Αιμορροφιλία

Περιεχόμενα


Aιμορροφιλικά σύνδρομα με έλλειψη του παράγοντα VIII (αιμορροφιλία Α)

Σε αρκετά σημεία του βιβλίου έγινε αναφορά σε αιμορροφιλικά σύνδρομα και όχι απλά στην αιμορροφιλία Α ή Β, αυτό σήμαινε ταυτόχρονα μια νέα θεώρηση του όλου προβλήματος, αφού μόνο οι διαπιστωθείσες σημειακές μεταλλάξεις του παράγοντα VIII όπως και του ΙΧ είναι τόσες που χρειάζεται πλέον ειδικός κατάλογος για την ταυτοποίηση κάθε νέας μετάλλαξης. Έχει ήδη σχηματιστεί ανάλογος κατάλογος (data base) στον οποίο περιλαμβάνονται και άλλες μεταλλάξεις εκτός από τις σημειακές. Για λόγους διδακτικούς θα συνεχιστεί η κλασική ονομασία όπου δεν είναι εύκολο να αλλάξει. Έτσι η αιμορροφιλία Α ή κλασική αιμορροφιλία είναι η πιο γνωστή κληρονομική αιμορραγική ασθένεια και για πολλές περιοχές του κόσμου (προς το παρόν και ώσπου να πραγματοποιηθούν εκτεταμένες επιδημιολογικές μελέτες) η πιο συχνή, μολονότι η συχνότητα της αιμορροφιλίας ανέρχεται σε 1-2 στις 10.000 γεννήσεις για όλες τις φυλές του κόσμου όπως χαρακτηριστικά αναφέρει ο Antonarakis το 1995.

Η αρρώστια αυτή εξηγείται από πλήρη ή μεγάλη έλλειψη ή ανωμαλία του πηκτικού παράγοντα VIII (FVIII:C), ενώ η βαρύτητα και η συχνότητα των αιμορραγικών εκδηλώσεων εξαρτάται άμέσα από τη συγκέντρωση του παράγοντα VIII:C στο πλάσμα. Κληρονομείται φυλοσύνδετα με υπολειπόμενο χαρακτήρα και οφείλεται σε γενετική βλάβη του γονιδίου που ρυθμίζει την παραγωγή του παράγοντα VIII:C. Ο γενετικός τόπος "Locus" για τον πηκτικό παράγοντα βρίσκεται στο μακρό άκρο του χρωμοσώματος Χ κοντά στην περιοχή Χq 28. Περίπου το 50% των αρρώστων έχει ένα επίπεδο παράγοντα VIII:C <1%. Πρόκειται για τους ασθενείς που αιμορραγούν σχεδόν αυτόματα και συχνά στις αρθρώσεις, τους μυς και στα ενδοκοιλιακά όργανα. Το 10% των ασθενών με επίπεδα παράγοντα από 2-5% έχει μέσης βαρύτητας αιμορραγικό σύνδρομο με αιμορραγίες κυρίως ύστερα από προκλητά τραύματα. Στο υπόλοιπο 30-40% των ασθενών το επίπεδο του VIII:C κυμαίνεται από 5-30% (ή και 50%) του φυσιολογικού και οι ασθενείς αυτοί αιμορραγούν ύστερα από σημαντικά τραύματα και επεμβάσεις. Επιπρόσθετα, ένα ποσοστό περίπου 10% των αιμορροφιλικών αναπτύσσει ανασταλτή (αντίσωμα) ως αποτέλεσμα της θεραπείας με τη χορήγηση παράγοντα VIII. Αντίθετα, το 90% των ασθενών δεν αναπτύσσει τέτοια αντισώματα, γιατί διαθέτει στο μόριο του παράγοντα VIII αντιγονικό προσδιοριστή. Τα επίπεδα του αντιγονικού παράγοντα VIII είναι γενικά παρόμοια με εκείνα του VIII:C και προσδιορίζονται με ανοσοραδιοφωτογραφία. Χρησιμοποιώντας τεχνικές που εξουδετερώνουν τα αντισώματα του παράγοντα VIII διαπιστώθηκε ότι εκείνοι από τους αιμορροφιλικούς, που αναπτύσσουν ανασταλτή, (το 10%) είναι και θετικοί στα τεστ αυτά (ανιχνεύεται δηλαδή στο πλάσμα τους cross-reacting material, CRM).


Γενετική βάση της αιμορροφιλίας Α ή μοριακή αιτιολογία της

Η αιμορροφιλία Α εξηγείται με έναν αριθμό ανεξάρτητων και ποικίλων γενετικών διαταραχών, όπως π.χ. ελλείψεις, προσθήκες, αποκοπές και αντικαταστάσεις στο απλό γονίδιο του παράγοντα VIII ή και στο γενετικό τόπο (locus) του. Το γονίδιο του παράγοντα VIII (δες στην εισαγωγή) βρίσκεται σε στενή συνάφεια με το γενετικό τόπο (locus), ο οποίος ελέγχει την δευτερανοψία (δηλαδή την ανοψία του κόκκινου χρώματος) και το γονίδιο της γλυκόζο-6 φωσφορικής δεϋδρογενάσης, το οποίο βρίσκεται 1Μεγαβάση από το Xq τελόμερο. Η σειρά με την οποία έχουν καταγραφεί οι "loci" της περιοχής είναι Xcen-G6PG-3'-F8-5'F8-Xqter. Το γονίδιο όμως αυτό δεν είναι σε συνάφεια με το γονίδιο του παράγοντα ΙΧ, παρά το ότι βρίσκονται αρκετά κοντά. Το γονίδιο του παράγοντα VIII εντοπίζεται σε διαφορετικό αλλήλιο από το γονίδιο του παράγοντα ΙΧ, και συνεπώς οι γενετικές αυτές βλάβες δεν κληρονομούνται μαζί.

Mεταλλάξεις που οδηγούν στην αιμορροφιλία Α

Μέχρι πρόσφατα η άμεση ταυτοποίηση των μεταλλάξεων αλλά και γενικά η μελέτη της γονιδιακής βλάβης από το κλινικό εργαστήριο ήταν πολύ δύσκολη για πολλούς λόγους, μεταξύ των οποίων το μεγάλο μέγεθος του γονιδίου και η ετερογένεια των ανωμαλιών του. Έτσι η μελέτη τους περιοριζόταν μόνο σε ένα αυστηρά μικρό αριθμό περιπτώσεων, στις οποίες υπήρχαν απώλειες μεγάλων τμημάτων του γονιδίου. Η εφαρμογή όμως και στην αιμόσταση τεχνικών και μεθόδων της τεχνολογικής εξέλιξης στη μοριακή βιολογία άλλαξε άρδην την ικανότητα μελέτης και αποκάλυψης των μεταλλάξεων όπως και της ταυτοποίησής τους. Μέθοδοι, όπως η τεχνική της PCR ανάλυσης (της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης, polymerase chain reaction, PCR), η ανάλυση με τα περιοριστικά ένζυμα, η μετουσιωμένη και σταθμισμένη ηλεκτροφόρηση, η χημική ανάλυση ειδικών αλληλίων και ο υβριδισμός ολιγονουκλεοτιδίων ειδικών αλληλίων, ανίχνευσαν σημαντικό αριθμό μεταλλάξεων κάθε μορφής στην αιμορροφιλία Α.

Η ποικιλία των κλινικών εκδηλώσεων της αιμορροφιλίας φανερώνει και τη μεγάλη ποικιλία των μεταλλάξεων, που επισυμβαίνουν στο γονίδιο του παράγοντα VIII. Η μεγάλη αυτή ποικιλία και συχνότητα των μεταλλάξεων δεν περιορίζεται μόνο σε οικογένειες που έχουν "ιστορικό" αλλά παρατηρείται και σε οικογένειες με προηγούμενα ελεύθερο "ιστορικό", τις σποραδικές. Σε σημαντικό αριθμό ασθενών τέτοιων σποραδικών και απομονωμένων περιπτώσεων είναι δύσκολο να ανιχνευθεί το υπεύθυνο γονίδιο μεταξύ της οικογένειας.

Μια εξήγηση του προβλήματος των συχνών μεταλλάξεων στην αιμορροφιλία είναι ότι το γονίδιο του παράγοντα VIII είναι ασυνήθιστα μεγάλο. Αποτελείται από 186 κιλοβάσεις και παράγει ένα mRNA με 9 (8,7 για την ακρίβεια) κιλοβάσεις. Επιπλέον, ως νέα υπολειπόμενη φυλοσύνδετη αρρώστια, η de novo μετάλλαξη είναι υπεύθυνη για μια καινούρια αρρώστια σχεδόν στο 1/3 των αιμορροφιλικών.

Η έμμεση αναζήτηση των γονιδιακών μεταλλάξεων στηρίχθηκε κυρίως στις νέες τεχνικές αλλά και οδήγησε στην επινόηση διαγνωστικών μεθόδων για την άμεση ανίχνευση μοριακών βλαβών, όπως είναι η χρήση των περιοριστικών ενζύμων για την ανάλυση πολυμορφικών τμημάτων του DNA, restriction fragment length polymorfism, RFLP).


Mοριακές βλάβες στο γονίδιο του παράγοντα VIII

Από τη στιγμή που πραγματοποιήθηκε η κλωνοποίηση του γονιδίου του παράγοντα VIII, άρχισε να σχηματίζεται μια βάση δεδομένων με τα πρότυπα από την ανάλυση κάθε παθολογικού DNA των ασθενών. Με τη βοήθεια της PCR ανάλυσης μέχρι σήμερα (7/1996) έχουν μελετηθεί και καταχωρηθεί στη βάση αυτή 2500 ασθενείς. Οι μοριακές βλάβες του γονιδίου έχουν ομαδοποιηθεί και διακρίνονται σε σημειακές μεταλλάξεις, σε μεγάλες ανακατατάξεις και σε απροσδιόριστες μεταλλάξεις. Στον πίνακα ΧVI καταγράφονται ομαδοποιημένες οι διάφορες κατηγορίες μεταλλάξεων, ενώ ορίζεται και η βαρύτητα της αιμορροφιλίας που εισάγουν. Ακόμη, πληροφορίες που προέρχονται από τον Peake (1995) καταγράφουν 296 μεμονωμένα μοριακά φαινόμενα μεταξύ των οποίων 43 μικρές και 78 μεγάλες ελλείψεις, 138 διάφορες αντικαταστάσεις αμινοξέων και 24 ασυνθετικές μεταλλάξεις, ενώ το 25% των απλών αντικαταστάσεων αναφέρεται στην αντικατάσταση της βάσης (ζεύγος) C- T σε CpG, ο συνολικός αριθμός των οποίων ανέρχεται σε 258 μεταλλάξεις.

Στην κατηγορία των μεγάλων ανακατατάξεων το 90 % είναι κοινές αναστροφές και προκαλεί ήπια ή μέσης βαρύτητας μορφή αιμορροφιλίας Α. Το υπόλοιπο 10% εισάγει σε βαριά αιμορροφιλία. Από το αυτό ποσοστό μόνο το 40% των περιπτώσεων τους ανήκει σε αναστροφή της διεύθυνσης κωδικοποίησης ολόκληρου τμήματος του γονιδίου που περιλαμβάνεται μεταξύ των εξωνίων 22 και 23 (δες πιο κάτω πρόκειται για το γονίδιο F8Α). Στην κατηγορία των μεγάλων ελλείψεων αναφέρεται ότι το 5% των ασθενών με αιμορροφιλία Α παρουσιάζει ελλείψεις σε περιοχές που περιλαμβάνουν 100 και πλέον νουκλεοτίδια. Μέχρι στιγμής έχουν καταγραφεί τουλάχιστον 66 τέτοιες μεγάλες ελλείψεις. Σε 22 από τους ασθενείς αυτούς ή στο 39% αναπτύχθηκαν ανασταλτές του παράγοντα FVIII μετά από τη θεραπεία.

Επίσης, έχουν αναφερθεί και μεγάλες προσθήκες τμημάτων στο γονίδιο του παράγοντα VIII. Έτσι, αναφέρεται προσθήκη τμήματος 3,8 κιλοβάσεων στο εξώνιο 14, όπως και ενός άλλου τμήματος από 2,1 κιλοβάσεις σε άλλο ασθενή και σε άλλο σημείο πάλι του εξωνίου 14. Μια άλλη διαταραχή στην ίδια κατηγορία βλάβης είναι ο αναδιπλασιασμός που έχει περιγραφεί σε δυο τουλάχιστον ασθενείς. Από αυτούς ο ένας παρουσίασε ένα αναδιπλασιασμό από 23 κιλοβάσεις, ο οποίος προστέθηκε στο εξώνιο 23 και 25, ενώ ο δεύτερος παρατηρήθηκε στο εξώνιο 13. Τέλος, παρατηρήθηκε μια χρωμοσωμική μετάθεση σε γυναίκα που παρουσίασε βαριά αιμορροφιλία Α. Πρόκειται για πλήρη de novo μετάθεση του χρωμοσώματος Χ στο χρωμόσωμα 17 [46,Χ,t(X,17)]. Το ένα χρωμόσωμα Χ παράγει φυσιολογικές ποσότητες του παράγοντα VIII, ενώ το άλλο που έχει ενσωματωθεί στο χρωμόσωμα 17 παρουσιάζει ελλείψεις των εξωνίων 1-15. Τα εξώνια 16-26 έχουν ενσωματωθεί σε άλλο σωματικό χρωμόσωμα. Στους πίνακες ΧVI, XVII, XVIII, XIX και XX καταγράφονται α- το σύνολο των 520 σημειακών μεταλλάξεων ανά εξώνιο, β-το μέγεθος και το φορτίο των αμινοξέων που αντικαθίστανται και γ-η κλινική βαρύτητα των μεταλλάξεων αυτών.

Πίνακας ΧVII. Συνολικός αριθμός των σημειακών μεταλλάξεων σε κάθε εξώνιο
εξώνιο n μεταλλάξεων εξώνιο n μεταλλάξεων εξώνιο n μεταλλάξεων
181012 19 13
2 2 11 37 20 0
3 11 12 28 21 2
4 24 13 9 22 19
5 5 14 66 23 46
6 3 15 11 24 35
7 32 16 23 25 12
8 33 17 9 26 32
9 7 18 38
Οι πίνακες κατασκευάστηκαν με βάση τις πληροφορίες που παρέχονται στη διεύθυνση http://europium.mrc.rpms.ac.uk

Πίνακας XVIII. Συνολικός αριθμός του μεγέθους των αμινοξέων που αντικαθίστανται με τις μεταλλάξεις
μικρός μέσος μεγάλος stop
μικρό29 38 28 2
μεσο 29 17 21 0
μεγάλο 86 25 141 105
τα αρχικά αμινοξέα αναφέρονται στις στήλες τα αμινοξέα που τα αντικατέστησαν αναφέρονται στις σειρές

Πίνακας XIX. Συνολικός αριθμός της αλλαγής του φορτίου των αμινοξέων που αντικαθίστανται με το το φορτίο των μεταλλάξεων. θετικό αρνητικό ουδέτερο
θετικό αρνητικό ουδέτερο stop
99 35 102 94
16 10 17 11
39 9 87 1
τα αρχικά αμινοξέα αναφέρονται στις στήλες τα αμινοξέα που τα αντικατέστησαν αναφέρονται στις σειρές

Πίνακας XX. Συνολικός αριθμός της κλινικής βαρύτητας των μεταλλάξεων
βαριά μέση ήπια άγνωστης
177 113 151 79


Mορφές της νόσου

1. Γενετικές μορφές.
Η αιμορροφιλία εμφανίζει δύο γενετικές μορφές την αιμορροφιλία Α- και την Α+. Αιμορροφιλία Α- ονομάζεται η μορφή εκείνη που της λείπει μόνο ο πηκτικός παράγοντας VIII, είναι η πιο συχνή και παρατηρείται στο 90% των αιμορροφιλικών. Συνήθως η μορφή αυτή δεν αναπτύσσει ανασταλτή του πηκτικού παράγοντα VIII. Η αιμορροφιλία Α+ είναι η μορφή εκείνη που της λείπει εκτός από τον πηκτικό παράγοντα και ο αντιγονικός προσδιοριστής του (FVIIIAg). H συχνότητα με την οποία εμφανίζεται ευτυχώς είναι μόνο 6-10%. Η μορφή αυτή αναπτύσσει ανασταλτή του παράγοντα VIII εξαιτίας της έλλειψης του αντιγονικού προσδιοριστή και της ενδοφλέβιας χορήγησης συμπυκνωμένων και μη παραγόντων του αίματος. Το αντίσωμα-ανασταλτής στρέφεται κατά του FVIII:C και συνδέεται μαζί του (ως αντιγόνο) απαντώντας έτσι θετικά στη δοκιμασία εξουδετέρωσης του ανασταλτή (neutralization of cross reacting material test), είναι δηλαδή CRM+, γι? αυτό και καλείται αιμορροφιλία Α+.

2. Κλινικές μορφές.
Αυτές χαρακτηρίζονται από το ποσοστό του πηκτικού παράγοντα VIII, ο οποίος ανιχνεύεται στους αιμορροφιλικούς ταυτόχρονα όμως αντιστοιχεί κατά κανόνα και στη βαρύτητα των συμπτωμάτων. Έτσι, έχουμε τη βαριά μορφή με ποσοστό μέχρι 1% πηκτικό VIII, την ενδιάμεση μορφή ή μέσης βαρύτητας, με ποσοστό από 2-3% και την ήπια μορφή με ποσοστό από 5% και πάνω μέχρι το επίπεδο του 25-30% περίπου, όσο δηλαδή μπορεί να ανιχνεύσει ως παθολογικό εύρημα ο ευαίσθητος χρόνος της κεφαλίνης- καολίνης. Υπάρχει όμως και μια πολύ σπάνια κλινική μορφή της νόσου, η λανθάνουσα αιμορροφιλία, με επίπεδα παράγοντα VIII:C μέχρι 50 %, η οποία ευτυχώς παρουσιάζει ήπιες κλινικά αιμορραγικές εκδηλώσεις.

Kλινική εικόνα

Αυτή χαρακτηρίζεται και αυτή, όπως όλες οι κληρονομικές αιμορραγικές ασθένειες, από τρία κύρια χαρακτηριστικά:
  1. αιμορραγούν προκλητά ή με "ασήμαντη αφορμή" (αυτόματα), η αιμορραγία δεν σταματά εύκολα ή επανεμφανίζεται μετά από άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα (μία και δύο μέρες).
  2. τα αιμορραγικά επεισόδια είναι επαναλαμβανόμενα μέσα στο χρόνο και συνήθως αρχίζουν από τη βρεφική ηλικία και
  3. σχεδόν πάντα υπάρχουν πληροφορίες για αιμορραγικά προβλήματα στο συγγενικό περιβάλλον του αρρώστου (ειδικά για την αιμορροφιλία στους συγγενείς από την οικογένεια της μητέρας του).

πίνακας XVI. Καταγραφή των μεταλλάξεων του γονιδίου του VIII.
Κατηγορία ομάδα βαριά ασθένεια ήπια & μέσης βαρύτητας
σημειακές μεταλλάξεις 24 48
δυσυνθετική 8 46
δυσμε/γραφικές 9 1
ασυνθετική 7
διασύνδεσης 1
μεγάλες ανακατατάξεις 26
αναστροφές 22
μεγάλες ελλείψεις 4
αδιευκρίνιστες 2 5
συνολικά 52 53

Οι κλινικές εκδηλώσεις της αιμορροφιλίας εντοπίζονται κυρίως στις αρθρώσεις (με τη μορφή αιμάρθρων), αλλά και στους μυς (ως επιπολής ή "εν τω βάθει" μεσομύδα αιματώματα), στο δέρμα (ως εκχυμώσεις), στους βλεννογόνους (ως γαστρορραγία, ρινορραγία, ουλορραγία ή αιματουρία) ακόμη και στον εγκέφαλο (ως μηνιγγοεγκεφαλική αιμορραγία) ή στη διάρκεια μεγάλων ή μικρών χειρουργικών επεμβάσεων, όπως η εξαγωγή δοντιών (ως παρατεινόμενη αιμορραγία). Η αιμορραγία αυτή αποτελεί πολύ συχνή αφορμή αποκάλυψης ήπιων μορφών της νόσου ή τέλος, και η απλή ενδομυδκή ένεση είναι ικανή να προκαλέσει πολύ μεγάλα μεσομύδα αιματώματα στο γλουτό, γι' αυτό και οι ενέσεις αυτές απαγορεύονται κατηγορηματικά στους ασθενείς αυτούς (δες εικόνες 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15).


εικόνα 6. Χρόνιοι αίμαρθροι με μόνιμη την παρουσία σημαντικής ποσότητας αίματος εντός των αρθρικών κοιλοτήτων

εικόνα 7 Αίμαρθροι θεραπευμένοι με ισοτοπική υμενεκτομή. Παρόλα αυτά φαίνεται η έκδηλη ατροφία των μυών πάνω και κάτω από το αριστερό γόνατο.


εικόνα 8. Χαρακτηριστική αιμορροφιλική αρθροπάθεια με την έκδηλη αγκύλωση και αλλαγή της ευθείας στήριξης του σκέλους.
εικόνα 9. Ακτινολογική εικόνα των καταστρεμμένων αρθρικών επιφανειών της αιμορροφιλικής αρθροπάθειας


εικόνα 10 Στις εικόνες αυτές παρουσιάζεται σπάνιο καθολικό αιμάτωμα προσώπου σε αιμορροφιλικό άνδρα ύστερα από πτώση από τις σκάλες του σπιτιού του. Φαίνονται προοδευτικά οι εκχυμώσεις στο χαλαρό υποδόριο ιστό των βλεφάρων και η μετακίνηση του αίματος σύμφωνα με τη βαρύτητα στην περιοχή του λαιμού. Στην τελευταία τέλος εικόνα, όπου έχει σχεδόν υποχωρήσει η όλη αιμορραγική εκδήλωση, παρατηρείται και αιμορραγία στους σκληρούς χιτώνες των οφθαλμών.


εικόνα 11. Μεσομύδο αιμάτωμα αριστερού μηρού σε αιμορροφιλικό Α. Φαίνεται η μεγάλη διαφορά στο μέγεθος των μηρών.

εικόνα 12. Εκτεταμένο αιμάτωμα αριστερού ψοΐτη, φαίνεται η συγκριτική διαφορά στο μέγεθος με τον δεξιο.


εικόνα 13. Ύστερα από εκτεταμένα και επανειλημμένα αιματώματα τον αριστερό ψοΐτη, φαίνεται η εγκατάσταση και ενδοοστικής αιμορραγίας με τη μορφή ψευδοόγκου.

εικόνα 14. Εκτεταμένη μετατραυματική εκχύμωση αιμορροφιλικού Α, που καταλαμβάνει το αριστερό και κάτω ήμισυ της πλαγίας κοιλιακής χώρας, επεκτεινόμενο και στην άνω μηριαία χώρα μαζί με το όσχεο.


εικόνα 15. Αξονική τομογραφία εγκεφάλου με σαφή την εικόνα αιμορραγίας σε βρέφος 9 μηνών απότοκη τραυματισμού (πτώση στο έδαφος-χειρουργική αφαίρεση του αιματώματος, και ύστερα από την διάγνωση και κάλυψη του μικρού ασθενή αποκατάσταση της βλάβης.

εικόνα 16. Αιμορροφιλική αρθροπάθεια, παραμελλημένη. Φαίνεται η αμφοτερόπλευρη αγκύλωση σε κάμψη 90ο.

εικόνα 17. Η ίδια αιμορροφιλική αρθροπάθεια, με έκδηλα τα σημεία της αγκύλωσης, παρά την έλξη που ασκείται.

εικόνα 18. Η ίδια αιμορροφιλική αρθροπάθεια σε απλή ακτινογραφία. (αριστερά είναι το δεξιό πόδι με το μηριαίο προς τα κάτω, και δεξιά το αριστερό πόδι με το μηριαίο προς τα επάνω.

εικόνα 19. Ο ίδιος ασθενής όπως φαίνονται τα γόνατά του στη μαγνητική τομογραφία. Στη διπλανή εικόνα είναι η διατομή των αρθρικών επιφανειών, όπου καταφαίνεται η έκδηλη καταστροφή τους. Η βλάβη είναι περισσότερο χαρακτηριστική στο δεξί γόνατο -αριστερά στην εικόνα πάνω και κάτω

εικόνα 20. Η εικόνα 16 όπως φαίνεται μετά την αρθροσκοπική υμενεκτομή στο ένα πόδι του μικρού αιμορροφιλικού.

εικόνα 21. ο ίδιος ασθενής μετά την αρθροσκοπική υμενεκτομή και στο δεύτερο πόδι του. Ακολούθησε ένα μακρύ διάστημα έντονης σχεδόν καθημερινής κινησιοθεραπείας, που τις περισσότερες φορές γινόταν με γενική αναισθησία.


Αιμορραγικές εκδηλώσεις στη νεογνική ηλικία

Οι εκδηλώσεις αυτές αναφέρονται, γιατί σε αντίθεση μ' εκείνες των άλλων ηλικιών, τα νεογνά παρουσιάζουν την αιμορραγία ως σύμπτωμα για "πρώτη φορά", και συνεπώς η διαγνωστική αρχή (αξία) της επανάληψης του ενοχλήματος "στο παρελθόν" δεν μπορεί να εφαρμοστεί. Τα αιμορροφιλικά νεογνά εκδηλώνουν αιμορραγίες με "ασήμαντη αφορμή" κατά ή και μετά τον τοκετό. Αυτές εντοπίζονται στα μαλακά μόρια (41%), μετά από ενδομυδκή (im) ή ενδοφλέβια (iv) ένεση ή και μετά από μικροεπεμβάσεις (16%), καθώς και ως αιμορραγίες στις ενδοκοιλιακές κοιλότητες (11%). Αντίθετα οι αιμορραγίες στους μυς και στις αρθρώσεις είναι πολύ σπάνιες. Σημειώνεται ότι μόνο το 10% των παιδιών παρουσιάζει μεγάλη αιμορραγία μέχρι το τέλος της νεογνικής περιόδου.

Επίσης, έχουν περιγραφεί αιμορραγικές εκδηλώσεις με ποσοστό 1-2%, απότοκες κακώσεων κατά τη διάρκεια ή μετά από τον τοκετό σε αιμορροφιλικά καθώς και σε φυσιολογικά νεογνά. Τέτοιες επιπλοκές είναι το κεφαλαιμάτωμα και οι ενδοκράνιες αιμορραγίες, οι οποίες εκδηλώνονται ως οξέα υποσκληρίδια αιματώματα. Στα φυσιολογικά νεογνά οι επιπλοκές αυτές εμφανίζονται ως απότοκες μεγάλου βάρους, προωρότητας και εργώδους χειρουργικού τοκετού, όπως είναι ο τοκετός με "σικύα" (βεντούζα), με εμβρυουλκία ή με ισχιακή προβολή. Η θνησιμότητα από τα οξέα υποσκληρίδια αιματώματα είναι μεγάλη για όλα τα νεογνά και κυμαίνεται από 18,5 μέχρι 65%. Συνήθης επιπλοκή του κεφαλαιματώματος είναι ο αιμολυτικός ίκτερος, η μεθαιμορραγική αναιμία και σπανιότερα το σύνδρομο ενδαγγειακής πήξης. Πολύ πιο σπάνια αναφέρεται συνύπαρξη αιμορροφιλίας και άλλων συγγενών διαμαρτιών. Ως εντελώς σπάνια συνύπαρξη αιμορροφιλίας Α, που εκδηλώθηκε με κεφαλαιμάτωμα, βαρύ αιμολυτικό ίκτερο και ατρησία του λεπτού εντέρου, περιγράφηκε περίπτωση από την ομάδά μας το 1984.

Οι αιμορραγικές εκδηλώσεις στα νεογνά είναι προκλητές, αφού αυτά δεν είναι σε θέση να μετακινηθούν μόνα τους, κ? έτσι δεν έχουν πολλές ευκαιρίες να αυτοτραυματιστούν, εκτός αν οι συνθήκες επιτήρησης είναι τέτοιες που θα μπορούσαν να οδηγήσουν σε μείζονα τραύματα, έτσι αναφέρεται ενδεγκεφαλική αιμορραγία ύστερα από τραυματισμό σε βρέφος 9 μηνών, η οποία αποτέλεσε και την αφορμή για τη διάγνωση της αιμορροφιλίας (εικόνα 15).


Aιμορραγικές εκδηλώσεις στη βρεφική και παιδική ηλικία

Είναι γνωστό ότι η μέση ηλικία για τη διάγνωση της βαριάς μορφής αιμορροφιλίας είναι περίπου ο ένατος μήνας, ο εικοστός δεύτερος για την ενδιάμεσης βαρύτητας μορφή, ενώ για την ήπια μορφή το τέλος της παιδικής ηλικίας ή και η εφηβεία. Έτσι με την πρόοδο της ηλικίας οι πρώτες αιμορραγικές εκδηλώσεις κάνουν την εμφάνισή τους παράλληλα με την έκφυση των πρώτων νεογιλών δοντιών, οπότε τα αιμορροφιλικά βρέφη τραυματίζουν τους χαλινούς της γλώσσας ή του άνω χείλους. Χρονικά πάντα, ακολουθούν οι μικροτραυματισμοί στις γωνίες των επίπλων καθώς το βρέφος έρπει ή περπατά στα τέσσερα. Οι μικροτραυματισμοί αυτοί παρατηρούνται σε διάφορα σημεία των χεριών, των ποδιών ή του μετώπου όπου συνήθως εκδηλώνονται ως εκτεταμένες και επιμένουσες εκχυμώσεις, οπότε και προσανατολίζουν τη διαγνωστική σκέψη προς τα προβλήματα της αιμόστασης.

Τέλος, με την ανάπτυξη της ικανότητας του βρέφους να στέκεται ή να βαδίζει (κατά τη διάρκεια της εκμάθησης της βάδισης) εμφανίζονται και οι πρώτοι αίμαρθροι στα γόνατα ή στους αγκώνες. Οι αιμορραγικές αυτές εκδηλώσεις όμως έχουν πια μιαν "ιστορία" και βοηθούν σημαντικά τη διαγνωστική σκέψη στην κατεύθυνση της αιμορραγικής διάθεσης. Οι επανειλημμένες αιμορραγίες στις αρθρώσεις οδηγούν στην αιμορροφιλική αρθροπάθεια και σ' αυτή την ηλικία. Αυτή εύκολα διαγιγνώσκεται από τα έντονα κλινικά ευρήματά της (αγκύλωση, παραμόρφωση και ατροφία των μυών). Στις εικόνες 16, 17, 18, 19, 20 και 21 φαίνεται χαρακτηριστικά η παραμελημένη αιμορροφιλική αρθροπάθεια μικρού Αλβανού με αγκύλωση σε κάμψη 90ο, η οποία αντιμετωπίστηκε επιτυχώς με αρθροσκοπική υμενεκτομή και ο μικρός ασθενής άρχισε και πάλι να βαδίζει μετά από πέντε χρόνια.


Διάγνωση - Eργαστηριακή εικόνα

Η διάγνωση της αιμορροφιλίας γίνεται με δυο τρόπους: τη φαινοτυπική και τη γονοτυπική διάγνωση. Φαινοτυπική Διάγνωση Η διάγνωση αυτή στην παιδική ηλικία καθώς και στους ενήλικες στηρίζεται στα εργαστηριακά δεδομένα που προέρχονται από τις μεθόδους που εφαρμόζονται στα διάφορα επίπεδα της αιμόστασης. Έτσι: α) σε επίπεδο αρχικής αιμόστασης, τα ευρήματα είναι φυσιολογικά, αυτό σημαίνει ότι τα αιμοπετάλια είναι φυσιολογικά ως προς τον αριθμό και τη λειτουργικότητά τους, όπως επίσης φυσιολογικός είναι και ο χρόνος ροής (κύρια δοκιμασία ελέγχου της λειτουργικής επάρκειας των αιμοπεταλίων in vivo).

β) σε επίπεδο πήξης και σε ότι αφορά τις δοκιμασίες ελέγχου της επάρκειας του πηκτικού μηχανισμού διαπιστώνεται η ακόλουθη εικόνα : α) ο χρόνος προθρομβίνης (που ελέγχει τον εξωγενή δρόμο της πήξης) είναι φυσιολογικός. β) αντίθετα, ο χρόνος κεφαλίνης και όλες οι δοκιμασίες που ελέγχουν τον ενδογενή δρόμο της πήξης είναι διαταραγμένες. Έτσι, ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης, ο χρόνος κεφαλίνης-καολίνης ή χρόνος ενεργοποιημένης με καολίνη μερικής θρομβοπλαστίνης και ο χρόνος επανασβέστωσης του πλάσματος ή χρόνος Howell είναι παρατεταμένοι. Η ευαισθησία όλων αυτών των χρόνων είναι πολύ μεγάλη σε σχέση με την ευαισθησία του άλλοτε χρησιμοποιούμενου χρόνου πήξης ολικού αίματος. Έτσι, ενώ με το χρόνο π.χ. της κεφαλίνης σήμερα ανιχνεύονται διαταραχές σε κάποιο παράγοντα, όταν το ποσοστό του ελαττωθεί κάτω από 25%, με τον κλασικό χρόνο πήξης ανιχνεύονται διαταραχές μόνο αν το ποσοστό ελαττωθεί κάτω από το 1%, επομένως το 50% και πάνω των αιμορροφιλικών μένει έξω από την εμβέλεια ευαισθησίας της μεθόδου.

γ) σε ότι αφορά την αναλυτική μεθοδολογία, ένας σημαντικός αριθμός μεθόδων χρησιμοποιείται για τον προσδιορισμό των παραγόντων της πήξης. Έτσι εφαρμόζονται μέθοδοι αμιγώς πηξιολογικές, χρωμογονικές (με τη χρήση χρωμογόνου υποστρώματος) και ανοσολογικές. Με τους προσδιορισμούς αυτούς λαμβάνονται πληροφορίες για τις ποιοτικές και ποσοτικές ελλείψεις των παραγόντων. Η ποσοτική ελάττωση του πηκτικού παράγοντα VIII αποτελεί το καθοριστικό εργαστηριακό εύρημα για τη διάγνωση της νόσου, ενώ ο αντιγονικός παράγοντας Willebrand όπως και ο λειτουργικός παράγοντας Willebrand είναι φυσιολογικοί (vWFAg =100%, vWF =100%). Είναι χαρακτηριστικό ότι όλες οι παθολογικές δοκιμασίες και οι ποσοτικοί προσδιορισμοί διορθώνονται, όταν αναμειχθούν με φυσιολογικό πλάσμα. Στις δοκιμασίες αυτές στηρίζεται και η αποτελεσματικότητα της θεραπείας υποκατάστασης. Σημειώνεται επίσης ότι το πλάσμα του αιμορροφιλικού αρρώστου διορθώνει τις παθολογικές δοκιμασίες της νόσου Willebrand και ανάλογα της αιμορροφιλίας Β. Φαινοτυπικά καθορίζεται και η προγενετική διάγνωση της αιμορροφιλίας με μετρήσεις των συγκεκριμένων παραγόντων στο εμβρυδκό αίμα που λαμβάνεται από τον ομφάλιο λώρο με εμβρυοσκόπιση ή με υπερηχογραφική καθοδήγηση. Γονοτυπική Διάγνωση Η διάγνωση αυτή χρησιμοποιείται κυρίως για την ανίχνευση των φορέων και στην προγενετική διάγνωση της αιμορροφιλίας. Η πρόοδος στην τεχνολογική εξέλιξη της μοριακής βιολογίας συντόμευσε σημαντικά τη χρονική δυνατότητα της προγενετικής διάγνωσης (κατά 8-10 εβδομάδες, γεγονός που ελαχιστοποίησε τις επιπλοκές από την παρέμβαση στη διάρκεια προχωρημένης κύησης). Έτσι την 8-10 εβδομάδα της κύησης λαμβάνεται τμήμα τροφοβλάστης από τη χοριοαλλαντοδκή μεμβράνη (chorionic villus sample, CVS). Η διάγνωση στηρίζεται στην ανάλυση του DNA του παράγοντα VIII:C και πραγματοποιείται με δυο τρόπους.

1-με απομόνωση του γονιδίου, χρησιμοποιώντας ενδογονιδιακό ή εξωγονιδιακό πολυμορφισμό του DNA, (γενικά αναφέρεται ως RFLP από το restriction fragment length polymorfism) και 2- με ανίχνευση της πραγματικής γενετικής βλάβης (της υπεύθυνης για την ασθένεια) στον πάσχοντα, στη συνέχεια στους συγγενείς του, άρα και στις γυναίκες-φορείς, όπως και στα άρρενα έμβρυα.

Ανάλυση με την τεχνική των "RFLPs". Η ανάλυση αυτή χρησιμοποιεί με επιτυχία πέντε ενδογονιδιακά και δυο εξωγονιδιακά "κομμάτια" συνδεμένα με το DNA. Αυτά συχνά είναι αλλήλια και παρουσιάζουν ετεροζυγωτική κατανομή. Το 70-75 % των γυναικών είναι ετεροζυγώτες τουλάχιστον σε ένα από αυτά τα κομμάτια που καταγράφονται στον πίνακα ΧΧΙ.

Πίνακας XΧΙ. Γονίδιο του παράγοντα VIII:C και ανάλυση "RLFPs"
ένζυμα ανιχνευτές κομμάτια ετεροζυγώτης
(k.b.) (%)
BclI p114.12 1.1/0.8 42
BglI c-DNA 20/5 24
XbaI p486.2 6.2/4.8 (1.4) 49
MspI p624.3 7.5/4.3 43
HindIIIp114.12 2.7/2.6 42
BglII DX13(L) 5.8/2.8 50
TaqI ST14(L) Various 70
MspI
(L) σημαίνει συνδεμένα με το DNA κομμάτια.

ανίχνευση της ειδικής βλάβης. Το μεγάλο μέγεθος (181 κιλοβάσεις) και η πολυπλοκότητα του γονιδίου (26 εξώνια και 25 ιντρόνια) του παράγοντα VIII καθιστούν πολύ δύσκολη την αναζήτηση της ειδικής βλάβης στον κάθε μεμονωμένο ασθενή. Ελλείψεις του γονιδίου του (μερικές ή ολικές) αναφέρονται στο 5% των βαριά πασχόντων, αρκετοί μάλιστα από αυτούς ανέπτυξαν και ανασταλτή ως αποτέλεσμα της θεραπείας υποκατάστασης. Αρκετές σημειακές μεταλλάξεις αποκαλύφθηκαν με το περιοριστικό ένζυμο TaqI. Επίσης σημειακές μεταλλάξεις διαπιστώθηκαν σε ιδιαίτερα λειτουργικά σημεία, όπως αυτό όπου η θρομβίνη κόβει το μόριο του παράγοντα VIII:C και το ενεργοποιεί. Πρόκειται για αντικατάσταση της Arg 372 ή 1681, με Cys, οπότε και καταργείται η δράση της θρομβίνης και ο παράγοντας VIII μετατρέπεται σε μη δραστικό. Διαφορική Διάγνωση Η διαφορική διάγνωση θα γίνει ανάμεσα: 1) στην επίκτητη και 2) στην κληρονομική αιμορραγική νόσο. Η διάκριση αυτή στηρίζεται κυρίως στις δοκιμασίες ανάμειξης φυσιολογικού πλάσματος με το πλάσμα του αρρώστου και ο προσδιορισμός των χρόνων κεφαλίνης-καολίνης όπως και του χρόνου προθρομβίνης στο μίγμα αυτό. Έτσι: 1) στην επίκτητη νόσο, η ανάμειξη του πλάσματος του ασθενή με φυσιολογικό πλάσμα συνήθως δεν διορθώνει την παράταση του χρόνου κεφαλίνης. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί η ανάμειξη να διορθώσει το χρόνο, όπως π.χ. στην περίπτωση της ηπατικής νόσου που συνοδεύεται από αιμορραγική εκδήλωση. Τότε στη διαγνωστική λογική προστίθεται και ο χρόνος προθρομβίνης, ο οποίος στην περίπτωση της ηπατικής νόσου είναι έκδηλα διαταραγμένος και διορθώνεται με τη δοκιμασία της ανάμειξης. Καταλυτικός όμως υπέρ της ηπατικής νόσου είναι ο ποσοτικός προσδιορισμός του πηκτικού παράγοντα VIII ο οποίος ανευρίσκεται σε φυσιολογικά ή αυξημένα επίπεδα. Επίσης αν η ανάμειξη διορθώσει το χρόνο, όπως στην περίπτωση της γενικευμένης διάχυτης ενδαγγειακής πήξης, (ΔΕΠ) τότε και οι άλλοι χρόνοι (προθρομβίνης και θρομβίνης) θα είναι παρατεταμένοι αλλά και η γενική κατάσταση του ασθενή θα είναι πολύ βαριά έτσι θα επιβεβαιώσουν τη διάγνωση της ΔΕΠ.

Στην εικόνα 22 παρουσιάζονται χαρακτηριστικά παραδείγματα της διαγνωστικής ικανότητας της μεθόδου.

εικόνα 22. Παρουσιάζεται ένα δείγμα της διαγνωστικής ικανότητας από την εφαρμογή της PCR στη διερεύνηση των φορέων. Στην περίπτωση έχουν χρησιμοποιηθεί δυοπολυμορφικά συστήματα (CA rpt και DXS15) που διαχωρίζονται ή μεταβιβάζονται με διαφορετικά αλλήλια και απέχουν περίπου 5 μονάδες ανασυνδυασμού από το γονίδιο του παράγοντα VIII. Η αιμορροφιλική μετάλλαξη στη συγκεκριμένη οικογένεια μεταβιβάζεται μαζί με ιντρόνιο 13 και το αλλήλιο "6". Έτσι για π.χ. ο αιμορροφιλικός ΙΙ2 έχει κληρονομήσει και τα αλλήλια 6 και 2. η αδελφή του ΙΙ3 έχει τα αλλήλια 6-5 και 2-1 .και είναι φορέας, ενώ η κόρη της ΙΙΙ3 δεν είναι φορέας αφού δεν έχει κληρονομήσει το αλλήλιο "6".

2) στην κληρονομική νόσο η διαφορική διάγνωση στηρίζεται στα κλινικά δεδομένα όπως το ό,τι οι αιμορραγίες α) εκδηλώνονται με τη συνηθισμένη εντόπιση και επανάληψη τους στο παρελθόν των ασθενών, β) σχετίζονται με τη συνήθη κληρονομική επιβάρυνση. Σε επίπεδο εργαστηρίου οι ασθενείς αυτοί χαρακτηρίζονται από παράταση μόνο του χρόνου κεφαλίνης-καολίνης, η οποία διορθώνεται με ανάμειξη. Τα ευρήματα αυτά οδηγούν στον προσδιορισμό του παράγοντα VIII που και θα επιβεβαιώσει τη διάγνωση της αιμορροφιλίας Α με τα ιδιαίτερα χαμηλά του επίπεδα. Η διάκρισή της από άλλη κληρονομική νόσο και κυρίως από τη νόσο Willebrand θα γίνει α) με το χρόνο ροής, ο οποίος είναι φυσιολογικός στην αιμορροφιλία όχι όμως και στη νόσο Willebrand, και κυρίως β) με προσδιορισμούς του λειτουργικού και του αντιγονικού παράγοντα Willebrand (vWF, vWFAg). Τα αποτελέσματα αυτά θα ταυτοποιήσουν διαγνωστικά τη μία από τις δύο ασθένειες. Οι άλλες κληρονομικές αιμορραγικές ασθένειες ξεχωρίζουν πιο εύκολα.

Τονίζεται πάντως ότι η μορφή και η εντόπιση των αιμορραγικών επεισοδίων αποτελεί σημαντικό διαφορικό διαγνωστικό γνώρισμα της αιμορροφιλίας κυρίως από τη νόσο Willebrand. Έτσι, η κύρια και πιο συχνή εντόπιση των αιμορραγικών επεισοδίων στην αιμορροφιλία είναι οι αίμαρθροι (70-80%) και μάλιστα των μεγάλων αρθρώσεων (όπως στα γόνατα, τους αγκώνες, τα ισχία, τις ποδοκνημικές και τους ώμους). Αντίθετα, στη νόσο Willebrand η κύρια εντόπιση των αιμορραγικών επεισοδίων είναι οι αιμορραγίες από τους βλεννογόνους, (όπως από τη μύτη ως ρινορραγίες) οι οποίες παρατηρούνται στο 70% όλων αυτών των επεισοδίων. (Για την πρώτη εκδήλωση της νόσου δες προσπέλαση αιμορραγικού ασθενή).


Πρόγνωση, εξέλιξη και επιπλοκές της νόσου

Σήμερα, με τη γενικευμένη εφαρμογή της σύγχρονης θεραπείας υποκατάστασης (με παράγωγα του πλάσματος) έχει αλλάξει η πρόγνωση της νόσου κυρίως όμως άλλαξε η εξέλιξη και η πρόληψη των επιπλοκών της. Παλαιότερα ένας αιμορροφιλικός θα μπορούσε να πεθάνει και από μια εξαγωγή δοντιού, αν τύχαινε να βρίσκεται κάπως μακρύτερα από τα μεγάλα αστικά κέντρα (αυτό θα συνέβαινε σε όλο τον κόσμο). Σήμερα, όμως, οι αιμορροφιλικοί οργανώνουν εντελώς άφοβα αγώνες σκι πάνω στις 'Άλπεις. Το ίδιο ακίνδυνα μπορούν να υποστούν και την πιο βαριά χειρουργική επέμβαση. Είναι χαρακτηριστικό επίσης το γεγονός ότι ο πρωταθλητής του καράτε στο Ισραήλ είναι αιμορροφιλικός. Έτσι, η πρόγνωση έγινε σχεδόν καλή αλλά ταυτόχρονα άλλαξε και το επίπεδο ζωής.

Eπιπλοκές

1. αιμορροφιλική αρθροπάθεια.
Η αρθροπάθεια αυτή είναι η κύρια επιπλοκή της αιμορραγικής νόσου. Πρόκειται ουσιαστικά για εκφυλιστική αρθροπάθεια που παρατηρείται στους ασθενείς αυτούς ως αποτέλεσμα των αιμορραγιών μέσα στις αρθρώσεις. Η πρώτη αιμορραγία με την απορρόφηση του αίματος και την υποχώρηση του οιδήματος δεν αφήνει ούτε ακτινολογικές αλλοιώσεις. Όμως οι επανειλημμένες αιμορραγίες σιγά σιγά διηθούν τα διάφορα στοιχεία των αρθρώσεων με αποτέλεσμα να καταργείται προοδευτικά η κάμψη και η έκταση των σύστοιχων μυών, έτσι αυτές παραμορφώνονται, αγκυλώνονται και τελικά καταστρέφονται (εικόνες 22, 23, 24). Η επανάληψη των αιμορραγιών διαβρώνει τον αρθρικό θύλακο, ο οποίος γίνεται παχύς και "έγχρωμος" από την εναπόθεση αιμοσιδηρίνης και μεταβολικών παραγώγων της αιμοσφαιρίνης κυρίως στα φαγοκύτταρά του αποκτά σοκολατένιο χρώμα. Στη συνέχεια όλα τα στοιχεία της άρθρωσης (αρθρικός θύλακας και αρθρικές επιφάνειες) διηθούνται με φλεγμονώδη κύτταρα και αποκτούν "βελούδινη" επιφάνεια. Σε μεταγενέστερα στάδια η αρθροπάθεια χαρακτηρίζεται από τα στοιχεία της ίνωσης τα οποία αντικαθιστούν τις "λείες" αρθρικές επιφάνειες.

Ο χόνδρος των αρθρικών επιφανειών υφίσταται τη χρόνια επίδραση των ισχυρών πρωτεολυτικών ενζύμων της πήξης, αλλοιώνεται, μετουσιώνεται και τελικά χάνει την ελαστική σταθερότητά του. Η ίνωση επεκτείνεται ακόμη και στα γύρω μαλακά μόρια της άρθρωσης καθώς και στην οστεοπορωτική αλλοίωση των παρακείμενων οστέινων στοιχείων της άρθρωσης με αποτέλεσμα την πλήρη παραμόρφωσή της. Την αρθροπάθεια των αιμορροφιλικών συνοδεύουν μυδκές ατροφίες πάνω και κάτω από τις συγκεκριμένες αρθρώσεις (χαρακτηριστικές της νόσου) και παράλληλη ανάπτυξη αντιρροπιστικών θέσεων της σπονδυλικής στήλης, στη βλάβη των μεγάλων κυρίως αρθρώσεων, οι οποίοι συνήθως δυσχεραίνουν τη μετακίνηση των αιμορροφιλικών και επιβαρύνουν τον ήδη κακό ψυχισμό τους. Σήμερα, με τη γενικευμένη θεραπεία υποκατάστασης και τη συστηματική κινησιοθεραπεία όλο και πιο σπάνια συναντώνται αγκυλωμένες αρθρώσεις. Στις εικόνες 16-20 παρουσιάζεται η πλήρης αγκύλωση σε κάμψη 90ο και των δυο γονάτων (άλλες όψεις) 11 χρόνου παραμελημένου αιμορροφιλικού από την Αλβανία -μαγνητική τομογραφία των αρθρώσεων.

2. αιμορροφιλική οδοντοπάθεια.
Είναι η δεύτερη κατά σειρά συχνότητας σημαντική αιμορραγική επιπλοκή των αιμορροφιλικών. Χαρακτηρίζεται από επανειλημμένες αιμορραγίες στο σωλήνα της οδοντικής ρίζας (στον οδοντικό πολφό) με ασήμαντη αφορμή -π.χ. με το δάγκωμα λίγο σκληρότερης τροφής. Οι αιμορραγίες αυτές οδηγούν σε προοδευτική καταστροφή των δοντιών, γιατί ο ασθενής αποφεύγει τη θεραπεία φοβούμενος την αιμορραγία, ενώ ο οδοντογιατρός φοβάται να καταπιαστεί με το πρόβλημα (για τον ίδιο λόγο). Τελικά τα χαλασμένα δόντια οδηγούν σε κακή μάσηση των τροφών και αυτή σε υποτροπιάζουσες γαστρορραγίες, με τους μικρούς ή μεγάλους τραυματισμούς του γαστρικού βλεννογόνου.

3. ανασταλτές του παράγοντα VIII:C (Factor VIII inhibitors).
Όπως τονίστηκε ήδη, σε αρκετούς ασθενείς (6-10% περίπου) αναπτύσσονται ανασταλτές μόνο ύστερα από θεραπεία υποκατάστασης. Οι αιμορροφιλικοί ασθενείς, οι οποίοι έχουν ένα παράγοντα VIII μικρότερο από 1%, είναι οι πιο βαριά πάσχοντες και αυτοί που πιο εύκολα σχηματίζουν ανασταλτές του παράγοντα VIII.

4. ιογενείς λοιμώξεις απότοκες της θεραπείας υποκατάστασης.
Η θεραπεία υποκατάστασης των αιμορροφιλικών, ενώ άλλαξε την εικόνα επιβίωσης τους, εντούτοις τους επεφύλαξε και δεινά από τα οποία κάποιοι ήδη δεν κατάφεραν να επιβιώσουν. Έτσι σημαντικός αριθμός ιών μεταδόθηκε για πολλές δεκαετίες με το μεταγγιζόμενο υλικό. Πιστεύεται ότι η εφαρμογή της σύγχρονης τεχνολογίας θα αποτρέψει τη μετάδοση νέων ιών στο μέλλον. Οι ηπατίτιδες (Α, Β, C) ήταν οι πλέον αναγνωρίσιμες ιογενείς λοιμώξεις επί σειρά ετών, ενώ ο ιός HIV, ο Parvo-virus B19 και οι ιοί για τις ηπατίτιδες D,E και G είναι εκείνοι που αναγνωρίστηκαν τελευταίοι.

Hπατίτιδες

Οι επιπλοκές αυτές σχετίζονται με την αδυναμία των παραγώγων του αίματος να αποβούν στείρα υλικά πλήρως ακίνδυνα για τους δέκτες. Τονίζεται ότι από τα μέσα της δεκαετίας του 70 καταβλήθηκαν προσπάθειες αποστείρωσης των συμπυκνωμένων παραγόντων της πήξης. Η επεξεργασία μάλιστα των παραγώγων του αίματος με τη θερμότητα ως μέθοδος, ήταν ήδη γνωστή από την εποχή εκείνη (δεκαετία του 70) και χρησιμοποιήθηκε στην αποστείρωση της ανθρώπινης αλβουμίνης. Πρόκειται για υλικό πλήρως απαλλαγμένο από το Αυστραλιανό αντιγόνο, συνεπώς και από τη μετάδοση της ηπατίτιδας β. Η μέθοδος όμως αυτή προσέκρουε στη μεγάλη απώλεια επιπέδων του παράγοντα VIII σε σχέση με την αρχική ποσότητα που περιείχε το πλάσμα των αιμοδοτών.

Αρχικά η παρασκευή των συμπυκνωμένων παραγόντων στηρίχθηκε στη μέθοδο της κλασματοποίησης με αιθυλική αλκοόλη του συνολικού πλάσματος το οποίο προερχόταν από πολλούς αιμοδότες ταυτόχρονα. Με τον τρόπο αυτό ο συμπυκνωμένος παράγοντας VIII έχανε περίπου το 20% της δραστικότητάς του. Ο FVIII:C είναι πολύ ευαίσθητος σε διάφορες συνθήκες συντήρησής του (μεταξύ αυτών είναι και η θερμοκρασία), έτσι, όταν βρεθεί σε θερμοκρασία > από 53οC, μετουσιώνεται και χάνει μεγάλο μέρος της δραστικότητάς του. Η γνώση αυτή ήταν καθοριστική και επέδρασε αποτρεπτικά στο να χρησιμοποιηθεί η θέρμανση ως τεχνική (μέθοδος) αποστείρωσης. Όμως την εποχή εκείνη ο κίνδυνος προερχόταν κυρίως από την εμφάνιση και μάλιστα με μεγάλη συχνότητα όχι μόνο ηπατίτιδας αλλά πολλές φορές και βαριάς ηπατικής ανεπάρκειας κυρίως σε νέους αιμορροφιλικούς. Έτσι, το 1983 οι ανάγκες προφύλαξης κυρίως από την ηπατίτιδα επέβαλλαν την εφαρμογή της και άρχισε η παραγωγή θερμαινόμενων παραγόντων VIII. Με τον τρόπο αυτό οι παράγοντες είχαν σημαντική, όπως αναμενόταν, απώλεια της δραστικότητας του παράγοντα VIII (>από το 50-60% της αρχικής δραστικότητας του). Το γεγονός αυτό ανέβασε την τιμή τους σε επίπεδα σχεδόν αποτρεπτικά κοινής χρήσης του. Η "ξαφνική" όμως εμφάνιση του AIDS γενίκευσε την παραγωγή τους έστω και αν το κόστος τους ήταν δυσβάστακτο. Παράλληλα οι ανάγκες αναζήτησης παραγώγων του αίματος πλήρως απαλλαγμένων από τον κίνδυνο μετάδοσης των διαφόρων ιών ώθησαν στην εφαρμογή και άλλων μεθόδων. Έτσι άρχισε η βιομηχανική επεξεργασία των παραγώγων του πλάσματος με χημικά αποστείρωσης, όπως η β-προπιολακτόνη, ενώ στο τέλος της δεκαετίας του 80 τέθηκε σε εφαρμογή η τεχνολογία των μονοκλωνικών αντισωμάτων για την παραγωγή εντελώς καθαρού παράγοντα απαλλαγμένου από προσμίξεις ιδκών σωματιδίων. Στη δεκαετία του 90 είναι πλέον γεγονός η παραγωγή και η θεραπευτική εφαρμογή ανασυνδυασμένων παραγόντων VIII.

Τονίζεται ότι η γενικευμένη εφαρμογή του εμβολίου κατά της ηπατίτιδας β απέτρεψε με αποτελεσματικό τρόπο τη μόλυνση από τον ιό της των νέων αιμορροφιλικών είτε το εμβόλιο παρασκευάζεται με κλασικό τρόπο, ως παράγωγο του πλάσματος είτε με την τεχνολογία του ανασυνδυασμένου DNA. Τονίζεται επίσης ότι η παραγωγή αντισωμάτων κατά της ηπατίτιδας αυτών των ασθενών τείνει να ελαττώνεται με την πρόοδο της ηλικίας. Για το λόγο αυτό έχουν ήδη τεθεί σε χρήση μέθοδοι ελέγχου με ποσοτικό τρόπο την παραγωγή των αντισωμάτων, ώστε να επανεκτιμάται αν πρέπει να εφαρμόζεται ο επανεμβολιασμός των αιμορροφιλικών.

Το μείζον όμως πρόβλημα είναι η σχεδόν πάνδημη μόλυνση των μεταγγιζόμενων αιμορροφιλικών από την ηπατίτιδα C, η οποία πολύ συχνά οδηγεί σε βαριά χρόνια ενεργό ηπατίτιδα. Το πρόβλημα αυτό ανάκυψε στα τέλη της δεκαετίας του 70 μετά την πρόοδο που σημειώθηκε κατά της μόλυνσης από την ηπατίτιδα B. Επιδημιολογικές μελέτες σε αιμορροφιλικούς έδειξαν ότι αυτοί νοσούν από δύο είδη ιών. Ο ιός της ηπατίτιδας C είναι ο ένας, ο οποίος, όπως έδειξε ο Choo (1989), αναπαράγεται από πλάσμα μολυσμένου ασθενή, με τεχνικές της σύγχρονης μοριακής βιολογίας όπως η γονιδιακή κλωνοποίηση. Με πρωτεδνικό υλικό από το πλάσμα παρασκεύασε δομική σύνθεση από νουκλεδνικά οξέα, η οποία κωδικοποιεί την παραγωγή πρωτεΐνης που αντιδρά με το συγκεκριμένο πλάσμα. Η δοκιμασία αυτή χρησιμοποιήθηκε και ως τεστ για την ανίχνευση της ηπατίτιδας C. Έτσι αποκαλύφθηκε ότι οι αιμορροφιλικοί που μεταγγίστηκαν με μη-θερμαινόμενους παράγοντες ή με πλάσμα φρέσκο και καταψυγμένο είναι στην πανδημία τους μολυσμένοι (>από το 95%). Το γεγονός αποδίδεται στη μεγάλη συχνότητα θετικού αντι-HCV τεστ στο γενικό πληθυσμό (0.5%). Η εξήγηση βρίσκεται στο ότι οι αιμορροφιλικοί ασθενείς για πάρα πολλά χρόνια μεταγγίζονταν με προδόντα πλάσματος που δεν είχαν θερμανθεί και ήταν μίγμα ιδιαίτερα πολλών αιμοδοτών. Συζητώντας την εμφάνιση θετικού τεστ σε επίπεδα 60-80%, οι συγγραφείς Roggendorf, Noel, Lundlam, Εsteban 1989) αναφέρονται σε δύο επιχειρήματα: α) οι τεχνικές ευαισθησίας δεν αποκάλυψαν τη μόλυνση, β) βεβαίως υπάρχει και ο άλλος ιός της ηπατίτιδας C, που ακόμη δεν έχει απομονωθεί. Κριτήρια της λοίμωξης αποτελούν: 1-η ανεύρεση αντισωμάτων HCV (με elisa, και επιβεβαίωση με Riba2), 2- η αύξηση των αλανινοτρανσφερασών (ALT), και της γ- γλουταμυλικής τρανσφεράσης (γ-GT), 3- η μέτρηση του HCV-RNA με τη βοήθεια της PCR και τη χρήση του cDNA του ιού HCV. Φυσικά προσβάλουν τους αιμορροφιλικούς και οι ηπατίτιδες d, e και g.


HIV λοίμωξη

Η παγκόσμια επιστημονική κοινότητα, αλλά και οι "μεγάλες" φαρμακευτικές εμπορικές εταιρείες έδωσαν τη μάχη κατά της ηπατίτιδας Β, και άρχισαν την παραγωγή θερμαινόμενων παραγόντων, ως απάντηση στις με μετάγγιση μεταδιδόμενες λοιμώξεις από το 1983, πριν ταυτοποιηθεί ο ιός HIV αλλά και πριν μελετηθεί και περιγραφεί ο τρόπος μετάδοσης του και διαπιστωθεί η μεγάλη συχνότητα εμφάνισης της λοίμωξης του στους αιμορροφιλικούς.

Το μόνο πλέον που όφειλαν να πράξουν οι κοινότητες ή οι χώρες ήταν να αποδεχτούν το τεράστιο τίμημα του κόστους της παραγωγής των νέων συμπυκνωμένων παραγόντων και τη γενίκευση της χρήσης τους σε όλους τους ασθενείς, οι οποίοι θα είχαν ανάγκη να μεταγγιστούν με παράγωγα του αίματος. Η απόφαση αυτή οριστικοποιήθηκε στα μέσα του 1985 και εφαρμόστηκε στην Ελλάδα τον Αύγουστο του 1985. Με τη χρήση των παραγόντων αυτών αποκλείστηκε σχεδόν πλήρως η ορομετατροπή ασθενών, αρνητικών ως προς HIV μόλυνση, σε οροθετικούς φορείς.

Οι οροθετικοί αιμορροφιλικοί, όπως άλλωστε και τα υπόλοιπα οροθετικά στον HIV άτομα, δεν αποτελούν το "μίασμα" που θα εξηγούσε την απομόνωσή τους. Δεν μεταδίδουν τον ιό, πρόκειται για εκπαιδευμένη ομάδα, η οποία ξέρει από πολύ νωρίς να προφυλάσσει τον κοινωνικό περίγυρό της από την επαφή με τα αιμορραγικά τους υλικά (μαντήλια, πουκάμισα, εσώρουχα) που ενδεχομένως θα έλθουν σε επαφή με το αίμα τους σε ξαφνική αιμορραγία από τα δόντια, τη μύτη ή τα ούρα. Έτσι από πολύ νωρίς οι αιμορροφιλικοί έπαψαν να αποτελούν "ομάδα υψηλού κινδύνου". Στα περισσότερα νοσοκομεία της χώρας νοσηλεύονται για τα καθημερινά τους αιμορραγικά επεισόδια στους κοινούς θαλάμους καθώς πέρασε ευτυχώς η εποχή του άκρατου κοινωνικού ρατσισμού. Είναι πολύ σημαντικό και πρέπει να τονιστεί με ιδιαίτερη έμφαση ότι η μεγαλύτερη αναλογία των ασυμπτωματικών αιμορροφιλικών (HIV οροθετικών) παραμένει ασυμπτωματική ακόμη και τώρα, 14-15 χρόνια μετά. Εντούτοις ένα ποσοστό, γύρω στο 20-25% των αιμορροφιλικών, έχει εμφανίσει σημάδια της νόσου σε διάστημα 5-6 ετών από την ορομετατροπή τους. Ίδια είναι τα αποτελέσματα και μεταξύ ασθενών που ήρθαν σε επαφή με τον ιό με την κλασσική μετάγγιση αίματος.

Η επιμόλυνση των σεξουαλικών συντρόφων των αιμορροφιλικών αποτελεί ένα πολύ σημαντικό πρόβλημα και πρέπει να τονιστεί με ιδιαίτερη σοβαρότητα, γιατί σχετίζεται με την HIV μόλυνση μιας ομάδας ασθενών, των αιμορροφιλικών, οι οποίοι υφίστανται συστηματική εκπαίδευση στα κέντρα θεραπείας τους σ' όλο τον κόσμο για τα μέτρα προφύλαξης τόσο αυτών όσο και του κοινωνικού τους περίγυρου. Στην Αγγλία το ποσοστό ανέρχεται στο 6%. Το ποσοστό αυτό είναι ανάλογο με αυτό που διαπιστώθηκε σε σεξουαλικούς συντρόφους και μη-αιμορροφιλικών οροθετικών σε HIV λοίμωξη ατόμων. Στην Ελλάδα ευτυχώς το ποσοστό είναι μικρότερο του 0.5%, ποσοστό που συμφωνεί με μία πιο ευοίωνη μελέτη σε αιμορροφιλικούς της ομάδας Van der Ende 1989 κατά την οποία η ορομετατροπή των σεξουαλικών συντρόφων τους είναι τόσο μικρή που δεν αξίζει καν να αναφερθεί και να οδηγήσει σε κάποια συμπεράσματα.

Η εφαρμογή της PCR, με την ικανότητα της να πολλαπλασιάζει το DNA το σχετικό με τον ιό HIV, αποκάλυψε μόλυνση σε νεογνά από μητέρες οροθετικές. Επίσης η ίδια τεχνική αποκάλυψε ότι αιμορροφιλικοί, οι οποίοι μεταγγίστηκαν με παράγοντες μολυσμένους (από την ίδια παρτίδα "lot"), δεν είχαν μετατραπεί όλοι σε οροθετικούς, γεγονός που σημαίνει ότι ένας αριθμός από τους ασθενείς αυτούς μολύνθηκε από τον ιό και δεν ανάπτυξε αντισώματα. Η PCR αποδείχτηκε ικανή να μελετήσει την παρουσία του ίδιου του ιού, δηλαδή του αντιγόνου, πολύ πριν αναπτυχθεί η ικανότητα του ατόμου να παράγει αντισώματα, ως πρώιμο διαγνωστικό κριτήριο της πρωτομόλυνσης. Γι' αυτό και άρχισε η συζήτηση αν θα εφαρμοστεί αυτή γενικά στον έλεγχο των συμπυκνωμένων παραγόντων αλλά και ως γενική δοκιμασία στην επιλογή του προς μετάγγιση αίματος.

Εξάλλου η επανεμφάνιση αυτού του αντιγόνου αργότερα στον ορό των οροθετικών ατόμων και συνεπώς η αναζήτηση πρωτεδνικών στοιχείων της μεμβράνης του HIV (p42 ή p24) αποτελεί πρώιμο διαγνωστικό κριτήριο της εξέλιξης -μετάβασης από το στάδιο της απλής οροθετικότητας στο στάδιο της νόσησης. Ο προσδιορισμός της β-μικροσφαιρίνης, των επιπέδων της IgA, όπως και ο ποσοτικός προσδιορισμός της νεοπτερίνης και των T4 και T8 λεμφοκυττάρων αποτελούν τους δείκτες παρακολούθησης της εξέλιξης των οροθετικών ατόμων.

Η κλινική διαδρομή της HIV λοίμωξης στους αιμορροφιλικούς ασθενείς είναι όμοια με την διαδρομή της στους ασθενείς άλλων ομάδων. Έτσι παρατηρούνται αναζωπυρώσεις χρόνιων φλεγμονών (κυρίως φυματίωσης, αλλά και τοξοπλάσμωσης), όπως και συνύπαρξη κακοήθων νοσημάτων του αίματος (κυρίως λεμφωμάτων). Οι ευκαιριακές λοιμώξεις είναι συχνές με ιδιαίτερη προτίμηση στις μυκητιασικές στοματίτιδες και στις πνευμονικές λοιμώξεις (από πνευμοκύστη carinii). Η συχνότητα εμφάνισης στους αιμορροφιλικούς λοιμώξεων που μεταδίδονται σεξουαλικά δεν είναι επίσης διαφορετική από το γενικό πληθυσμό. Μολονότι γενικά το σάρκωμα Kaposi είναι σπάνια εκδήλωση εντούτοις έχει περιγραφεί και σε αιμορροφιλικούς. Φαίνεται μάλιστα ότι το σάρκωμα Kaposi έχει μεγαλύτερη συχνότητα σε ασθενείς που εμφανίζουν επανειλημμένες προσβολές λοίμωξης από κυτταρομεγαλοδό και έχουν στο φαινότυπό τους ένα από τα αντιγόνα του συστήματος HLA το DR5. Από το 1985 η ενδεγκεφαλική αιμορραγία είχε αναγνωριστεί ως η πιο κοινή αιτία θανάτου σε ασθενείς με AIDS και αιμορροφιλία. Επίσης το ενδεγκεφαλικό απόστημα από την λοίμωξη του ιού και η λευκοεγκεφαλοπάθεια, που προκαλεί, είναι μια άλλη αιτία θανάτου.

Επιδημιολογική εικόνα. Η πλειοψηφία των αιμορροφιλικών στον κόσμο μολύνθηκε στην 5ετία 1979-1984, κυρίως από παράγοντες που παρασκευάστηκαν στις Ηνωμένες Πολιτείες της Αμερικής. Τρόπος παραγωγής η κλασματοποίηση πλάσματος που προήλθε από την ανάμειξη πολύ μεγάλου αριθμού αιμοδοτών. Δεν άργησε όμως να διαπιστωθεί ότι και παράγοντες που προέρχονται από πλάσμα μεμονωμένων αιμοδοτών ή παρασκευάστηκαν σε άλλες χώρες ήσαν επίσης μολυσμένοι.

Η εξέλιξη της HIV λοίμωξης στους αιμορροφιλικούς καθυστερεί χρονικά να μετατραπεί σε νόσο σε σχέση με τη διάρκεια των άλλων ομάδων. Αποδείχθηκε ότι η εξέλιξη αυτή προς τη νόσο είναι στενά εξαρτημένη από την ηλικία και από τη χρήση παραγόντων. Έτσι από παρατηρήσεις των ομάδων Darby 1989, Goedert 1989, Stieltjes 1995 καθώς και των Μακρής και συνεργάτες 1996 φαίνεται ότι οι ασθενείς της μικρής ηλικίας είναι πιο ανθεκτικοί στην εξέλιξη προς τη νόσο. Σύμφωνα μάλιστα με τους Goedert, οι ηλικιωμένοι ασθενείς προσβάλλονται δυσανάλογα στη διάρκεια των πρώτων φάσεων της λοίμωξης, ενώ η εξέλιξη προς τη νόσο επιταχύνεται από την παράλληλη εμφάνιση λοίμωξης από τον κυτταρομεγαλοδό, σάρκωμα Kaposi. Επίσης έχει αποδειχτεί ότι ασθενείς που μεταγγίζονται με <από 700 μονάδες/Kg ΒΣ συμπυκνωμένους και υψηλής καθαρότητας παράγοντες εξελίσσονται βραδύτερα από αυτούς που μεταγγίζονται με> από 700 μονάδες/Kg ΒΣ. Συνεπώς η βαρύτητα της νόσου είναι ένας πρόσθετος παράγοντας (μαζί με την ηλικία) που συμβάλλει στην καθυστέρηση ή όχι της εξέλιξης. Τα ευρήματα αυτά συμφωνούν με τα αντίστοιχα της ομάδας Μακρή (1996).

Η αναμενόμενη επιβίωση των οροθετικών αιμορροφιλικών αναφέρεται ως είκοσι και πλέον χρόνια για το 25%. Οι πλέον χρήσιμοι κλινικοί δείκτες με προγνωστική αξία είναι η ηλικία των ασθενών, τα CD4, CD8 και το αντιγόνο p24. Οι ψυχολογικοί παράγοντες, όπως τονίζει Evatt το 1995, και η υγιεινή διαβίωση των αιμορροφιλικών συμβάλλουν αποφασιστικά στην επιμήκυνση του χωρίς νόσο διαστήματος. Πρόσφατα ανακοινώθηκε ακόμη μια σαφής αιτία καθυστέρησης της εξέλιξης προς τη νόσο. Έτσι αναφέρθηκε ότι σε επτά ασθενείς που μεταγγίστηκαν με το ίδιο αίμα ενός ατόμου HIV θετικού, η εξέλιξη καθυστερεί επί 14 έτη κανένα άτομο δεν έχει αρχίσει αντιρετροδική θεραπεία και ο αριθμός των Τ4 λεμφοκυττάρων παραμένει φυσιολογικός. Σε τέσσερα άτομα (μεταξύ των οποίων και ο δότης) από την ομάδα αυτή διαπιστώθηκε με μελέτη του DNA του ιού (ύστερα από απομόνωσή του) έλλειψη του ζεύγους του γονιδίου nef. Η διαπίστωση αυτή ανοίγει δρόμους ακόμη και στη θεραπευτική αντιμετώπιση του aids. Αξίζει να σημειωθεί επίσης ότι η οροαναστροφή των οροθετικών ασθενών δεν είναι πλέον τόσο σπάνια αλλά 10-20% των οροθετικών αιμορροφιλικών έχουν στιγμιότυπα με αρνητικές εξετάσεις. Με τα δεδομένα αυτά καταρρίπτεται ο μύθος της μη-αναστροφής των οροθετικών όπως τονίζουν οι Root-Bernstein 1995.


Λοίμωξη από τον ιό parvovirus B19.

Ο ιός parvovirus B19 είναι ένας ακόμη ιός, ο οποίος μεταδίδεται με παράγωγα αίματος αλλά και με το ολικό αίμα. Η λοίμωξη από τον ιό αυτό έχει πολύ κοινή κλινική εικόνα παρατηρείται στο γενικό φυσιολογικό πληθυσμό, ειδικά στα μικρά παιδιά, και εξελίσσεται αυτοπεριοριζόμενη σε ήπιας βαρύτητας ερυθηματώδη λοιμώδη ασθένεια. Ο ιός parvovirus B19 φαίνεται να "αγαπάει" τις μητρικές μορφές των ερυθρών αιμοσφαιρίων στο μυελό των οστών και οδηγεί σε απλαστικές κρίσεις αιμολυτικών αναιμιών, καθώς επίσης και σε ανθεκτικές αναιμίες, που αναπτύσσονται κυρίως σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς. Είναι χαρακτηριστικό ότι αιμοδότες, ασθενείς με ήπια λοίμωξη από τον parvovirus B19, και την αντίστοιχη ιαιμία, αποτελούν τη δεξαμενή μετάδοσης της λοίμωξης με τα παράγωγα αίματος. Από αυτή τη δεξαμενή μολύνονται και οι αιμορροφιλικοί, που θεραπεύονται με συμπυκνωμένους παράγοντες VIII ή IX έστω και αν αυτοί είναι θερμαινόμενοι, γιατί ο ιός parvovirus B19 είναι θερμοάντοχος.

Ανοσολογικές μελέτες για τη λοίμωξη parvovirus B19 σε ασυμπτωματικούς αιμορροφιλικούς ασθενείς, στους οποίους χορηγήθηκαν θερμαινόμενοι ή όχι παράγοντες, έδειξαν θετική ορομετατροπή σε εκείνους τους ασθενείς που είχαν καλυφθεί με συμπυκνωμένους θερμαινόμενους (heat-treated) σε 80ο C για 72 ώρες. Τονίζεται ότι η λοίμωξη από τον ιό parvovirus B19 μπορεί να παρατηρηθεί και ως οξεία ενδονοσοκομειακή λοίμωξη, ενώ μπορεί ακόμη να παριστά ένα παράγοντα κινδύνου για το προσωπικό της νοσηλευτικής υπηρεσίας συνολικά και ειδικά για τις έγκυες γυναίκες μεταξύ αυτών.


Γενετική συμβουλή

Ένα από τα σημαντικά προβλήματα που έχει να αντιμετωπίσει ο θεράπων γιατρός των αιμορροφιλικών είναι εκείνο της γενετικής συμβουλής που συχνά του ζητούν οι συγγενείς, κυρίως οι αδελφές, θείες και ξαδέλφες από την πλευρά της οικογένειας της μητέρας των αιμορροφιλικών. Το πρόβλημα αυτό γίνεται φανερό με δύο όψεις: 1) υπάρχει ακριβής μέθοδος για να διαγνωσθεί αν μια γυναίκα είναι φορέας της νόσου; και 2) τι πρέπει να κάνει σε περίπτωση εγκυμοσύνης; Η μελέτη των φορέων αιμορροφιλίας Α και η διάκρισή τους από τα φυσιολογικά άτομα ή και από τις ομόζυγες γυναίκες παραμένει ακόμη και σήμερα αρκετά δύσκολη υπόθεση, αφού κυρίως οι γυναίκεςφορείς κλινικά σπάνια είναι συμπτωματικές. Εντούτοις υπάρχουν πληροφορίες, που συνέλεξε με ειδικό ερωτηματολόγιο ο Makris 1981, σύμφωνα με τις οποίες οι γυναίκες φορείς από κλινική άποψη παρουσιάζουν αυξημένη συχνότητα (45%) μικροαιμορραγικών εκδηλώσεων, όπως αιμορραγίες στο πλύσιμο των δοντιών, σχετική παράταση της περιόδου, εύκολες εκχυμώσεις κ.λ.π.

1- Η απάντηση στο αν είναι μια γυναίκα φορέας της αιμορροφιλίας είναι αποφασιστικής σημασίας για όλη την οικογένεια του αιμορροφιλικού, γίνεται όμως προβληματική στο βαθμό που αυτή στηρίζεται σε ποσοτικά δεδομένα από μια μόνο παράμετρο, όπως είναι ο πηκτικός παράγοντας VIII. Φαινοτυπική ανάλυση. Από πολύ νωρίς οι προσπάθειες στηρίχθηκαν σε φαινοτυπικές μεθόδους διερεύνησης των φορέων με τη χρήση ακριβούς ποσοτικού προσδιορισμού μιας ή και δύο παραμέτρων, καθώς και χρήσης του λόγου του FVIII:C/vWF:Ag. Με τον τρόπο αυτό η ικανότητα σωστής διάγνωσης πλησίαζε τα 80-90%.

Σχεδόν αναγκαστικά στην αιμορροφιλία Α νοσούν τα άτομα που σε κανένα ή στο μοναδικό τους χρωμόσωμα Χ δεν έχουν φυσιολογικό γονίδιο ικανό να παράγει παράγοντα VIII (όπως τα αγόρια που θα κληρονομήσουν από τη μητέρα τους το παθολογικό γονίδιο στο μοναδικό τους χρωμόσωμα Χ και εξαιρετικά σπάνια οι κόρες αιμορροφιλικών που θα κληρονομήσουν και παθολογικό γονίδιο με το χρωμόσωμα Χ της μητέρας τους. Συνεπώς, οι γυναίκες φορείς έχοντας ένα παθολογικό και ένα φυσιολογικό γονίδιο παράγουν τουλάχιστον μισή ποσότητα παράγοντα VIII από ό,τι οι φυσιολογικές γυναίκες (δηλαδή γύρω στο 50% ), χωρίς να είναι άρρωστες. Στην πράξη αυτό συμβαίνει μόνο σ' ένα ποσοστό (30-40%) των γυναικών φορέων της αιμορροφιλίας. Το υπόλοιπο ποσοστό των φορέων έχει επίπεδα παράγοντα VIII, που βρίσκονται μέσα στα φυσιολογικά όρια.

Πολλοί παράγοντες ευθύνονται για τα υψηλότερα από τα αναμενόμενα επίπεδα του παράγοντα VIII σε γυναίκες φορείς αυτοί καταγράφονται στους πίνακες ΧΧΙΙ και ΧΧΙΙΙ. Γίνεται κατανοητό ότι η χρησιμοποίηση του FVIII:C ως μόνου δείκτη για τη διάκριση των γυναικών φορέων οδηγεί σε εσφαλμένα συμπεράσματα, αφού το 60-70% των γυναικών αυτών τοποθετούνται με τα φυσιολογικά άτομα ή βρίσκονται στη ζώνη επικάλυψης των τιμών των FVIII:C και των δύο ομάδων (σχήμα 7).

Η χρησιμοποίηση του ποσοτικού προσδιορισμού και δεύτερης παραμέτρου (του τότε καλούμενου αντιγονικού παράγοντα VIII- από το FVIII related antigen και σημερινού αντιγονικού παράγοντα Willebrand, vWFAg) ήταν η μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε για τη λύση του προβλήματος. Ο vWFAg δεν επηρεάζεται καθόλου από τη γενετική βλάβη της αιμορροφιλίας, αφού κληρονομείται σωματικά. Από τότε η ικανότητα διάκρισης των φορέων άλλαξε σημαντικά, αφού είναι εφικτή η χρησιμοποίηση δεδομένων από τον ποσοτικό προσδιορισμό του νWFΑg, ο οποίος είναι φυσιολογικός στις γυναίκες φορείς της αιμορροφιλίας όπως και στους αιμορροφιλικούς Στις γυναίκες δηλαδή φορείς διαπιστώνεται ότι η δεύτερη παράμετρος (ο αντιγονικός vWFag είναι φυσιολογικός γύρω στο 110%), συναντά τον παράγοντα FVIII:C (ο οποίος είναι π.χ. στο 55-70%), έλκει το σημείο συνάντησής τους σε απόσπαση (σχήμα 8). Έτσι, ξεχωρίζει από το σημείο συνάντησης των δύο παραμέτρων που παρατηρούνται στις φυσιολογικές γυναίκες (FVIII:C=100%, vWFAg=100%).

σχήμα 7 Παρουσιάζεται η περιοχή επικάλυψης των επιπέδων του παράγοντα VIII:C στις φυσιολογικές γυναίκες (Ν) και στους φορείς (Φ).

Επί πλέον η αντίληψη σχετικά με την αναζήτηση των φορέων πέρασε σε άλλα επίπεδα με τη χρησιμοποίηση νέων στατιστικών προτύπων, τα οποία έγιναν εφικτά με την εκλαδκευμένη χρήση των ηλεκτρονικών υπολογιστών. Οι Ratnoff και Jones (1977) εφάρμοσαν την τετραγωνική διακριτική ανάλυση για να αυξήσουν τις πιθανότητες σωστής διάκρισης των γυναικών φορέων της αιμορροφιλίας Α από τις μη φορείς. Οι ομάδες Βouma (1975) και Elston (1976) χρησιμοποίησαν τη γραμμική διακριτική ανάλυση για τον ίδιο λόγο και με πολύ επιτυχία. Έτσι η εφαρμογή της διακριτικής ανάλυσης, ως στατιστικής μεθοδολογίας, στην αναζήτηση των φορέων αιμορροφιλίας οδήγησε σ? ένα υψηλό ποσοστό σωστής διάκρισης π.χ. 95,4% που υπολόγισε ο Makris 1981, αντίστοιχο άλλων ερευνητών όπως 96% της ομάδας Hoyer 1982. Η σωστή εφαρμογή της προϋποθέτει την αναγκαστική τήρηση δύο όρων: (α) την ύπαρξη δύο ομάδων ελέγχου σαφώς οριοθετημένων (μιας παθολογικής και μιας φυσιολογικής, όπως στην προκειμένη περίπτωση οι αναγκαστικοί φορείς και οι φυσιολογικές γυναίκες). (β) την ύπαρξη κανονικής κατανομής στα δεδομένα του εργαστηρίου. και γ) την ύπαρξη τρίτης ομάδας προς διερεύνηση, των πιθανών φορέων, όπως τονίζει ο Μακρής 1985.

πίνακας XΧΙΙ. Συνθήκες που προκαλούν αύξηση του FVIII:C
συνθήκες βιβλιογραφία
Φυσική άσκηση Rizza 1961
Mανδαλάκη και συν 1979
Makris et al 1982
Νευρολογικό stress Gunn and Hamplon 1967
ηλεκτρική διέγερση υποθαλάμου Mannucci et al 1971
πνευμοεγκεφαλογραφία "
Φαρμοκολογικό, stress Υπογλυκαιμία Mannucci et al 1975
DDAVP Mannucci et al 1975
Αδρεναλίνη, Σαλβουταμόλη Gader et al 1974

πίνακας XΧΙΙΙ. Συνθήκες που προκαλούν μονιμότερη αύξηση του FVIII:C
συνθήκες βιβλιογραφία
Φυσιολογικές καταστάσεις
Κύηση Hoyer et al 1982
Έμμηνος ρύση Mandalaki et al 1980
Xειρουργικές επεμβάσεις Libre et al 1968
Ομάδες αίματος
Παθολογικές καταστάσεις Libre et al 1968
Πυρετός "
Φλεβική στάση "
Χρόνιες Φλεγμονώδεις παθήσεις "
Νοσήματα ήπατος "
Καρκίνος "
Υπερθυρεοειδισμός "
ενδαγγειακές αιμολύσεις "

Στο σημείο αυτό είναι απαραίτητο να καθοριστεί εννοιολογικά η χρησιμοποιούμενη ορολογία, όπως αυτή καθορίστηκε από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (Μemorandum 1979). Γυναίκες αναγκαστικοί φορείς είναι κόρες αιμορροφιλικού, μάνες δύο αιμορροφιλικών παιδιών, μάνες ενός παιδιού αιμορροφιλικού με προϋπόθεση την ύπαρξη αδελφού, ξαδέλφου ή θείου αιμορροφιλικού. Γυναίκες πιθανοί φορείς είναι μητέρες ενός αιμορροφιλικού παιδιού χωρίς κληρονομικό αναμνηστικό (σποραδικές περιπτώσεις), κόρες αναγκαστικών φορέων ή με κληρονομικό αναμνηστικό στην οικογένεια. Οι πιθανότητες των δεδομένων του γενεαλογικού δέντρου είναι καθορισμένες: (ι) για ομάδες ελέγχου (π.χ. 0,999 για τους φορείς, 0,001 για τα φυσιολογικά άτομα) (ιι) για το κάθε άτομο της ομάδας των ΠΦ, από τις σχέσεις του μέσα στο γενεαλογικό δέντρο (π.χ. για την κόρη αναγκαστικού φορέα 0,5, για την εγγονή της 0,25, για την κόρη φορέα που έχει ήδη ένα γερό αγόρι, 0,33.

Με τη μελέτη της οικογένειας αιμορροφιλικού προσδιορίζεται παράλληλα και η γενετική πιθανότητα (Probability, P) μια γυναίκα να είναι φορέας. Η πιθανότητα αυτή ορίζεται αρχικά από τον τύπο α:β= P/(1-Ρ), όπου π.χ., αν μια γυναίκα από τη θέση της στο γενεαλογικό δέντρο του αιμορροφιλικού έχει 0,25 πιθανότητα να είναι φορέας, τότε με βάση τον τύπο είναι (α:β)= 0,25/(1-0,25)= (0,25/0,75) ή 1:3. Τα προβλήματα όμως γίνονται πιο δύσκολα, όταν μελετώνται γυναίκες με σποραδική εμφάνιση αιμορροφιλίας στην οικογένειά τους. Αυτό σημαίνει: 1-μεταφορά του γονιδίου από ασυμπτωματικές γυναίκες, στις οποίες δε ζητήθηκε ποτέ η ανίχνευση παθολογικού γονιδίου του παράγοντα VIII, 2- νέο γονίδιο που προήλθε από μετάλλαξη στη μητέρα καθιστώντας την φορέα, 3-αληθινή νέα μετάλλαξη στο γονίδιο του αιμορροφιλικού. Το 50% των νέων περιπτώσεων αιμορροφιλίας Α αναφέρεται σε σποραδικές μεταλλάξεις. Στις περιπτώσεις αυτές και για πρακτικούς λόγους η γενετική πιθανότητα της μητέρας να είναι φορέας είναι αυξημένη (0,85).

Ακολούθως ορίζεται η πιθανότητα να είναι μια γυναίκα φορέας με βάση τα εργαστηριακά δεδομένα. Η σύζευξη των δεδομένων αυτών (από το γενεαλογικό δέντρο και από τα εργαστηριακά ευρήματα) γίνεται σύμφωνα με τον τύπο Ρ=α/(α+β). Η μέθοδος που προτιμάται για τον τελικό προσδιορισμό της πιθανότητας (Ρ) είναι η διακριτική ανάλυση, η οποία στηρίζεται στα δεδομένα του εργαστηρίου από τον προσδιορισμό του παράγοντα VIII:C και του vWFag, διορθωμένου από την ηλικία της γυναίκας και την ομάδα αίματος.

Το κύριο σημείο της μεθοδολογίας της διακριτικής ανάλυσης είναι η μεγιστοποίηση της λειτουργίας απόσπασης των σημείων που επικαλύπτονται με βάση τον FVIII:C σε περιοχές σαφώς διακριτές μεταξύ τους. Αυτό στην πράξη δεν είναι παρά ο υπολογισμός του λόγου επικάλυψης (fΠ/fΦ). Ο υπολογισμός αυτός είναι το αποτέλεσμα τριών μετασχηματισμών των αρχικών δεδομένων: (α) διαδοχικών μετασχηματισμών των εργαστηριακών δεδομένων, (β) της σύζευξης και μετατροπής των δύο παραμέτρων σε μια καινούρια, απαραίτητη για τον καθορισμό της γραμμής διάκρισης ax + βy, (σχήμα 8) και (γ) της τελικής σύζευξης των εργαστηριακών δεδομένων (που μετέχουν στο λόγο επικάλυψης εκφρασμένα σε πιθανότητες) με τα δεδομένα του γενεαλογικού δέντρου κάθε ατόμου (εκφρασμένα επίσης σε πιθανότητες), από όπου ορίζεται η τελική πιθανότητα να είναι ή όχι μια προς διερεύνηση γυναίκα, φορέας της αιμορροφιλίας.

σχήμα 8. Είναι χαρακτηριστική η λειτουργία απόσπασης και διαχωρισμού των διαφόρων ατόμων με τη χρήση των δυο παραμέτρων (FVIII FVIIIag(σήμερα αυτός αντιστοιχεί στον vWFAg). Έτσι εύκολα χαράζεται η γραμμή απόσπασης αχ+β y.

Συνεπώς η διακριτική ανάλυση, χωρίς να λύνει οριστικά το πρόβλημα, είναι η μέθοδος εκλογής για τη διερεύνηση των φορέων της αιμορροφιλίας και την παροχή γενετικής συμβουλής. Είναι χαρακτηριστικό ότι όλες αυτές οι φαινοτυπικές μέθοδοι έχουν ανάγκη του ποσοτικού προσδιορισμού των παραγόντων με απώτερο σκοπό να ανιχνευτούν εκείνες οι σπάνιες περιπτώσεις γυναικών με το φαινόμενο της αδρανοποίησης του φυσιολογικού χρωμοσώματος (lyonization), οι οποίες παράγουν κλινικά μικρά επίπεδα παράγοντα VIII.

Κάθε σωστά αναπτυγμένη και οργανωμένη κλινικοεργαστηριακή μονάδα που ασχολείται με τα προβλήματα αιμόστασης και θρόμβωσης πρέπει να είναι σε θέση να δίνει υπεύθυνη απάντηση στο ποια άτομα είναι φορείς ή όχι μιας κληρονομικής αιμορραγικής νόσου, καθώς η εφαρμογή της γραμμικής διακριτικής ανάλυσης, αυξάνει ιδιαίτερα σημαντικά τις πιθανότητες σωστής διάκρισης των γυναικών φορέων της αιμορροφιλίας.

Η γονοτυπική ανάλυση στοιχειοθετεί μια μέθοδο μεγαλύτερης ακριβείας στην αναζήτηση των φορέων. Είναι η μόνη που στηρίζεται στην άμεση ταυτοποίηση της γενετικής βλάβης (μετάλλαξη) του γονιδίου του παράγοντα VIII. Διακρίνεται σε έμμεση και άμεση. Η έμμεση γονιδιακή ανάλυση μπορεί να απομονώνει πολυμορφισμό (ενδογονιδιακό ή εξωγονιδιακό αλλά συνδεμένο με το DNA) με τη βοήθεια της RFLP ανάλυσης. Ο πολυμορφισμός αυτός κληρονομείται μαζί με το γονίδιο της αιμορροφιλίας Α στα διάφορα μέλη της οικογένειας. Η μέθοδος αυτή δηλαδή χρησιμοποιεί μια παράλληλη γονιδιακή πληροφορία, η οποία είναι πολυμορφική και μεταβιβάζεται κληρονομικά μαζί με άλλες πληροφορίες και με το γονίδιο της αιμορροφιλίας. Ανάλογη μεθοδολογία εφαρμοζόταν στη δεκαετία του 80 με την αναζήτηση κληρονομικής βλάβης που να μεταβιβάζεται με το ίδιο αλλήλιο της αιμορροφιλίας, όπως είναι η δευτερανοψία και η ηλεκτροφορητική μελέτη της G6PDH, καταστάσεις που τα γονίδιά τους βρίσκονται στο ίδιο αλλήλιο με το γονίδιο του παράγοντα VIII.

Η άμεση γονιδιακή ανάλυση συναντά πρόσθετα προβλήματα εξαιτίας του μεγέθους του γονιδίου του παράγοντα VIII. Ακόμη υπάρχουν δυσκολίες στην αποκάλυψη της βλάβης σε μεγάλη αναλογία (50%) των ασθενών που πάσχουν από τη βαριά μορφή της. Αντίθετα είναι εφικτή η άμεση γονιδιακή ανάλυση της μέσης βαρύτητας και της ήπιας μορφής της αιμορροφιλίας. Μελετώντας το πρόβλημα της βαριάς μορφής της αιμορροφιλίας η ομάδα Giannelli διαπίστωσε ότι η αντιγραφή των αμινοξέων που βρίσκονται από το ιντρόνιο 22 έως το εξώνιο 23 είναι αδύνατη. Εξάλλου η ομάδα του Girsrier έδειξε ότι το γονίδιο του παράγοντα VIII περιλαμβάνει δυο άλλα εσωτερικά γονίδια, το F8A και το F8B. Το F8A περιέχεται ολόκληρο στο ιντρόνιο 22, κωδικοποιείται με αντίστροφη διεύθυνση και υπάρχει με την περιοχή που το περιβάλλει ακόμη σε δυο αντίγραφα κοντά στο τελικό μέρος του Χ χρωμοσώματος. Το F8Α έχει μέγεθος 9,5 κιλοβάσεις. Τα δυο άλλα αντίγραφά του βρίσκονται 500 κιλοβάσεις μακρύτερα, κοντά στο τελικό μέρος του χρωμοσώματος με αυτά το πρώτο μπορεί να συνδέεται. Έτσι γίνεται φανερό γιατί με την απομόνωση και αναστροφή των εξωνίων 1-22 αδρανοποιείται το γονίδιο του παράγοντα VIII. Αυτό παρατηρήθηκε στο 50% των ασθενών με βαριά αιμορροφιλία Α, οι οποίοι παρουσιάζουν και τις μεγάλες αναστροφές. Το γονίδιο F8A παράγει ένα mRNA από 1,8 κιλοβάσεις, που βρίσκονται στο ιντρόνιο 22, αλλά βρίσκεται επίσης και στα δυο απομακρυσμένα αντίγραφά του. Το άλλο γονίδιο, το F8B, έχει μέγεθος 2,5 κιλοβάσεις, κωδικοποιείται προς τη σωστή κατεύθυνση, ενώ το πρώτο του εξώνιο βρίσκεται στο ιντρόνιο 22 και εκτείνεται μέχρι τα εξώνια 23-26 του γονιδίου του παράγοντα VIII.

Το ενδιαφέρον από τις ανακαλύψεις αυτές βρίσκεται στο ότι το 40% των ασθενών με βαριά αιμορροφιλία Α, οι οποίοι πριν δεν ήταν δυνατό να μελετηθούν γονιδιακά, αποδείχτηκε ότι έχουν αντιστροφές του γονιδίου του FVIII. Μάλιστα από 41 ασθενείς, που μελετήθηκαν με βαριά αιμορροφιλία Α 15 είχαν αναστροφή του F8B και 4 του F8A. Εξάλλου 9 από τους 15 ανάπτυξαν και ανασταλτή του παράγοντα VIII από τους οποίους 3 είχαν F8A αναστροφή και 2 είχαν F8B αναστροφή.

2) Η απάντηση στο πρόβλημα τι θα γίνει αν μια γυναίκα φορέας μείνει έγκυος, επίσης άλλαξε από τη στιγμή που ανακαλύφθηκε ο αντιγονικός προσδιοριστής του πηκτικού παράγοντα VIII (του FVIIIAg). Όπως τονίστηκε ήδη, ο FVIIIAg προσδιορίζεται με ραδιοανοσολογική μέθοδο στο αίμα του ομφάλιου λώρου του εμβρύου (την 16-18 εβδομάδα) και έτσι πολύ πιο εύκολα μπορεί να συστήσει κανείς τη διακοπή της κύησης ενός αιμορροφιλικού αρσενικού εμβρύου. Φυσικά πριν από το στάδιο αυτό έχει πραγματοποιηθεί η προγεννητική διάγνωση φύλου και σε αντίθεση με ότι γινόταν παλιά, η κύηση συνεχίζεται μόνο όταν το κύημα είναι αγόρι, ενώ άλλες εποχές θα είχε διακοπεί γιατί επικρατούσε η άποψη να μη γεννηθεί αγόρι που θα μπορούσε να είναι αιμορροφιλικό.

Υπάρχουν διάφορα προβλήματα στην προγενετική μελέτη του εμβρύου, αφού η σωστή διάγνωση τις περισσότερες φορές εξαρτάται από τις σωστές πληροφορίες της οικογενείας του ασθενή. Έτσι π.χ. είναι γνωστό ότι μέλη της ίδιας οικογένειας έχουν διαφορετικά επίπεδα του παράγοντα VIII. Το ίδιο συμβαίνει και με τις γυναίκες φορείς. Σε κάποιες μάλιστα περιπτώσεις παρατηρείται και αδρανοποίηση του ειδικού χρωμοσώματος Χ στη διάρκεια της εμβρυογένεσης με το φαινόμενο της Lyonization. Επιπλέον περίπου το 1/3 των ασθενών με αιμορροφιλία Α εμφανίζεται σε οικογένειες που δεν έχουν προηγούμενο γνωστό ιστορικό της ασθένειας. Σε αρκετές περιπτώσεις η "εμφάνιση" αυτή οφείλεται σε κακό ιστορικό. Σε άλλες όμως φαίνεται ότι υπάρχει αυτόματη μετάλλαξη στη μητέρα κατά τη διάρκεια της εμβρυογένεσης. Τελικά τα επίπεδα του παράγοντα VIII ποικίλουν ακόμη και σε φυσιολογικούς άρρενες, ενώ η γενετική ανάλυση των παραλλαγών του προϋποθέτει την παρουσία φυσιολογικών αλληλίων του στο γενετικό του τόπο (locus) συνδεδεμένων ή όχι μαζί του. Αυτό εξηγεί τις κληρονομικές διαταραχές των επιπέδων του πηκτικού παράγοντα στα φυσιολογικά άτομα. Τέλος, ο ποσοτικός προσδιορισμός του FVIII:C, ακόμη και με την καλύτερη διαθέσιμη μέθοδο, μεταξύ γυναικών οδηγεί στην αδυναμία κατάταξης ενός ποσοστού 6-20% των γυναικών αυτών στις ομάδες των φυσιολογικών ή των φορέων.

Για τα παιδιά ενός αιμορροφιλικού ο προσδιορισμός του εμβρυδκού φύλου είναι αρκετός για να αποφασίσει κανείς εάν το παιδί θα έχει την αρρώστια. Εντούτοις είναι πολύ δύσκολο να γίνει προγενετική διάγνωση σε μητέρα πιθανό φορέα. Σε επιτυχείς περιπτώσεις και στη διάρκεια της δεκαετίας του 80 αυτό γινόταν με τη μελέτη των δεσμών του γονιδίου του παράγοντα VIII με το locus που ελέγχει τη γλυκοζο-6 φωσφορική δεϋδρογενάση ή τη δευτεροανοψία, με τα οποία αυτό είναι αλλήλια και μπορεί να κληρονομηθούν παράλληλα. Αλλά και σε αυτές τις περιπτώσεις η πιθανότητα να χαθεί ένα φυσιολογικό αρσενικό έμβρυο είναι πολύ πιθανή.

Η προγενετική διάγνωση της αιμορροφιλίας πραγματοποιείται με ανάλυση του εμβρυδκού αίματος, αφού η δραστηριότητα του FVIII:C ή του vWF:Ag είναι ανιχνεύσιμες στο εμβρυδκό αίμα μετά την 18η εβδομάδα της κύησης όχι όμως και στο ενάμνιο υγρό. Το εμβρυδκό αίμα λαμβάνεται με εμβρυοσκόπιο ή με αναρρόφηση πλακούντα (από την τροφοβλάστη). Η προσπέλαση αυτή έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία και οδήγησε σε υψηλού επιπέδου εμπειρία ορισμένα ιατρικά κέντρα του εξωτερικού.

Η ανάπτυξη της μοριακής βιολογίας με την αναζήτηση της γονοτυπικής σύνθεσης των πασχόντων, συνέβαλε αποφασιστικά στη διάγνωση των φορέων της αιμορροφιλίας, στην προγενετική διάγνωσή της και στην αποκάλυψη της αιτίας της γενετικής βλάβης, ενώ ταυτόχρονα βοήθησε ανεκτίμητα στον προσδιορισμό σχέσεων δομής και λειτουργίας του παράγοντα VIII ή και ΙΧ. Ένα σημαντικό όμως μέρος αυτής της βοήθειας στηρίζεται και σήμερα σ' αυτό που λέγεται στην κλινική πράξη φαινότυπος των εργαστηριακών δεδομένων. Η κλωνοποίηση και η λεπτομερής ανάλυση των γονιδίων του παράγοντα VIII και του IX οδήγησαν στην αποκάλυψη πολυμορφισμών και μεταλλάξεων αυτών των γονιδίων.

Έτσι με τη χρησιμοποίηση αυτών των ανακαλύψεων ως εργαλείων ανιχνεύονται ελαττωματικά γονίδια μεταξύ των οικογενειών των ασθενών. Οι πολυμορφισμοί, στους οποίους στηρίζεται η ανίχνευση γονιδιακών ανωμαλιών και η αναζήτηση άμεσων μεταλλάξεων, εφαρμόζονται στην ανάλυση του εμβρυδκού DNA παρέχοντας έτσι πολύ νωρίς ακρίβεια στην προγενετική διάγνωση. Η χρησιμοποίηση γονιδιακών ανιχνευτών με τη βοήθεια περιοριστικών ενζύμων οδηγεί σε αποκάλυψη της γυναίκας φορέα ή του αιμορροφιλικού εμβρύου στο βαθμό όμως που η οικογένεια του αιμορροφιλικού είναι πληροφορική για τους συγκεκριμένους γονιδιακούς ανιχνευτές. Πρακτική συνέπεια της γονιδιακής ανάλυσης του παράγοντα VIII είναι η ασφαλής διάγνωση των φορέων και η προγενετική διάγνωση.

Η γενετική συμβουλή προς τις γυναίκες πιθανούς φορείς είναι αποφασιστικής σημασίας και επομένως μέρος της υπεύθυνης ενημέρωσης του ασθενή και όλης της οικογένειας του. Στη δεκαετία του 70 οι υπεύθυνοι γιατροί συνιστούσαν στις γυναίκες φορείς να κρατούν μόνο τα θηλυκά τους έμβρυα (ύστερα από προγενετική διάγνωση του φύλλου). Στη δεκαετία του 80 με την προγενετική διάγνωση του αιμορροφιλικού εμβρύου είχε αρχίσει να συνιστάται η διακοπή της κύησης των θηλυκών εμβρύων καθώς και των αιμορροφιλικών. Σήμερα, στα μέσα της δεκαετίας του 90 (7/96), με τις δυνατότητες της προγενετικής επίσης διάγνωσης κυρίως όμως με τις πολύ ευοίωνες προοπτικές της γονιδιακής θεραπείας, αναλογίζεται κανείς ποιος έχει το δικαίωμα να αρνηθεί στα νέα ζευγάρια την τεκνοποίηση θηλυκών ή αρσενικών παιδιών. Ποιος μπορεί να νιώσει υπεύθυνος και αρμόδιος να εισηγηθεί τη διακοπή μιας κύησης; Εκείνο που επιβάλλεται είναι η αντικειμενική και πλήρης ενημέρωση από τον υπεύθυνο γιατρό.


Θεραπεία

Η θεραπεία της αιμορροφιλίας συνίσταται στη: 1-συμπτωματική θεραπεία α) των αιμορραγικών επεισοδίων και β) του πόνου των αιμάρθρων και των μεσομύδων αιματωμάτων. 2) ειδική αντιμετώπιση των επιπλοκών α) της αιμορροφιλικής αρθροπάθειας, β) της μετεξακτηκικής αιμορραγίας των δοντιών, γ) των επιπλοκών της θεραπείας. 3) εναλλακτικές μορφές θεραπείας (DDAVP, χειρουργική υμενεκτομή, αρθροσκοπική και ισοτοπική υμενεκτομή) και 4- ριζική ή γονιδιακή θεραπεία.

1) συμπτωματική θεραπεία. Αυτή είναι ουσιαστικά η γνωστή θεραπεία υποκατάστασης και διακρίνεται σε :

α) θεραπεία ανάγκης (on demand). Είναι η θεραπεία που γίνεται κάθε φορά με την ευκαιρία αιμορραγικού επεισοδίου ή προγραμματισμένης χειρουργικής επέμβασης. Σήμερα η θεραπεία υποκατάστασης πραγματοποιείται με: ι) πλάσμα φρέσκο και καταψυγμένο. ιι) κρυοκαθίζημα (σχεδόν 5x πιο πυκνό από το πλάσμα και πιο λίγο σε όγκο) και ιιι) συμπυκνωμένους παράγοντες VIII (20 - 30x πιο πυκνό από το πλάσμα και υποδεκαπλάσιο σε όγκο). Μέση δόση για συνηθισμένα επεισόδια, 20ml/kg πλάσματος φρέσκου και κατεψυγμένου που αντιστοιχεί επίσης σε 20 μονάδες συμπυκνωμένου παράγοντα/kg. Σε περιπτώσεις προγραμματισμένης χειρουργικής επέμβασης η κάλυψη φθάνει μέχρι 100 μονάδες /kg ΒΣ.

β) προφυλακτική θεραπεία, η οποία επίσης διακρίνεται στην προφυλακτική θεραπεία ι- της βρεφικής-παιδικής ηλικίας και ιι- των ενηλίκων. Η προφυλακτική θεραπεία είναι περιοδική (περιοδικά επαναλαμβανόμενη) και συνεχής, δηλαδή με συνεχή έγχυση συμπυκνωμένων παραγόντων. Η προφυλακτική θεραπεία των βρεφών αρχίζει από το πρώτο ή δεύτερο έτος της ζωής του αιμορροφιλικού και με την προϋπόθεση ότι έχουν εξασφαλιστεί όροι απαραίτητοι για την εύκολη χορήγηση του παράγοντα (προσπέλαση των φλεβών με τοποθέτηση καθετήρα Hickmann ή Broviac), και ότι έχει γίνει η αναγκαία άσκηση των γονέων για την χορήγηση των παραγόντων. Τέλος απαιτείται ο καθορισμός των επιπέδων τοαριθράγοτης Έχει παρατηρηθεί ότι ασθενείς με μέσης βαρύτητας νόσο δεν έχουν τη βαρύτητα των αιμάρθρων της κλασσικής αιμορροφιλίας, συνεπώς η διατήρηση επιπέδων του παράγοντα VIII στο 2-5% με προφυλακτική περιοδική ή συνεχή χορήγηση θα οδηγούσε σε ανάλογη ήπια κλινική εικόνα τους βαριά πάσχοντες. Με βάση το θεραπευτικό πρωτόκολλο της Nilson, η απαιτούμενη ποσότητα παράγοντα για τη διατήρηση αυτών των επιπέδων χορηγείται δυο φορές την εβδομάδα. Η συνεχής έγχυση που εφαρμόζει ο Martinovits πραγματοποιείται με τη χρήση διαφόρων τύπων αντλίας. Στην τελευταία αυτή περίπτωση γεννώνται σημαντικά ερωτηματικά με τη σταθερότητα των σκευασμάτων, αφού για κάποιες χρονικές περιόδους (π.χ. καλοκαίρι στην Ελλάδα) τα συμπυκνωμένα παράγωγα είναι σταθερά μόνο τέσσερις ώρες, όπως διαπίστωσαν οι Μακρής και συνεργάτες το 1995. Η προφυλακτική θεραπεία των ενηλίκων αποσκοπεί στη διατήρηση υψηλών επιπέδων παράγοντα VIII. Εφαρμόζεται επίσης το πρωτόκολλο Nilson, σύμφωνα με το οποίο χορηγούνται τρεις φορές την εβδομάδα 40μονάδες παράγοντα /Kg ΒΣ.

γ) Θεραπεία του πόνου των αιμάρθρων και των αιματωμάτων : Έχει παρατηρηθεί σημαντική ανακουφιστική δράση με τη χορήγηση του θεραπευτικού παράγοντα. Αυτή τις περισσότερες φορές είναι ψυχολογική αφού ο παράγοντας δεν προλαβαίνει να δράσει αιμοστατικά και στο πρόσωπο του ασθενή εγκαθίσταται η ηρεμία και φεύγει η ζωγραφισμένη αγωνία με τις χαρακτηριστικές συσπάσεις της. Ο πόνος αντιμετωπίζεται στις περισσότερες περιπτώσεις με τη χορήγηση κοινών αναλγητικών, απαγορεύεται όμως χορήγηση της ασπιρίνης και από τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη όσα παρατείνουν τη δράση τους πέραν των 3-4 ωρών. Επιτρέπεται η χρήση παρακεταμόλης και αναλγητικών του τύπου Romidon, Algaphan, ποτέ όμως σε ενδομυδκές ενέσεις (οι οποίες απαγορεύονται αυστηρά για κάθε είδος φαρμάκου εξαιτίας των αιματωμάτων που προκαλούν).

2) μετεξακτική αιμορραγία των δοντιών. Η θεραπεία των δοντιών στους αιμορροφιλικούς αποτελεί ειδικό πρόβλημα. Η αιμορραγία μετά από εξαγωγή δοντιών αποτελεί την πιο συχνή προκλητή αιμορραγική εκδήλωση σε αιμορροφιλικούς αλλά και σ' άλλους ασθενείς με αιμορραγικό πρόβλημα. Υπάρχουν διάφορες τοπικές συνθήκες, οι οποίες συνοδεύουν την εξαγωγή και διευκολύνουν την αιμορραγία, τέτοιες είναι : η έκταση της πληγής, η συχνή συνύπαρξη φλεγμονής, η έκκριση του σάλιου, η ομιλία, η μάσηση και η κατάποση. Η έκταση της πληγής παίζει ρόλο, αφού αυτή δεν περιορίζεται μόνο στο βλεννογόνο αλλά επεκτείνεται και στους συνδέσμους, τα οστά και τα αγγεία. Η συνύπαρξη της φλεγμονής είναι σημαντικός παράγοντας, αφού εξαιτίας της οι γύρω ιστοί γίνονται εύθρυπτοι και αιμορραγικοί. Η έκκριση του σάλιου διευκολύνει την αιμορραγία, γιατί αραιώνει το θρόμβο και τα τοπικά αιμοστατικά τα οποία χρησιμοποιούνται, ενώ παράλληλα το σάλιο περιέχει ουσίες που ενεργοποιούν την ινωδόλυση. Η ομιλία, η κατάποση και η μάσηση είναι συνθήκες που διευκολύνουν ή και παράγουν μικροτραυματισμούς ικανούς να επιτείνουν την αιμορραγία. Για την αντιμετώπιση των προβλημάτων αυτών από πολύ νωρίς οδοντογιατροί άρχισαν να χρησιμοποιούν απλές αιμοστατικές ουσίες όπως ουσίες καυστικές (νιτρικός Ag, τριχλωροξεικό οξύ, φαινόλη κ.ά.) ή ουσίες αγγειοσυσπαστικές (αδρεναλίνη και νοραδρεναλίνη).

Από το 1940 άρχισε πιο μεθοδικά η χρήση ουσιών, όπως η ιστική θρομβοπλαστίνη ή η θρομβίνη και τα διάφορα δηλητήρια των φιδιών, δηλαδή ουσιών που επιταχύνουν την πήξη και οδηγούν άμεσα στο σχηματισμό του ινώδους θρόμβου. Παρόλη την πρόοδο που έγινε με τη χρήση των ουσιών αυτών στα μέσα της δεκαετίας του 50 θεωρούσαν την εξαγωγή δοντιών στους αιμορροφιλικούς μείζονα χειρουργική πράξη. Η κατάσταση άλλαξε μόνο με την εμφάνιση δύο νέων συνθηκών: την εξέλιξη των νέων οδοντιατρικών υλικών και εργαλείων και τη στενότερη συνεργασία αιματολόγων και οδοντογιατρών.

Έτσι οι αιματολόγοι προσφέρουν τη θεραπεία υποκατάστασης και οι οδοντογιατροί την εξέλιξη των υλικών και των εργαλείων. Αποτέλεσμα: στα μέσα της δεκαετίας του 60 η εξαγωγή δοντιών είναι πλέον μια σχετικά απλή χειρουργική πράξη. Η χρησιμοποίηση συνεπώς των νέων υλικών, όπως οι απορροφήσιμοι σπόγγοι, μαζί με τη θεραπεία υποκατάστασης με συμπυκνωμένα παράγωγα του πλάσματος και την χορήγηση θεραπευτικών σκευασμάτων που δρουν ως αντιινωδολυτικοί παράγοντες, διευκόλυνε αναμφισβήτητα τις εξαγωγές των δοντιών, όμως σύντομα φανέρωσε και τις αδυναμίες τους, όπως : ότι τα μέσα αυτά δεν προφυλάσσουν την πληγή από τους μικροτραυματισμούς που προκαλούνται με τη μάσηση και την κατάποση. Το εκκρινόμενο σάλιο επίσης είναι αρκετό για να αραιώσει τα τοπικά αιμοστατικά και τους αντιινωδολυτικούς παράγοντες. Οι αδυναμίες αυτές πρόσκαιρα αντιμετωπίστηκαν με την απαγόρευση της κανονικής διατροφής των ατόμων αυτών και την υπαγόρευση μιας διατροφής ρευστής και κρύας όπως το γάλα, γρήγορα όμως οδήγησαν σε νέα εξέλιξη με την εφαρμογή πρόχειρων κατασκευών όπως είναι οι νάρθηκες από τις διάφορες κόλλες (που σχηματίζονται από ακρυλικό εστέρα ή από μίγμα ζελατίνης ρεζορκίνης και φορμόλης, γνωστή ως κόλλα GRF).

Οι νάρθηκες, κυρίως με την κόλλα GRF, πρόσφεραν και προσφέρουν σημαντικές υπηρεσίες στην εξαγωγή δοντιών των αιμορραγικών ασθενών. Δεν μπόρεσαν όμως να δώσουν λύση στο πρόβλημα της διατροφής των ασθενών. Πολύ σύντομα μάλιστα διαπιστώθηκαν και δυο σημαντικά μειονεκτήματα της κόλλας GRF, όπως είναι τα εγκαύματα που προκαλεί στο βλεννογόνο του στόματος η φορμόλη και η μη εφαρμογή τους στις πολλαπλές εξαγωγές πολύ δε περισσότερο στην ολική εξαγωγή των δοντιών.

Οι πρώτες απόπειρες για τη δημιουργία μονιμότερων μέσων (στερεοί νάρθηκες) οδήγησαν σε ογκώδεις και δύσχρηστους νάρθηκες. Από το 1977 το κέντρο θεραπείας αιμορροφιλικών και το στοματολογικό κέντρο του Necker- Enfants Malades από κοινού εφάρμοσαν ένα νάρθηκα που κατασκευάζεται με τη μηχανή Biostar και με τον τρόπο αυτό έλυσαν τα προβλήματα διατροφής και πολλαπλών εξαγωγών. Δουλεύοντας επί 18 μήνες (1979-1981) στα κέντρα αυτά αποκτήσαμε ειδική πείρα από τη χρησιμότητα του νάρθηκα. Πρόκειται για ένα διαφανή νάρθηκα, κατασκευάζεται την προηγουμένη της εξαγωγής των δοντιών σε μήτρα της οδοντοστοιχίας, η οποία παίρνεται με optosil και της οποίας τα κενά των δοντιών που θα βγουν καλύπτονται. Αμέσως μετά την εξαγωγή του ή των δοντιών τοποθετείται gelfoam εμποτισμένο με θρομβίνη ή surgicel ή εφαρμογή τοπική του Beriplast (παρασκεύασμα που περιέχει έτοιμη θρομβίνη, ινωδογόνο, παράγοντα ΧΙΙΙ και χλωριούχο ασβέστιο) και εφαρμόζεται ο αιμοστατικός νάρθηκας (εικόνα 26). Εφαρμόζοντας επί 10 χρόνια τον ολογναθιαίο αιμοστατικό αυτό νάρθηκα στο εξωτερικό αιματολογικό ιατρείο της Α' Παθολογικής Προπαιδευτικής Κλινικής του Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, στο Περιφερειακό Γενικό Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, αφαιρέθηκαν >1000 δόντια ασθενών με κληρονομικό ή επίκτητο αιμορραγικό πρόβλημα χωρίς κανένας από αυτούς να παρουσιάσει σοβαρή αιμορραγία και χωρίς ημεραργίες, αφού οι εργαζόμενοι μπορούσαν να συνεχίσουν να εργάζονται. Επί πλέον με τον τρόπο αυτό ελαχιστοποιείται η ανάγκη σε θεραπεία υποκατάστασης με τη χρησιμοποίηση του DDAVP σ' όλους εκείνους τους ασθενείς που το επίπεδο του παράγοντα VIII ή του vWF επέτρεπε τη χρήση του. Παράλληλα με το νάρθηκα αυτό αποκλειόταν κάθε κάλυψη στην εξαγωγή νεογιλών δοντιών, και τέλος συνεχιζόταν η σίτιση των ασθενών απρόσκοπτα.

εικόνα 26. Φαίνεται καθαρά ότι η περιοχή στο δεξιό μέρος της κάτω σιαγώνας είναι αναίμακτη παρά την εξαγωγή τριών διαδοχικών δοντιών.

3) Θεραπεία της αιμορροφιλικής αρθροπάθειας: Για την αντιμετώπιση των επιπλοκών από τους συχνούς αιμάρθρους συνιστάται κυρίως συστηματική κινησιοθεραπεία τόσο κατά την περίοδο που δεν υπάρχουν προβλήματα (για να δυναμώνουν οι μυς) όσο και κατά την περίοδο αμέσως μετά την επίσχεση της αιμορραγίας (με την κάλυψη παραγόντων). Παράλληλα, σημαντική πρόοδος έχει πραγματοποιηθεί και στον τομέα της διορθωτικής χειρουργικής ορθοπεδικής επέμβασης (κυρίως χάρη στην πρόοδο της θεραπείας υποκατάστασης). Τέλος, σε ότι αφορά στο χρόνιο αίμαρθρο, ο ισοτοπικός καθαρισμός (ισοτοπική "υμενεκτομή") αποτελεί θεραπεία προσιτή, εύκολη και χωρίς ιδιαίτερες παρενέργειες, ενώ από πλευράς οικονομικής πολιτικής αυτή προσφέρει σημαντική οικονομία, αφού δεν απαιτεί τα έξοδα νοσηλείας και χειρουργείου. Εξάλλου αυτή ελαχιστοποιώντας τη συχνότητα των αιμορραγικών υποτροπών μειώνει σημαντικά και το κόστος της θεραπείας υποκατάστασης. Όμως η θεραπεία υποκατάστασης δημιουργεί σειρά προβλημάτων όπως είναι:

Α- οι επιπλοκές της ίδιας της θεραπείας υποκατάστασης. Οι περισσότερες επιπλοκές της θεραπείας υποκατάστασης σχετίζονται με ανοσολογική απάντηση, π.χ. οι αιμολυτικές αντιδράσεις (που είναι ήσσονος κλινικής σημασίας) από την κυκλοφορία ισοσυγκολλητινών μέσα στο πλάσμα του δότη ή αλλεργικές αντιδράσεις από αντίστοιχο μηχανισμό και ή ανάπτυξη ανασταλτή που αναφέρθηκε ήδη.


Θεραπεία των ανασταλτών

Σχετικά με την επιπλοκή της ανάπτυξης ανασταλτή στα άτομα με αιμορροφιλία Α σαν αποτέλεσμα της θεραπευτικής χορήγησης παραγόντων του πλάσματος, υπάρχουν δύο τρόποι κάλυψης: (α) χορηγείται πρώτα εκείνη η ποσότητα από παράγοντες που θα εξουδετερώσει την ανασταλτική δύναμη του ανασταλτή και αμέσως μετά η απαιτούμενη ποσότητα κάλυψης (ανάλογα με την περίπτωση), ακόμη (β) χρησιμοποιείται η χημειοθεραπεία με ανοσοκατασταλτικά (όπως vincristin, endoxan κλπ) ταυτόχρονα με την έγχυση των συμπυκνωμένων παραγόντων με σκοπό την καταστολή της παραγωγής των αντισωμάτων από τα κύτταρα στόχους τη στιγμή που διεγείρεται η παραγωγή τους. (γ) τέλος χρησιμοποιείται ειδικός τύπος συμπυκνωμένων παραγόντων που περιέχουν ενεργοποιημένους παράγοντες της πήξης (Autoplex, FEIBA, Hyate, κλπ). Διεθνώς άρχισε η εφαρμογή της χορήγησης του "ανασυνδυασμένου" παράγοντα VIIa και η απόκτηση αντίστοιχης πείρας. Εμείς το 1996 εφαρμόσαμε τον παράγοντα αυτόν σε μικρό ασθενή με πολύ μεγάλο τίτλο ανασταλτή (254 μονάδες oxford) και διαπιστώσαμε την ικανοποιητική αποτελεσματικότητά του.

Θεραπεία της ηπατίτιδας C

Η πρόοδος, που έχει παρατηρηθεί τα τελευταία χρόνια με την εφαρμογή τεχνικών υβριδισμού και ανασυνδυασμένου DNA στην παραγωγή διαφόρων καθαρών πρωτεδνών, βοήθησε σημαντικά και στην παραγωγή διαφόρων μορφών ιντερφερόνης (όπως ανασυνδυασμένη α- Ιντερφερόνη ή ακόμη ανθρώπινη λεμφοβλαστική Ιντερφερόνη). Έχει αποδειχτεί ότι η α-Ιντερφερόνη είναι αποτελεσματική στη χρόνια ηπατίτιδα β, όπως τονίζει ο Thomas 1985, ενώ η ομάδα Jacyna (1989) αναφέρουν ουσιαστικά και ενθαρρυντικά αποτελέσματά της σε 7 ασθενείς με ηπατίτιδα C, που πήραν μέρος σε μια μελέτη "τυχαίου σχεδιασμού και ελέγχου". Στη μελέτη αυτή διαπιστώθηκε σημαντική ελάττωση των επιπέδων της τρανσαμινασαιμίας, γεγονός που επέτρεψε τους συγγραφείς να συμπεράνουν ότι η θεραπεία προλαμβάνει την εξέλιξη της νόσου σε ηπατική κίρρωση.

Τα ενθαρρυντικά αυτά αποτελέσματα της ιντερφερόνης εντούτοις θα πρέπει να συνεκτιμώνται με τις παρενέργειες και με την ανάγκη για μακροχρόνια θεραπεία. Το θεραπευτικό πρωτόκολλο που εφαρμόζεται στα διάφορα αιμορροφιλικά κέντρα είναι το ακόλουθο. Η α-Ιντερφερόνη 2Β χορηγείται υποδορίως κατά τις εβδομάδες 1 και 2 με 5 mega units ημερησίως ενώ τις εβδομάδες 3 και 4 η δόση μειώνεται στις 2,5 mega units ημερησίως. Από την 7 εβδομάδα έως την 26 χορηγείται 1,5 mega units τρεις φορές την εβδομάδα. Στο διάστημα της θεραπείας παρακολουθούνται η λειτουργία του ήπατος (με τον προσδιορισμό των ALT και γ-GT), ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων και των αιμοπεταλίων, το HCV-RNA και η θυροξίνη. Ύστερα από 26 μήνες θεραπείας δε διαπιστώθηκαν σημαντικές παρενέργειες (εκτός από μικρή πυρετική κίνηση), ενώ οι τρανσαμινάσες φυσιολογικοποιούνται και εξαφανίζεται το HCV-RNA.


Θεραπευτικές πλευρές της HIV λοίμωξης στους αιμορροφιλικούς

Μέχρι σήμερα η πιο αποτελεσματική θεραπεία της νόσου του AIDS είναι η χορήγηση του φαρμάκου azidothymidine (Zidovudine, ΑΖΤ). Το φάρμακο αυτό σε πλήρη δόση έχει τοξική επίδραση στο μυελό των οστών των ασθενών, γι' αυτό και η πλήρης δοσολογία του έχει περιορισμένη χρήση. Δεν έχει ακόμη ξεκαθαριστεί σε πιο βαθμό η προφυλακτική χορήγηση μειωμένης δόσης είναι αποτελεσματική και αν πρέπει να δίνεται σε όλους τους οροθετικούς ασθενείς ή σε όσους παρουσίασαν ελάττωση του αριθμού των Τ4 λεμφοκυττάρων τους και από πιο επίπεδο πτώσης τους. Αρκετοί πάντως θεραπευτές έχουν αρχίσει τη θεραπεία με το ΑΖΤ στους ασυμπτωματικούς αιμορροφιλικούς που παρατηρήθηκε πτώση του αριθμού των Τ4 κυττάρων. Έτσι από 5ετίας παρακολουθούμε ασθενείς με προφυλακτική αγωγή που τα Τ4 κύτταρα τους έπεσαν κάτω από 200, με σημαντική βελτίωση όχι τόσο στον αριθμό των Τ4 κυττάρων, που πάντως δεν ελαττώθηκαν περισσότερο, αλλά κυρίως στην υποχώρηση κάποιων κλινικών συμπτωμάτων.

Μια ιδιαίτερη αιτία θεραπείας με ΑΖΤ στους αιμορροφιλικούς είναι η εμφάνιση θρομβοπενίας και μάλιστα όταν αυτή βεβαιωθεί ότι είναι ανοσολογικού χαρακτήρα (όπως η ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα), όχι όμως ως εκδήλωση γενικευμένης λοίμωξης HIV. Αυτό σημαίνει ότι η στερνική παρακέντηση αλλά και η βιοψία οστού είναι απαραίτητη για να θεμελιωθεί η διάγνωση της ΙΘΠ, που βεβαίως γίνεται με κάλυψη συμπυκνωμένων παραγόντων VIII. Τότε, και εφόσον η θρομβοπενία είναι τύπου ΙΘΠ, ο αριθμός των αιμοπεταλίων διορθώνεται με τη χορήγηση ΑΖΤ. Αρκετά καλά αποτελέσματα έχει και η χορήγηση υψηλών δόσεων ανοσοσφαιρινών. Η αντιμετώπιση της θρομβοπενίας με σπληνεκτομή, εκτός των άλλων, διαπιστώθηκε από τους Mc Kernan και Hay 1995 ότι ελαττώνει δραματικά και τον αριθμό των Τ4 κυττάρων.

Ακόμη, έχουν χρησιμοποιηθεί και βρίσκονται σε εξέλιξη πολλά θεραπευτικά πρωτόκολλα με το συνδυασμό ΑΖΤ με DDI (Didanocine) ή DDC (Zalcitabine ή Dide-oxycytidine), 3TC (Lamivudine), D4T (Stavudine). Ο συνδυασμός AZT με το DDI ή AZT με το DDC ή ακόμη AZT με το 3TC εφαρμόζεται σε αρκετά θεραπευτικά πρωτόκολλα. Το "ACTG 175? όπως και το "Delta trials" απέδειξαν ότι οι θάνατοι με τους συνδυασμούς αυτούς είναι σημαντικά λιγότεροι από τη μονοθεραπεία (Aids Clinical Care 1/1996). Στις ευκαιριακές λοιμώξεις φαίνεται πως επιβάλλεται η κάλυψη με πλήρη συνδυασμό αντιβιοτικών και η χορήγηση υψηλών δόσεων primaxin και azreonam. Η πενταμιδίνη αποδείχτηκε αρκετά αποτελεσματική στην προφυλακτική χρήση και αντιμετώπιση της πνευμονίας carinii. Επίσης, η προφυλακτική χρήση της τριμοξαζόλης αξιολογήθηκε ως σημαντική στην αντίστοιχη προφύλαξη από τις ευκαιριακές λοιμώξεις. Ακόμη, η fluconazole προφυλάσσει αποτελεσματικά από την μυκητίαση (candidiasis).

Οι χρόνιες HIV λοιμώξεις σχετίζονται με πολλαπλές επιπλοκές. Από αυτές κάποιες παρουσιάζουν ειδικά προβλήματα για τους αιμορροφιλικούς. Έτσι π.χ. παρατηρήθηκε αυξημένη συχνότητα σηπτικής αρθρίτιδας σε πληθυσμούς αιμορροφιλικών στην Αμερική και στην Ευρώπη. Η πιο συχνή αιτία, στην οποία και αποδίδονται αυτές οι σηπτικές αρθρίτιδες, είναι η χρησιμοποίηση και εγκατάσταση ενδοφλεβίων καθετήρων για εγχύσεις, οι οποίοι θεωρούνται ως πύλη εισόδου για την επιμόλυνση των ασθενών. Ειδική θεραπεία απαιτείται για την αντιμετώπιση αυτών των καταστάσεων προκειμένου να ελαττωθούν οι κίνδυνοι. Συχνότεροι παθογόνοι μικροοργανισμοί είναι ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος, ο στρεπτόκοκκος της πνευμονίας και η σαλμονέλα. Οι κλινικοί οφείλουμε να επαγρυπνούμε για τη σηπτική αρθρίτιδα στα HIV οροθετικά άτομα, γιατί μια σηπτική αρθρίτιδα είναι το ίδιο βαριά με τον οξύ αίμαρθρο.

Μια άλλη επιπλοκή είναι η θρομβοπενία που παρατηρείται στη HIV λοίμωξη και προσθέτει ένα επί πλέον κίνδυνο για αιμορραγία στους αιμορροφιλικούς. Η αντιμετώπιση της θρομβοπενίας με σπληνεκτομή δε φαίνεται να έλυσε το πρόβλημα, αφού εκτός των άλλων αυτή η ίδια η σπληνεκτομή επιβαρύνει την πρόοδο της HIV λοίμωξης. Τον τελευταίο καιρό, έχει τεκμηριωθεί η προοδευτική έκπτωση του ανοσολογικού συστήματος από τη HIV λοίμωξη. Για το λόγο αυτό απαιτείται προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών για την πρόληψη των ευκαιριακών λοιμώξεων. Το 57% των ασθενών με HIV λοίμωξη προσβάλλονται από πνευμονία που οφείλεται στην Pneumocystis carinii. Ο πίνακας ΧΧIV παρουσιάζει τα διάφορα θεραπευτικά ή προφυλακτικά σχήματα από την Pneumocystis carinii.

πίνακας XXIV. προφυλακτική θεραπεία της Pneumocystis carinii.
φάρμακα δόση
TMP-SMX (από το στόμα) 1 tab, 2-3 φορές την ημέρα 2 tab,2-3 μέρες την εβδομάδα
aerosol Pentamidine 60mg κάθε 2 εβδομάδες ή 300mg κάθε μήνα
Dapsone (από το στόμα) 100μγ την ημέρα
Pentamidine im ή iv 4mg/Kg 1ή 2 το μήνα
Fansidar (από το στόμα) 1tab 1-7 φορές την εβδομάδα
Clindamycin/Promaquine 450mg ;h 30mg/4x/ημέρα

Αντιβιοτικά πρέπει να δίνονται σε κάθε άρρωστο που ο απόλυτος αριθμός των CD4 βρίσκεται κάτω από 200 κύτταρα/μl. Επί πλέον πρέπει με τον ίδιο τρόπο να αντιμετωπίζονται όλα τα άτομα που για ανεξήγητο λόγο παρουσιάζουν πυρετική κίνηση επί δυο εβδομάδες πάνω από 37,5ο C ή εμφανίζουν στοματοφαρυγγική μυκυτίαση. Ο συνδυασμός της Trimethoprim-sulfamethoxazole είναι ο καταλληλότερος για τη συγκεκριμένη περίπτωση, ακόμη και για δευτεροπαθή προφυλακτική τακτική. Η fluconazole ή η itraconazole θεωρείται απαραίτητη για την αντιμετώπιση της candida albicans. Το acyclovir ελαττώνει τις υποτροπές του έρπητα.


Aσφάλεια των παραγώγων αίματος

Η αδυναμία των παραγώγων του αίματος να αποβούν υλικά πλήρως στείρα και ακίνδυνα για τους δέκτες, καθώς επίσης και η γνώση της μετάδοσης σημαντικού αριθμού ιών οδήγησε πολύ νωρίς στην αναζήτηση τεχνικών που θα μπορούσαν να προφυλάξουν από αυτή την ανεπιθύμητη επίδραση των παραγώγων του αίματος. Οι συγκεκριμένες προσπάθειες αποστείρωσης των παραγόντων προσέκρουαν από την αρχή ακόμη στην μεγάλη απώλεια επιπέδων του παράγοντα VIII σε σχέση με την αρχική ποσότητα που περιείχε το πλάσμα των αιμοδοτών, απώλεια η οποία καθιστούσε σχεδόν απαγορευτική τη χρήση τους. Μπορεί όμως να αφήνεται στην τύχη η πιθανότητα μόλυνσης από τον ιό της ηπατίτιδας-C με τη χορήγηση παραγώγων αίματος που ήταν δεδομένο ότι δεν ήταν στείρα; ή ακόμη, ξέροντας την τεχνολογία της θέρμανσης, η οποία από πολύ νωρίς εφαρμοζόταν στην παρασκευή της αλβουμίνης, πόσο ήσυχη και ήρεμη μπορεί να είναι η παγκόσμια επιστημινική κοινότητα; Πάντως, είναι σίγουρο ότι η τεχνική της θέρμανσης, η οποία εφαρμόστηκε στις αρχές του 1983 για την προφύλαξη από την ηπατίτιδα β, αποδείχθηκε πολύ αποτελεσματική για την προφύλαξη από τον ιό HIV. Η ασφάλεια στην αποστείρωση των μεταγγιζόμενων παραγόντων σχετίζεται με την ανάγκη να μην παρατηρηθεί άλλη ορομετατροπή (από αρνητικό σε θετικό ως προς HIV ασθενή). Είναι γνωστό ότι δυστυχώς τρεις ασθενείς οροαρνητικοί, στους οποίους χορηγήθηκαν θερμαινόμενοι παράγοντες (συνθήκες παρασκευής : 60ο C και για 30 ώρες), κατέστησαν οροθετικοί. Αλλά και με άλλα παρασκευάσματα αναφέρθηκαν ανάλογες περιπτώσεις, ευτυχώς λίγες από την ομάδα Mariani (1987, MMWR 1988).

Σ' ότι έχει σχέση με την ηπατίτιδα C η χρήση του τεστ ανίχνευσης του anti-HCV προσφέρει σημαντική βοήθεια, όπως όμως έχει ήδη τονιστεί, αυτή δεν καλύπτει όλες τις περιπτώσεις. Έτσι είναι απαραίτητο ασθενείς που δεν έχουν εκτεθεί σε μετάγγιση αίματος ή παραγώγων του να συνεχίζουν να παραμείνουν μακριά από αυτήν. Οι Mannucci και Colombo (1989) εφάρμοσαν το τεστ αυτό και διαπίστωσαν ότι σε μια σειρά 30 ασθενών 3 παρουσίασαν θετικές τις δοκιμασίες ελέγχου, πρόκειται για πιθανότητες 0-10%, που βεβαίως είναι ιδιαίτερα υψηλό ποσοστό.

Μια άλλη θεώρηση του κινδύνου επιμόλυνσης των ασθενών από οποιαδήποτε ιό, ο οποίος περιέχεται σε συμπυκνωμένα παράγωγα (στα οποία η αρχική πηγή προέλευσης τους είναι μια μεγάλη δεξαμενή αιμοδοτών) αναγκαστικά σχετίζεται με την εμφάνιση της συχνότητας των ιών αυτών στον πληθυσμό των αιμοδοτών αλλά και με την ικανότητα και αποτελεσματικότητα των tests-ελέγχου. Έτσι, για παράδειγμα, στις ΗΠΑ ο ιός HIV έχει μια συχνότητα εμφάνισης 1/7500 και προκύπτει ότι η πιθανότητα εμφάνισης μετά την εφαρμογή των tests είναι της τάξης του 1/130000, συνεπώς για πλάσμα που προέρχεται από δεξαμενή 20000 /παρτίδα (lot), 15% των παρτίδων θα είναι μολυσμένες. Στο UK η ανάλογη εικόνα είναι ακόμη χαμηλότερη. Η εμφάνιση των αντισωμάτων HIV είναι της τάξης 1/50000, με τιμή μετά την εφαρμογή των tests 1/800000 και συνεπώς το πλάσμα, που θα προέρχεται από τη δεξαμενή των πλασμάτων 8000/lot και το ποσοστό των παρτίδων, που θα είναι μολυσμένα, είναι της τάξης του 1%. Οι ανησυχίες αυτές λαμβάνονται υπόψη, όταν υπολογίζεται η ασφάλεια για ένα συγκεκριμένο ιό. Είναι απίθανο να μπορεί κανείς να εγγυηθεί παράγωγα πλήρως απαλλαγμένα από κάθε ιό.

Διάφορα tests έχουν χρησιμοποιηθεί για τον αποκλεισμό των θετικών ατόμων ως προς τους ιούς αυτούς, όπως ο προσδιορισμός της αλανινοαμινοτρανσφεράσης, όταν δεν εφαρμόζεται η αναζήτηση των αντισωμάτων αντι-ΗCV, η προσωπική επαφή του γιατρού με τον υποψήφιο αιμοδότη και η εφαρμογή ειδικού ερωτηματολογίου. Τέλος, υπενθυμίζεται και ο αυτοπεριορισμός της αιμοδοσίας ατόμων υψηλής κοινωνικής ευθύνης, αλλά με επικίνδυνη ατομική συμπεριφορά. Όλα αυτά τα μέτρα και τα τεστ ελαττώνουν αλλά δεν εξαφανίζουν την πιθανότητα ανεύρεσης και τελικά χρησιμοποίησης αίματος θετικού, ως προς διάφορους ιούς, για την παρασκευή παραγώγων του.

Σήμερα η αποστείρωση των συμπυκνωμένων παραγόντων πραγματοποιείται με τρεις τρόπους: με τη θέρμανση, με χημικά μέσα και με ανοσολογικές τεχνικές χημικής συγγένειας για την απομόνωση των ιών από τους παράγοντες της πήξης.

H χρησιμοποίηση της θέρμανσης. Η αποτελεσματικότητα της τεχνικής αυτής εξαρτάται από: α- τη θερμοκρασία (αυτή καθεαυτή) και από τη διάρκεια της θέρμανσης. β-την παρουσία υγρασίας στην πορεία της αποστείρωσης, γ-τη χρησιμοποίηση σταθεροποιητικών πρωτεδνών (οι οποίες επίσης θα πρέπει να σταθεροποιούν και τους ιούς και δ-την παρουσία οργανικών διαλυτών οι οποίοι διαλύουν το ιδκό λιπιδικό περίβλημα. Από τα σημεία αυτά φαίνεται ότι η παρουσία υγρασίας παίζει καθοριστικό ρόλο. Για παράδειγμα, η αποξηραμένη, λυοφιλισμένη παρασκευή παραγόντων είναι λιγότερο αποτελεσματική από την χρησιμοποιούμενη θέρμανση υδατικού διαλύματος ή την εξάτμιση του με πίεση. Τα χρησιμοποιούμενα συμπυκνωμένα παράγωγα έχουν παρασκευαστεί με θέρμανση στους 60οC, επί 10 ώρες σε υδατικό διάλυμα, ενώ, όταν αυτή αποξηραίνεται σε στεγνή, ξηρή φάση, τότε εφαρμόζεται θερμοκρασία 80 ο C επί 72 ώρες. Με τον τρόπο αυτό η απόδοση του αποστειρωμένου υλικού είναι πολύ χαμηλότερη σε παράγοντα VIII. Αν όμως η θερμοκρασία ελαττωθεί στους 60 ή 68οC τότε τα αποξηραμένα υλικά μεταδίδουν τον ιό της ηπατίτιδας β, ενώ ορισμένα και τον ιό HIV. Μια μέθοδος, που συνδυάζει τη θέρμανση με την εφαρμογή και ενός οργανικού διαλύτη (μιας επτάνης), ελαττώνει την πιθανότητα μετάδοσης των ιών αυτών αλλά δεν εξαφανίζει τον κίνδυνο μετάδοσης π.χ. της ηπατίτιδας C. Στην περίπτωση αυτή ίσως είναι πλεονέκτημα ο αυστηρός και αποτελεσματικός έλεγχος, που πραγματοποιείται στο ξηρό παράγωγο και εφαρμόζεται στο τελικό φιαλίδιο. Αυτό το γεγονός αποτελεί δικλείδα ασφαλείας κατά της επιμόλυνσης ή της ήδη υπάρχουσας μόλυνσης.

Xημικά μέσα Η χρησιμοποίηση της β-προπιολακτόνης με παράλληλη εφαρμογή υπεριώδους ακτινοβολίας έχει οδηγήσει σε αποτελεσματική αποστείρωση του παράγοντα ΙΧ και του προθρομβινικού συμπλέγματος. Η μεθοδολογία όμως αυτή αδρανοποιεί τον παράγοντα VIII της πήξης. Τελευταία έχει διαπιστωθεί ότι η χρησιμοποίηση οργανικού διαλύτη μαζί με ένα καθαρτικό, όπως το tri(n-butyl) phosphate ή ΤΝΒΡ και με sodium cholate ή Tween 80, είναι ικανή να αδρανοποιήσει και να καταστρέψει το λιπιδικό περίβλημα των ιών της ηπατίτιδας αλλά και του HIV.

Kαθαρισμός με τη χρήση ανοσοχημικής συγγένειας Ο καθαρισμός του παράγοντα VIII με τη χρησιμοποίηση αντισωμάτων στερεής φάσης αρχικά είχε θεωρηθεί ως η πρόδρομη προσπάθεια κλωνοποίησης του γονιδίου, πράγμα που τελικά έγινε. Στη συνέχεια η μεθοδολογία αυτή εξελίχθηκε σε μια βιομηχανοποιημένη μέθοδο παρασκευής εμπορικών συμπυκνωμένων παραγόντων. Σε μια στήλη χρωματογραφίας στερεής φάσης ανοσοκαθηλώνονται τα καθαρά μονοκλωνικά αντισώματα κατά του παράγοντα VIII ή του παράγοντα Willebrand (vWF). Έτσι το σύμπλεγμα του παράγοντα VIII/vWF ή του παράγοντα VIII προσδένεται στο στερεής φάσης αντίσωμα και τότε όλα τα άλλα συστατικά του πλάσματος (μεταξύ των οποίων και τα ιδκά σωματίδια) περνούν και αποβάλλονται με το υγρό του διαλύματος και, συνεπώς, διαχωρίζονται με ακρίβεια. Στη συνέχεια ο ακινητοποιημένος παράγοντας VIII αποκολλάται με μια διαδικασία έκλουσης και καθαρίζεται ακόμη πιο πολύ με χρωματογραφικές μεθόδους. Ακολουθεί ένα στάδιο καθαρά αποστείρωσης, που εισάγεται με τη χρησιμοποίηση μίγματος οργανικού διαλύτη /καθαρτικού, όπως στην περίπτωση του Hemofil M (Baxter) ή ένα στάδιο παστερίωσης, όπως στην περίπτωση του Monoclate P (Armour). Η όλη διαδικασία είναι ικανή να παράγει πάρα πολύ καθαρό παράγοντα VIII με ειδική δραστικότητα περίπου 3000 u/mg πρωτεΐνης.

Eφαρμογή της τεχνολογίας του ανασυνδυασμένου DNA Με την τεχνολογία αυτή παρασκευάζονται πλέον οι "υψηλής καθαρότητας" ανασυνδυασμένοι παράγοντες. Τα προβλήματα του μεγάλου ΜΒ και της μικρής διαθεσιμότητας mRNA, αντιμετωπίστηκαν επιτυχώς με την επιλογή ως ξενιστή των κυττάρων ωοθήκης Κινέζικων Hamsters. Η σύνδεση του στη συνέχεια μονοκλωνικά αντι-VIII αντισώματα σταθεροποιεί το σύμπλεγμα VIII/vWF, το προστατεύει από την πρωτεόλυση ενώ αυτό διατηρεί τη λειτουργικές του ιδιότητες στην πήξη, τις αμιδολυτικές ιδιότητες, την εξουδετέρωση του από τον ανθρώπινο αντι-VIII παράγοντα και την αδρανοποίησή του από τη θρομβίνη και την πρωτεΐνη C, και τέλος την μη ανάπτυξη νεοαντιγονικών πλευρών. Η εφαρμογή αυτή του ανοσολογικού καθαρισμού τους αμέσως μετά την παραγωγή των ανασυνδυασμένων παραγώγων rVIII τα καθαρίζει επιπλέον από τα "ψήγματα" των πρωτεδνών του ξενιστή.


Επιλογή των θεραπευτικών μέσων

Η επιλογή των θεραπευτικών μέσων είναι συνάρτηση των επιπέδων του παράγοντα VIII:C, που διαθέτει ή όχι ο άρρωστος, της οροαρνητικότητας ή οροθετικότητάς του, και της παρουσίας ανασταλτή. Έτσι:

α) τα επίπεδα του VIII καθορίζουν ως ένα βαθμό την επιλογή των θεραπευτικών μέσων, όπως π.χ. οι ασθενείς με επίπεδα παράγοντα VIII:C > 2 % (δηλαδή οι ασθενείς με μέσης βαρύτητας και ήπιας μορφής αιμορροφιλία) αντιμετωπίζονται με τη χορήγηση DDAVP, αφού με αυτό επιτυγχάνεται τουλάχιστο ο διπλασιασμός των επιπέδων του παράγοντα VIII, τα οποία επιχειρεί να πραγματοποιήσει και να διατηρήσει η προφυλακτική (περιοδική ή συνεχής) κάλυψη της βρεφικής και παιδικής ηλικίας για να αποτρέψει την αιμορροφιλική αρθροπάθεια.

β) η οροαρνητικότητα των ασθενών επιβάλλει ώστε η αντιμετώπιση τους να γίνεται με τα πλέον καθαρά και ασφαλή θεραπευτικά μέσα, όπως π.χ. είναι οι επονομαζόμενοι παράγοντες υψηλής καθαρότητας. Τέτοιοι είναι οι "μονοκλωνικοί" και οι "ανασυνδυασμένοι" (πρόκειται για παράγοντες που η καθαρότητά τους εξασφαλίζεται από τους τρόπους παρασκευής και συγκεκριμένα με χρωματογραφία, που χρησιμοποιεί μονοκλωνικά αντισώματα για την απομόνωση του παράγοντα VIII οι πρώτοι και με τη συνδυασμένη χρησιμοποίηση της τεχνολογίας παραγωγής ανασυνδυασμένου DNA του παράγοντα VIII με αυτήν των μονοκλωνικών αντισωμάτων για τον πρόσθετο καθαρισμό και συλλογή του rVIII, οι δεύτεροι).

γ) η οροθετικότητα των ασθενών επίσης επιβάλλει την αντιμετώπισή τους με τα πλέον ασφαλή παράγωγα. Στη διάρκεια των τελευταίων δέκα ετών αυξήθηκαν οι πληροφορίες ότι παράγωγα "ενδιάμεσης καθαρότητας" συμβάλλουν στην ανοσοκαταστολή των ασθενών αυτών. Για το λόγο αυτό και πολλά παράγωγα αποσύρθηκαν ήδη από την κυκλοφορία. Συνεπώς οι ασθενείς αυτοί πρέπει να διατηρούνται με ανερέθιστο το ανοσοποιητικό τους σύστημα, διατηρώντας τα Τ4 και τα Τ8 κύτταρά τους ανέπαφα (ανεπηρέαστα από τη χορήγηση ή μη παραγώγων), αν δεν τα αυξάνουν. Πληροφορίες (λίγες σχετικά) βεβαιώνουν ότι οι "υψηλής καθαρότητας" παράγοντες διατηρούν ανέπαφο το ανοσοποιητικό σύστημα των οροθετικών ασθενών αν δεν το επηρεάζουν θετικά (αυξάνοντας τον αριθμό των Τ4 κυττάρων).

δ) η παρουσία ανασταλτών του παράγοντα VIII επιβάλλει εντελώς ειδική αντιμετώπιση. Στην περίπτωση αυτή η πρώτη θεραπευτική επιλογή είναι η χημειοθεραπευτική καταστολή της παραγωγής των ανασταλτών (με τη χρησιμοποίηση σκευασμάτων όπως Endoxan, Vincristin κλπ). Ακολουθεί η χορήγηση σκευασμάτων "υψηλής καθαρότητας", όπως είναι ο ανασυνδυασμένος και ενεργοποιημένος VIIa (με δόση 70-120μg/Kg ΒΣ κάθε 2-3 ώρες), σε αντικατάσταση των ως τώρα χρησιμοποιούμενων ενεργοποιημένων παραγόντων του προθρομβινικού συμπλέγματος (Autoplex, FEIBA και άλλων). Άλλη επιλογή είναι η χορήγηση ετερόλογων (χοίρειων) παραγώγων (Hyate-C). Σε περίπτωση έλλειψης όλων αυτών των μέσων η χορήγηση μιας συνολικής υπερδόσης δόσης, (η οποία αποτελείται από τον υπολογισμό της δόσης, που θα εξουδετερώσει τη δύναμη του ανασταλτή, και από αυτή που απαιτείται για την εξασφάλιση αιμοστατικών επιπέδων του συγκεκριμένου παράγοντα στον ασθενή). Με δεδομένο ότι η χορήγηση παραγόντων διεγείρει ακόμη πιο πολύ την παραγωγή του ανασταλτή, η επιλογή της καταστολής με χημειοθεραπευτικά μέσα γίνεται εντελώς κατανοητή στην τελευταία αυτή περίπτωση, αφού με τη χημειοθεραπεία εξηγείται η ανάγκη οικονομικότερης και ασφαλέστερης επιλογής.

Μια άλλη στρατηγική αντιμετώπιση των ανασταλτών είναι αυτή που επιχειρεί να εισάγει μια ανοσοαντοχή του ασθενή στα θεραπευτικά παράγωγα FVIII ή FIX, έτσι ώστε ο οργανισμός να "ξεγελαστεί" και να θεωρήσει ως δικό του το συνεχώς χορηγούμενο παράγοντα και έτσι να καταστεί δυνατή η επανακάλυψη των αιμορραγικών προβλημάτων με συμπυκνωμένους παράγοντες. Με τον τρόπο αυτό ελαχιστοποιείται ή εξαφανίζεται ο ανασταλτής και φυσιολογικοποιείται η ημιδιάρκεια ζωής των παραγόντων VIII ή IX και δεν παρατηρούνται αναμνηστικές αντιδράσεις. Έχουν προταθεί τρεις τρόποι: 1-μέθοδος της Βόννης (υψηλή δόση 200-300 μονάδες FVIII/Kg ΒΣ μόνο του ή σε συνδυασμό με ΙΧα για ένα διάστημα 1-3 χρόνια. 2-μέθοδος μικρών ή ενδιάμεσων δόσεων 25μονάδες/Kg ΒΣ κάθε δεύτερη μέρα για 1-12 μήνες και 3-Μέθοδοςς Malm? με 50 μονάδες/Kg ΒΣ την ημέρα σε συνδυασμό με στεροειδή ή κυκλοφωσφαμίδη και σε ορισμένους και μεγάλες δόσεις ανοσοσφαιρινών για ένα μήνα.


Αριστη δόση

Η άριστη δόση εξατομικεύεται κάθε φορά ανάλογα με το βάρος του σώματος (ΒΣ) του ασθενή, καθώς και τη βαρύτητα της αιμορραγικής εκδήλωσης. Η χορήγηση 1 IU/Kg ΒΣ αυξάνει το επίπεδο του FVIII κατά 2%. Στις σοβαρές αιμορραγίες (όπως η γαστρορραγία ή η ενδοκρανιακή αιμορραγία) η δόση στην οξεία φάση πρέπει να αυξήσει το επίπεδο του παράγοντα στο 50-100%. Η θεραπεία συνεχίζεται μέχρι να σταματήσει η αιμορραγία διατηρώντας τα επίπεδα του παράγοντα VIII στο 20-40%. Η διάρκεια της θεραπείας είναι 7-14 μέρες. Για τις ενδαρθρικές αιμορραγίες, όπως και για όλες τις άλλες, τονίζεται με ιδιαίτερη έμφαση ότι όσο πιο γρήγορα αρχίσει η θεραπευτική κάλυψη τόσο λιγότερες και μικρότερες είναι οι συνέπειες. Επίσης σημειώνεται ότι και η εξέλιξη είναι φυσιολογικότερη και προλαμβάνονται οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις των αρθρικών επιφανειών. Συνήθης δόση 25-30 IU/Kg ΒΣ. Η αντιμετώπιση προγραμματισμένων επεμβάσεων απαιτεί τη διατήρηση παραγόντων για διάστημα 2-4 εβδομάδες μετά την επέμβαση καθώς και την ειδική κάλυψη που απαιτείται στη διάρκεια της επέμβασης και τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες. Στον πίνακα ΧXV παρατίθενται οι δόσεις και οι αρχές της θεραπείας των προγραμματισμένων επεμβάσεων.

Εναλλακτική μορφή θεραπείας

Ειδική μνεία γίνεται ειδικά στο σημείο αυτό για την άλλη διέξοδο που υπάρχει στην θεραπεία των αιμορροφιλικών (τουλάχιστον της μέτριας βαρύτητας και της ήπιας μορφής). Η χρησιμοποίηση του σκευάσματος DDAVP. Πρόκειται για ημισυνθετική παρασκευή αντιδιουρητικής ορμόνης (δεσμοπρεσσίνη) που έχει την ιδιότητα να πολλαπλασιάζει τα επίπεδα του αυτόλογου παράγοντα VIII. Έτσι ο αιμορροφιλικός, χρησιμοποιώντας τον δικό του παράγοντα, απαλλάσσεται από όλες τις επιπλοκές της θεραπείας υποκατάστασης. Γι αυτό και η Παγκόσμια Οργάνωση Αιμορροφιλικών στο XV συνέδριό της στη Στοκχόλμη το 1983 αποφάσισε να γενικευτεί η χρήση του και για την πρόληψη του ΑIDS.

πίνακας XXV. αρχές θεραπείας προγραμματισμένων επεμβάσεων ασθενών με αιμορροφιλία Α.
ημέρες μεγάλη επέμβαση μικρή επέμβαση
1η ημέρα
επιθυμητό επίπεδο 50-100 % 40-60 %
αρχική δόση 50- 60 iu/Kg ΒΣ 25-40 iu/Kg ΒΣ
δόση συντήρησης 25- 30 " 20-30 "
2-7 μετεγχ. ημέρα
επιθυμητό επίπεδο 40-60 % 30-50%
δόση συντήρησης 20- 40 iu/Kg ΒΣ 15-20 iu/Kg ΒΣ
8η ημέρα
επιθυμητό επίπεδο 15-25 % -
δόση συντήρησης 10-15 iu/Kg ΒΣ -


Γονιδιακή θεραπεία.

Η κλωνοποίηση των γονιδίων του παράγοντα VIII και του παράγοντα IX της πήξης και η έκφρασή τους σε κύτταρα των θηλαστικών εισήγαγαν επίσης και τη δυνατότητα γονιδιακής θεραπείας της αιμορροφιλίας Α και Β. Ακολούθως η εισαγωγή των παραπάνω φυσιολογικών γονιδίων στους αιμορροφιλικούς θα μπορούσε θεωρητικά να οδηγήσει σε φυσιολογική έκφρασή τους στο δέκτη και να παραγάγει φυσιολογικές ποσότητες παράγοντα VIII ή IX στην κυκλοφορία. Ανάλογα με τα αρχικά επίπεδα των παραγόντων του αιμορροφιλικού η γονιδιακή θεραπεία μπορεί να είναι μερική ή πλήρης.

Όμως το πλήρες μήκος του DNA του παράγοντα VIII είναι πολύ μεγάλο (8,8 κιλοβάσεις) και για το λόγο αυτό η ενσωμάτωσή του στους ρετροδούς ή στους αδενοδούς είναι δύσκολη ή αδύνατη. Η Kabi πρόσφατα παρήγαγε ένα cDNA του rFVIII SQ του οποίου το μήκος φθάνει τις 5,7 κιλοβάσεις. Με το μήκος αυτό είναι πολύ πιθανό να πραγματοποιηθεί η ενσωμάτωση και μεταφορά του γονιδίου του παράγοντα VIII στα ανθρώπινα κύτταρα. Η πιθανότητα αυτή υπόσχεται πολλά για την εξέλιξη της θεραπείας των αιμορροφιλικών στο άμεσο μέλλον.

Παντελής Μακρής
pemakris@med.auth.gr