδρογόνων. Οι επιπτώσεις αυτής της πάθησης ποικίλλουν ανάλογα με το αν η έλλειψη αυτή έχει εμφανιστεί πριν ή μετά την εφηβεία. Τα πιο τυπικά συμπτώματα είναι απουσία τριχοφυίας στο σώμα και το πρόσωπο, απαλό δέρμα, λεπτή φωνή, μειωμένη σεξουαλική ορμή, ελλιπής ανάπτυξη των γεννητικών οργάνων (ευνουχοειδής εμφάνιση) και μειωμένη ανάπτυξη του μυϊκού συστήματος.
Στη συνέχεια εκτιμάται το πέος για μικροφαλία, κρυπτοφαλία, υποσπαδία ή φίμωση ενώ οι όρχεις ελέγχονται για το μέγεθος και τη σύσταση τους. Οι μικροί όρχεις είναι ενδεικτικοί βλάβης του σπερματικού επιθηλίου, ενώ πολύ μικροί όρχεις συναντώνται σε άτομα με σύνδρομο Klinefelter. Μαλακή σύσταση όρχεων είναι ενδεικτική διαταραχής της σπερματογένεσης, ενώ σκληρή σύσταση θέτει την υπόνοια κακοήθειας.
Παράλληλα ψηλαφώνται οι επιδιδυμίδες, ελέγχεται η ύπαρξη των σπερματικών πόρων (2% των υπογόνιμων ανδρών εμφανίζουν συγγενή απουσία της εκφορητικής οδού) και γίνεται δακτυλική εξέταση του προστάτη (ένδειξη φλεγμονής ή κακοήθειας). Η αναζήτηση κιρσοκήλης γίνεται με τον ασθενή σε όρθια θέση και με τη δοκιμασία Valsava.

Εργαστηριακός έλεγχος

Γενική ούρων, καλλιέργεια ούρων και καλλιέργεια σπέρματος
Η γενική ούρων θέτει την υπόνοια ύπαρξης κάποιας συστηματικής νόσου, όπως σακχαρώδης διαβήτης, νεφροπάθεια κ.τ.λ. Επιπλέον, η καλλιέργεια ούρων και η καλλιέργεια σπέρματος θα αποκλείσουν ή όχι την ύπαρξη λοίμωξης του ουροποιογεννητικού συστήματος.

Σπερμοδιάγραμμα
Το κλασικό σπερμοδιάγραμμα παραμένει η πρώτη και βασική εξέταση στη διερεύνηση της ανδρικής υπογονιμότητας.
Προτιμάται η λήψη του δείγματος στο εργαστήριο με αυνανισμό και συλλογή σε ειδικό αποστειρωμένο δοχείο του συνόλου της εκσπερμάτισης ή με σεξουαλική επαφή σε ειδικό προφυλακτικό. Το δείγμα λαμβάνεται μετά από σεξουαλική αποχή τουλάχιστον δύο ημερών αλλά όχι μεγαλύτερη των πέντε ημερών. Η εξέταση πρέπει να γίνεται μέσα στην πρώτη ώρα από τη συλλογή του. Κρίνεται απαραίτητη η λήψη δύο διαφορετικών δειγμάτων σε διάστημα τριών εβδομάδων και επανάληψη επί σημαντικών αποκλίσεων μεταξύ των δύο εξετάσεων. Τα δείγματα σπέρματος μπορεί να μεταφέρουν διάφορες λοιμώξεις (HIV κ.α.).
Η εξέταση του σπέρματος είναι μακροσκοπική και μικροσκοπική. Η μακροσκοπική εξέταση εκτιμά: (1) τη ρευστοποίηση, (2) τη γλοιότητα, (3) τον όγκο, (4) το pH και (5) τη χροιά του σπέρματος. Η μικροσκοπική εξέταση περιλαμβάνει κυρίως: (1) τη μέτρηση της συγκέντρωσης ανά κυβικό εκατοστό και του συνολικού αριθμού, (2) την κινητικότητα, (3) τη μορφολογία των σπερματοζωαρίων και (4) τη διαπίστωση ύπαρξης λευκών αιμοσφαιρίων.
Φυσιολογικά, το σπέρμα σχηματίζει ένα πήγμα αμέσως μετά την εκσπερμάτιση και ρευστοποιείται μέσα στα επόμενα 15-60 min. Ο όγκος είναι διαφορετικός από άνδρα σε άνδρα και από εκσπερμάτιση σε εκσπερμάτιση στον ίδιο άνδρα με χαμηλότερη τιμή αναφοράς το 1,5ml. Το pH του σπέρματος είναι αλκαλικό (πρέπει να είναι >7,2). Το χρώμα του ποικίλλει ανάλογα με τα κυτταρικά στοιχεία που περιέχει και φυσιολογικά είναι γαλακτώδες.
Η χαμηλότερη τιμή αναφοράς για τη συγκέντρωση των σπερματοζωαρίων είναι τα 15x106/ml. Η πλήρης απουσία σπερματοζωαρίων ονομάζεται αζωοσπερμία ενώ μικρότερος αριθμός από 15x106/ml ονομάζεται ολιγοσπερμία.
Η κινητικότητα θεωρείται μία από τις σημαντικότερες παραμέτρους αφού το είδος της κίνησης επηρεάζει σημαντικά τη γονιμοποιητική ικανότητα του σπερματοζωαρίου. Μόνο σπερματοζωάρια που κινούνται με ευθεία κίνηση πετυχαίνουν τη διέλευση από το μητροσαλπιγγικό δίαυλο. Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας με τα νέα κριτήρια του 2010, διαβαθμίζει την κινητικότητα σε τρεις κατηγορίες: (1) την προωθητική κίνηση (ευθεία ή σε μεγάλους κύκλους ανεξαρτήτως ταχύτητας), (2) τη μη προωθητική κίνηση (όλες οι άλλες μορφές κίνησης χωρίς προώθηση), (3) τα ακίνητα σπερματοζωάρια. Η τιμή αναφοράς είναι ≥40% για τα σπερματοζωάρια με προωθητική και μη προωθητική κίνηση και ≥32% για τα σπερματοζωάρια με προωθητική κίνηση. Η μείωση της κινητικότητας λέγεται ασθενοσπερμία.
Τα μορφολογικά φυσιολογικά σπερματοζωάρια πρέπει να είναι >4%. Ένα φυσιολογικό σπερματοζωάριο έχει σχήμα οβάλ με ομαλό περίβλημα, έχει φυσιολογικό αυχένα, μέσο τμήμα και ουρά, χωρίς μεγάλα κυτταροπλασματικά σταγονίδια και το ακρόσωμα καταλαμβάνει το 40-70% του άπω τμήματος της κεφαλής.
Οι συγκολλήσεις μεταξύ των κινητών σπερματοζωαρίων παίζουν αρνητικό ρόλο στην ικανότητα για γονιμοποίηση. Όταν αυτές αφορούν μεγάλο αριθμό πρέπει να διερευνάται η τυχόν ύπαρξη αντισπερμικών αντισωμάτων. Η διάγνωση τίθεται όταν περισσότερα από το 50% των σπερματοζωαρίων είναι επικαλυμμένα με αντισώματα.
Η αυξημένη παρουσία πυοσφαιρίων (>1x106 πυοσφαιρίων ανά ml, πυοσπερμία) υποδηλώνει φλεγμονή των επικουρικών γεννητικών αδένων. Η σπερματογένεση επηρεάζεται αρνητικά ακόμη και από μικρότερο αριθμό πυοσφαιρίων λόγω αύξησης των ελευθέρων ριζών οξυγόνου ή πρόκλησης ασθενοσπερμίας.

Αντισπερμικά αντισώματα
Η παρουσία αντισπερμικών αντισωμάτων θα πρέπει να ελέγχεται σε άτομα που εμφανίζουν μεγάλη συγκολλητικότητα των σπερματοζωαρίων, με σοβαρά μειωμένη κινητικότητα, αυξημένη πυοσπερμία και ιδιοπαθή υπογονιμότητα. Τα αντισπερμικά αντισώματα δημιουργούνται λόγω κατάργησης του αιματο-ορχικού φραγμού και σε καταστάσεις απόφραξης της αποχετευτικής οδού του σπέρματος, απολίνωσης ή διατομής των σπερματικών πόρων, φλεγμονής των επικουρικών γεννητικών αδένων, κακώσεων των όρχεων, συστροφής και κρυψορχίας. Τα αντισπερμικά αντισώματα συνήθως προκαλούν καταστροφή των σπερματοζωαρίων και πιθανόν επιδρούν αρνητικά στα πρώτα στάδια της ανάπτυξης του εμβρύου. Ανήκουν στις κατηγορίες των IgG και IgA.

Έλεγχος εκκριτικής λειτουργίας των επικουρικών γεννητικών αδένων
Το σπέρμα αποτελείται από τα έμμορφα στοιχεία (τα σπερματοζωάρια) και από το σπερματικό υγρό. Είναι δηλαδή ένα εναιώρημα σπερματοζωαρίων στο σπερματικό πλάσμα, το οποίο είναι μείγμα εκκρίσεων των διαφόρων τμημάτων του γεννητικού συστήματος όπως οι όρχεις, η επιδιδυμίδα, οι σπερματοδόχες κύστεις, ο προστάτης και οι βολβοουρηθραίοι αδένες. Οι βιοχημικές εξετάσεις σπέρματος δίνουν πληροφορίες για την εκκριτική λειτουργία των επικουρικών γεννητικών αδένων.
Οι εκκρίσεις των σπερματοδόχων κύστεων συμμετέχουν κατά 65 - 75% στον όγκο του σπέρματος και περιέχουν άφθονη φρουκτόζη, προσταγλανδίνες, ινωδογόνο, ένζυμα, πρωτεΐνες, βιταμίνη C και άλλα θρεπτικά στοιχεία. Αδυναμία σχηματισμού σπερματικού πήγματος, χαμηλό pH και μικρός όγκος σπέρματος συνηγορεί υπέρ μειωμένης εκκριτικής λειτουργίας των σπερματοδόχων κύστεων.
Για την εκτίμηση της λειτουργίας του προστάτη μετρούνται τα επίπεδα του ψευδαργύρου (Zn), του κιτρικού οξέως, της τρανσπεπτιδάσης του γ-γλουταμυλίου και της όξινης προστατικής φωσφατάσης ενώ για τη λειτουργία της επιδιδυμίδας μετράται η L-καρνιτίνη, η ουδέτερη α-γλυκοσιδάση (παράγεται αποκλειστικά από την επιδιδυμίδα) και η γλυκεροφωσφοχολίνη. Οι ενδείξεις για το βιοχημικό έλεγχο του σπέρματος είναι: (1) χαμηλός όγκος σπέρματος, (2) ταχεία μείωση της κινητικότητας των σπερματοζωαρίων, (3) αζωοσπερμία, (4) ανεξήγητη υπογονιμότητα, (5) κλινική συμπτωματολογία φλεγμονής στο σπέρμα και (6) εκτίμηση της εκκριτικής λειτουργίας των επικουρικών γεννητικών αδένων.

Λειτουργικές δοκιμασίες της γονιμοποιητικής ικανότητας των σπερματοζωαρίων
Σ’ ένα σημαντικό ποσοστό υπογόνιμων ζευγαριών (40%) δεν είναι δυνατό να εντοπισθεί το αίτιο υπογονιμότητας (ανεξήγητη ή ιδιοπαθής υπογονιμότητα). Στην προσπάθεια κάλυψης αυτού του διαγνωστικού κενού χρησιμοποιείται μία σειρά λειτουργικών δοκιμασιών της γονιμοποιητικής ικανότητας των σπερματοζωαρίων, οι σημαντικότερες των οποίων περιγράφονται στον πίνακα 26.3.

Ορμονικός έλεγχος

Σε κάθε υπογόνιμο άνδρα πρέπει να γίνεται ορμονικός έλεγχος. Η αξιολόγηση του άξονα υποθαλάμου–υπόφυσης-όρχεων παρέχει σημαντικές πληροφορίες για τη σπερματογένεση και αυτό επιτυγχάνεται σε μεγάλο βαθμό με τον προσδιορισμό της ωοθυλακιοτρόπου ορμόνης (FSH), ωχρινοτρόπου ορμόνης (LH), της τεστοστερόνης και της προλακτίνης.

Γενικότερα, μεγάλη αύξηση της FSH σε συνδυασμό με αζωοσπερμία ή έντονη ολιγοσπερμία υποδηλώνει βαριά βλάβη του σπερματικού επιθηλίου. Όταν υπάρχουν χαμηλά επίπεδα τεστοστερόνης πρέπει να γίνει διαφοροδιάγνωση μεταξύ πρωτοπαθή και δευτεροπαθή υπογοναδισμού.

Χρωμοσωμικός έλεγχος

Σε μη αποφρακτική αζωοσπερμία ο χρωμοσωμικός έλεγχος συνίσταται στην ανάλυση του καρυότυπου και στον έλεγχο μικροελλείψεων στο χρωμόσωμα Υ με τη μέθοδο της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (PCR). Σε αποφρακτική αζωοσπερμία πρέπει να γίνει έλεγχος για μεταλλάξεις και πολυμορφισμό ενός μεγάλου αριθμού γονιδίων.

Απεικονιστικές εξετάσεις
Διορθικό υπερηχογράφημα
Μπορεί να απεικονίσει παθήσεις του προστάτη, των σπερματοδόχων κύστεων και των εκσπερματιστικών πόρων. Ενδείκνυται στην ολιγοασθενοσπερμία με μικρό όγκο σπέρματος, στην αποφρακτική αζωοσπερμία και όταν υπάρχουν κλινικά ευρήματα από την ψηλάφηση του προστάτη.

Υπερηχογράφημα οσχέου
Είναι απαραίτητη εξέταση για να αξιολογηθεί η ύπαρξη, η θέση, η μορφολογία, η δομή και ο όγκος του όρχεως και της επιδιδυμίδας. Αποτελεί μία πολύ χρήσιμη απεικονιστική μέθοδο για την ανάδειξη φλεγμονωδών καταστάσεων (επιδιδυμίτιδα, ορχίτιδα), υδροκήλης, κακώσεων, αποτιτανώσεων και μορφωμάτων του ορχικού παρεγχύματος. Είναι απαραίτητο για την έγκαιρη διάγνωση καρκίνου του όρχεως που είναι πιο συχνός στους αζωοσπερμικούς άνδρες (1 στους 200, ενώ η συχνότητα στο γενικό πληθυσμό είναι 1 στους 20.000).

Έγχρωμη απεικόνιση (Doppler)
Αποτελεί την καταλληλότερη διαγνωστική μέθοδο της κιρσοκήλης με την ανάδειξη της διάτασης διαφόρων φλεβικών στελεχών, από τα οποία ένα τουλάχιστον πρέπει να έχει διάμετρο 3mm ή να υπάρχει εκσεσημασμένη παλινδρόμηση αίματος μέσω της έσω σπερματικής φλέβας.

Μαγνητική Τομογραφία
Χρησιμοποιείται σε περίπτωση που η υπερηχογραφική εξέταση του βουβωνικού καναλιού και της κοιλιακής χώρας δεν καταφέρει να απεικονίσει τον όρχι στους κρυψορχικούς άνδρες, βρέφη ή παιδιά.

Σπερματοδοχοκυστεογραφία – σπερματοπορογραφία – επιδιδυμογραφία
Αποτελούσαν για χρόνια τις μεθόδους εκλογής για την απεικόνιση, τη μελέτη και τη βατότητα (απλασία, ατρησία, απόφραξη ή μερική στένωση) των ανδρικών εκφορητικών πόρων. Σήμερα, η μόνη ένδειξη για τη πραγματοποίηση της σπερματοπορογραφίας είναι η εντόπιση του σημείου της στένωσης του σπερματικού πόρου.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Η υπογονιμότητα αποτελεί πρόβλημα του ζευγαριού τόσο από κοινωνική όσο και από ψυχολογική άποψη. Επομένως, σε κάθε περίπτωση το υπογόνιμο ζευγάρι πρέπει να εκτιμάται συλλογικά. Οι στόχοι της θεραπευτικής προσέγγισης του υπογόνιμου άνδρα παρουσιάζονται στον πίνακα 26.4. Η θεραπευτική προσέγγιση του άνδρα στο υπογόνιμο ζευγάρι μπορεί να είναι φαρμακευτική (πίνακας 26.5), χειρουργική (πίνακας 26.6) ή συμπτωματική (πίνακας 26.7).

Φαρμακευτική αντιμετώπιση της ανδρικής υπογονιμότητας
Ορμονική θεραπεία
Η ορμονική θεραπεία ενδείκνυται κατεξοχήν σε ασθενείς με εντοπισμένο υπογοναδοτροπικό υπογοναδισμό.

Θεραπεία με ανάλογα εκκλυτικής ορμόνης έκκρισης των γοναδοτροπινών (Gonadotropin-releasing hormone ή GnRH-ανάλογα)  
Η θεραπεία της ιδιοπαθούς φύσεως υπογονιμότητας με GnRH κρίθηκε από πολλούς ερευνητές ως ανα­ποτελεσματική. Ωστόσο, η ρυθμική διέγερση με GnRH (50ng/kg/ώση) έχει προταθεί ως θεραπεία του εντοπισμένου υπογοναδοτροπικού υπογοναδισμού αφού έχει αποδειχθεί ότι επιτυγχάνει γρήγορη έναρξη της σπερματογένεσης και σημαντική αύξηση του όγκου του όρχεως. Η αποκατάσταση των επιπέδων τεστοστερόνης στα φυσιολογικά επίπεδα μετά από ένα μήνα θεραπείας αποτελεί θετικό προγνωστικό παράγοντα.
Ασθενείς οι οποίοι δεν ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία με γοναδοτροπίνες μπορεί να ανταποκριθούν στη θεραπεία με GnRH παρουσιάζοντας αυξημένη ορχική ανάπτυξη αλλά ο αριθμός των σπερματοζωαρίων τους δεν αυξάνεται σημαντικά.

GnRH ανταγωνιστές
Καταστέλλοντας τη μη φυσιολογική έκκριση των γοναδοτροπινών από την υπόφυση με τη χρήση ενός GnRH ανταγωνιστή, μπορούμε στη συνέχεια να διεγείρουμε τη φυσιολογική ορχική, ενδοκρινή και σπερματογονική λειτουργία με τη ρυθμική χορήγηση γοναδοτροπινών εξωγενώς. Προκαταρκτική χρήση της τεχνικής αυτής αποκατέστησε τη δραστηριότητα των κυττάρων Leydig και Sertoli.

Γοναδοτροπίνες
Στην κλινική πράξη, η ανθρώπινη εμμηνοπαυσιακή γοναδοτροπίνη (human menopausal gonado­tropin ή hMG) διεγείρει τα βιολογικά αποτελέσματα της FSH ενώ η ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη (human chorionic gonadotropin ή hCG) διεγείρει τα βιολογικά αποτελέσματα της LH.
Σε όρχεις με αρχικό όγκο < 4ml απαιτείται συνδυαστική χορήγηση hCG και hMG. Όταν ο αρχικός όγκος του όρχεως είναι >7ml απαιτείται μόνο hCG. Η ανταπόκριση των κυττάρων Leydig στη θεραπεία μπορεί να επιβεβαιωθεί από την αύξηση των επιπέδων της τεστοστερόνης. Η ανταπόκριση των κυττάρων Sertoli στη θεραπεία μπορεί να επιβεβαιωθεί με την αύξηση των επιπέδων ινχιμπίνης στον ορό.

Αντιοιστρογόνα
Τα αντιοιστρογόνα δρουν στον υποθάλαμο όπου και συναγωνίζονται τα οιστρογόνα. Το αποτέλεσμα αυτής της δράσης είναι μία αρνητικά ελεγχόμενη ρύθμιση στην έκκριση της GnRH. Συνήθως χορηγείται η κιτρική κλομιφαίνη σε δοσολογία 25mg ή 50mg ημε­ρησίως.

Τεστολακτόνη – Αναστραζόλη
Η τεστολακτόνη είναι ένας αναστολέας των αρωματασών που εμποδίζει τη μετατροπή της τεστοστερόνης σε οιστραδιόλη. Αυξάνεται ο λόγος της τεστοστερόνης προς την οιστραδιόλη και παρατηρείται βελτίωση στις παραμέ­τρους του σπερμοδιαγράμματος. Η αναστραζόλη φαίνεται να είναι το ίδιο αποτελεσματική με την τε­στολακτόνη στη θεραπεία ασθενών με χαμηλό λόγο τεστοστερόνης προς οιστραδιόλη. Εξαίρεση αποτελεί η περίπτωση των ασθενών με σύνδρομο Klinefelter που η τεστολακτόνη είναι πιο αποτελεσμα­τική.

Βρωμοκρυπτίνη
Η βρωμοκρυπτίνη είναι παράγωγο της εργολίνης και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αναστείλει την έκκριση της προλακτίνης σε περιπτώσεις υπογονιμότητας λόγω υπερπρολακτιναιμίας. Χορηγείται σε δόση 2,5-10mg ημερησίως. Ο ίλιγγος είναι η σημαντικότερη παρενέργεια.

Μη ορμονική θεραπεία
Καλλικρεΐνη
Η καλλικρεΐνη είναι μία πρωτεάση που φυσιολογικά ανιχνεύεται στις εκκρίσεις του προστάτη. Η συστηματική χορήγηση καλλικρεΐνης πιθανόν να αυξάνει τα επίπεδα κινινών στο ανδρικό γεννητικό σύστημα. Οι κινίνες φάνηκε ότι αυξάνουν την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων καθώς και το μεταβολισμό τους. Τα ποσοστά εγκυμοσύνης ολιγοσπερμικών ασθενών υπό θεραπεία με καλλικρεΐνη κυμαίνονται από 25-55% με τη μέγιστη ανταπόκριση να σημειώνεται στους πρώτους πέντε μήνες της θεραπείας.

Ινδομεθακίνη
Η θεραπεία με μη στεροειδείς αντιφλεγμονώδεις παράγοντες αναστέλλει τη σύνθεση των προσταγλανδινών οι οποίες έχει αποδειχθεί ότι αναστέλλουν τη σπερματογένεση, μειώνουν την κινητικότητα των σπερματοζωαρίων και τη στεροειδογένεση. Επιπλέον, η ινδομεθακίνη καταστέλλει τη δημιουργία ελεύθερων ριζών οξυγόνου.

Αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (ACE αναστολείς)
Η χρήση των ACE αναστολέων θα μπορούσε να αυξήσει τα επίπεδα των κινινών στο ανδρικό γεννητικό σύστημα διεγείροντας έτσι τη σπερματογένεση (όπως αναφέρθηκε για την καλλικρεΐνη). Εναλλακτικά, οι ACE αναστολείς θα μπορούσαν να μειώσουν την ανασταλτική δράση της αγγειοτενσίνης ΙΙ στα κύτταρα Leydig.

Πεντοξυφυλλίνη
Η πεντοξυφυλλίνη βελτιώνει την ορχική μικροκυκλοφορία του αίματος και την κινητικότητα των σπερμα­τοζωαρίων. Χρησιμοποιείται κυρίως in vitro κατά τη διάρκεια των μεθό­δων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Γλουταθειόνη
Η γλουταθειόνη έχει μικρή τοξικότητα και μεγάλη αντιοξειδωτική δράση προστατεύοντας τις μεμβράνες των σπερματοζωαρίων από την οξειδωτική καταστροφή.

Χειρουργική αντιμετώπιση της ανδρικής υπογονιμότητας
Χειρουργική αντιμετώπιση της αποφρακτικής αζωοσπερμίας
Άνδρες με απόφραξη της επιδιδυμίδας ή του σπερματικού πόρου μπορούν να γίνουν γόνιμοι μετά από χειρουργικές αναστομωτικές επεμβάσεις, όπως με αναστόμωση των άκρων του σπερματικού πόρου (vasovasostomy, VV) και αναστόμωση του σπερματικού πόρου με την επιδιδυμίδα (vasoepididymostomy, VE). Εναλλακτικά, μπορούν να απομονωθούν σπερ­ματοζωάρια και να εφαρμοστεί η μέθοδος ICSI αν η χειρουργική αποκατάσταση δεν είναι εφικτή ή επιθυ­μητή από το ζευγάρι. Η βατότητα του σπερματικού πόρου και τα ποσοστά των κυήσεων κυμαίνονται από 75-93% και από 46-82%, αντίστοιχα, και εξαρτώνται από το μέγεθος της απόφραξης και την ποιότητα του υγρού που λαμβάνεται από το ορχικό άκρο του σπερματικού πόρου. Η αποκατάσταση της βατότητας μπορεί να διαρκέσει 6 μήνες για την VV και ο μέσος χρόνος που απαιτείται για να επιτευχθεί κύη­ση είναι ένα έτος.
Η VE πρέπει να εφαρμοστεί σε περίπτωση δευτερογενούς απόφραξης της επιδιδυμίδας. Από μεθοδολογικής σκοπιάς, η VE τεχνική είναι πιο απαιτητική και λιγότερο επιτυχής σε σχέση με τη VV. Τα ποσοστά αποκατάστασης της βατότητας του σπερματικού πόρου κυμαίνονται από 67-85% και τα ποσοστά κυήσεως από 27-49%. Η πιο δημοφιλής τεχνική της VE είναι η τελικοπλάγια που περιγράφηκε από τον Thomas το 1987. Η απόφραξη της επιδιδυμίδας μπορεί να είναι συγγενής, φλεγμονώδους ή ιδιοπαθούς φύσεως.
Η επιτυχία των VE και VV εξαρτάται από την πιστή τήρηση των χειρουργικών κανόνων. Αυτοί οι κανόνες περι­λαμβάνουν την ακριβή προσέγγιση των βλεννογόνων, τη δημιουργία στεγανής αναστόμωσης, την καλή παροχή αίματος και τη χρήση ατραυματικής αναστομωτικής τεχνικής. Η πιο συχνή επιπλοκή των VE και VV είναι το αιμάτωμα. Μεταγενέστερες επιπλοκές είναι το σπερματικό κοκκίωμα στη θέση της αναστόμωσης (5%), η στένωση και η απόφραξη.
Μία από τις κλασικές μεθόδους θεραπείας της απόφραξης της οδού  εκσπερμάτισης είναι αυτή της διουρηθρικής εκτομής των εκσπερματιστικών πόρων. Η περιορισμένη εκτομή του προστάτη πραγματοποιείται στο επίπεδο του σπερματικού λοφιδίου, είτε για να αποκαλυφθεί μία κύστη είτε για να ανοίξει ένας στενωμένος εκσπερματιστικός πόρος. Οι επιπλοκές της εκτομής είναι τα ερεθιστικά συμπτώματα από το ουροποιητικό σύστημα και την εκσπερματιστική οδό λόγω παλινδρόμησης ούρων εντός του σπερματικού πόρου, τραυματισμό του έξω σφικτήρα και του ορθού, επιδιδυμίτιδα και παλινδρόμηση του σπέρματος.

Χειρουργική αντιμετώπιση της κιρσοκήλης
Σκοπός κάθε χειρουργικής επέμβασης είναι να μειώσει την αυξημένη πίεση στο σπερματικό ή κρεμαστήριο φλεβικό πλέγμα. Για τη χειρουργική αντιμετώπιση της κιρσοκήλης έχουν περιγραφεί οι εξής χειρουργικοί τρόποι αποκατάστασής της:
1. Μέθοδος Ivanissevitch: Πραγματο­ποιείται τομή 4cm  στο μέσο του βουβωνικού καναλιού. Η απονεύρωση του έξω λοξού κοιλιακού μυός παρασκευάζεται και διανοίγεται σε αντίστοιχο μήκος. Ακολουθεί η διάνοιξη του εγκάρσιου κοιλιακού μυ ώστε να αποκαλυφθεί τελικά ο σπερματικός τόνος. Οι έσω σπερματικές φλέβες παρασκευάζονται και απολινώνονται. Πολλές εργασίες έχουν δείξει βελτίωση των παραμέτρων του σπερμοδιαγράμματος μετά την αποκατάσταση της κιρσοκήλης με τη μέθοδο Ivanissevitch.
2. Μέθοδος Palomo: Πραγματοποιείται απολίνωση των έσω σπερματικών φλεβών οπισθοπεριτοναϊκά με μία τομή στο ύψος της λαγόνιας ακρολοφίας. Το γεγονός αυτό προσφέρει το πλεονέκτημα ότι η χειρουργική πράξη γίνεται μακριά από το σπερματικό πλέγμα, σε καλύτερη θέση για απολίνωση όλης της ορχικής φλεβικής κυκλοφορίας. Μειονέκτημα της οπισθοπεριτοναϊκής προσέγγισης είναι το υψηλό ποσοστό υποτροπής της κιρσοκήλης (15%). Η παρουσία περισσοτέρων της μιας φλέβας στο οσφυϊκό επίπεδο δείχνει το πόσο σημαντικός είναι ο προσδιορισμός όλων των ορχικών φλεβών πριν (φλεβογραφία) ή κατά τη διάρκεια της επέμβασης κατά Palomo. Ο έλεγχος με Doppler πριν από την απολίνωση των φλεβών κρί­νεται απαραίτητος για να αποφευχθεί ο τραυματι­σμός της έσω σπερματικής αρτηρίας. Μειονεκτήματα της επέμβασης αποτελούν επίσης ο τραυ­ματισμός των λεμφαγγείων και ενδεχομένως της ορχικής αρτηρίας (πρέπει να σημειωθεί ότι στην αρχική περιγραφή της επέμβασης κατά Palomo περιλαμβανόταν και η απολίνωση της έσω σπερματικής αρτηρίας).
3. Μέθοδοι παράκαμψης: Η έσω σπερματική φλέβα απολινώνεται δι­πλά, εκτέμνεται και το περιφερικό τμήμα αναστομώνεται με τη μηριαία φλέβα ή με τη σαφηνή φλέβα.
4. Διαδερμική απόφραξη των έσω σπερματικών φλε­βών: Η σπερματική φλέβα μπορεί να αποφραχθεί με σκληρυντικά διαλύματα, με ατσάλινα σπειράματα ή καθετήρες με μπαλόνι.
5. Λαπαροσκοπική απολίνωση των έσω σπερματικών φλεβών: Οι διατεταμένες φλέβες μπορούν να απομονωθούν και να απολινωθούν με λαπαροσκόπηση. Χρειάζεται προσοχή για την αποφυγή τραυματισμού της έσω σπερματικής αρτηρίας.
6. Μικροχειρουργικές βουβωνικές και υποβουβωνικές προσεγγίσεις: Είναι οι πιο δημοφιλείς μέθοδοι αντιμετώπισης της κιρσοκήλης. Επιτρέπουν στις ανατομικές δομές του σπερ­ματικού τόνου να απομακρυν­θούν από το τραύμα οπότε η ορχική αρτηρία, τα λεμφαγγεία και οι μικρές περιαρτηριακές φλέβες αναγνωρίζονται εύκολα. Επιπλέον, αυτές οι μέθο­δοι επιτρέπουν την πρόσβαση στις έξω σπερματι­κές φλέβες ή ακόμη και στις φλέβες του οίακα οι οποίες,  αν δεν απολινωθούν, είναι πιθανό να οδηγήσουν σε υποτροπή της κιρσοκήλης. Επίσης, δίνουν τη δυ­νατότητα προσέγγισης του όρχεως για βιοψία ή εξέτασης της επιδιδυμίδας για απόφραξη. Η είσο­δος της μικροχειρουργικής στην απολίνωση των φλεβών της κιρσοκήλης έχει οδηγήσει σε σημα­ντική μείωση του ποσοστού εμφάνισης της υδροκήλης. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι τα λεμφαγ­γεία μπορούν πιο εύκολα να αναγνωριστούν και να προστατευτούν. Επιπλέον, η μεγέθυνση βελ­τιώνει την ικανότητα να αναγνωριστούν και να προστατευτούν οι ορχικές αρτηρίες μεγέθους 0,5-1,5mm αποφεύγοντας επιπλοκές όπως η ατρο­φία όρχεως ή η αζωοσπερμία.
Οι πιο συχνές επιπλοκές της κιρσοκήλης είναι η υδροκήλη (7%), η κάκωση της ορχικής αρτη­ρίας (14%) και η υποτροπή της κιρσοκήλης (1% μετά από μικροχειρουργική αντιμετώπιση της κιρσοκήλης ένα­ντι 9% μετά από τις συμβατικές χειρουργικές επεμβάσεις). Η απολίνωση των ορχικών φλεβών στην κιρσοκήλη οδηγεί σε σημαντική βελτίωση του σπερμοδιαγράμματος στο 60-80% των ασθενών. Τα ποσοστά κυήσεων που έχουν περιγραφεί είναι της τάξεως του 20-60%. Η αποκατάσταση μεγάλου μεγέ­θους κιρσοκηλών οδηγεί σε μεγαλύτερη βελτίωση των παραμέτρων του σπερμοδιαγράμματος σε σχέση με τις μικρού μεγέθους κιρσοκήλες. Ωστόσο, πρέπει να επισημανθεί ότι όλες οι περιπτώσεις κιρσοκηλών δεν συσχετίζονται απα­ραίτητα με υπογονιμότητα. Η χειρουργική αποκατά­σταση της κιρσοκήλης ενδείκνυται στις περιπτώσεις που το ζευγάρι επιθυμεί να αποκτήσει απογόνους, η γυναίκα έχει ελεγχθεί και είναι φυσιολογική ενώ ο άνδρας εμφανίζει μη φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα.

Χειρουργική αντιμετώπιση της κρυψορχίας
Η χειρουργική αντιμετώπιση της κρυψορχίας παρα­μένει αναμφίβολα η θεραπεία εκλογής. Το ποσοστό επιτυχίας της ορχεοπηξίας είναι 89% για τους όρχεις που βρί­σκονται κάτω από το έξω βουβωνικό στόμιο, 84% για τους βουβωνικούς όρχεις, 84% για τις μικροχειρουρ­γικές ορχεοπηξίες, 81% για τις κοιλιακές ορχεοπηξίες, 77% για τις ορχεοπηξίες κατά Fowler-Stephens. Η ηλικία του ατόμου κατά την οποία πρέπει να πραγ­ματοποιείται η καθήλωση του όρχεως είναι αυτή των 6-12 μηνών.
1. Κλασική ορχεοπηξία: Τα βασικά στοιχεία για μία επιτυχή ορχεοπηξία είναι: (1) η απόλυτη κινητοποίηση του όρχεως και του σπερ­ματικού τόνου, (2) η αποκατάσταση της βατότητας της ελυτροειδούς απόφυσης με υψηλή απολίνωση της, (3) η παρασκευή του σπερματικού τόνου χωρίς να δημιουργηθεί πρόβλημα στην ακεραιότητα των αγ­γείων ώστε ο όρχις να καθηλωθεί στο όσχεο ελεύ­θερος από οποιαδήποτε τάση και (4) η δημιουργία ενός επιφανειακού σάκου μέσα στο ημιόσχεο που θα δεχθεί τον όρχι. Τα στοιχεία σε πειραματόζωα έδειξαν ότι η καθή­λωση με ραφές μέσω του παρεγχύματος δημιουργεί προβλήματα στον όρχι από φλεγμονές που εί­ναι ανεξάρτητες του μεγέθους ή του υλικού του ράμματος. Αντίθετα, οι καθηλωμένοι όρχεις στο δαρτό εμφανίζουν απόλυτη περιφερεια­κή προσκόλληση με μόνο το 5% των πειραματόζωων να έχει αναπτύξει φλεγμονή ενώ το 94% ανέπτυξε φυσιολογική σπερματογένεση.
2. Λαπαροσκόπηση: Η λαπαροσκόπηση είναι μία ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος ορχεοπηξίας. Η αποτελεσματικότητα της διαπεριτοναϊκής λαπαροσκοπικής καθήλωσης ενός μη ψηλαφητού όρχεως προσεγγίζει το 100%. Η παρουσία ή απουσία του όρχεως προσδιορίζεται με τη διαγνωστική λαπα­ροσκόπηση ενώ με τη βοήθειά της μπορεί επίσης να γίνει ορχεοπηξία ή ορχεκτομή. Τρία είναι τα κύρια ευρήματα της λαπαροσκόπησης για ένα μη ψηλαφητό όρχι: (1) τυφλά αγγεία πέρα από το έσω βουβωνικό στόμιο, (2) αγγειακές χορδές που διαπερνούν το έσω βουβωνικό στόμιο και (3) ένας ενδοκοιλιακός όρχις. Εάν βρεθούν τυφλά σπερματικά αγγεία δε χρειάζεται άλλη χειρουργική διερεύνηση. Ο όρχις θεωρείται «χαμένος» ως αποτέλεσμα κάποιου αγγειακού ατυχή­ματος πριν από τη γέννηση του ατόμου. Όταν βρεθεί ότι τα σπερματικά αγγεία, ακόμη και υποπλαστικά, διασχίζουν το έσω βουβωνικό στόμιο, τότε η βου­βωνική προσπέλαση θεωρείται απαραίτητη ως επόμε­νο βήμα.
3. Ορχεοπηξία κατά Fowler – Stephens: Ο χειρισμός του υψηλά βουβωνικού ή ενδοκοιλιακού όρχεως χρειάζεται συχνά την απολίνωση των ορχικών αγγείων. Η μέθοδος που περιγράφηκε από τους Fowler και Stephens ήταν ενός σταδίου, αλλά μπορεί να πραγματοποιηθεί και σε δύο στάδια. Τα προσδο­κώμενα πλεονεκτήματα της καθήλωσης του όρχεως με απολίνωση μερικών από τα σπερματικά αγγεία εί­ναι: (1) η ανάπτυξη παράπλευρης παροχής αίμα­τος που αποκαθιστά την παρο­χή αίματος στον όρχι, και (2) η μεγαλύτερη κινητικό­τητα του όρχεως όταν τοποθετηθεί μέσα στο όσχεο. Μετά από 6 μήνες ή και περισσότερο πρέπει να πραγ­ματοποιηθεί η κλασική Fowler-Stephens τεχνική για να ολοκληρωθεί η κινητοποίηση του περιτοναϊκού μίσχου.
4. Μικροαγγειακή αναστόμωση: Οι Sibler και Kelly ήταν οι πρώτοι που το 1976 δημο­σίευσαν την πραγματοποίηση μικροαγγειακής ανα­στόμωσης προκειμένου να επιτύχουν επιπλέον παρο­χή αίματος στον όρχι μετά την κινητοποίηση ενός υψηλά ευρισκόμενου ενδοκοιλιακού όρχεως σε παι­δί με σύνδρομο Prune-Belly. Οι πρώτες προσπάθειες έγιναν σε μεγαλύτερα αγόρια στα οποία η έσω σπερ­ματική αρτηρία ήταν αρκετά μεγάλη για να αναστο­μωθεί με την κάτω επιγάστρια αρτηρία. Ωστόσο, η μέθοδος είχε επιτυχία και στα αγόρια που ήταν μικρότε­ρα των 2 ετών. Η επιτυχία της με­θόδου φτάνει το 96% για άτομα άνω των 17 ετών.
Οι επιπλοκές της καθήλωσης των όρχεων περι­λαμβάνουν την ορχική ανάσπαση, το σχηματισμό αι­ματώματος, κάκωση του λαγονοβουβωνικού νεύρου, μετεγχειρητική συστροφή, τραυματισμό των αγγείων και ορχική ατροφία. Η πιο διαδεδομένη επιπλοκή είναι η ατροφία του όρχεως αλλά αποτελεί ένα τυχαίο εύρημα μετά την πραγματοποίηση των συμβατικών ορχεοπηξιών. Αντίθετα, η ανάπτυξη ενός μεγάλου αι­ματώματος δεν είναι συχνό εύρημα των συμβατικών ορχεοπηξιών. Τέλος, τα μεγάλα αιματώματα αυξά­νουν τον κίνδυνο ανάπτυξης φλεγμονής και αποστημάτων.

 

Βιοψία όρχεως

 

Η βιοψία του όρχεως μπορεί να αποτελεί μέρος της μικρογονιμοποίησης (intracytoplasmic sperm injection ή ICSI) σε ασθενείς με μη αποφρακτική αζωοσπερμία. Η σπερματογένεση μπορεί να είναι εστιακή (σε ορισμένες μόνο περιοχές του ορχικού παρεγχύματος) (εικόνα 26.3). Σπερματοζωάρια μπορεί να εντοπιστούν περίπου στο 50-60% των ανδρών με μη αποφρακτική αζωοσπερμία. Αυτά μπορούν να χρησιμοποιηθούν στην ICSI. Συνιστάται η λήψη πολλαπλών ορχικών δειγμάτων. Ένας θετικός προγνωστικός παράγοντας για την ανεύρεση σπερματοζωαρίων στη βιοψία του όρχεως είναι η καλή ιστολογία του δείγματος της διαγνωστικής βιοψίας καθώς υπάρχει θετική συσχέτιση με την πιθανότητα εύρεσης ώριμων σπερματικών κυττάρων (σπερματοζωαρίων) κατά τη διαδικασία λήψης σπερματοζωαρίων από τον όρχι και την ICSI. Αντίθετα, δεν έχει διαπιστωθεί κάποια σχέση ανάμεσα στην επιτυχή συλλογή σπερματοζωαρίων και στα επίπεδα FSH, ινχιμπίνης Β ή του όγκου του όρχεως. Η πιθανότητα ανεύρεσης σπερματοζωαρίων είναι πρακτικά μηδέν σε περιπτώσεις ολικών μικροελλείψεων στις χρωμοσωμικές περιοχές AZFa και AZFb. Η τεχνική TESE (testicular sperm extraction) αποτελεί την τεχνική επιλογής για τη λήψη σπερματοζωαρίων από τον όρχι καθώς δείχνει εξαιρετική επαναληψιμότητα.
Η μικροχειρουργική λήψη σπερματοζωαρίων από τον όρχι (microsurgical testicular sperm extraction) είναι πιθανό να αυξάνει το ποσοστό επιτυχούς λήψης σπερματοζωαρίων αλλά δεν υπάρχουν ακόμα διαθέσιμες συγκριτικές μελέτες (εικόνα 26.4). Το χειρουργικό μικροσκόπιο είναι απαραίτητο. Μετά το άνοιγμα του όρχεως αναρροφάται το υγρό από τα σπερματικά σωληνάρια που έχουν τη μεγαλύτερη διάμετρο. Οι επιπλοκές είναι λιγότερες σε σχέση με την κλασική τεχνική TESE. Ακόμα και σε περιπτώσεις “Sertoli cell only syndrome” όπου στο παρασκεύασμα της διαγνωστικής βιοψίας δεν αναγνωρίζονται καθόλου σπερματικά κύτταρα (παρά μόνο κύτταρα Sertoli), με την τεχνική της μικροχειρουργικής λήψης σπερματοζωαρίων μπορεί να βρεθούν τελικά σπερματοζωάρια.
Η τεχνική αναρρόφησης σπερματοζωαρίων διαμέσου λεπτής βελόνης (Testicular fine-needle aspiration ή TEFNA) έχει λιγότερα ποσοστά επιτυχούς λήψης ορχικών σπερματοζωαρίων σε σχέση με τις προηγούμενες τεχνικές και δεν επιτρέπει την ιστολογική εξέταση του δείγματος για ανεύρεση ορχικών παθολογιών όπως το αναφερόμενο ως “Intratubular germ cell neoplasia of the unclassified type; ITGCNU” (παλαιότερα ήταν γνωστό ως καρκίνωμα in situ) και τους ορχικούς κακοήθεις όγκους. Επιπλέον, με την τεχνική TEFNA υπάρχουν περισσότερες πιθανότητες για βλάβη των αγγείων ή των σπερματικών σωληνάριων του όρχεως σε σχέση με την τεχνική TESE.
Σε συγκεκριμένες περιπτώσεις, η βιοψία του όρχεως ενδείκνυται προκειμένου να αποκλεισθεί η πιθανότητα σπερματογενετικής ανεπάρκειας. Η βιοψία του όρχεως πρέπει να συνδυάζεται με λήψη ορχικών σπερματοζωαρίων (π.χ. με την τεχνική TESE) για κρυοσυντήρηση και επακόλουθη ICSI, όταν η χειρουργική αναστόμωση δεν είναι εφικτή ή απέτυχε.

ΚΟΙΤΩΝΤΑΣ ΤΟ ΜΕΛΛΟΝ ΣΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΑΝΔΡΙΚΗΣ ΥΠΟΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ

Διατήρηση του γονιδιώματος σε ασθενείς που πάσχουν από καρκίνο μέσω της μεταμόσχευσης ανθρώπινων γεννητικών κυττάρων στους όρχεις πειραματόζωων
Τα ανδρικά ανθρώπινα γεννητικά κύτταρα που συλλέχθηκαν πριν τη χημειοθεραπεία μπορούν να καταψυχθούν και στη συνέχεια να μεταμοσχευθούν σε ανοσοκατασταλμένα ζώα προκειμένου να διατηρηθεί το σύνολο των γενετικών πληροφοριών του δότη για μία περιορισμένη χρονική περίοδο και να αυξηθεί ο αριθμός των ανθρώπινων σπερματογονίων. Αυτό αποτελεί ένα σημαντικό πλεονέκτημα του συνδυασμού κατάψυξης-μεταμόσχευσης γενετικών κυττάρων έναντι της κρυοσυντήρησης μόνο. Η διατήρηση των γεννητικών κυττάρων του δότη σε ένα ζώο-δέκτη θεωρείται μία αμφιλεγόμενη διαδικασία όσον αφορά τον κίνδυνο μεταφοράς ιών από το λήπτη στο δότη. Ηθικοί φραγμοί πρέπει να συζητηθούν επίσης.

Αυτομεταμόσχευση κρυοσυντηρημένων γεννητικών κυττάρων σε άνδρες με καρκίνο των όρχεων χωρίς τη χρήση όρχεων ζώου-δέκτη
Κρυοσυντηρημένα γεννητικά κύτταρα μπορούν να μεταμοσχευθούν πίσω στους όρχεις του ασθενή χωρίς τη χρήση όρχεων ζώου-δέκτη που προτάθηκε προηγουμένως. Υποψήφιοι είναι άνδρες με καρκίνο του όρχεως οι οποίοι πρόκειται να υποστούν μονόπλευρη ριζική ορχεκτομή. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, σπερματικά κύτταρα μπορούν να απομονωθούν και να καταψυχθούν από τον ετερόπλευρο υγιή όρχι. Επιπλέον, δίνεται η δυνατότητα βιοψίας και αποκλεισμού νεοπλασίας στον υγιή όρχι. Περίπου έξι μήνες μετά την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας, πραγματοποιείται μεταμόσχευση των καταψυχθέντων κυττάρων στο αλλήρειο δίκτυο του εναπομείναντος όρχεως που ίσως αντιπροσωπεύει ένα είδος επαναποικισμού του όρχεως.

Τεχνικές μεταμόσχευσης γεννητικών κυττάρων για τη διατήρηση ειδών προς εξαφάνιση
Η κρυοσυντήρηση και οι διαδικασίες μεταμόσχευσης γεννητικών κυττάρων μπορούν να εφαρμοσθούν για τη διατήρηση γεννητικών κυτταρικών σειρών μεγαλύτερων ηλικιακά ζώων που δεν είναι ικανά να αναπαραχθούν ή ζώων μεγάλης οικονομικής αξίας και ειδών που βρίσκονται υπό εξαφάνιση. Πριν τη διεξαγωγή των διαδικασιών κρυοσυντήρησης και μεταμόσχευσης, η καλλιέργεια γεννητικών κυττάρων ίσως αυξήσει τον αριθμό των σπερματογονίων in vitro και να δώσει έτσι τη δυνατότητα κρυοσυντήρησης ενός μεγαλύτερου αριθμού σπερματικών κυττάρων. Τα κρυοσυντηρημένα σπερματογόνια μεταφέρονται έπειτα σε ζώα-δέκτες. Έτσι, μπορεί να διατηρηθεί και να αυξηθεί ο αριθμός των σπερματογονίων του δότη. Μερικά από τα σπερματογόνια του δότη θα παράγουν επιπλέον σπερματοζωάρια μέσα στους όρχεις του δέκτη. Αυτά τα σπερματοζωάρια μπορούν να συλλεχθούν και να χρησιμοποιηθούν στη διαδικασία της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.

Επιβίωση και διαφοροποίηση γεννητικών κυττάρων ανδρών με μη αποφρακτική αζωοσπερμία μέσα στους όρχεις διαφορετικών ανδρών: μεταμόσχευση από άνθρωπο σε άνθρωπο
Η συνδυασμένη εκκριτική δυσλειτουργία των κυττάρων Sertoli και Leydig συνήθως οδηγεί σε αζωοσπερμία. Συλλογή σπερματογονίων μετά από βιοψία όρχεων αζωοσπερμικών ανδρών και μεταμόσχευση στα σπερματικά σωληνάρια ανδρών με αζωοσπερμία λόγω πλήρων μικροελλείψεων των περιοχών AZFa ή AZFb του Υ χρωμοσώματος ίσως οδηγήσουν στην παραγωγή σπερματοζωαρίων στον όρχι του ανθρώπου-λήπτη. Δεδομένου ότι τα άτομα-λήπτες είναι αζωοσπερμικοί λόγω μικροελλείψεων του Υ χρωμοσώματος, τα σπερματοζωάρια που θα εμφανιστούν στο σπέρμα του λήπτη μετά από μεταμόσχευση αναμένεται να προέρχονται από το δότη. Μία ελκυστική υπόθεση είναι ότι τα Sertoli κύτταρα του ανθρώπου-δέκτη και το ενδοσωληναριακό βιοχημικό περιβάλλον του θα βοηθήσουν τη διαφοροποίηση των γεννητικών κυττάρων του δότη. Η παραπάνω υπόθεση υποστηρίζεται από πειράματα σε ζώα. Η τεχνική αυτή ίσως επιτρέψει στους αζωοσπερμικούς άνδρες να παράγουν τα δικά τους σπερματοζωάρια σε όρχεις ανθρώπινου δέκτη που έχει πλήρη στάση της σπερματογένεσης λόγω γενετικών αιτιών.

Μεταμόσχευση ανθρώπινων γεννητικών κυττάρων για την αντιμετώπιση της μη αποφρακτικής αζωοσπερμίας: τεχνικές μεταμόσχευσης από άνθρωπο σε ζώο
Ένα σημαντικό ποσοστό ανδρών με μη αποφρακτική αζωοσπερμία έχει ορχικές εστίες ενεργής σπερματογένεσης μέχρι το στάδιο της σπερματίδας ή του σπερματοζωαρίου. Η ενδοκυτταροπλασματική μικρογονιμοποίηση του ωαρίου από ώριμες ή ανώριμες μορφές απλοειδικών γεννητικών κυττάρων που συλλέχθηκαν με βιοψία όρχεων από τους άνδρες αυτούς είχε ως αποτέλεσμα τη γέννηση υγιών παιδιών. Αντίθετα, άνδρες με απουσία απλοειδικών κυττάρων δεν μπορούν να συμμετέχουν σε πρόγραμμα υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Η μεταμόσχευση ανθρώπινων γεννητικών κυττάρων στους όρχεις ζώων-δεκτών ίσως δώσει στο μέλλον τη δυνατότητα στους άνδρες αυτούς να παράγουν τα δικά τους γεννητικά κύτταρα σε όρχεις πειραματοζώων και να γίνουν υποψήφιοι για ενδοκυτταροπλασματική μικρογονιμοποίηση.

Τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής με τη χρήση απλοειδικών κυττάρων που παράγονται στους όρχεις πειραματοζώων: γενετικοί, επιγενετικοί και ανοσολογικοί κίνδυνοι
Θα πρέπει να δοθεί μέγιστη έμφαση στο γεγονός ότι οι τεχνικές υποβοηθούμενης αναπαραγωγής με τη χρήση σπερματίδων ή σπερματοζωαρίων που παράγονται στους όρχεις ενός ζώου υπόκεινται σε ηθικούς φραγμούς καθώς και σε γενετικούς, ανοσολογικούς και μολυσματικούς κινδύνους. Θεωρώντας ότι το πυρηνικό DNA είναι προστατευμένο από την πυρηνική μεμβράνη και το κυτταρόπλασμα, είναι πιθανό το γενετικό υλικό του πυρήνα των ανθρώπινων σπερματίδων/σπερματοζωαρίων που παράγονται στους όρχεις του πειραματοζώου δέκτη να μην έχει έρθει σε επαφή με το πυρηνικό DNA του είδους του δέκτη. Παρόλα αυτά, περαιτέρω μελέτες είναι απαραίτητες για να το επιβεβαιώσουν. Επιπλέον, η παρατεταμένη επαφή των ανθρώπινων γεννητικών κυττάρων με τα κύτταρα Sertoli και τα γεννητικά κύτταρα του δέκτη κατά τη διάρκεια της σπερματογένεσης στους όρχεις του δέκτη μπορεί να οδηγήσει στην προσκόλληση αντιγόνων, χαρακτηριστικών του δέκτη, πάνω στην κυτταροπλασματική μεμβράνη των γεννητικών κυττάρων. Γι’ αυτό, η εν συνεχεία ενδοκυτταροπλασματική μικρογονιμοποίηση του ανθρωπίνου ωαρίου με ανθρώπινα σπερματοζωάρια ή σπερματίδες που συλλέχτηκαν από όρχεις ζώων ίσως οδηγήσει στην παραγωγή ανθρώπινων εμβρύων που είναι θετικά για ένα αντιγόνο του δέκτη που υπό φυσιολογικές συνθήκες απουσιάζει από το ανθρώπινο είδος. Τέλος, η παρουσία ενός ιού μέσα στους όρχεις του δέκτη μπορεί να οδηγήσει σε μόλυνση των μεταμοσχευμένων ανθρώπινων γεννητικών κυττάρων με τελικό αποτέλεσμα τη μεταφορά του ιού στα ανθρώπινα εμβρυικά κύτταρα.

Αυτές οι διαδικασίες ICSI είναι επιρρεπείς σε όλους τους γενετικούς κινδύνους των τυπικών τεχνικών ICSI. Η εφαρμογή της τεχνικής της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής με τη χρήση ανθρώπινων σπερματοζωαρίων που παράχθηκαν στους όρχεις ζώου είναι επιπρόσθετα επιρρεπής σε επιγενετικούς κινδύνους.

ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  • Georgiou I, Syrrou M, Pardalidis N, Karakitsios K, Mantzavinos T, Giotitsas N, et al. Genetic and epigenetic risks of intracytoplasmic sperm injection method. Asian J Androl 2006, 8:643-673.
  • Griffin DK, Finch KA. The genetic and cytogenetic basis of male infertility. Hum Fertil (Camb) 2005, 8:19-26.
  • Hendry WF. Azoospermia and surgery for testicular obstruction. In: Hargreave TB (ed). Male Infertility. Berlin: Springer-Verlag, 1997, pp. 319-36.
  • Matthews GJ, Schlegel PN, Goldstein M. Patency following microsurgical vasoepididymostomy and vasovasostomy: temporal considerations. J Urol 1995, 154:2070-2073.
  • Skakkebaek NE, Rajpert-De Meyts E, Main KM. Testicular dysgenesis syndrome: an increasingly common developmental disorder with environmental aspects. Hum Reprod 2001, 16:972-978.
  • Sofikitis N, Kaponis A, Mio Y, Makredimas D, Giannakis D, Yamamoto Y, et al. Germ cell transplantation: a review and progress report on ICSI from spermatozoa generated in xenogeneic testes. Hum Reprod Update 2003, 9:291-307.
  • Sofikitis N, Pappas E, Kawatani A, Baltogiannis D, Loutradis D, Kanakas N, et al. Efforts to create an artificial testis: culture systems of male germ cells under biochemical conditions resembling the seminiferous tubular biochemical environment. Hum Reprod Update 2005, 11:229-259.
  • World Health Organization. WHO Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Sperm-Cervical Mucus Interaction. 5th edn. Cambridge: Cambridge University Press, 2010.
  • World Health Organization. WHO Manual for the Standardised Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple. Cambridge: Cambridge University Press, 2000.
  • Zini A, Blumenfeld A, Libman J, Willis J. Beneficial effect of microsurgical varicocelectomy on human sperm DNA integrity. Hum Reprod 2005, 20:1018-1021.

Απαγορεύεται ρητά η αναπαραγωγή, αναδημοσίευση, αντιγραφή, αποθήκευση, πώληση, μετάδοση, διανομή, έκδοση, εκτέλεση, «μεταφόρτωση» (download), μετάφραση, τροποποίηση με οποιονδήποτε τρόπο, τμηματικά ή περιληπτικά χωρίς τη ρητή προηγούμενη έγγραφη συναίνεση των εκδοτών.