Κεφάλαιο 2
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΑΣΘΕΝΗ
Νικόλαος Καλινδέρης
ΕΞΕΤΑΣΗ ΟΥΡΩΝ
Τρόπος συλλογής
Είναι πολύ σημαντικό να συλλέγονται τα ούρα με όσο το δυνατό πιο άσηπτες συνθήκες, ιδίως σε ασθενείς στους οποίους είναι απαραίτητη η καλλιέργεια ούρων.
- Άνδρες. Αφού ανασπασθεί η ακροποσθία, ακολουθεί καλός καθαρισμός της βαλάνου και της στεφανιαίας αύλακας με άφθονο νερό και σαπούνι. Η χρήση αντισηπτικών για τον καθαρισμό της βαλάνου πρέπει να αποφεύγεται, καθώς μπορεί να επηρεάσει το αποτέλεσμα της καλλιέργειας. Ο ασθενής οφείλει να συλλέξει μια ποσότητα ούρων 50-100 ml, από το μέσο της ούρησης, σε αποστειρωμένο δοχείο.
- Γυναίκες. Με ανάλογο τρόπο, και αφού προηγηθεί επιμελής καθαρισμός των έξω γεννητικών οργάνων (χωρίς χρήση αντισηπτικών), λαμβάνεται ποσότητα ούρων από το μέσο της ούρησης. Εντούτοις, η «επιμόλυνση» από στοιχεία (επιθήλια, βακτήρια κ.λ.π.) της περιοχής των έξω γεννητικών οργάνων είναι συχνή.
- Παιδιά. Σε ηλικίες στις οποίες είναι αδύνατη η καλή συνεργασία των νεαρών ασθενών, εφαρμόζονται αυτοκόλλητοι αποστειρωμένοι σάκοι συλλογής ούρων μετά από σχολαστικό καθαρισμό της περιοχής των έξω γεννητικών οργάνων. Όταν υπάρχουν αμφιβολίες για την καθαρότητα του δείγματος (επιμόλυνση) λαμβάνονται ούρα με άσηπτη υπερηβική παρακέντηση ή σπανιότερα με καθετηριασμό της ουρήθρας.
Μακροσκοπική εξέταση των ούρων
- Χρώμα.Το χρώμα των ούρων κυμαίνεται φυσιολογικά από ωχροκίτρινο μέχρι βαθύ κεχριμπαρένιο, ανάλογα με την πυκνότητά τους. Η παρουσία διαφόρων χρωστικών που μπορεί να βρίσκονται αναμεμειγμένες στα ούρα μπορεί να διαφοροποιήσει το χρώμα τους. Οι πιο συνηθισμένες χρωστικές παρουσιάζονται στον
- Οσμή.Τα ούρα μετά από πολύωρη παραμονή εκτός ψυγείου λαμβάνουν μια δυσάρεστη οσμή αμμωνίας.
- Ειδικό βάρος. Φυσιολογικά κυμαίνεται από 1003 έως 1030. Σε ασθενείς με βαριές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις είναι χαμηλό λόγω της έλλειψης παραγωγής αντιδιουρητικής ορμόνης. Ομοίως σε ασθενείς με πρωτοπαθή άποιο διαβήτη και σε εκείνους με εκτεταμένη οξεία σωληναριακή βλάβη είναι σταθερά χαμηλότερο από 1010 (παρόμοιο με το ειδικό βάρος του πλάσματος).
- pH. Η αντίδραση των ούρων είναι φυσιολογικά όξινη (pH: 6) και παρουσιάζει διακυμάνσεις στη διάρκεια του 24ώρου (pH: 4,5 -8). Σε ασθενείς με λίθους από ουρικό οξύ, σπάνια το pH ούρων είναι μεγαλύτερο από 6,5 (το ουρικό οξύ είναι διαλυτό σε αλκαλικό περιβάλλον). Όταν υπάρχει νεφρική σωληναριακή οξέωση, το pH δεν μπορεί να μειωθεί κάτω από 6. Σε λοιμώξεις του ουροποιητικού από μικροοργανισμούς που διασπούν την ουρία (π.χ. πρωτέας), το pH είναι συνήθως μεγαλύτερο από 7.
- Πρωτεΐνη. Το ποσό του λευκώματος το οποίο φυσιολογικά αποβάλλεται στα ούρα είναι ελάχιστο και κυμαίνεται μεταξύ 10-150mg/24ωρο. Αύξηση της ποσότητας των λευκωμάτων στα ούρα μπορεί να παρατηρηθεί σε παθήσεις του νεφρικού παρεγχύματος (σπειραματονεφρίτιδες, νεοπλάσματα, πολυκυστική νόσος κ.α.), αλλά και σε συστηματικά νοσήματα (κολλαγονώσεις, σακχαρώδης διαβήτης, πολλαπλό μυέλωμα κ.α.). Πρωτεϊνουρία μπορεί να εμφανισθεί παροδικά μετά από έντονη μυϊκή άσκηση, πολύωρη ορθοστασία, αλλά και στην εγκυμοσύνη.
- Γλυκόζη. Στους περισσότερους ασθενείς, όταν ανιχνεύεται γλυκόζη στα ούρα συνυπάρχει σακχαρώδης διαβήτης. Επίσης σε σημαντική λειτουργική ή ανατομική νεφρική βλάβη μπορεί να παρατηρηθεί γλυκοζουρία.
- Οξόνη. Οξονουρία παρατηρείται στο σακχαρώδη διαβήτη, μετά από παρατεταμένη περίοδο νηστείας ή ασιτίας, αλλά και μετά από έντονη σωματική άσκηση ή δίαιτα πλούσια σε λίπος και φτωχή σε υδατάνθρακες.
- Αιμοσφαιρίνη. Υπό φυσιολογικές συνθήκες δεν ανιχνεύεται ελεύθερη αιμοσφαιρίνη στα ούρα. Αιμοσφαιρινουρία παρατηρείται σε αιμόλυση οποιασδήποτε αιτιολογίας (κρίσεις αιμολυτικής αναιμίας, αντιδράσεις μετάγγισης, δηλητηριάσεις κ.α.).
|
Χρωμογόνος ουσία |
Χρώμα ούρων |
| Αίμα |
Ροδόχροο ως σκούρο κόκκινο |
| Χολερυθρίνη |
Καστανοκίτρινο μέχρι λαδοπράσινο |
| Μυοσφαιρίνη |
Κόκκινο |
| Σάκχαρο |
Ωχροπράσινο, όταν τα ούρα έχουν υψηλό ειδικό βάρος |
| Πυουρία |
Θολό, λευκωπό |
| Άμορφα φωσφορικά άλατα |
Θολό, λευκωπό |
| Παντζάρια, Βατόμουρα |
Κόκκινο |
| Κυανό του μεθυλενίου |
Πρασινοκίτρινο |
| Ριφαμπικίνη |
Βαθύ κίτρινο – πορτοκαλί |
| Νιτροφουραντοΐνη |
Καφέ |
| L-dopa ( Madopar®), a-methyldopa (Aldomet®), Μετρονιδαζόλη |
Καφέ-κόκκινο |
Πίνακας 2.1. Χρωστικές και επίπτωση τους στο χρώμα των ούρων.
Μικροσκοπική εξέταση ούρων
- Πυοσφαίρια.Φυσιολογικά ανευρίσκονται 1-3 πυοσφαίρια κατά οπτικό πεδίο. Μπορεί να προέρχονται από οποιοδήποτε σημείο του ουροποιογεννητικού συστήματος, και αποτελούν έμμεσο δείγμα φλεγμονής. Η φυματίωση του νεφρού χαρακτηρίζεται από άσηπτη πυουρία (με αρνητική καλλιέργεια).
- Ερυθρά αιμοσφαίρια.Η παρουσία έστω και μικρού αριθμού ερυθροκυττάρων στα ούρα (αιματουρία) είναι παθολογική και επιβάλλει την περαιτέρω διερεύνηση του ασθενή. Σπάνιες αιτίες αιματουρίας αποτελούν η έντονη μυϊκή άσκηση, η αιμορραγία από τον κόλπο, και η φλεγμονή γειτονικών με το ουροποιητικό οργάνων (εκκολπωματίτιδα, σκωληκοειδίτιδα κ.α). Η αιματουρία που σχετίζεται με κυστίτιδα ή ουρηθρίτιδα υποχωρεί μετά από την αντιμετώπιση της λοίμωξης.
- Κύλινδροι. Οι κύλινδροι αποτελούν εκμαγεία των άπω εσπειραμένων και των αθροιστικών σωληναρίων. Η ανεύρεσή τους υποδηλώνει συνήθως την παρουσία νεφρικής νόσου. Λευκοκυτταρικοί κύλινδροι ανιχνεύονται σε πυελονεφρίτιδα. Μεγάλος αριθμός επιθηλιακών και λευκοκυτταρικών κυλίνδρων είναι συχνός σε ενδογενή νεφρική βλάβη – γεγονός που επιβάλλει περαιτέρω διερεύνηση. Σε μεταμόσχευση νεφρού, η παρουσία επιθηλιακών κυττάρων ή κυλίνδρων από τα νεφρικά σωληνάρια είναι ενδεικτική οξείας απόρριψης του μοσχεύματος. Οι ερυθροκυτταρικοί κύλινδροι είναι παθογνωμονικοί σπειραματοπάθειας ή αγγειίτιδας. Οι κύλινδροι υαλίνης αποτελούν μείγμα βλέννης και σφαιρινών και σε μικρές συγκεντρώσεις δεν έχουν κλινική σημασία (είναι ιδιαίτερα συχνοί σε δείγματα ούρων μετά από έντονη άσκηση ή σε πολύ όξινα ούρα). Οι κοκκιοκυτταρικοί κύλινδροι προέρχονται από αποδιοργανωμένα επιθηλιακά κύτταρα, λευκοκύτταρα ή πρωτεΐνες και είναι συχνοί σε ενδογενή νεφρική σωληναριακή νόσο.
- Κρύσταλλοι κυστίνης, τυροσίνης, λευκίνης, χοληστερόλης, χολερυθρίνης, σουλφοναμίδης, αποτελούν παθολογικά ευρήματα που θα πρέπει να εκτιμηθούν σε σχέση με το υπόλοιπο ιστορικό του ασθενή.
- Βακτήρια.Εφόσον η μέθοδος λήψης του δείγματος των ούρων είναι σωστή, η ανεύρεση βακτηρίων θεωρείται ενδεικτική ουρολοίμωξης.
Καλλιέργεια ούρων – ουρηθρικού εκκρίματος
Πραγματοποιείται σε περιπτώσεις όπου η κλινική εικόνα ή η γενική ούρων θέτει ενδείξεις ουρολοίμωξης. Με την καλλιέργεια επιτυγχάνεται ποσοτικός προσδιορισμός του βακτηριακού φορτίου, ταυτοποιείται ο παθογόνος μικροοργανισμός και, με τις δοκιμασίες ευαισθησίας (αντιβιόγραμμα), επιλέγεται η καταλληλότερη θεραπεία. Η καλλιέργεια ούρων είναι ιδιαίτερα σημαντική σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες ή εμμένουσες ουρολοιμώξεις, με νεφρική ανεπάρκεια ή σε άτομα με φαρμακευτικές αλλεργίες. Κλινικά σημαντική βακτηριουρία σε ενήλικες γυναίκες με οξεία, μη επιπεπλεγμένη κυστίτιδα, θεωρείται η ανάπτυξη ≥ 103 μικροοργανισμών/ml, σε δείγμα ούρων από το μέσο της ούρησης. Μικροοργανισμοί όπως ναϊσσέριες, βρουκέλλες, μυκοβακτηρίδια, μύκητες, ουρεόπλασμα, χλαμύδια, δεν μπορούν να αναπτυχθούν στα κλασικά καλλιεργητικά μέσα και απαιτούν ειδικές τεχνικές. Στο σχεδιασμό της θεραπευτικής αντιμετώπισης της χρόνιας προστατίτιδας, αλλά και στη διάγνωση και θεραπεία της ουρηθρίτιδας, πραγματοποιείται η δοκιμασία Stamey – Meares. Η καλλιέργεια ούρων αναλύεται περαιτέρω στο κεφάλαιο των λοιμώξεων του ουροποιητικού και γεννητικού συστήματος.
ΑΛΛΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΟΥΡΩΝ
Κυτταρολογική ούρων
Η εκτίμηση της μορφολογίας των ουροθηλιακών κυττάρων που περιλαμβάνονται στα ούρα (δείγμα ούρησης ή έκπλυμα της κύστης) έχει αποδειχθεί χρήσιμη στη διάγνωση υψηλού βαθμού κακοήθειας καρκίνου από μεταβατικό επιθήλιο.
Μοριακοί δείκτες
Υπάρχουν πολλοί μοριακοί δείκτες που αναπτύχθηκαν με σκοπό τη βελτίωση της διαγνωστικής ακρίβειας της κυτταρολογικής εξέτασης των ούρων στην πρώιμη διάγνωση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης αλλά και στην παρακολούθηση τυχόν υποτροπής. Καμία δε συνιστάται ως μέθοδος εκλογής καθώς τα αποτελέσματα ποικίλλουν και επηρεάζονται από πολλές παραμέτρους. Γενικά θεωρείται ότι έχουν ανώτερη ευαισθησία αλλά μικρότερη ειδικότητα για τη διάγνωση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης σε σχέση με την κυτταρολογική εξέταση των ούρων. Οι δύο πιο συχνά εφαρμοζόμενες είναι:
- BTA test (stat και TRAK). Πρόκειται για μια δοκιμασία συγκόλλησης με την οποία είναι δυνατή η ανίχνευση του Bladder Tumor Antigen, που αποτελείται από συμπλέγματα της βασικής μεμβράνης του ουροθηλίου.
- NMP 22.Πρόκειται για τμήματα του σκελετού του πυρήνα του κυττάρου (Nuclear Matrix Proteins). Η NMP 22 ανευρίσκεται τόσο σε φυσιολογικά όσο και σε καρκινικά ουροθηλιακά κύτταρα. Στα καρκινικά κύτταρα όμως η ενδοκυττάρια συγκέντρωση είναι τουλάχιστο 25πλάσια.
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ
- Ειδικό βάρος ούρων.Γενικά η τιμή του ειδικού βάρους ελαττώνεται σε περιπτώσεις νεφρικής βλάβης.
- Κρεατινίνη ορού. Η κρεατινίνη αποτελεί το τελικό μεταβολικό προϊόν της κρεατίνης των σκελετικών μυών και αποβάλλεται από τους νεφρούς. Η ημερήσια παραγωγή της είναι σχεδόν σταθερή, με συνέπεια τα επίπεδα κρεατινίνης ορού να αντανακλούν τη νεφρική λειτουργία. Οι φυσιολογικές τιμές στους ενήλικες κυμαίνονται μεταξύ 0,8-1,2 mg/dL. Όταν το λειτουργικό νεφρικό παρέγχυμα ελαττωθεί συνολικά κατά 50%, παρατηρείται σταδιακή αύξηση της τιμής της κρεατινίνης ορού.
- Κάθαρση κρεατινίνης. Θεωρείται πιο αξιόπιστος δείκτης της νεφρικής λειτουργίας δεδομένου ότι αντιπροσωπεύει το ρυθμό σπειραματικής διήθησης. Απαιτεί τη συλλογή ούρων 24ώρου και τον προσδιορισμό της κρεατινίνης ορού. Υπολογίζεται από τον τύπο : Κάθαρση Κρεατινίνης (mg/min) = [Κρεατινίνη ούρων 24ώρου (mg/dl) x Ούρα 24ώρου (ml)] / Κρεατινίνη πλάσματος (mg/dl). Η τιμή που προκύπτει διορθώνεται ανάλογα και με τη μυική μάζα και το φύλο του εξεταζόμενου.
- Ουρία ορού. Αποτελεί προϊόν μεταβολισμού των πρωτεϊνών και αποβάλλεται αποκλειστικά από τους νεφρούς. Η τιμή της ουρίας επηρεάζεται από την ημερήσια πρόσληψη λευκωμάτων, από την κατάσταση ενυδάτωσης του οργανισμού, αλλά και από την παρουσία αίματος στον πεπτικό σωλήνα. Αύξηση των επιπέδων ουρίας στον ορό παρατηρείται όταν η απώλεια του λειτουργικού νεφρικού παρεγχύματος ξεπερνά τα δύο τρίτα.
ΑΛΛΕΣ ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Η εργαστηριακή εκτίμηση του ουρολογικού ασθενή θα πρέπει πάντοτε να συμπληρώνεται από τη γενική εξέταση αίματος, τον έλεγχο του πηκτικού μηχανισμού και προσδιορισμό των ηλεκτρολυτών του ορού (Κ+, Να+).
- PSA ορού. Το PSA (Prostate Specific Antigen – ειδικό προστατικό αντιγόνο) είναι μια γλυκοπρωτεΐνη που παράγεται από τα επιθηλιακά κύτταρα του προστάτη και εκκρίνεται στο σπέρμα, όπου έχει δράση πρωτεάσης και το ρευστοποιεί. Αύξηση του PSA στον ορό παρατηρείται στην καλοήθη υπερπλασία, στις φλεγμονές του προστάτη, στον καρκίνο του προστάτη, καθώς και μετά από επεμβατικούς - θεραπευτικούς χειρισμούς στην περιοχή του προστάτη (χειρουργικές επεμβάσεις, εξωτερική ακτινοθεραπεία, καθετηριασμούς). Αποτελεί τον κυριότερο καρκινικό δείκτη του προστάτη και αναλυτικότερα παρουσιάζεται στο αντίστοιχο κεφάλαιο.
- Ορμονικός έλεγχος. Περιλαμβάνεται συνήθως στην εκτίμηση ασθενών με υπογονιμότητα, στυτική δυσλειτουργία, αλλά και εκείνων με καρκίνο των όρχεων και θα αναπτυχθεί στα αντίστοιχα κεφάλαια.
- Καλινδέρης Αθ.: Εργαστηριακή αξιολόγηση του ουρολογικού αρρώστου. Γενική Ουρολογία. Εκδόσεις Μ. Τριανταφύλλου 1996, σελ 74-81.
- Williams R, Kreder K. Urologic laboratory examination. Smith’s General Urology, 14th edition. Editors: Tanagho E, McAnich J. Lange Medical Books 1995, σελ 50-63.
- Bradley M, Schumann GB, Ward PCJ. Examination of urine. Clinical diagnosis and management by laboratory methods. 17th edition. Editor: Henry JB, Saunders 1984, κεφ. 18.
- Ψαρουδάκη ΖΣ, Μητσογιάννης ΗΧ. Γενική εξέταση ούρων. Μιχαήλ Δ. Μελέκος: Σύγχρονη Ουρολογία. Εκδόσεις Π.Χ. Πασχαλίδης 2006, σελ. 79-91.