Κεφάλαιο 3

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Γεώργιος Γιαταγάνας

Η Ακτινολογία σήμερα διαθέτει ένα μεγάλο φάσμα απεικονιστικών μεθόδων που μπορούν, η καθεμία ξεχωριστά ή σε συνδυασμό, να συνεισφέρουν σημαντικά στη διαγνωστική προσέγγιση της παθολογίας του ουροποιητικού συστήματος. Το ουροποιητικό σύστημα, λόγω της δομής των οργάνων του και της δυνατότητας δυναμικής μελέτης αυτού, αποτελεί αντικείμενο ευρείας εφαρμογής των απεικονιστικών μεθόδων.
Μέχρι το 1980, η ενδοφλέβια ουρογραφία ήταν η βασική εξέταση του ουροποιητικού συστήματος, με δυνατότητα μελέτης κυρίως της λειτουργικότητας των νεφρών και έμμεσα τη διαγνωστική προσέγγιση της νεφρικής, κυστικής ή προστατικής μάζας, κυρίως με μορφολογική σημειολογία.
Στη συνέχεια η υπερηχοτομογραφία και η αξονική τομογραφία (CT) προσέφεραν  πιο αξιόπιστη  προσέγγιση στην ανακάλυψη και αναγνώριση μιας μάζας των οργάνων του ουροποιητικού συστήματος, καλύτερο καθορισμό της εντόπισης και των ανατομικών σχέσεων αυτής, λεπτομερέστερη μορφολογική περιγραφή και δυνατότητα μελέτης της σύστασής της. Οι λειτουργικές πληροφορίες που παρέχονται είναι περιορισμένες. Επίσης, δόθηκε η δυνατότητα εντοπισμού και βλαβών διαφορετικής φύσης (π.χ. πυελονεφρίτιδα, έμφρακτο).
Η μαγνητική τομογραφία (MRI) συμπλήρωσε τις προηγούμενες εξετάσεις ως προς τη διάκριση των ιστών και τη διερεύνηση της σύστασης της βλάβης και συνέβαλε στην καλύτερη απεικόνιση των αγγειακών δομών.
Η  αγγειογραφία κατέστησε ευχερέστερη την προεγχειρητική χαρτογράφηση της νεφρικής μάζας και τον καθορισμό των αιτίων της νεφρογενούς υπέρτασης, δίνοντας τη δυνατότητα θεραπευτικής παρέμβασης αν είναι αναγκαία (αγγειοπλαστική νεφρικής αρτηρίας, χημειοεμβολισμός νεοπλάσματος). Εναλλακτικά, η ενδοφλέβια ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία και η μαγνητική αγγειογραφία δίνουν με αναίμακτο τρόπο πληροφορίες για τις αγγειακές δομές.
Η επεμβατική ακτινολογία είναι η μη χειρουργική θεραπευτική αντιμετώπιση πολλών παθολογικών καταστάσεων του ουροποιητικού συστήματος.
Ο τρόπος της διαγνωστικής προσέγγισης και η  επιλογή της απεικονιστικής μεθόδου εξαρτώνται κυρίως από το ιστορικό και την κλινική εικόνα του ασθενή. Είναι όμως απαραίτητο να γνωρίζουμε τις δυνατότητες και τις ενδείξεις για κάθε μία από τις πολλές διαγνωστικές και ενίοτε θεραπευτικές μεθόδους τις οποίες διαθέτουμε στο ακτινολογικό μας οπλοστάσιο.

 

ΑΠΛΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΝΕΦΡΩΝ-ΟΥΡΗΤΗΡΩΝ-ΚΥΣΤΗΣ (ΝΟΚ)
Είναι η παλαιότερη και η απλούστερη ακτινολογική  προσέγγιση του ουροποιητικού συστήματος. Λαμβάνεται με τον ασθενή σε ύπτια θέση και περιλαμβάνει την κοιλιακή χώρα από τον άνω πόλο των νεφρών μέχρι την ηβική σύμφυση (εικόνα 3.1).
Με την ακτινογραφία  ΝΟΚ εκτιμάται: (1) Η θέση και το περίγραμμα των νεφρών, το οποίο γίνεται ορατό λόγω της μεγάλης διαφοράς στην απορρόφηση των ακτίνων Χ μεταξύ νεφρικού παρεγχύματος και περινεφρικού λίπους. Εάν δεν αναγνωρίζεται το περίγραμμα του νεφρού, θα πρέπει να σκεφθούμε την αγενεσία, την εκτοπία ή τη χειρουργική αφαίρεση, (2) Η παρυφή των ψοϊτών μυών: η ασαφής σκιά ενός ψοΐτη μυός μπορεί να οφείλεται σε οπισθοπεριτοναϊκό όγκο, φλεγμονή, αιμάτωμα ή ουρίνωμα, (3) Οι οστικές δομές της οσφυικής μοίρας και της λεκάνης: η διάσταση της ηβικής σύμφυσης μπορεί να συνδυάζεται με εκστροφή της ουροδόχου κύστης ενώ η ακτινοσκιερότητα των οστών μπορεί να οφείλεται σε μεταστάσεις από καρκίνο προστάτη.
Σήμερα όμως  που υπάρχουν εξίσου απλές στην εκτέλεση και συνήθως εύκολα διαθέσιμες εξετάσεις (κυρίως το υπερηχογράφημα, αλλά και η αξονική τομογραφία) με σαφώς περισσότερες απεικονιστικές δυνατότητες, στην ακτινογραφία ΝΟΚ αναζητούνται κυρίως επασβεστώσεις. Υπάρχει μία μεγάλη ποικιλία επασβεστώσεων  στην κοιλιά, που μπορεί να έχουν ή να μην έχουν σχέση με το ουροποιητικό σύστημα. Αυτές που έχουν σχέση αντιστοιχούν σε λίθους, νεφρασβέστωση (επασβεστώσεις στο νεφρικό παρέγχυμα), υπερνέφρωμα, φυματίωση (αποτιτάνωση της σπερματοδόχου κύστης), αθηρωμάτωση ή ανεύρυσμα νεφρικής αρτηρίας και επασβεστώσεις προστάτη. Οι λίθοι αποτελούν τη συχνότερη αιτία επασβέστωσης στο ουροποιητικό σύστημα (εικόνα 3.2). Όταν δεν περιέχουν ασβέστιο, όπως οι λίθοι από ξανθίνη ή κυστίνη, δεν απεικονίζονται.

ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΑ  ΟΥΡΟΓΡΑΦΙΑ
Βασίζεται στην ενδοφλέβια χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού το οποίο μεταφέρεται με την κυκλοφορία στους νεφρούς, εισέρχεται στη σπειραματική διήθηση και απεκκρίνεται στα ούρα. Έτσι απεικονίζονται καλύτερα οι ανατομικές λεπτομέρειες των χώρων συλλογής και παροχέτευσης των ούρων, δηλαδή του νεφρικού παρεγχύματος, του πυελοκαλυκικού συστήματος, των ουρητήρων, της ουροδόχου κύστης και της ουρήθρας (εικόνα 3.3).
Σήμερα έχει αντικατασταθεί από τις νεώτερες απεικονιστικές μεθόδους. Η χρήση της περιορίζεται στην ανίχνευση και διερεύνηση των συγγενών παθήσεων του ουροποιητικού, στον εντοπισμό ουρολίθων και στην απεικόνιση νεοπλάσματος εκ μεταβατικού επιθηλίου της νεφρικής πυέλου.
Επειδή η εμφάνιση του σκιαγραφικού στο καλυκοπυελικό σύστημα εξαρτάται από τη σπειραματική διήθηση, η νεφρική απεικόνιση μπορεί να υπολείπεται σε άτομα με νεφρική ανεπάρκεια. Γενικά δε συνιστάται σε ασθενείς με κρεατινίνη ορού >3,5-4 mg/dl. Επιπρόσθετα ο κίνδυνος νεφροπάθειας από την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαστικού αυξάνεται με τιμές κρεατινίνης στον ορό  >1,5 mg/dl.
Απαραίτητη προϋπόθεση για τη διενέργεια της ενδοφλέβιας ουρογραφίας αποτελεί ο καθαρισμός του εντέρου με τη χρήση καθαρτικού και η στέρηση υγρών και τροφής λίγες ώρες πριν την εξέταση. Πριν την έγχυση του σκιαστικού λαμβάνεται η απλή ακτινογραφία νεφρών, ουρητήρων, κύστης, η γνωστή ΝΟΚ (Νεφροί, Ουρητήρες, Κύστη).
Η ενδοφλέβια σκιαγραφική ουσία είναι ένα ιωδιούχο σκεύασμα. Όπου συγκεντρώνεται, απορροφάται μεγάλο μέρος των ακτίνων Χ και το ακτινογραφικό φιλμ που βρίσκεται από πίσω δεν υφίσταται αμαύρωση, δημιουργώντας ένα λευκό εκμαγείο  των δομών αυτών. Η σκιαγραφική ουσία αποτελεί πιθανό αλλεργιογόνο αίτιο. Στην περίπτωση ασθενών με ιστορικό αλλεργικών αντιδράσεων χορηγούνται φάρμακα για την απευαισθητοποίηση αυτών.
Μετά την ενδοφλέβια έγχυση 50-100 ml ιωδιούχου σκιαστικού, λαμβάνονται ακτινογραφίες σε καθορισμένες χρονικές στιγμές. Στο 1 min το σκιαστικό απεικονίζει τη φλοιώδη μοίρα (αρτηριακή φάση) και εκτιμάται η ταυτόχρονη πρόσληψη από τους νεφρούς, η οποία διαταράσσεται σε στένωση της νεφρικής αρτηρίας (ο πάσχων νεφρός καθυστερεί και υπολείπεται στο βαθμό πρόσληψης). Στα 2-3 min το σκιαστικό βρίσκεται στα ουροφόρα σωληνάρια και οι νεφροί εμφανίζουν ομότιμη καθολική σκιαγράφηση (νεφρογραφική φάση). Στη φάση αυτή απεικονίζεται  καλύτερα μία χωροκατακτητική βλάβη, αφού δημιουργεί έλλειμμα στην ομοιογενή σκιαγράφηση. Στα 5 min το σκιαστικό διαγράφει το πυελοκαλυκικό σύστημα των νεφρών (εκκριτική φάση). Στα 7  min σκιαγραφούνται οι ουρητήρες (μπορεί να έχουν φανεί και σε προηγούμενες λήψεις). Ακολουθούν λήψεις στα 10, 15 και 20  min, όπου σκιαγραφείται και η ουροδόχος κύστη. Πρέπει να απεικονίζεται σαφώς το περίγραμμα των νεφρών και να σκιαγραφείται ευκρινώς το καλυκοπυελικό σύστημα.
Οι εντομές στο περίγραμμα μπορεί να αφορούν παραμένουσες εμβρυικές λοβώσεις ή ουλές από χρόνια πυελονεφρίτιδα, φυματίωση ή έμφρακτα. Μία κύστη ή μία νεφρική μάζα προκαλεί εντοπισμένη ήβωση του περιγράμματος.
Οι φυσιολογικοί νεφροί είναι συμμετρικοί. Σε χρόνια πυελονεφρίτιδα ο πάσχων νεφρός είναι μικρότερος. Όταν υπάρχει όγκος ή διπλό πυελοκαλυκικό σύστημα, ο νεφρός συνήθως απεικονίζεται μεγαλύτερος. Σε πολυκυστική νόσο και οι δύο νεφροί είναι μεγαλύτεροι του φυσιολογικού.
Σε περίπτωση αποφρακτικής ουροπάθειας από ουρόλιθο εκτιμάται το σημείο και το μέγεθος του λίθου, ο βαθμός της απόφραξης και η διάταση του καλυκοπυελικού συστήματος ή του ουρητήρα. Αξίζει να σημειωθεί ότι εάν δεν προηγηθεί ΝΟΚ, η σκιαγραφική ουσία μπορεί να αποκρύψει την παρουσία ουρόλιθου.
Ο επιμήκης άξονας του νεφρού πρέπει να είναι παράλληλος με την παρυφή του ψοΐτη μυός (αυτό διαταράσσεται σε ανωμαλία στροφής ή σε παρεκτόπιση από μία οπισθοπεριτοναϊκή μάζα). Στον πεταλοειδή νεφρό ο κάτω πόλος του νεφρού είναι πιο κοντά στη σπονδυλική στήλη από τον άνω πόλο. Ο δεξιός νεφρός είναι συνήθως λίγο χαμηλότερα από τον αριστερό.
Η ενδοφλέβια ουρογραφία αποτελεί δυναμική εξέταση. Έτσι επιτρέπει την  εκτίμηση της ταχύτητας απέκκρισης του σκιαγραφικού ανάλογα με την κατάσταση λειτουργίας της σπειραματικής διήθησης (φυσιολογικά σε 3-4 min μετά την ενδοφλέβια έγχυση το σκιαστικό θα πρέπει να έχει φθάσει στην νεφρική πύελο). Εκεί ελέγχουμε το σχήμα των καλύκων, την πιθανή διάταση του καλυκοπυελικού συστήματος, το εάν υπάρχουν ελλείμματα πλήρωσης από όγκο, λίθο ή πήγμα αίματος.
Οι ουρητήρες μπορεί να απεικονίζονται σε όλο το μήκος τους ή κατά τμήματα, λόγω του περισταλτισμού. Η διάταση του ουρητήρα συνήθως σημαίνει ότι υπάρχει κώλυμα (λίθος, όγκος κύστης, υπερτροφία προστάτη).
 

 ΑΝΙΟΥΣΑ  ΠΥΕΛΟΓΡΑΦΙΑ
Εισάγεται ένας καθετήρας διά της ουρήθρας, της ουροδόχου κύστης και του ουρητηρικού στομίου, υπό κυστεοσκοπικό έλεγχο, φθάνοντας στη νεφρική πύελο. Η έγχυση της σκιαγραφικής ουσίας γίνεται απευθείας. Η μέθοδος είναι σχετικά επώδυνη και ενέχει τον κίνδυνο ανιούσας λοίμωξης, διάτρησης ή σπασμού του ουρητήρα και τρώσης του νεφρού.
Οι ενδείξεις της είναι η ανάγκη για λεπτομερή σκιαγράφηση ύποπτης περιοχής του καλυκοπυελικού συστήματος (νεκρωτική θηλίτιδα, φυματίωση, καρκίνωμα μεταβατικού επιθηλίου) και η απουσία σκιαγράφησης του πυελοκαλυκικού συστήματος στην ενδοφλέβια ουρογραφία (νεφρική σιγή σε απόφραξη νεφρικής αρτηρίας ή φλέβας).

 

ΚΥΣΤΕΟΓΡΑΦΙΑ
Στο τέλος της ενδοφλέβιας ουρογραφίας, η φυσιολογική ουροδόχος κύστη  είναι γεμάτη με σκιαστικό ή και με ούρα και έχει ομαλή παρυφή (εικόνα 3.3.Γ.). Έλλειμα πλήρωσης λόγω εξωτερικής πίεσης προκαλείται λόγω υπερτροφίας προστάτη ή λόγω ινομυωματώδους μήτρας. Οι όγκοι της ουροδόχου κύστης προκαλούν ελλείμματα σκιαγραφήσεως ή διαβρώσεις του τοιχώματος της.
Η πλήρωση της ουροδόχου κύστης με σκιαστικό μπορεί να γίνει κατά τη διάρκεια της ενδοφλέβιας ουρογραφίας ή παλίνδρομα μέσω ενός καθετήρα (ανιούσα κυστεογραφία).
Η ανιούσα κυστεογραφία αποτελεί μέθοδο εκλογής για τη διερεύνηση της κυστεουρητηρικής παλινδρόμησης, ιδίως στα παιδιά. Το σκιαστικό εισάγεται με καθετήρα διά μέσου της ουρήθρας, αφού προηγουμένως εξέλθουν τα ούρα και ληφθεί μία απλή ακτινογραφία στην περιοχή της πυέλου. Η είσοδος της σκιαγραφικής ουσίας γίνεται υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο, ελέγχοντας το βαθμό πλήρωσης της κύστης και την πιθανότητα κυστεουρητηρικής παλινδρόμησης. Στην συνέχεια λαμβάνονται ακτινογραφίες της γεμάτης κύστης. Τέλος, κατά την ούρηση, λόγω αύξησης της ενδοκυστικής πίεσης επανελέγχεται η πιθανότητα κυστεουρητηρικής παλινδρόμησης (εικόνα 3.4).  

 

ΚΥΣΤΕΟΟΥΡΗΘΡΟΓΡΑΦΙΑ
Ονομάζεται έτσι η σκιαγράφηση της ουροδόχου κύστης και της ουρήθρας με τη λήψη ακτινογραφιών κατά την ούρηση (εικόνα 3.5). Αναδεικνύεται ασφαλέστερα η κυστεουρητηρική παλινδρόμηση, απεικονίζεται ο αυχένας της ουροδόχου κύστης και η ουρήθρα και ανιχνεύονται τυχόν βαλβίδες, στενώματα ή πολύποδες στο τοίχωμά της. Η κύστη γεμίζει με σκιαστικό μέσω ενός καθετήρα που εισάγεται δια της ουρήθρας. Στη συνέχεια αφαιρείται ο καθετήρας και ζητείται από τον ασθενή να ουρήσει, λαμβάνοντας ακτινογραφίες κατά την ούρηση.
Η ανιούσα ουρηθρογραφία πραγματοποιείται με την απ’ ευθείας έγχυση σκιαστικού με ειδική σύριγγα στο έξω στόμιο της ουρήθρας.
Επίσης, με την κυστεοουρηθρογραφία αναζητούνται συγγενείς ανωμαλίες (εκκολπώματα ουρήθρας), τραυματικές βλάβες ουρήθρας και διερευνάται η ακράτεια ούρων και η δυσουρία.

 

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ
Αποτελεί την πιο συνηθισμένη μέθοδο εξέτασης επειδή είναι γρήγορη, ασφαλής, ακριβής και χαμηλού κόστους, ενώ δεν απαιτεί την φυσιολογική λειτουργικότητα των νεφρών για την απεικόνιση. Επίσης καθιστά δυνατή την απεικόνιση στο κρεβάτι ακόμα και των βαρέως πασχόντων, ενώ με την καθοδήγηση των υπερήχων μπορούν να γίνουν διάφορες επεμβατικές εξετάσεις. Η απουσία ιονίζουσας ακτινοβολίας την καθιστά ασφαλή, ακόμη και στις ευπαθείς ομάδες (έγκυοι, παιδιά). Τα αποτελέσματα όμως είναι υποκειμενικά και εξαρτώνται από την τεχνική, την εμπειρία και τις γνώσεις του εξετάζοντα. Έχει σχεδόν αντικαταστήσει την ενδοφλέβια ουρογραφία στην καθημερινή διαγνωστική πράξη και δεν απαιτείται ειδική προετοιμασία του ασθενή (μόνο για την εξέταση της ουροδόχου κύστης και του προστάτη, ο εξεταζόμενος πίνει νερό ώστε η κύστη να είναι γεμάτη με ούρα). Οι συνηθέστερες ενδείξεις για υπερηχογράφημα του ουροποιητικού συστήματος παρουσιάζονται στον πίνακα 3.1.
Το νεφρικό παρέγχυμα διαιρείται ανατομικά και λειτουργικά στη φλοιώδη μοίρα περιφερικά και στη μυελώδη μοίρα κεντρικά. Το περίγραμμα του νεφρού θα πρέπει να είναι ομαλό. Φυσιολογικές προσεκβολές του φλοιού που ονομάζονται στήλες του Bertini χωρίζουν μεταξύ τους τις πυραμίδες της μυελώδους μοίρας (εικόνα 3.6).  
Ο φυσιολογικός νεφρικός φλοιός είναι υποηχοϊκός συγκριτικά με το ηπατικό ή το σπληνικό παρέγχυμα. Οι νεφρικές πυραμίδες, που αντιστοιχούν στις κορυφές των καλύκων, είναι υποηχοϊκές ως προς τον παρακείμενο φλοιό. Αυτός ο φλοιομυελικός διαχωρισμός είναι ιδιαίτερα εμφανής μέχρι την ηλικία των 6 μηνών, οπότε οι πυραμίδες μπορεί να φαίνονται και κυστικές. Οι τοξοειδείς αρτηρίες σηματοδοτούν το όριο φλοιού-μυελού και στο 25% των ασθενών απεικονίζονται σαν στικτές ηχογενείς εστίες.
Η νεφρική κοιλία απεικονίζεται τυπικά σαν κεντρική υπερηχογενής περιοχή, κυρίως λόγω του λίπους που περιέχει. Αυτό έρχεται σε αντίθεση με τις παρακείμενες πυραμίδες. Περιέχει επίσης το πυελοκαλυκικό σύστημα και τα αγγεία. Το πυελοκαλυκικό  σύστημα δεν είναι ιδιαίτερα ορατό, παρά μόνο σε περιπτώσεις υδρονέφρωσης. Στο υπερηχογράφημα είναι σημαντική η εκτίμηση της κλιμάκωσης της ηχογένειας στα όργανα. Αρχίζοντας από το περισσότερο ηχογενές η σειρά θα πρέπει να είναι: νεφρική κοιλία, πάγκρεας, ήπαρ και σπλήνας, νεφρικός φλοιός, νεφρικές πυραμίδες. Ο καθορισμός των διαστάσεων του νεφρού είναι πιο ακριβής συγκριτικά με την ενδοφλέβια ουρογραφία και το μήκος των νεφρών μετράται 9-12 cm.
Οι ουρητήρες υπό φυσιολογικές συνθήκες δεν είναι ορατοί (σε περίπτωση απόφραξης μπορεί να φανεί το διατεταμένο αρχικό ή τελικό τους τμήμα).
Μερικές από τις πιο συχνές ενδείξεις για απεικόνιση της ουροδόχου κύστης παρουσιάζονται στον πίνακα 3.2. Στον ασθενή δίδονται οδηγίες για άφθονη λήψη υγρών, έτσι ώστε η ουροδόχος κύστη να είναι γεμάτη ούρα. Η φυσιολογική γεμάτη ουροδόχος κύστη απεικονίζεται σαν ανηχοϊκή δομή, με σχήμα οβάλ στο εγκάρσιο επίπεδο και τριγωνικό στο οβελιαίο επίπεδο. Το τοίχωμα της είναι ομαλό, ομότιμα ισοπαχές και πάχους 3-4 mm (εικόνα 3.7).
Ο προστάτης ελέγχεται επίσης με γεμάτη ουροδόχο κύστη και κυρίως μετράται ο όγκος του. Με το διορθικό υπερηχογράφημα μπορεί να εκτιμηθεί ένας ψηλαφητός όζος και να γίνει βιοψία (εικόνα 3.8).
Στο όσχεο διερευνούμε κυρίως μία ψηλαφητή βλάβη ή μία διόγκωση. Μπορούμε να διακρίνουμε εάν μία βλάβη εντοπίζεται στον όρχι ή προέρχεται από τα στοιχεία που τον περιβάλλουν. Αυτή η διάκριση είναι σημαντική επειδή η πλειονότητα των βλαβών με εξωορχική εντόπιση είναι καλοήθεις (υδροκήλη, κιρσοκήλη, επιδιδυμίτιδα), ενώ η πιο συχνή ενδοορχική βλάβη είναι το νεόπλασμα. Επίσης με το υπερηχογράφημα μπορούμε να έχουμε μία γρήγορη εκτίμηση των αλλοιώσεων σε περίπτωση τραυματισμού του οσχέου. Στο οξύ επώδυνο όσχεο μπορούμε να εκτιμήσουμε την αγγείωση (Doppler υπερηχογράφημα) και να διαχωρίσουμε τη συστροφή του όρχεος από την ορχεοεπιδιδυμίτιδα. Ωστόσο, η παρουσία αγγείωσης του όρχεος στο Doppler υπερηχογράφημα δεν αποκλείει την πιθανότητα συστροφής. Μπορούμε επίσης να αναγνωρίσουμε την κρυψορχία και να αναζητήσουμε τον όρχι εντός του βουβωνικού πόρου (εάν ο όρχις εντοπίζεται σε υψηλότερη θέση, απεικονίζεται πιο αξιόπιστα με αξονική ή μαγνητική τομογραφία).

 

ΑΞΟΝΙΚΗ  ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (CT)
Η συμβολή της στη διερεύνηση του ουροποιητικού συστήματος είναι σημαντική. Η αρχή της λειτουργίας στηρίζεται στις διαφορές της πυκνότητας μεταξύ των διαφόρων ιστών (αέρας, λίπος, οστά, μαλακά μόρια, επασβεστώσεις, νερό). Απεικονίζει πολύ καλά τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο και τις νεφρικές μάζες.
Η τεχνική της εξέτασης είναι η ίδια με την αξονική τομογραφία της κοιλίας. Χορηγείται ιωδιούχο σκιαγραφική ουσία (γαστρογραφίνη) από το στόμα για τη σκιαγράφηση του γαστρεντερικού σωλήνα και στη συνέχεια λαμβάνονται εικόνες με πάχος τομής 5mm, πριν και μετά από την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού. Οι τομές πριν το σκιαστικό είναι απαραίτητες για τον εντοπισμό επασβεστώσεων και λίθων. Η δυναμική εξέταση με ταχεία (bolus) έγχυση του σκιαγραφικού και λήψη τομών στο συντομότερο δυνατό χρόνο (αρτηριακή φάση) επιτρέπει τον έλεγχο των νεφρικών αρτηριών (CT αγγειογραφία) στη διερεύνηση της αρτηριακής υπέρτασης και την απεικόνιση εμφράκτων. Ο ρόλος της αξονικής τομογραφίας του ουροποιητικού συστήματος συνοψίζεται στον πίνακα 3.3.
Στις απλές τομές (πριν την ενδοφλέβια έγχυση σκιαστικού) το νεφρικό παρέγχυμα έχει ομοιογενή υφή, η αντίθεση με το περινεφρικό λίπος δημιουργεί ένα λείο ομαλό περίγραμμα και η υψηλή πυκνότητα του ασβεστίου καθιστά εμφανείς και τους μικρότερους λίθους.
Μετά την ενδοφλέβια έγχυση σκιαστικού υπάρχει βαθμιαίος εμπλουτισμός των νεφρικών αρτηριών (αρτηριακή φάση), του νεφρικού παρεγχύματος (νεφρογραφική φάση), του πυελοκαλυκικού  συστήματος (εκκριτική φάση) και της ουροδόχου κύστης (εικόνα 3.9).
Οι ουρητήρες απεικονίζονται σε εγκάρσια διατομή κοντά στο πρόσθιο έσω τμήμα των ψοϊτών μυών. Όταν δεν είναι διατεταμένοι, δύσκολα ξεχωρίζουν από τα σπερματικά ή τα λαγόνια αγγεία.
Η ουροδόχος κύστη  απεικονίζεται με λείο περίγραμμα, λόγω της αντίθεσης των ούρων και του περικυστικού λίπους. Το τοίχωμα είναι λεπτό και πρέπει να έχει το ίδιο πάχος παντού. Όταν η κύστη γεμίσει με σκιαστικό, η τοιχωματική βλάβη απεικονίζεται σαν έλλειμμα πλήρωσης (εικόνα 3.10).
Ο προστάτης απεικονίζεται κάτω και πίσω από την ουροδόχο κύστη. Η αξονική τομογραφία δείχνει τις επασβεστώσεις, αλλά υστερεί σημαντικά από το υπερηχογράφημα και τη μαγνητική τομογραφία στην εκτίμηση του παρεγχύματος.

 

ΜΑΓΝΗΤΙΚΗ  ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ (MRI)
Τα σημαντικά οφέλη από τη χρήση της μαγνητικής τομογραφίας είναι η δυνατότητα λήψης τομών σε εγκάρσιο, οβελιαίο και στεφανιαίο επίπεδο, καθώς και η καλύτερη διάκριση μεταξύ παρακείμενων ή αναμειγνυόμενων ιστών (εικόνα 3.11).
Για τα περισσότερα προβλήματα στην ακτινοδιαγνωστική του ουροποιητικού, η μαγνητική τομογραφία χρησιμοποιείται ως συμπληρωματική εξέταση για περαιτέρω διερεύνηση και χαρακτηρισμό βλαβών που αναγνωρίστηκαν με ενδοφλέβια ουρογραφία, υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία. Γι’ αυτό χρησιμοποιείται ως σαφώς στοχευμένη εξέταση σε ορισμένες περιπτώσεις. Έχει σχετικά περιορισμένο ρόλο στους νεφρούς, αλλά πρωτεύοντα ρόλο στις παθήσεις της πυέλου (μήτρα, ωοθήκες, προστάτης). Τα πλεονεκτήματα της μαγνητικής τομογραφίας συνοψίζονται στον πίνακα 3.4.

 

ΑΓΓΕΙΟΓΡΑΦΙΑ
Η  συμβατική αρτηριογραφία του νεφρού διενεργείται διαμέσου ενός καθετήρα  που εισάγεται από τη μηριαία αρτηρία με την τεχνική Seldinger. Ο καθετήρας προωθείται προς τα άνω και η έγχυση της σκιαγραφικής ουσίας γίνεται στην κοιλιακή αορτή άνωθεν της έκφυσης των νεφρικών αρτηριών ή εκλεκτικά στις νεφρικές αρτηρίες (εικόνα 3.12). Οι ενδείξεις της αγγειογραφίας παρουσιάζονται στον πίνακα 3.5.
Η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (DSA) απαιτεί μικρότερη ποσότητα σκιαγραφικής ουσίας, η οποία ενίεται είτε σε φλέβα (φλεβική), είτε σε αρτηρία (αρτηριακή). Με τη βοήθεια υπολογιστή, από τις εικόνες που λαμβάνονται μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού αφαιρούνται οι ακριβώς ίδιες εικόνες που ελήφθησαν πριν την έγχυση σκιαγραφικού, με αποτέλεσμα να παραμένει μόνο η εικόνα του αγγειακού δέντρου. Ρυθμίζοντας το χρόνο από την έγχυση του σκιαστικού μέχρι τη λήψη των εικόνων, απεικονίζεται το αρτηριακό ή το φλεβικό δίκτυο (εικόνα 3.13).

 

ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ  ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΑ
Περιλαμβάνει αρκετές διαγνωστικές και θεραπευτικές πράξεις με τη βοήθεια του υπερηχοτομογράφου και του αξονικού τομογράφου.

Διαδερμική βιοψία των όγκων του νεφρού
Διενεργείται για να αναδείξει την καλοήθεια ή κακοήθεια της ογκόμορφης βλάβης, με τον ασθενή σε πρηνή θέση. Σήμερα γίνεται με την καθοδήγηση του αξονικού τομογράφου, όπου διακρίνεται εύκολα το άκρο της βελόνας μέσα στον όγκο (εικόνα 3.14). Λόγω της υψηλής διακριτικής ικανότητας μπορεί να πραγματοποιηθεί βιοψία και σε αρκετά μικρούς όγκους. Επιλέγεται η τομή εκείνη που προσφέρει την πιο ασφαλή και την πιο μικρή διαδρομή της βελόνας προς τον όγκο. Λαμβάνονται τεμάχια του όγκου για ιστολογική εξέταση

Διαδερμική παρακέντηση και παροχέτευση των κύστεων του νεφρού
Οι απλές κύστεις που δεν προκαλούν συμπτώματα και επιπλοκές δε χρειάζονται θεραπεία. Αντίθετα, χρειάζονται παρακέντηση και παροχέτευση οι κύστεις που δεν είναι δυνατόν να διευκρινισθεί με ακρίβεια η φύση τους με τις υπόλοιπες εξετάσεις όπως είναι οι αιμορραγικές και οι επιμολυνθείσες κύστεις.
Σκοπός της παρακέντησης είναι η κένωση της κύστης από το περιεχόμενο της και στη συνέχεια η έγχυση αιθανόλης για 1-3 min, έτσι ώστε να καταστούν ανενεργά τα επιθηλιακά κύτταρα του τοιχώματος και να προληφθεί ο επανασχηματισμός της. Το υγρό που αφαιρείται αποστέλλεται για βιοχημική και κυτταρολογική εξέταση, ώστε να αποκλεισθεί η κακοήθεια. Οι επιπλοκές είναι σπάνιες και όταν παρατηρηθούν είναι ήπιες (πόνος, αιματουρία, πυρετός).

Διαδερμική νεφροστομία
Η πλήρη απόφραξη του νεφρού έχει ως αποτέλεσμα τη νεφρική βλάβη που μπορεί να είναι μη αναστρέψιμη αν η απόφραξη παραταθεί. Γι’ αυτό η οξεία υψηλή απόφραξη αντιμετωπίζεται πρώτα συντηρητικά, εφόσον υπάρχει πιθανότητα να αρθεί π.χ. να αποβληθεί ο λίθος. Σε περίπτωση όμως που δεν υπάρχει πιθανότητα αυτόματης υποχώρησης της απόφραξης ή έχει επιπλακεί με λοίμωξη, απαιτείται παροχέτευση του νεφρού με τοποθέτηση αυτοσυγκρατούμενου ουρητηρικού καθετήρα ή άμεση νεφροστομία. Η νεφροστομία γίνεται με υπερηχοτομογραφική καθοδήγηση ή με τη βοήθεια του αξονικού τομογράφου. Η βελόνα κατευθύνεται στο διατεταμένο καλυκοπυελικό σύστημα του νεφρού και εισάγεται καθετήρας διαμέσου του οποίου παροχετεύεται το περιεχόμενο και αποσυμπιέζεται ο νεφρός.

Διαδερμική παροχέτευση των νεφρικών και περινεφρικών αποστημάτων
Τα αποστήματα του νεφρού διακρίνονται σε φλοιώδη, τα οποία είναι αιματογενούς προέλευσης  και ο συνηθέστερος μικροοργανισμός είναι ο σταφυλόκοκκος, και σε μυελώδη, στα οποία η λοίμωξη γίνεται διά της ανιούσας οδού ή διά των λεμφαγγείων και κυριαρχεί το E. Coli. Το χαρακτηριστικό γνώρισμα στην αξονική τομογραφία είναι το παχυμένο τοίχωμα που εμφανίζει σκιαγραφικό εμπλουτισμό.
Όταν γίνει η διάγνωση, είναι απαραίτητη η παρακέντηση με βελόνα και η λήψη υλικού για βιοχημική και μικροβιολογική εξέταση. Ακολουθεί η εισαγωγή καθετήρα για την αφαίρεση του περιεχομένου. Ο καθετήρας ακινητοποιείται στο δέρμα και η άκρη του προσαρμόζεται σε ειδικό σάκο ώστε να παροχετεύει με τη βοήθεια της βαρύτητας. Όταν από τον καθετήρα σταματήσει η έξοδος υγρών, επανελέγχεται το μέγεθος της κοιλότητας με υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία.

Εμβολισμός των νεοπλασμάτων των νεφρών
Χρησιμοποιείται για να ελαττώσει την αγγείωση και να διευκολύνει τη χειρουργική αφαίρεση του όγκου ή σε ανεγχείρητους όγκους για να ελεγχθεί η αιμορραγία και να νεκρωθεί ο όγκος. Σε καλοήθεις όγκους με μεγάλο μέγεθος (αγγειομυολίπωμα) πραγματοποιείται για συρρίκνωση της βλάβης και ελαχιστοποίηση της πιθανότητας αιμορραγίας. Τα υλικά που χρησιμοποιούνται για την εμβολή είναι τεμαχίδια ζελατίνης (gelfoam) ή σπειράματα (coils). Η τεχνική είναι ίδια με την αγγειογραφία. Μετά την εμβολή εμφανίζεται πόνος, πυρετός και αύξηση των λευκοκυττάρων.  

Διαδερμική αγγειοπλαστική της νεφρικής αρτηρίας
Ενδείκνυται στην αντιμετώπιση στένωσης της νεφρικής αρτηρίας που διαπιστώνεται κυρίως στη διαγνωστική διερεύνηση της αρτηριακής υπέρτασης. Με την τεχνική Seldinger, από τη μηριαία αρτηρία, καθετηριάζεται η νεφρική αρτηρία και προωθείται καθετήρας με μπαλόνι στο σημείο της στένωσης για τη διαστολή και διάνοιξη του αυλού του αγγείου. Στη συνέχεια, εάν χρειασθεί, τοποθετείται μόνιμο stent.

 

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΜΙΚΡΩΝ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΜΑΖΩΝ
Το 30%, περίπου, των νεφρικών όγκων που ανακαλύπτονται στο υπερηχογράφημα έχουν μέγεθος 3 cm ή μικρότερο. Αρκετές απ’ αυτές τις βλάβες εμφανίζουν επιθετική συμπεριφορά, όπως επέκταση πέραν της νεφρικής κάψας (στάδιο Τ3/Τ4, 38%). Η αξονική τομογραφία αποκαλύπτει περισσότερες και μικρότερες βλάβες, συγκριτικά με το υπερηχογράφημα.
Το πλεονέκτημα του υπερηχογραφήματος συνίσταται στην ικανότητα του να διακρίνει την κυστική από τη συμπαγή βλάβη. Αυτό είναι πολύ χρήσιμο στο πολύ μικρό νεφρικό καρκίνωμα (μέχρι 8-10 mm), στο οποίο η αξονική τομογραφία δυσκολεύεται να διακρίνει τις χαμηλές πυκνότητες του όγκου και πιθανόν να διακρίνει ψευδώς σκιαγραφικό εμπλουτισμό. Αντίθετα, το υπερηχογράφημα μειονεκτεί στην απεικόνιση μικρής βλάβης που δεν παραμορφώνει το περίγραμμα του νεφρού καθώς και μικρής ισοηχοϊκής παρεγχυματικής βλάβης.
Η απεικόνιση της κυστικής βλάβης αποτελεί σημαντικό τμήμα της υπερηχογραφικής μελέτης, επειδή η ύπαρξη αίματος και υγρού με πρωτεϊνικό υλικό  επηρεάζουν την εικόνα σε αξονικό και μαγνητικό τομογράφο, μπορούν δε να αποκρύψουν μικρές ενδοκυστικές θηλωματώδεις προσεκβολές και λεπτά διαφραγμάτια. Το διαυγοκυτταρικό καρκίνωμα του νεφρού με εκτεταμένη νέκρωση και κυστική εκφύλιση εμφανίζει ανομοιογενή υπερηχογραφική υφή, με ηχογενή στοιχεία συμβατά με κακοήθεια. Το έγχρωμο υπερηχογράφημα ροής (Color Doppler US) μπορεί να βοηθήσει στην ανακάλυψη μικρού ισοηχοϊκού όγκου, στον οποίο τα αγγεία δημιουργούν ένα εξωτερικό αγγειακό δακτύλιο, καθιστώντας εμφανή τη βλάβη. Η ύπαρξη ψευδοκάψας είναι μια σημαντική διαγνωστική πληροφορία καθώς καθιστά δυνατή μία μερική ή τμηματική νεφρεκτομή. Η ψευδοκάψα σχηματίζεται από ινώδη ιστό και συμπιεσμένο νεφρικό παρέγχυμα. Απεικονίζεται σαν ηχογενής περιφερική ζώνη ή γραμμή. Το υπερηχογράφημα με χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού μπορεί να απεικονίσει καλύτερα τον αριθμό και το πάχος των διαφραγματίων, καθώς και τα συμπαγή τμήματα  του όγκου. Πάντως στις περισσότερες περιπτώσεις ο ρόλος του υπερηχογραφήματος περιορίζεται στον αποκλεισμό ενός κυστικού όγκου σε περιπτώσεις ηπίως επιπλακεισών κύστεων. Στις κυστικές βλάβες με εκτεταμένα στοιχεία επιπλοκής, είναι απαραίτητη η απεικόνιση με CT και MRI.
Η διαπίστωση τυχόν επέκτασης του όγκου στη νεφρική ή στην κάτω κοίλη φλέβα βασίζεται στην αξονική τομογραφία. Στο υπερηχογράφημα απεικονίζεται ενδοαγγειακή  μάζα με υφή παρόμοια με την υφή της κύριας νεοπλασματικής μάζας.
Στη σταδιοποίηση του αδενοκαρκινώματος του νεφρού, το υπερηχογράφημα δε χρησιμοποιείται, αφού έχει σοβαρά μειονεκτήματα. Δεν μπορεί να εκτιμήσει: (1) το ακριβές μέγεθος σε μεγάλους όγκους, (2) την επέκταση στον περινεφρικό χώρο, (3) τη λεμφαδενοπάθεια, (4) τη διήθηση παρακείμενων δομών και (5) τις μεταστάσεις.

 

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΝΕΦΡΟΥ
Υπερηχογραφικά ευρήματα σε διαυγοκυτταρικό καρκίνωμα
Αν και το υπερηχογράφημα δεν είναι η εξέταση εκλογής για την απεικονιστική εκτίμηση του νεφρικού καρκίνου, παραμένει ακόμη η αρχική εξέταση και η συχνότερα χρησιμοποιούμενη. Η πλειονότητα των διαγνωσθέντων ασυμπτωματικών νεφρικών όγκων ανακαλύπτονται με το υπερηχογράφημα που πραγματοποιείται για άλλους λόγους. Ωστόσο η καλύτερη μέθοδος για την ανακάλυψη, το χαρακτηρισμό και τη σταδιοποίηση του καρκίνου του νεφρού παραμένει η αξονική τομογραφία (CT). Η πρώιμη διάγνωση έχει οδηγήσει σε καλύτερη πρόγνωση των ασθενών αυτών.
Το διαυγοκυτταρικό καρκίνωμα (υπερνέφρωμα) συνιστά συμπαγή μάζα που αναπτύσσεται de novo, αλλά μπορεί να αναπτυχθεί και σε νεφρική κύστη ή να είναι εξ’ αρχής κυστικό. Σε σχέση με το φυσιολογικό νεφρικό παρέγχυμα, το διαυγοκυτταρικό καρκίνωμα μπορεί να είναι ισοηχοϊκό, υποηχοϊκό, ελαφρώς ή εντόνως υπερηχοϊκό (εικόνα 3.15). Όγκοι 3 cm ή μικρότεροι βρέθηκαν να είναι εντόνως υπερηχοϊκοί –σαν αγγειομυολιπώματα- στο 32% των περιπτώσεων, ενώ όγκοι > 3 cm ήταν εντόνως υπερηχοϊκοί μόνο στο 2% .
Περιοχές νέκρωσης, αιμορραγίας, ίνωσης ή επασβέστωσης εντός της μάζας, μπορούν να μεταβάλουν την υπερηχογραφική εικόνα. Οι κυριότερες ενδείξεις για υπερηχογραφική εξέταση  περιλαμβάνουν: (1) την εκτίμηση της  μικρής νεφρικής μάζας, (2), την αποκάλυψη τυχόν ψευδοκάψας, (3) το χαρακτηρισμό των επιπλεγμένων κυστικών βλαβών και (4) την επέκταση του όγκου στη νεφρική φλέβα.

Ευρήματα αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας σε διαυγοκυτταρικό καρκίνωμα
Όλες σχεδόν οι νεφρικές μάζες έχουν πυκνότητες μικρότερες από το εμπλουτιζόμενο φυσιολογικό νεφρικό παρέγχυμα που τις περιβάλλει. Έτσι η καλύτερη φάση για την ανακάλυψη της νεφρικής βλάβης είναι η νεφρογραφική, όπου υπάρχει ομοιογενής εμπλουτισμός του νεφρικού παρεγχύματος. Στις υπόλοιπες φάσεις της εξέτασης (πριν την έγχυση ενδοφλέβιου σκιαστικού, στην αρτηριακή-φλοιομυελική φάση, στην απεκκριτική φάση) μπορεί μία βλάβη να ξεφύγει της διάγνωσης.
Η MRI μπορεί να βοηθήσει όταν η CT δεν είναι διαγνωστική, σε αλλεργία στα ιωδιούχα σκιαστικά και σε εγκυμοσύνη. Πολλές φορές επιλέγεται και σε ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια αν και πρέπει να τονιστεί ο κίνδυνος νεφρογενούς συστηματικής ίνωσης όταν χορηγείται γαδολίνιο για την πραγματοποίηση της MRI.
Οι νεφρικές βλάβες μπορούν να κατηγοριοποιηθούν σε κυστικές, ενδιάμεσες και συμπαγείς. Βασικό κριτήριο είναι ο σκιαγραφικός εμπλουτισμός στην αξονική τομογραφία. Αναλόγως της διαφοράς της πυκνότητας πριν και μετά την έγχυση ενδοφλέβιου σκιαστικού, η μάζα χαρακτηρίζεται κυστική (διαφορά <10 HU), ενδιάμεση (διαφορά 10-20 HU), και συμπαγής (διαφορά >20 HU).
Η κυστική βλάβη αποτελείται κυρίως από χώρους γεμάτους με υγρό, οι οποίοι στην CT εμφανίζουν τις πυκνότητες του ύδατος (0-20 HU), στην MRI έχουν υψηλό σήμα στην T2W ακολουθία, παρόμοιο με το εγκεφαλονωτιαίο υγρό και δεν εμφανίζουν σκιαγραφικό εμπλουτισμό.
Η συμπαγής νεφρική βλάβη αποτελείται από σκιαγραφικά εμπλουτιζόμενο ιστό (εικόνα 3.16). Αν και κάθε συμπαγής μάζα πρέπει να θεωρείται κατ’ αρχήν ως διαυγοκυτταρικό καρκίνωμα, υπάρχουν και καλοήθεις βλάβες που εμπλουτίζονται.
Είναι σημαντικό εύρημα η παρουσία λίπους στη βλάβη, είτε στην CT μετρώντας πυκνότητες λίπους -60 έως -100HU (εικόνα 3.17), είτε στην MRI με τις τεχνικές καταστολής του λίπους, αφού μπορεί να τεθεί η διάγνωση του αγγειομυολιπώματος. Υπάρχουν σχετικά σπάνιες περιπτώσεις αδενοκαρκινωμάτων στα οποία απεικονίζεται λίπος εντός της μάζας (όπως στο αγγειομυολίπωμα), συνήθως όμως σ’ αυτά υπάρχουν και επασβεστώσεις (οι οποίες δεν υπάρχουν σε αγγειομυολίπωμα).
Το ογκοκύττωμα είναι η συχνότερη καλοήθης, συμπαγής, μη περιέχουσα λίπος νεφρική βλάβη. Αν και μπορεί να εμφανίζει κάποια ιδιαίτερα χαρακτηριστικά σε CT και MRI (ομοιογενής εμπλουτισμός, κεντρική ουλή), δεν υπάρχουν απόλυτα διαφοροδιαγνωστικά χαρακτηριστικά από το διαυγοκυτταρικό καρκίνωμα και την απάντηση δίνει η βιοψία.
Το μέγεθος της βλάβης επηρεάζει τη θεραπευτική προσέγγιση. Όσο μικρότερο το μέγεθος μιας βλάβης, τόσο μεγαλύτερη η πιθανότητα της καλοήθειας.
Στη σταδιοποίηση, η μεγαλύτερη πιθανότητα λάθους  έγκειται στην εκτίμηση της επέκτασης στο περινεφρικό λίπος , αφού η πάχυνση των περινεφρικών διαφραγματίων από οίδημα ή προηγηθείσα φλεγμονή, δίνει την ίδια εικόνα σε CT και MRI. Η πιθανότητα ύπαρξης μικροσκοπικών διηθήσεων στο περινεφρικό λίπος (στάδιο Τ3) δεν μπορεί αξιόπιστα να αποκλεισθεί ή να επιβεβαιωθεί. Αυτό θα ήταν πολύ σημαντικό, αφού στις μικρές βλάβες που συνήθως ανακαλύπτονται τυχαία  (στάδιο Τ1) είναι αρκετή η μερική νεφρεκτομή.
Πολύ σημαντική για τη χειρουργική προσπέλαση είναι η εκτίμηση της διήθησης της νεφρικής και της κάτω κοίλης φλέβας. Ο νεοπλασματικός θρόμβος εμφανίζει σκιαγραφικό εμπλουτισμό, ενώ ο αιματικός θρόμβος όχι. Η MRI υπερέχει της CT στην εκτίμηση της διήθησης του τοιχώματος της κάτω κοίλης φλέβας.
Η εκτίμηση της λεμφαδενοπάθειας σε CT και MRI βασίζεται στη μέτρηση του μεγέθους του λεμφαδένα (μικρότερη διάμετρος > 10mm).  Έτσι υπάρχουν πολλά ψευδώς παθολογικά αποτελέσματα, αφού πολλοί διογκωμένοι λεμφαδένες είναι απλώς αντιδραστικοί.
Οι απομακρυσμένες μεταστάσεις εκτιμώνται εύκολα σε CT και MRI. Αιματογενείς μεταστάσεις συμβαίνουν συχνότερα σε πνεύμονες, ήπαρ, οστά και εγκέφαλο. Για τις πνευμονικές μεταστάσεις, η μέθοδος εκλογής είναι η αξονική τομογραφία. Οι  ηπατικές μεταστάσεις ανακαλύπτονται και με τις  δύο εξετάσεις, είναι αγγειοβριθείς και ανιχνεύονται στην αρτηριακή φάση. Στις εγκεφαλικές μεταστάσεις η MRI εμφανίζει μεγαλύτερη ευαισθησία από την  CT και μπορεί να απεικονίσει μικρές εστίες που δε φαίνονται στην αξονική τομογραφία. Οι οστικές μεταστάσεις δείχνουν μεγάλη ποικιλία πρόσληψης στο σπινθηρογράφημα (ακρίβεια μόνο 10-60%), έτσι είναι απαραίτητη η απεικόνιση της ύποπτης περιοχής με CT ή MRI για να φανεί η τυπική οστεολυτική μεταστατική εστία.

Υπερηχογραφικά ευρήματα σε καρκίνο από μεταβατικό επιθήλιο
Ο καρκίνος εκ μεταβατικού επιθηλίου είναι ο συχνότερος καρκίνος του συλλεκτικού συστήματος του ουροποιητικού.
Στη νεφρική πύελο, τα υπερηχογραφικά ευρήματα ποικίλουν, αναλόγως εάν το νεόπλασμα είναι επίπεδο ή μισχωτό, αναλόγως του μεγέθους της μάζας και του υγρού στο υπόλοιπο τμήμα της νεφρικής πυέλου, αναλόγως της επίδρασης στους κάλυκες προκαλώντας αποφρακτικά φαινόμενα και αναλόγως των διεργασιών στο εσωτερικό του όγκου (αιμορραγία, ρήξη). Στις περισσότερες περιπτώσεις, η μάζα είναι υποηχοϊκή ή ισοηχοϊκή συγκριτικά με το νεφρικό παρέγχυμα. Όταν η βλάβη είναι αιμορραγική ή υψηλής κακοήθειας, η ηχοδομή μετατρέπεται σε μεικτή. Η πλήρης διήθηση του καλυκοπυελικού συστήματος από το νεόπλασμα εξαφανίζει την κεντρική ηχοδομή του νεφρού (faceless kidney).
Η διαφορική διάγνωση σε συμπαγές μόρφωμα της νεφρικής πυέλου θα γίνει από αδένωμα, καρκίνωμα από πλακώδη κύτταρα, διαυγοκυτταρικό καρκίνωμα που διηθεί τη νεφρική πύελο, πήγμα αίματος, μυκητίαση. Υπάρχει δυσκολία διαφοροδιάγνωσης από το θρόμβο αίματος λόγω αιμορραγίας. Το συχνότερο σύμπτωμα είναι η αιματουρία και συχνά το υπερηχογράφημα είναι η πρώτη απεικονιστική μέθοδος.
Στην ουροδόχο κύστη το καρκίνωμα από μεταβατικό επιθήλιο απεικονίζεται σαν υποηχοϊκή βλάβη. Επειδή το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης είναι υπερηχοϊκό συγκριτικά με τον όγκο και υπάρχει σαφές διαχωριστικό όριο μεταξύ αυτών, μπορεί να γίνει πρώιμη διάγνωση μιας επιφανειακής νεοπλασματικής βλάβης, καθώς και να διαπιστωθεί τυχόν διήθηση του τοιχώματος. Το υπερηχογράφημα συναντά δυσκολία να εκτιμήσει βαθύτερη διήθηση του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης και την περιοχή του αυχένα καθώς και αδυναμία να απεικονίσει διήθηση πέριξ δομών.

Ευρήματα αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας σε καρκίνο από μεταβατικό επιθήλιο
Ο ουροθηλιακός καρκίνος είναι συνήθως πολυεστιακός, χαρακτηρίζεται δε από υψηλό ποσοστό εμφάνισης νέων βλαβών σε άλλο χρόνο (μετάχρονες βλάβες). Ο καρκίνος στην ουροδόχο κύστη μπορεί να ελεγχθεί με κυστεοσκόπηση. Στο ανώτερο ουροποιητικό σύστημα τον πρώτο ρόλο στη διερεύνηση της αιματουρίας και την ανακάλυψη της βλάβης παίζουν οι απεικονιστικές μέθοδοι (κυρίως η αξονική τομογραφία).
Η CT ουρογραφία έχει ευαισθησία και ειδικότητα >90% στη διάγνωση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης και του καρκίνου από μεταβατικό επιθήλιο στο ανώτερο ουροποιητικό. Επιφανειακές (flat) και βλάβες στη βάση της ουροδόχου κύστης (ιδίως όταν συνυπάρχει υπερτροφία του προστάτη), μπορεί να ξεφύγουν της διάγνωσης. Έτσι η κυστεοσκόπηση θεωρείται η εξέταση εκλογής. Όταν όμως ο καρκίνος αναπτύσσεται σε εκκόλπωμα και δεν είναι ορατός στην κυστεοσκόπηση, καθώς και το γεγονός ότι το 2-3% των ασθενών θα έχουν βλάβες και στο ανώτερο ουροποιητικό, καθίσταται απαραίτητος ο έλεγχος και με απεικονιστικές μεθόδους.
Στη σταδιοποίηση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης, το βασικό ερώτημα είναι εάν ο όγκος περιορίζεται στο βλεννογόνο και στο χόριο ή διηθεί τη μυική στιβάδα (στάδιο Τ2). Η CT αδυνατεί να ξεχωρίσει τις στιβάδες του τοιχώματος. Η MRI υπερέχει σαφώς και μπορεί να αναδείξει τον καρκίνο με ενδιάμεσο σήμα να διακόπτει τη χαμηλού σήματος μυική στιβάδα (στάδιο T2b).
Τόσο η CT όσο και η MRI αδυνατούν να αναδείξουν την μικροσκοπική διήθηση του περικυστικού λίπους (στάδιο T3a ). Περιορίζονται στο να αναδείξουν τη μακροσκοπική  διήθηση του περικυστικού λίπους (στάδιο T3b και μεγαλύτερο). Η απεικονιστική μελέτη για την τοπική σταδιοποίηση πρέπει να γίνεται πριν από τη βιοψία ή τη διουρηθρική εκτομή, επειδή η ρυπαρότητα του περικυστικού λίπους μετά την επεμβατική διαδικασία μπορεί να εκληφθεί ως διηθητικός καρκίνος.
Στη σταδιοποίηση του ουροθηλιακού καρκίνου στο ανώτερο ουροποιητικό, η CT μπορεί να διακρίνει τον καρκίνο που περιορίζεται στο τοίχωμα του πυελοκαλυκικού συστήματος (στάδιο T1ή T2) απ’ αυτόν που επεκτείνεται  στο περινεφρικό ή στο περιουρητηρικό λίπος.
Στους Τ1 και Τ2 όγκους το λίπος της νεφρικής κοιλίας παραμένει ανέπαφο, στον Τ3 όγκο το παρακείμενο λίπος ή το νεφρικό παρέγχυμα εμφανίζει παθολογικές υψηλές πυκνότητες και ανώμαλο εμπλουτισμό.
Σε αντίθεση με το διαυγοκυτταρικό καρκίνωμα, ο καρκίνος από μεταβατικό επιθήλιο σπάνια διηθεί τη νεφρική ή την κάτω κοίλη φλέβα. Απομακρυσμένες μεταστάσεις σε πνεύμονες, ήπαρ, οστά και εγκέφαλο καθίστανται εμφανείς σε CT και  MRI.
Ένα από τα χαρακτηριστικά του καρκίνου από μεταβατικό επιθήλιο είναι το υψηλό ποσοστό υποτροπής. Σχεδόν 2-4% των όγκων της ουροδόχου κύστης θα εμφανίσουν εντόπιση και στο ανώτερο ουροποιητικό. Από τους ασθενείς με καρκίνο από μεταβατικό επιθήλιο στο ανώτερο ουροποιητικό, το 22-47% θα εμφανίσει βλάβη στην ουροδόχο κύστη και το 2-6% στο πυελοκαλυκικό σύστημα του άλλου νεφρού. Έτσι είναι απαραίτητοι οι επανέλεγχοι με κυστεοσκόπηση, εξέταση ούρων και αξονική τομογραφία.

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
Μετά από τη δακτυλική εξέταση του προστάτη και τη μέτρηση του PSA του αίματος, συνήθως ο ουρολόγος προχωρά στο διορθικό υπερηχογράφημα  και σε βιοψία  του προστάτη.
Το διορθικό υπερηχογράφημα αποτελεί το σημαντικότερο εργαλείο στη διαγνωστική προσέγγιση, αφού είναι γρήγορο, αποτελεσματικό και χωρίς ακτινοβολία. Όλες οι βιοψίες του προστάτη γίνονται πλέον με την καθοδήγηση του διορθικού υπερηχογραφήματος. Σήμερα, οι περισσότεροι ασθενείς με καρκίνο προστάτη δεν έχουν ψηλαφητή μάζα, έτσι η υπερηχογραφική απεικόνιση και η καθοδήγηση της βελόνας της βιοψίας σε επιλεγμένα σημεία είναι απαραίτητη.
Η κλασσική απεικόνιση του καρκίνου είναι μία υποηχοϊκή εστία στην περιφερική ζώνη του προστάτη. Ωστόσο μόνο το 17-57% αυτών των υποηχοϊκών εστιών αντιστοιχούν σε καρκίνο, οι υπόλοιπες αντιστοιχούν σε εστιακή προστατίτιδα, σε κοκκιωματώδη προστατίτιδα, σε τοπική ατροφία ή σε προστατικά έμφρακτα. Δυστυχώς υπάρχουν και αρκετοί ισοηχοϊκοί ή υπερηχοϊκοί καρκίνοι. Τα τελευταία 15 χρόνια επετεύχθη σημαντική πρόοδος στην ανίχνευση τέτοιων βλαβών με την χρησιμοποίηση νέων τεχνικών, όπως το υπερηχογράφημα με έγχυση ενδοφλέβιας σκιαγραφικής ουσίας, η τρισδιάστατη απεικόνιση και η ελαστογραφία.
Η τοπική επέκταση του καρκίνου εκτιμάται με το διορθικό υπερηχογράφημα, αλλά η ικανότητα του να διακρίνει εάν ο καρκίνος περιορίζεται στην προστατική κάψα ή επεκτείνεται πέραν αυτής, είναι ακόμη περιορισμένη. Το έγχρωμο (Colour Doppler) και το υπερηχογράφημα με ενδοφλέβιο σκιαγραφικό, προσπαθούν να βελτιώσουν την ευαισθησία της εξέτασης στο κρίσιμο αυτό ερώτημα. Επίσης, πρόκληση για το διορθικό υπερηχογράφημα αποτελεί η διήθηση των σπερματοδόχων κύστεων , από τις οποίες είναι καλό να λαμβάνονται ξεχωριστές βιοψίες.
Η MRI χρησιμεύει επίσης στην τοπική σταδιοποίηση. Πρέπει όμως να γίνεται πριν τη βιοψία, επειδή οι φλεγμονώδεις και οι αιμορραγικές αλλοιώσεις μετά την βιοψία αλλοιώνουν την εικόνα και απαιτούνται περίπου 6 εβδομάδες μετά τη βιοψία είναι απαραίτητος για την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων. Οι λεμφαδένες και οι μεταστάσεις ελέγχονται με σπινθηρογράφημα οστών και αξονική τομογραφία (εικόνα 3.18).

---