Κεφάλαιο 4

Η ΠΥΡΗΝΙΚΗ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΤΗΝ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ

Γεώργιος Άρσος

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

Η Πυρηνική Ιατρική χρησιμοποιεί ραδιοφάρμακα και κατάλληλους ανιχνευτές ακτινοβολίας για τη διάγνωση και θεραπεία μεγάλης ποικιλίας καλοήθων και νεοπλασματικών παθήσεων. Οι εξετάσεις της Πυρηνικής Ιατρικής:  
(1) είναι αναίμακτες,
(2) στερούνται πρακτικά παρενεργειών και αλλεργικών αντιδράσεων,
(3) στερούνται νεφροτοξικότητας,
(4) είναι ανεπηρέαστες από το σωματότυπο του ασθενή,
(5) είναι καλά ανεκτές από το βαρέως πάσχοντα, τον ασθενή με σημαντικά επιδεινωμένη νεφρική λειτουργία και τα παιδιά,
(6) ακτινοβολούν τον ασθενή σημαντικά λιγότερο από τις αντίστοιχες ακτινολογικές,
(7) είναι προσαρμόσιμες στο κλινικό ερώτημα με φαρμακευτικές παρεμβάσεις,
(8) τα δεδομένα τους μπορούν να ποσοτικοποιηθούν εύκολα,
(9) η επαναληψιμότητά τους είναι υψηλή, και
(10) προσθέτουν κλινικά χρήσιμες πληροφορίες αξιολογώντας τη λειτουργία των διαφόρων οργάνων παρά την ανατομία τους, συμπληρώνοντας την ανατομική πληροφορία των ακτινολογικών εξετάσεων.

 

ΡΑΔΙΟΪΣΟΤΟΠΑ ΚΑΙ ΡΑΔΙΟΦΑΡΜΑΚΑ
Ραδιοϊσότοπο (ή ραδιονουκλίδιο), είναι η ραδιενεργή μορφή ενός στοιχείου που διασπάται εκπέμποντας ακτινοβολία κυματική (φωτόνια, ακτινοβολία γ) ή σωματιδιακή (σωματίδια β ή α). Ο χρόνος που απαιτείται για να διασπασθεί κατά 50% μια ραδιενεργή ποσότητα ονομάζεται χρόνος μισής ζωής, (Τ1/2) και είναι χαρακτηριστικός του ραδιοϊσοτόπου.
Το 99mTc (99 μετασταθερό τεχνήτιο), με Τ1/2 6 ωρών, εκπομπή αποκλειστικά κυματικής ακτινοβολίας ενέργειας 140 keV κατάλληλης για απεικόνιση και δυνατότητα εύκολης σύνδεσής του με ποικιλία μορίων, αποτελεί σχεδόν ιδανικό για απεικόνιση ραδιοϊσότοπο και χρησιμοποιείται για τη σύνθεση των περισσότερων ραδιοφαρμάκων καθημερινής χρήσης.
Tο ραδιοφάρμακο αποτελεί σύνθεση ενός ραδιοϊσοτόπου και ενός “φαρμακευτικού” τμήματος το οποίο και καθορίζει την εξειδικευμένη κινητική και κατανομή του ραδιοφαρμάκου στους ιστούς.  
Η εκπεμπόμενη από το ραδιοϊσότοπο ακτινοβολία καθορίζει και την επιλογή του ραδιοφαρμάκου ως θεραπευτικού ή διαγνωστικού, επειδή ραδιοφάρμακα με ραδιοϊσότοπο που εκπέμπει σωματιδιακή ακτινοβολία χρησιμοποιούνται για θεραπεία, ενώ αυτά των οποίων το ραδιοϊσότοπο εκπέμπει ακτινοβολία γ για απεικόνιση ή μετρήσεις. Ο χρόνος μισής ζωής του ραδιοϊσοτόπου έχει επίσης σημασία καθώς Τ1/2 μερικών ωρών είναι κατάλληλος για διαγνωστικούς σκοπούς,  ενώ μεγαλύτεροι Τ1/2, της τάξης μερικών 24ώρων, είναι επιθυμητοί για επίτευξη της  θεραπευτικής δράσης (πίνακας 4.1 και 4.2).

ΜΕΤΡΗΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ  ΣΥΣΚΕΥΕΣ ΤΗΣ  ΠΥΡΗΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ

Η διαγνωστική Πυρηνική Ιατρική διακρίνεται σε μη-απεικονιστική και απεικονιστική. Μετρήσεις ραδιενέργειας εντός του σώματος χωρίς απεικόνιση και εκτός αυτού (π.χ. μέτρηση της ραδιενέργειας σε δείγματα αίματος), γίνονται με κατάλληλους μετρητές διαμορφωμένους ώστε να μετρούν εξ’ επαφής την ακτινοβολία (probes) ή να υποδέχονται σωληνάρια με βιολογικό υλικό (μετρητές τύπου φρεατίου, well counters) (εικόνα 4.1).
Τα διαγνωστικά ραδιοφάρμακα χορηγούνται στον ασθενή σχεδόν πάντοτε ενδοφλέβια και η κατανομή τους στον οργανισμό αποτυπώνεται με τη βασική απεικονιστική διάταξη της Πυρηνικής Ιατρικής, τη γ-κάμερα. Η ακτινοβολία που εκπέμπεται από τον ασθενή, προσπίπτει σε ένα μεγάλο επίπεδο κρύσταλλο και παράγει σπινθηρισμούς φωτός εντός αυτού. Ειδική κατασκευή με πολυάριθμες  παράλληλες οπές μπροστά από τον κρύσταλλο, ο κατευθυντήρας, επιτρέπει την άφιξη στον κρύσταλλο μόνο των φωτονίων που κατευθύνονται κάθετα στο επίπεδό του, εξασφαλίζοντας έτσι ορθή γεωμετρική οπτική. Με τη βοήθεια φωτοπολλαπλασιαστών πίσω από τον κρύσταλλο, τα φωτεινά σήματα μετατρέπονται σε ηλεκτρικούς παλμούς οι οποίοι ενισχυόμενοι απαριθμούνται  (κρούσεις, counts) και αναπαράγουν με τη βοήθεια υπολογιστή την επίπεδη εικόνα της κατανομής της ραδιενέργειας μέσα στο σώμα του ασθενή. Η εικόνα αυτή ονομάζεται σπινθηρογράφημα. 
Κατευθυντήρας, κρύσταλλος, φωτοπολλαπλασιαστές και ενισχυτές συναπαρτίζουν την κεφαλή της γ-κάμερας. Οι γ-κάμερες με δύο κεφαλές (δικέφαλες) μπορούν να απεικονίζουν το σώμα σε δύο προβολές συγχρόνως (π.χ. πρόσθια και οπίσθια), μειώνοντας σημαντικά το χρόνο της εξέτασης (εικόνα 4.2.α).  Η προώθηση της εξεταστικής κλίνης μπροστά από τις κεφαλές, επιτρέπει συνεχή απεικόνιση με τη μορφή του ολοσωματικού σπινθηρογραφήματος.
Το σπινθηρογράφημα μπορεί να είναι στατικό ή δυναμικό. Το στατικό σπινθηρογράφημα, (π.χ. νεφρών με 99mTc DMSA), αποκτάται με τη λήψη μίας εικόνας, αρκετή ώρα μετά τη χορήγηση του ραδιοφαρμάκου, όταν έχει πλέον οριστικοποιηθεί η κατανομή του στον οργανισμό και η συγκέντρωσή του στα διάφορα όργανα. Στο δυναμικό σπινθηρογράφημα (π.χ. νεφρόγραμμα με 99mTc DTPA ή MAG3), η απεικόνιση αρχίζει συγχρόνως με την ταχεία (bolus) χορήγηση του ραδιοφαρμάκου, με λήψη σύντομων διαδοχικών εικόνων (frames) για την απεικόνιση των μεταβολών συγκέντρωσης (κινητική) του ραδιοφαρμάκου στο όργανο. Για τα στατικά και για τα δυναμικά σπινθηρογραφήματα, η ανάλυση των δεδομένων είναι ευχερής με: (1) υπολογισμό της κατανομής του ραδιοφαρμάκου και συνεπώς του λειτουργικού νεφρικού παρεγχύματος μεταξύ των δύο νεφρών στο σπινθηρογράφημα με 99mTc DMSA, και (2) της κινητικής του δια μέσου των νεφρών και τη δημιουργία καμπυλών χρόνου-ενεργότητας όπως οι νεφρογραφικές (νεφρόγραμμα) στην περίπτωση των δυναμικών νεφρικών εξετάσεων με 99mTcDTPA ή 99mTc MAG3.
Στις τομογραφικές γ-κάμερες, η περιστροφή των κεφαλών σε κυκλική τροχιά γύρω από το σώμα του ασθενή, επιτρέπει τη λήψη μεγάλου αριθμού διαδοχικών επίπεδων σπινθηρογραφημάτων σε πολλαπλές προβολές. Με υπολογιστική επεξεργασία των δεδομένων ανακατασκευάζονται τομές στα τρία βασικά ανατομικά επίπεδα, εγκάρσιο (ή αξονικό), στεφανιαίο και οβελιαίο, παρόμοια με την ακτινολογική υπολογιστική τομογραφία (CT). H διαδικασία αυτή ονομάζεται υπολογιστική τομογραφία εκπομπής μονήρους φωτονίου (Single Photon Computed Emission Tomography, SPECT) και προσφέρει το πλεονέκτημα τρισδιάστατου εντοπισμού των σπινθηρογραφικών ευρημάτων.
Οι υβριδικές SPΕCT/CT  γ-κάμερες (εικόνα 4.2.β), συνδυάζουν στην ίδια κατασκευή, μια τομογραφική γ-κάμερα (SPECT) και έναν αξονικό τομογράφο (CT) χαμηλής δόσης ακτινοβολίας. Σπινθηρογραφικά και CT δεδομένα αποκτώνται συγχρόνως και επιτρέπουν την κατασκευή “συντετηγμένων” (fused) τομογραφικών εικόνων από τις σπινθηρογραφικές και τις αντίστοιχες CT τομές. Η SPECT/CT απεικόνιση επιτρέποντας ακριβή εντοπισμό των σπινθηρογραφικών ευρημάτων, βελτιώνει σημαντικά την ειδικότητά τους, ταυτίζοντας π.χ. σ’ ένα  σπινθηρογράφημα οστών μια εστία αυξημένης συγκέντρωσης ραδιοφαρμάκου σ’ ένα σπόνδυλο με καλά ορατή στη CT οστεοφυτική βλάβη, αποτρέποντας έτσι την ψευδώς θετική διάγνωση σπονδυλικής μετάστασης. 
Σημαντική συμβολή στην ογκολογική απεικόνιση υπήρξε τις τελευταίες δεκαετίες η ανάπτυξη της τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων (Positron Emission Tomography, ΡΕΤ) και των σχετικών μεταβολικών ραδιοφαρμάκων. Τα ραδιοϊσότοπα για ΡΕΤ απεικόνιση, όπως τα 11C, 18F (φθόριο), 68Ga (γάλλιο), εκπέμπουν ποζιτρόνια τα οποία συγκρουόμενα με εγγύς ηλεκτρόνιο εξαϋλώνονται με παραγωγή δύο αντιδιαμετρικά κινούμενων φωτονίων υψηλής (511 keV έκαστο) ενέργειας (δίδυμη γένεση). Η αντιδιαμετρική πορεία των δίδυμων φωτονίων υπαγορεύει δακτυλιοειδή δομή του ανιχνευτή (κρυστάλλου) και καταργεί πρακτικά την ανάγκη κατευθυντήρα. Η προσθήκη CT οδήγησε στην ανάπτυξη της υβριδικής διάταξης PET/CT η οποία  επιτρέπει αξιόπιστη  ποσοτικοποίηση της κατανομής του ραδιοφαρμάκου  στους ιστούς και  σημαντικά βελτιωμένη απεικόνιση (εικόνα 4.2.γ).

 

ΔΥΝΑΜΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΤΩΝ ΝΕΦΡΩΝ (ΝΕΦΡΟΓΡΑΜΜΑ)

Το νεφρόγραμμα (εικόνα 4.3) αποτελεί μια απλή και πολύ χρήσιμη δυναμική ραδιοϊσοτοπική εξέταση που σε σύντομο χρόνο παρέχει πληροφορίες για την αιμάτωση, τη λειτουργικότητα και τον καταμερισμό της, την αποχέτευση καθώς και για το μέγεθος και τη θέση των νεφρών. Οι ενδείξεις της παρουσιάζονται στον πίνακα 4.3. . Συνολικά, ιδίως σε νοσοκομειακό περιβάλλον, το νεφρόγραμμα αποτελεί μια ασφαλή, φθηνή, και αποδοτική συνολική εκτίμηση των νεφρών, ιδίως σε ασθενείς με αντενδείξεις ή αμφίβολο αποτέλεσμα των υπόλοιπων απεικονιστικών μεθόδων.

Προετοιμασία – Ραδιοφάρμακο

Η καλή ενυδάτωση αποτελεί τη μόνη προετοιμασία. Διακοπή φαρμάκων δεν απαιτείται. Καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης σπάνια απαιτείται (έκτοπος πυελικός νεφρός, νευρογενής κύστη, υπόνοια στένωσης της κυστεοουρητηρικής συμβολής). Τόσο το 99mTcDTPA όσο και το 99mTcΜAG3 είναι κατάλληλα και χορηγούνται bolus ενδοφλέβια. Ωστόσο, το 99mTcΜAG3 επειδή διακινείται με σωληναριακή αλλά και σπειραματική νεφρική κάθαρση, παρουσιάζει μεγαλύτερη  παρεγχυματική πρόσληψη και χαμηλότερο background και πλεονεκτεί απεικονιστικά σε νεογνά και βρέφη με ανωριμότητα των νεφρών και σε ασθενείς με μειωμένη νεφρική λειτουργία.

Εξέταση

Γίνεται με τον ασθενή σε καθιστή θέση (ώστε να λειτουργεί και η επίδραση της βαρύτητας στην αποχέτευση) ή σε ύπτια θέση για άνεση και ακινητοποίηση. Η κεφαλή της γ-κάμερας βρίσκεται πίσω από την πλάτη του ασθενή, εκτός αν πρόκειται για νεφρικό μόσχευμα οπότε τοποθετείται πάνω από την κοιλιά του ασθενή όπου και η θέση του μοσχεύματος.

Η καταγραφή των δεδομένων γίνεται με σειρά διαδοχικών λήψεων (frames) με ρυθμό 1 frame/sec για το πρώτο λεπτό της εξέτασης ώστε να εκτιμηθεί η σύντομη (1 min) φάση άφιξης του ραδιοφαρμάκου στους  νεφρούς (φάση άρδευσης).

Στη συνέχεια και επί 20-25 min, η απεικόνιση γίνεται με αργότερο ρυθμό (π.χ. 1 frame/20 sec) ώστε να καταγραφεί η ενδονεφρική, σπειραματική ή σωληναριακή δίοδος του ραδιοφαρμάκου (παρεγχυματική φάση) για 3-5 min και τέλος η αποβολή του δια της αποχετευτικής μοίρας των νεφρών (αποχετευτική φάση) για το υπόλοιπο της μελέτης. Ο διαχωρισμός της εξέτασης σε φάσεις είναι σχηματικός, καθώς μετά την άφιξη του ραδιοφαρμάκου με την κυκλοφορία στο νεφρό, λαμβάνουν χώρα και οι τρεις διαδικασίες συγχρόνως. Κάθε φάση ονομάζεται από το φαινόμενο που επικρατεί κατά τη διάρκειά της.  

Στο τέλος της δυναμικής εξέτασης καταγράφεται στατική εικόνα των νεφρών και της ουροδόχου κύστης πριν και μετά από έγερση του ασθενή και ούρηση, ώστε να εκτιμηθεί η επίδραση της βαρύτητας στην αποχέτευση και η ευχέρεια και επάρκεια της κένωσης της ουροδόχου κύστης.

Επεξεργασία και παρουσίαση των δεδομένων

Για την ποσοτικοποίηση των μεταβολών της συγκέντρωσης του ραδιοφαρμάκου μέσα στους νεφρούς (και την κύστη), προσδιορίζονται επί της οθόνης τα όριά τους με σχηματισμό γύρω τους γραμμής που ορίζει περιοχή ενδιαφέροντος (region of interest, ROI). Εκτός νεφρού, αλλά κοντά του, επιλέγεται  αντιπροσωπευτική ROI για την εκτίμηση της κινητικής του ραδιοφαρμάκου και στο υπόστρωμα (background, BKG) των ιστών.

Τα επίπεδα ενεργότητας των διαδοχικών frames (κρούσεις, counts/sec) για κάθε νεφρό σχηματίζουν, μετά από αφαίρεση της ενεργότητας του ΒΚG, τις αντίστοιχες νεφρογραφικές καμπύλες. Οι καμπύλες αρχίζουν με το σύντομο, κυματοειδές αρχικό τμήμα της άρδευσης, ακολουθεί το ανιόν τμήμα της παρεγχυματικής φάσης και μετά την κορύφωσή (peak) του ακολουθεί το κατιόν τμήμα της αποχετευτικής φάσης. Η κλίση των τμημάτων καθορίζεται από τη σχέση των ρυθμών εισόδου και απομάκρυνσης του ραδιοφαρμάκου στο νεφρό και το σημείο καμπής (peak) αντανακλά ισορροπία εισόδου και απομάκρυνσης. Η κλίση της καμπύλης της παρεγχυματικής φάσης σχετίζεται με τη λειτουργικότητα του νεφρού και ελαττώνεται (μαζί με καθυστέρηση του peak) σε πτώση της νεφρικής λειτουργίας.  Καθυστέρηση στην κάθοδο ή ακόμη περισσότερο στην ανιούσα πορεία της καμπύλης της αποχετευτικής φάσης (σε νεφρό με ικανοποιητική λειτουργικότητα) δείχνει  αποχετευτική δυσχέρεια. Η υπερπλήρωση της κύστης μπορεί να μιμηθεί αυτή την εικόνα.

Το εμβαδόν της  επιφάνειας κάτω από την παρεγχυματική φάση μεταξύ 1ου και 2ου min για το 99mTcMΑG3 ή 2ου και 3ου min για το 99mTcDTPA, καθορίζει την εκατοστιαία συμμετοχή κάθε νεφρού στη συνολική σωληναριακή ή σπειραματική λειτουργία αντίστοιχα (σχετική νεφρική λειτουργία, Differential Renal Function, DRF, φ.τ. 45-55%).   

Ο χρόνος από την αρχή της μελέτης έως το μέγιστο της παρεγχυματικής φάσης (Time to Peak, TTP), o χρόνος από το peak έως την ελάττωσή του στο μισό (Τ1/2) αποτελούν ενδεικτικούς χρονικούς δείκτες. Oι δυναμικές εικόνες, μετά από κατάλληλο φιλτράρισμα παρουσιάζονται συμπιεσμένες (π.χ. 3/1 ή 4/1).  Παρουσιάζονται επίσης και οι στατικές εικόνες νεφρών/κύστης πριν και μετά την ούρηση.  

Διουρητικό Νεφρόγραμμα

To διουρητικό νεφρόγραμμα, αποτελεί την παραλλαγή του νεφρογράμματος με το μεγαλύτερο ενδιαφέρον για την Ουρολογία. Πραγματοποιείται για τη διαφοροδιάγνωση της αυθεντικής απόφραξης της αποχετευτικής μοίρας του ουροποιητικού από την απλή, μη αποφρακτική διάτασή της, με τη βοήθεια διουρητικού. Χρησιμοποιείται επίσης για την αξιολόγηση αποφραγμένου αποχετευτικού συστήματος μετά διορθωτική επέμβαση (π.χ. πυελοπλαστική).

Τυπικά το διουρητικό νεφρόγραμμα αρχίζει σαν απλό νεφρόγραμμα. Αν μετά από 20 min παρατηρείται ακόμα κατακράτηση ραδιοφαρμάκου (και καθυστέρηση της πτώσης της καμπύλης της αποχετευτικής φάσης) στον έναν ή και στους δύο νεφρούς, τότε χορηγείται διουρητικό, συνήθως φουροσεμίδη. Η αύξηση της ροής ούρων σ’ ένα απλώς διατεταμένο σύστημα θα εκπλύνει το ραδιοφάρμακο που λιμνάζει και η καμπύλη θα πέσει (απάντηση στο διουρητικό). Αντίθετα, σε αληθινή απόφραξη δε θα έχει αποτέλεσμα ή θα προκαλέσει ακόμα και επίταση της κατακράτησης, με αμετάβλητη ή και ανιούσα πορεία της καμπύλης (εικόνα 4.4 και εικόνα 4.5). Προϋπόθεση εφαρμογής του διουρητικού νεφρογράμματος αποτελεί, για ένα νεφρό, ελάχιστη λειτουργία με GFR > 15 ml/min. Διαγνωστικό εμπόδιο μπορεί να αποτελεί η πολύ μεγάλη διάταση του αποχετευτικού συστήματος του νεφρού (reservoir) στο οποίο παρά την απουσία αληθινής απόφραξης, η αύξηση της διούρησης αδυνατεί να προκαλέσει σημαντική έκπλυση του ραδιοφαρμάκου.

Το διουρητικό χορηγείται ενδοφλέβια σε δόση 0,5 mg/kg ΒΣ έως 40 mg το μέγιστο, 20 min μετά την έναρξη της εξέτασης (πρωτόκολλο F+20). Για πρακτικούς λόγους το διουρητικό μπορεί να χορηγηθεί και από την αρχή της εξέτασης (πρωτόκολλο F+0). Τα δύο πρωτόκολλα θεωρούνται διαγνωστικά ισοδύναμα. Σε αμφίβολο αποτέλεσμα F+0 ή F+20 νεφρογράμματος ή σε υψηλή πιθανότητα απόφραξης, το διουρητικό  χορηγείται 15 min πριν από την έναρξη της εξέτασης (πρωτόκολλο F-15) με το σκεπτικό διεξαγωγής της σε συνθήκες μέγιστης διούρησης εξ’ αρχής. Η τεχνική αυτή αποκαλύπτει και τις περιπτώσεις διαλείπουσας (σε υψηλή μόνο ροή ούρων) απόφραξης κατά την οποία το F+20 νεφρόγραμμα θα εμφάνιζε κατιούσα καμπύλη αποχετευτικής φάσης και το F+0 αρχικά κατιούσα και κατόπιν ανιούσα καμπύλη (Homsy sign). Με το F-15 πρωτόκολλο, η καμπύλη αναμένεται εξ’ αρχής τυπικά αποφρακτική.

Εκτός από το είδος της απάντησης στη διουρητική ώση, βασικό νεφρογραφικό κριτήριο για επιλογή μεταξύ επίσπευσης της χειρουργικής διόρθωσης της αποφρακτικής ανωμαλίας και αναμονής, αποτελεί η επιδείνωση της νεφρικής λειτουργικής συμμετοχής (DFR). Τιμές μικρότερες του 40% ή επιδεινούμενες σε διαδοχικές μελέτες συνηγορούν για επίσπευση της χειρουργικής αποκατάστασης.

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ ΝΕΦΡΩΝ

Το σπινθηρογράφημα των νεφρών είναι στατική εξέταση η οποία απεικονίζει με ειδικό τρόπο το νεφρικό φλοιό, δηλαδή το λειτουργικό νεφρικό παρέγχυμα και είναι σχετικά περιορισμένου ουρολογικού ενδιαφέροντος (εικόνα 4.6). Οι κύριες ενδείξεις του παρουσιάζονται στον πίνακα 4.4.  

Το κύριο εύρημα της εξέτασης αποτελεί η ανίχνευση εστίας ή περιοχής του νεφρού με ελαττωμένη ή απούσα πρόσληψη ραδιοφαρμάκου (ψυχρή περιοχή). Η ερμηνεία των ευρημάτων γίνεται πάντοτε σε σχέση με τα κλινικά δεδομένα. Ψυχρή μπορεί να απεικονίζεται μία εστία οξείας πυελονεφρίτιδας, το απόστημα, η πυελονεφριτιδική ουλή, τραύματα, έμφρακτα και όγκοι.

Προετοιμασία του ασθενή δεν απαιτείται. Χρησιμοποιείται το ραδιοφάρμακο 99mTcDMSA με ενδοφλέβια χορήγηση και 3 ώρες αργότερα καταγράφονται στατικές εικόνες των 5 min συνήθως, σε πρόσθια, οπίσθια, και οπίσθιες λοξές (δεξιά και αριστερή) προβολές. Η τομογραφική εξέταση (SPECT) μπορεί να αυξήσει την εντοπιστικότητα της εξέτασης. Με τις κατάλληλες ROIs στους νεφρούς και στο υπόστρωμα υπολογίζονται οι καθαρές κρούσεις σε κάθε νεφρό ως γεωμετρικός μέσος όρος (ΓΜΟ) της πρόσθιας και οπίσθιας προβολής [ΓΜΟ = (Κρούσεις πρόσθιας λήψης x κρούσεις οπίσθιας λήψης)1/2] και εκφράζονται ως εκατοστιαίο ποσοστό του αθροίσματος των κρούσεων των δύο νεφρών. Η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται για την απάλειψη του σφάλματος που προκύπτει από το διαφορετικό βάθος της θέσης του κάθε νεφρού μέσα στο σώμα.

ΑΜΕΣΗ ΡΑΔΙΟΪΣΟΤΟΠΙΚΗ ΚΥΣΤΕΟΓΡΑΦΙΑ

Η άμεση ραδιοϊσοτοπική κυστεογραφία (ΡΙΚ) είναι επίσης εξέταση περιορισμένου ουρολογικού ενδιαφέροντος επειδή αφορά κυρίως στη διάγνωση και παρακολούθηση της κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης (ΚΟΠ), νόσου κατ’ εξοχήν της παιδικής ηλικίας. 

Απαιτείται καθετηριασμός της ουροδόχου κύστης αφού αποκλειστεί η ενεργός ουρολοίμωξη. Η εξέταση εκτελείται σε δύο φάσεις με δυναμική απεικόνιση (1 frame/10sec). Kατά τη φάση πλήρωσης, εισάγεται στην ουροδόχο κύστη μικρή ενεργότητα (37 MBq) 99mTc-κολλοειδούς αραιωμένου σε μικρό όγκο φυσιολογικού ορού και στη συνέχεια η κύστη γεμίζει αργά με φυσιολογικό ορό 37οC με περιοδική καταγραφή των ενδοκυστικών όγκων και των αντίστοιχων πιέσεων με υδατικό μανόμετρο προσαρμοσμένο στο σύστημα χορήγησης. Ο όγκος πλήρωσης προβλέπεται στα παιδιά από εξισώσεις συναρτήσει της ηλικίας ενώ στους ενήλικες καθορίζεται από το υποκειμενικό αίσθημα πλήρωσης. Γίνεται ξεχωριστή καταγραφή του ενδοκυστικού όγκου και της πίεσης κατά την έναρξη της παλινδρόμησης. Μετά την αφαίρεση του καθετήρα ακολουθεί η φάση ούρησης ως ξεχωριστή δυναμική μελέτη.  

Παθολογική θεωρείται η εξέταση με εμφάνιση ενεργότητας στον ουρητήρα ή τη νεφρική πύελο. Με την τοποθέτηση ROIs στις νεφρικές πυέλους, μπορεί να σχηματισθεί καμπύλη της κινητικής της παλινδρόμησης και να υπολογισθεί ο όγκος των ενδοπυελικά παλινδρομούντων ούρων. 

Πλεονέκτημα της ΡΙΚ έναντι της κλασικής ανιούσας κυστεοουρηθρογραφίας αποτελεί το μεγαλύτερο διάστημα παρατήρησης κατά τη ΡΙΚ και η συνακόλουθη ελαφρώς μεγαλύτερη ευαισθησία καθώς η ΚΟΠ μπορεί να είναι διαλείπουσα (εικόνα 4.7). Επιπλέον, επειδή η ακτινοβόληση των γονάδων κατά την εκτέλεση ΡΙΚ είναι πολύ χαμηλότερη (100 φορές περίπου) της ακτινολογικής, η ΡΙΚ αποτελεί εξέταση εκλογής για την παρακολούθηση γνωστής ΚΟΠ και την ανίχνευσή της σε αδέλφια παιδιών με ΚΟΠ.

   

ΣΠΙΝΘΗΡΟΓΡΑΦΗΜΑ  ΟΣΤΩΝ

Οι οστικές μεταστάσεις είναι συχνές στα ουρολογικά νεοπλάσματα με συχνότητα που στον προχωρημένο καρκίνο του προστάτη αγγίζει το 90%. Οι οστικές μεταστάσεις υποβαθμίζουν δραματικά την ποιότητα ζωής του ασθενή και αποτελούν σημαντική αιτία νοσηρότητας (κατάγματα, άλγος, ακινητοποίηση) και θνητότητας.

Με το σπινθηρογράφημα των οστών απεικονίζεται ο οστικός μεταβολισμός, φυσιολογικός και παθολογικός (εικόνα 4.8). Οι οστικές μεταστάσεις, ιδίως όσες προκαλούν διέγερση των οστεοβλαστών στη γειτονία τους (οστεοβλαστικές, όπως είναι τυπικά οι μεταστάσεις του καρκίνου του προστάτη και του μαστού), απεικονίζονται ως εστίες ή περιοχές αυξημένης συγκέντρωσης ραδιοφαρμάκου (θερμές) σε σχέση με τον υπόλοιπο σκελετό.

Το εύρημα είναι πρώιμο στην πορεία της μεταστατικής νόσου, μήνες πριν από την εμφάνιση ακτινολογικών ευρημάτων, στερείται όμως ειδικότητας, καθώς άλλης αιτιολογίας βλάβες όπως οστεομυελίτιδα, κάταγμα, νόσος Paget και ακόμη οι συχνές στη μεγάλη ηλικία εκφυλιστικές βλάβες (οστεόφυτα), απεικονίζονται επίσης θερμές. Το πρότυπο κατανομής των βλαβών (αριθμός, περιοχή του σκελετού, θέση μέσα στο οστό), είναι πολύ σημαντικό για τη διάγνωση όπως επίσης και οι κλινικές πληροφορίες και τα βιοχημικά ευρήματα, ιδίως αυτά των καρκινικών δεικτών. Κατά την αρχική διάγνωση του καρκίνου του προστάτη, τα επίπεδα στον ορό του αντίστοιχου δείκτη (PSA, Prostate Specific Antigen) καθορίζει και την αναγκαιότητα ή μη σπινθηρογραφήματος οστών. 

Λυτικές μεταστάσεις (χωρίς δηλαδή σημαντική οστεοβλαστική ενεργοποίηση) ανιχνεύονται με μικρότερη επιτυχία από το σπινθηρογράφημα οστών.  Oι οστικές μεταστάσεις του καρκίνου του νεφρού είναι συχνά λυτικές. Σε γενικευμένη οστική μεταστατική διασπορά, το σπινθηρογράφημα των οστών μπορεί να παρουσιάζει ομοιογενώς έντονη συγκέντρωση του ραδιοφαρμάκου στο σύνολο του σκελετού (superscan) και να εκληφθεί λανθασμένα ως φυσιολογικό. Η ελαττωμένη ή απούσα απεικόνιση του υποστρώματος και του ουροποιητικού,  υποβοηθούν την ορθή διάγνωση. Επειδή μέρος του ραδιοφαρμάκου αποβάλλεται φυσιολογικά από τους νεφρούς, μπορεί επίσης να αναδειχθεί απόφραξη του ουροποιητικού, συχνή στα ουρολογικά νεοπλάσματα. Οι ενδείξεις του σπινθηρογραφήματος οστών παρουσιάζονται στον πίνακα 4.5.

Προετοιμασία – Ραδιοφάρμακο

To ραδιοφάρμακο (99mTcMDP ή 99mTcΗDP) χορηγείται ενδοφλέβια. Η καλή ενυδάτωση, με αύξηση της διούρησης, περιορίζει την ακτινοβόληση του ασθενή και  βελτιώνει την απεικόνιση ελαττώνοντας το backgroungd. Η λήψη διφωσφονικών για τη θεραπεία οστικών μεταστάσεων δεν επηρεάζει την ακρίβεια του σπινθηρογραφήματος των οστών.

Εξέταση  

Για το σκοπό της ανίχνευσης μεταστάσεων, η στατική απεικόνιση είτε με ολοσωματική συνεχή σάρωση είτε με διαδοχικές περιοχικές (spot) λήψεις πραγματοποιείται 3 ώρες μετά τη χορήγηση του ραδιοφαρμάκου. Ο ασθενής ουρεί πριν από την απεικόνιση για κένωση της κύστης και ανεμπόδιστη απεικόνιση των οστών της πυέλου. Η υβριδική απεικόνιση (SPECT/CT) επιτυγχάνει ακριβή εντόπιση των θερμών εστιών και αποτελεί σημαντική βοήθεια για την ακριβή  διάγνωση των οστικών μεταστάσεων.

 

ΜΕΤΑΒΟΛΙΚΗ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ ΜΕ  PET/CT

Η PET/CT αποτελεί σήμερα τη βάση της μοριακής απεικόνισης των νεοπλασματικών παθήσεων με δεσπόζουσα θέση στη σταδιοποίηση, εκτίμηση της απάντησης στη θεραπεία, ανίχνευση υπολειπόμενης νόσου και υποτροπής, με σημαντική επίδραση στη λήψη ή την τροποποίηση των θεραπευτικών αποφάσεων. 

Μετά από ριζική προστατεκτομή ή ακτινοθεραπεία, η εμμονή των επιπέδων του PSA ή η βιοχημική υποτροπή (άνοδος μετά από αρχική πτώση) υποδεικνύουν  υποτροπή του καρκίνου και η εντόπιση των εστιών της υποτροπής αποτελεί σημαντικό διαγνωστικό πρόβλημα. Η απεικόνιση με διάφορες τεχνικές μαγνητικού συντονισμού (DW-MRI, mp-MRI) και σε μοριακό επίπεδο με PET/CT, έχουν  σημαντικό ρόλο στο πεδίο αυτό. Οι τεχνικές αυτές, ενώ για το σύνολο των θέσεων της υποτροπής (τοπική, λεμφαδενικές και απομακρυσμένες μεταστάσεις) έχουν σχετικά ικανοποιητική ευαισθησία και ειδικότητα, ειδικά για τις λεμφαδενικές εντοπίσεις, που είναι και δυνητικά εξαιρέσιμες, έχουν πολύ χαμηλή ευαισθησία, της τάξης 10-20%, παρά την υψηλή τους ειδικότητα.

 

18F-FDG 

Η φθοριωμένη δεοξυγλυκόζη (18F-FDG), ανάλογο της γλυκόζης, αποτελεί το κύριο ραδιοφάρμακο της ογκολογικής ΡΕΤ και η χρήση της βασίζεται στο γεγονός της αυξημένης χρήσης γλυκόζης από τα νεοπλασματικά (αλλά και τα λειτουργικώς διεγερμένα, όπως π.χ. τα φλεγμονώδη) κύτταρα. Αυξημένη πρόσληψη 18F-FDG  υποδηλώνει βιώσιμο όγκο με έντονο μεταβολισμό και επιθετικότητα που σχετίζεται θετικά με το βαθμό πρόσληψης. Αν και παίζει κεντρικό ρόλο στη διαχείριση πολλών σημαντικών κακοηθειών (λέμφωμα, καρκίνος του πνεύμονα, του οισοφάγου και του παχέος εντέρου, μελάνωμα κ.λ.π.), η χρησιμότητά της στις ουρολογικές ογκολογικές παθήσεις είναι περιορισμένη.   

Ο καρκίνος του προστάτη ειδικά, δεν είναι κατάλληλος στόχος για απεικόνιση με 18F-FDG (εικόνα 4.9) διότι: (1) τα κύτταρά του έχουν χαμηλό γλυκολυτικό ρυθμό, (2) η αντιανδρογονική θεραπεία καταστέλλει περαιτέρω το γλυκολυτικό μεταβολισμό, (3) η γειτνίαση με την ουροδόχο κύστη, απ’ όπου τελικά αποβάλλεται το ραδιοφάρμακο, συσκοτίζει την εικόνα του παρακείμενου προστάτη, (4) συνυπάρχουσα φλεγμονή του αδένα μπορεί να απεικονιστεί έντονα (ψευδώς θετικό εύρημα) και (5) μικροί αλλά διηθημένοι οπισθοπεριτοναϊκοί λεμφαδένες μπορούν να παραβλεφθούν.  

Το πρόβλημα διαχωρισμού του παθολογικού ιστού από το ραδιοφάρμακο στο πυελοκαλυκικό σύστημα ή στην κοιλότητα εμφανίζεται και στην αξιολόγηση όγκων του νεφρού και της ουροδόχου κύστης.

 

11C ή 18F-Choline  

Η εγγενώς χαμηλή γλυκολυτική δραστηριότητα των προστατικών καρκινικών κυττάρων συγκριτικά με το λιπιδικό τους μεταβολισμό, οδήγησε στην υιοθέτηση της χολίνης ως ΡΕΤ ραδιοφαρμάκου για την απεικόνιση του καρκίνου του προστάτη. Η χολίνη αποτελεί βασικό συστατικό των φωσφολιπιδίων και του μεταβολισμού της κυτταρικής μεμβράνης. Φωσφορυλιώνεται από την κινάση της χολίνης, παγιδεύεται στο κύτταρο και ενσωματώνεται στα φωσφολιπίδια της κυτταρικής μεμβράνης ως φωσφατιδυλχολίνη. Η αυξημένη πρόσληψή της από τα κακοήθη κύτταρα εξηγείται από τον αυξημένο μεμβρανικό μεταβολισμό τους, τις αυξημένες ανάγκες τους σε χολίνη και την επαγωγή της κινάσης της χολίνης.  

Η ΡΕΤ με 11C-χολίνη  ή 18F-ανάλογο χολίνης ανιχνεύει τον καρκίνο του προστάτη με υψηλή ειδικότητα που προσεγγίζει το 100%, αλλά μέτρια (60%) ευαισθησία για τις λεμφαδενικές μεταστάσεις του πρωτοπαθούς όγκου και φτωχή (10%) για τους λεμφαδένες της υποτροπής. Η εξέταση αποδίδει σε σχετικά υψηλές (για υποτροπή) τιμές PSA (> 2 ng/ml), επηρεάζεται αρνητικά από την αντιανδρογονική θεραπεία και συχνά εμφανίζει ψευδώς θετικά ευρήματα σε φλεγμονή, καλοήθη υπερπλασία του προστάτη, άλλα νεοπλάσματα εκτός προστάτη, αγγειακές εγκεφαλικές βλάβες κ.α. 

Πρακτικά η ΡΕΤ με ραδιοφάρμακα χολίνης: (1) δεν έχει θέση στην αρχική σταδιοποίηση του όγκου του καρκίνου του προστάτη, στην εκτίμηση της απάντησης στη θεραπεία και στο σχεδιασμό της ακτινοθεραπείας, (2) μπορεί να συμβάλει στην αρχική λεμφαδενική σταδιοποίηση χαρακτηρίζοντας αμφίβολους με άλλες εξετάσεις λεμφαδένες σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (και με την παραδοχή ότι η αξιοπιστία της θετικής εξέτασης είναι μεγαλύτερη της αρνητικής) και (3) στη βιοχημική υποτροπή, εμφανίζεται υποσχόμενη στην επανασταδιοποίηση με ανάδειξη τοπικής νόσου και αποκλεισμό απομακρυσμένων μεταστάσεων. Η κλινική χρήση της είναι αποδεκτή  από τους οργανισμούς κοινωνικής ασφάλισης σε αρκετές χώρες.

 

68Ga-PSMA ligand

H περιορισμένη επιτυχία των ραδιοφαρμάκων χολίνης στον καρκίνο του προστάτη έχει στρέψει την έρευνα στην αξιοποίηση πιο ειδικών στόχων ΡΕΤ απεικόνισης. Τέτοιος είναι το PSMA (Prostate Specific Membrane Antigen), μια μεμβρανική καρβοξυπεπτιδάση που εκφράζεται κυρίως στα προστατικά κύτταρα, 100 φορές περισσότερο συγκριτικά με άλλους ιστούς. Το καρκινικό προστατικό κύτταρο εκφράζει 8-12 φορές περισσότερο το PSMA από το μη καρκινικό και η ένταση της υπερέκφρασής του συσχετίζεται με την επιθετικότητα της νόσου. 

Παλαιότερες  προσπάθειες απεικόνισης καρκίνου του προστάτη με στόχευση του PSMA είχαν βασιστεί στο μονοκλωνικό αντίσωμα capromabpentide επισημασμένο με 111In (ProstaScint) με πενιχρά αποτελέσματα. Πρόσφατα, η σύνθεση μικρομοριακού συνδέτη (ligand) έχει επιτρέψει την παρασκευή του ραδιοφάρμακου  68Ga-PSMA ligand για ΡΕΤ απεικόνιση (εικόνα 4.10). Η πρώτη εμπειρία εφαρμογής σε ασθενείς με βιοχημική υποτροπή μετά ριζική προστατεκτομή έδωσε εξαιρετικά αποτελέσματα με συνολική ευαισθησία 90% που παραμένει αξιόλογη (60%) ακόμα και σε χαμηλά επίπεδα PSA (0,2-0,5 ng/ml). Επιπλέον, είναι ανεπηρέαστη από το ρυθμό ανόδου (ταχύτητα) του PSA και από την αντιανδρογονική θεραπεία. Τέλος, η δυνατότητα μετατροπής του σε θεραπευτικό ραδιοφάρμακο με αλλαγή ραδιοϊσοτόπου, φαίνεται να ανοίγει νέους ορίζοντες στον τομέα συνδυασμένης διάγνωσης-θεραπείας του καρκίνου του προστάτη.

ΜΕΤΡΗΣΗ ΤΗΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ

Απ’ όλες τις νεφρικές λειτουργίες, η σπειραματική διήθηση θεωρείται η αντιπροσωπευτικότερη. Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (Glomerulal Filtration Rate, GFR) αποτελεί μέτρο της νεφρικής λειτουργικότητας, με βαρύνουσα διαγνωστική και προγνωστική σημασία καθώς η σταδιοποίηση της χρόνιας νεφρικής νόσου γίνεται με βάση τις τιμές του GFR. Οι κυριότερες ενδείξεις μέτρησης της νεφρικής λειτουργίας παρουσιάζονται στον πίνακα 4.6.

Ως νεφρική κάθαρση (Cl) μίας ουσίας ορίζεται ο όγκος πλάσματος στη μονάδα του χρόνου ο οποίος κατά τη δίοδό του από τους νεφρούς καθαίρεται πλήρως από την ουσία και μετράται σε ml/min. Aν Ρ είναι η σταθερή συγκέντρωση μιας ουσίας στο πλάσμα και U στα ούρα και V είναι ο ρυθμός παραγωγής ούρων, τότε Cl = (U/P) x V. Η κάθαρση επομένως μιας ουσίας η οποία αποβάλλεται από τους νεφρούς αποκλειστικά με διήθηση, χωρίς σωληναριακή απέκκριση ή επαναρρόφηση, ισούται με το GFR και η μέτρησή του απαιτεί συλλογή ούρων κατά προτίμηση μετά από καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης. Η ανεύρεση ουσίας με τα παραπάνω χαρακτηριστικά και η ανάγκη συλλογής ούρων αποτελούν τα δύο κυριότερα προβλήματα για την κλινική μέτρηση του GFR.

Για το σκοπό αυτό, χρησιμοποιείται ποικιλία απλούστερων εξετάσεων ως υποκατάστατων με σημαντικά όμως μειωμένη ακρίβεια:

1) Mετρήσεις ενδογενών δεικτών στο αίμα όπως η κρεατινίνη και η συστατίνη C (cystatin C). Οι  ουσίες αυτές αποβάλλονται από τους νεφρούς με διήθηση και εν μέρει με σωληναριακή απέκκριση και το επίπεδό τους στο πλάσμα έχει γενικά αντίστροφη σχέση με το GFR, η άνοδός τους δηλαδή μεταφράζεται σε ελαττωμένη νεφρική λειτουργία. Η τιμή τους επηρεάζεται σημαντικά (λιγότερο της συστατίνης) από την ηλικία, το φύλο, τη φυλή, τη μυϊκή μάζα και το επίπεδο νεφρικής λειτουργίας (αύξηση της σωληναριακής απέκκρισης όταν ελαττώνεται η διήθηση). 

2) Εκτίμηση του GFR (estimated GFR, eGFR) με προβλεπτικές εξισώσεις που βασίζονται εκτός από τις τιμές πλάσματος κρεατινίνης ή/και συστατίνης, και στα δημογραφικά δεδομένα των ασθενών, όπως βάρος, φυλή, φύλο, ηλικία και έχουν καταστρωθεί σε συσχέτιση με αυθεντικές μετρήσεις του GFR. Τέτοιες εξισώσεις με κλινική εφαρμογή, είναι oι Cockcroft-Gault, MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) και οι διάφορες παραλλαγές της CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration).

3) Mέτρηση κάθαρσης ενδογενούς κρεατινίνης, σύμφωνα με την πρότυπη εξίσωση κάθαρσης (βλ. ανωτέρω). Μειονεκτήματα της μεθόδου αποτελούν η ανάγκη αξιόπιστης συλλογής ούρων 24ώρου και η υπερεκτίμηση του GFR σε συνθήκες ελαττωμένης νεφρικής λειτουργίας λόγω επίτασης της σωληναριακής απέκκρισης της κρεατινίνης.

Η “μέτρηση” του GFR από τα δεδομένα νεφρογράμματος με 99mTcDTPA (μέθοδος Gates) δεν είναι αξιόπιστη και συμφωνεί με την αυθεντική ραδιοϊσοτοπική μέτρηση λιγότερο απ’ ότι η εξίσωση εκτίμησης Cockcroft-Gault.

Η αυθεντική μέτρηση του GFR γίνεται με μέτρηση της κάθαρσης εξωγενούς ιχνηθέτη της σπειραματικής διήθησης, ραδιοϊσοτοπικού  (51CrEDTA, 99mTcDTPA, 125I Iothalamate) ή μη ραδιοϊσοτοπικού (ινουλίνη, ιοεξόλη - ιωδιούχο σκιαστικό), με συνεχή ή bolus χορήγηση και με ή χωρίς συλλογή ούρων. Αν και ως gold standard θεωρείται  η μέτρηση του GFR με ινουλίνη (μικρομοριακός πολυσακχαρίτης) και συλλογή ούρων, στην κλινική πράξη έχει επικρατήσει ως πρακτικότερη η τεχνική της bolus χορήγησης του ιχνηθέτη και πολλαπλών αιμοληψιών μόνο. Στην περίπτωση αυτή, ο ρυθμός απομάκρυνσης του ιχνηθέτη από το αίμα, ισούται (μετά από μία αρχική περίοδο κατανομής του στον εξωκυττάριο χώρο), με το ρυθμό αποβολής του από τους νεφρούς με διήθηση. Η χρήση ραδιοϊσοτοπικού ιχνηθέτη κάνει πιο εύκολες  και αξιόπιστες τις  μετρήσεις.

Ο ασθενής πρέπει να είναι καλά ενυδατωμένος, με αποφυγή κατανάλωσης καφέ και πρωτεϊνών και σωματικής άσκησης κατά την εξέταση. Το ραδιοφάρμακο χορηγείται bolus ενδοφλεβίως χωρίς εξαγγείωση και λαμβάνονται δείγματα αίματος για διάστημα 4-5 ωρών. Ο αριθμός των δειγμάτων ποικίλει από 2 έως 10 ανάλογα με την τεχνική υπολογισμού του GFR. Η ενεργότητά τους υπολογίζεται σε μετρητή τύπου φρεατίου και τα δεδομένα αναλύονται (ανάλογα με τον αριθμό τους) με μοντέλο ενός ή δύο διαμερισμάτων. Ο GFR υπολογίζεται ως το πηλίκο της χορηγηθείσας ενεργότητας δια της επιφάνειας κάτω από την καμπύλη που σχηματίζουν οι τιμές ενεργότητας των διαδοχικών αιμοληψιών (εικόνα 4.11).

Οι τιμές του GFR εκφράζονται σε ml/min και, μετά από διόρθωση για το μέγεθος του σώματος, σε ml/min/1.73m2. Η φυσιολογική τιμή του GFR μέχρι την ηλικία των 30 ετών είναι τυπικά 120 ml/min/1.73m2 (10% μικρότερη για τις γυναίκες) μειούμενη κατόπιν με ετήσιο ρυθμό περίπου 1 ml/min/1.73m2. Οίδημα ή ασκίτης οδηγούν σε υπερεκτίμηση του GFR λόγω αύξησης του εξωκυττάριου χώρου.

ΡΑΔΙΟΪΣΟΤΟΠΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ  ΠΟΥ ΕΝΔΙΑΦΕΡΟΥΝ ΤΗΝ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ

Ανακούφιση του πόνου των οστικών μεταστάσεων

Οι οστικές μεταστάσεις αποτελούν πολύ συχνή εκδήλωση του καρκίνου του προστάτη και μπορούν να επιδεινώσουν σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών λόγω του άλγους και των σκελετικών συμβαμάτων (π.χ. κάταγμα). Για την ανακούφιση του άλγους μεγάλος αριθμός θεραπευτικών μέτρων είναι διαθέσιμος και περιλαμβάνει μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, κορτικοστεροειδή, οπιούχα αναλγητικά, διφωσφονικά, δενοσουμάμπη, ορμονοθεραπεία, χημειοθεραπεία, εξωτερική ακτινοθεραπεία και τα οστεόφιλα θεραπευτικά ραδιοφάρμακα. Τα τελευταία έχουν το πλεονέκτημα έντονης πρόσληψης από όλες τις οστεοβλαστικές βλάβες συγχρόνως (οι οστικές μεταστάσεις του καρκίνου του προστάτη είναι κυρίως οστεοβλαστικές). Επιπλέον χορηγούνται εύκολα, η χορήγηση μπορεί να επαναληφθεί και η σύγχρονη εφαρμογή και άλλων θεραπευτικών μέτρων δεν παρεμποδίζεται.

Το ιδανικό ραδιοφάρμακο για το σκοπό αυτό πρέπει να εμφανίζει ταχεία κάθαρση από το αίμα, εκλεκτική καθήλωση στις θέσεις των οστεοβλαστικών μεταστάσεων, μακρά παραμονή σ’ αυτές, εκπομπή σωματιδιακής ακτινοβολίας κατάλληλης από άποψη ενέργειας και εμβέλειας των σωματιδίων, να είναι εύκολο στη χρήση και ανταγωνιστικό οικονομικά. Οι προϋποθέσεις για τη χορήγηση οστεόφιλων ραδιοφαρμάκων παρουσιάζονται στον πίνακα 4.7.

Μεγάλο ποσοστό ασθενών (70-80 %) απαντούν συνολικά στη θεραπεία. Πλήρης αναλγησία επιτυγχάνεται στο 30% των ασθενών. Η έναρξη της ανακούφισης αρχίζει γενικά μετά την πρώτη εβδομάδα (λίγο αργότερα με το 89SrCl2). Παροδική επιδείνωση του πόνου τις πρώτες ημέρες είναι αναμενόμενη, οφείλεται στο flare φαινόμενο και προλέγει καλή απάντηση. H ανακούφιση διαρκεί από μερικές εβδομάδες έως μερικούς μήνες (μακρότερη με το 89SrCl2) και οδηγεί σε μείωση της δοσολογίας ή απόσυρση των οπιούχων αναλγητικών. Σε περίπτωση υποτροπής, η χορήγηση του ραδιοφαρμάκου μπορεί να επαναληφθεί. Παράταση της επιβίωσης γενικά δεν αναμένεται αν και υπάρχουν πρόσφατες αναφορές ότι αυτό μπορεί να παρατηρηθεί με το νεότερο ραδιοφάρμακο 223RaCl2 (ολιγόμηνη παράταση).
Η κύρια παρενέργεια της χορήγησης των οστεόφιλων ραδιοφαρμάκων είναι η παροδική μυελοκαταστολή η οποία επιβάλλει αιματολογική παρακολούθηση μετά τη χορήγηση. Η μειωμένη νεφρική λειτουργία μπορεί να ενισχύσει τη μυελοτοξικότητα των ραδιοφαρμάκων και σε ασθενείς με σημαντικά ελαττωμένη νεφρική λειτουργία μπορούν να χορηγηθούν μειωμένες δόσεις.

Θεραπεία ευνουχοάντοχου καρκίνου του προστάτη

Παρά την εξέλιξη της αντιανδρογονικής θεραπείας, η ανάπτυξη αντοχής σ’ αυτήν είναι συχνή στην πορεία του καρκίνου του προστάτη, με εκδήλωση  βιοχημικής υποτροπής και ανάπτυξη λεμφαδενικών, σκελετικών και σπλαχνικών μεταστάσεων για τις οποίες η συμβατική χημειοθεραπεία προσφέρει περιορισμένο έλεγχο.

Η πρόσφατη ανάπτυξη εξαιρετικά εκλεκτικών ραδιοφαρμάκων PET απεικόνισης του καρκίνου του προστάτη, με καθήλωση σε βλάβες όλων των τύπων (πρωτοπαθείς και μεταστατικές) στο 90% των ασθενών με βιοχημική υποτροπή, οδήγησε στην ιδέα εκλεκτικής εσωτερικής ακτινοβόλησης. Αυτό επιτυγχάνεται με τη μετατροπή του ραδιοφαρμάκου απεικόνισης σε θεραπευτικό με αντικατάσταση του ραδιοϊσοτόπου εκπομπής ποζιτρονίων από άλλο, εκπομπό κατάλληλων για θεραπεία σωματιδίων και ελέγχου του αποτελέσματος με νέα απεικόνιση με τη διαγνωστική μορφή του ραδιοφαρμάκου. Η ολοκληρωμένη αυτή προσέγγιση διάγνωσης/θεραπείας/διάγνωσης με τον ίδιο φορέα σύνδεσης στο μοριακό στόχο και αλλαγή του ραδιοϊσοτόπου αναφέρεται με τον ελληνικής προέλευσης όρο Theranostics.

Σχετικό παράδειγμα αποτελεί ο συνδυασμός ΡΕΤ απεικόνισης με 68Ga-PSMA ligand και θεραπείας με 177Lu-PSMA ligand, όπου με απολύτως προβλέψιμο τρόπο το θεραπευτικό ραδιοφάρμακο συνδέεται και ακτινοβολεί όλες τις απεικονισθείσες βλάβες. Οι πρώτες κλινικές δοκιμές τέτοιας θεραπείας έγιναν σε ασθενείς με βιοχημική υποτροπή καρκίνου του προστάτη και εξωοοστικές μεταστάσεις στην ΡΕΤ. Μετά από χορήγηση συνολικής δόσης 7,7 GBq του θεραπευτικού ραδιοφάρμακου 177LuPSMA 617, σε δύο δόσεις με μεσοδιάστημα τριών μηνών, υπήρξε θεαματική απάντηση με μαζική πτώση του PSA και αρνητικοποίηση των απεικονιστικών ευρημάτων στη μεταθεραπευτική 68Ga-PSMA ligand ΡΕΤ.

 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

---