Κεφάλαιο 7

ΕΠΕΙΓΟΝΤΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΑ ΣΤΗΝ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ

Σταύρος Καζαντζίδης, Κωνσταντίνος Χατζημουρατίδης

ΚΩΛΙΚΟΣ ΝΕΦΡΟΥ – ΟΥΡΗΤΗΡΑ
Ο κωλικός του νεφρού και του ουρητήρα είναι ένας εντονότατος πόνος που εμφανίζεται συνήθως αιφνιδίως στην οσφυϊκή ή και την κοιλιακή χώρα. Ο μηχανισμός του κωλικού έχει σχέση με την απότομη διάταση της νεφρικής κάψας που προκαλείται συνήθως από απόφραξη και διάταση του ουροποιητικού. Η συχνότερη αιτία είναι η οξεία απόφραξη λόγω λίθου. Οι παθήσεις που εξελίσσονται αργά ή που αποφράσσουν μερικώς τον ουρητήρα, σπανίως προκαλούν πόνο. Αρχικά ο ασθενής μπορεί να αισθανθεί βάρος στη νεφρική χώρα, το οποίο μπορεί πολύ γρήγορα να εξελιχθεί σε οξύ διαξιφιστικό άλγος με αδυναμία εύρεσης ανακουφιστικής θέσης. Η κλινική εικόνα είναι συνήθως ανάλογη της θέσης του λίθου και μπορεί να συμπληρώνεται από εφίδρωση, ναυτία κι εμέτους. Σε λιθίαση του νεφρού και του ανώτερου τριτημορίου του ουρητήρα, ο πόνος μπορεί να αντανακλά στο σύστοιχο όρχι. Όταν ο λίθος είναι στο μέσο τριτημόριο του ουρητήρα, ο πόνος μπορεί να επεκτείνεται προς το σύστοιχο λαγόνιο βόθρο. Όταν ο λίθος είναι στο κατώτερο τριτημόριο του ουρητήρα και κυρίως κοντά στην κυστεοουρητηρική συμβολή, μπορεί να συνοδεύεται από ερεθιστικά ή αποφρακτικά κυστικά συμπτώματα. Ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει εφίδρωση, ωχρότητα στο πρόσωπο, ναυτία, εμέτους, μετεωρισμό, αλλά και πυρετό όταν συνυπάρχει λοίμωξη του ουροποιητικού. Συνήθως συνυπάρχει αιματουρία αλλά η απουσία της δεν αποκλείει τον κωλικό. Ο πόνος μπορεί να υποχωρήσει αυτόματα και να επανεμφανιστεί μετά από άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα.
Η διάγνωση θα στηριχθεί στο ιστορικό και την κλινική εξέταση. Ο ασθενής μπορεί να εμφανίζει έντονη ευαισθησία κατά την ψηλάφηση ή την πλήξη της πάσχουσας νεφρικής χώρας, με επέκταση και αντανάκλαση προς τη σύστοιχη πλάγια κοιλιακή χώρα, το υπογάστριο ή τα έξω γεννητικά όργανα. Κατά την ψηλάφηση της κοιλιάς μπορεί να διαπιστωθούν σημεία περιτοναϊσμού. Ο ασθενής με κωλικό είναι συνήθως σε διαρκή κίνηση προκειμένου να βρει μία θέση ύφεσης του πόνου, ενώ ο ασθενής με οξεία κοιλία αποφεύγει να κινείται καθώς ο πόνος αυξάνεται με τις κινήσεις.
Η γενική εξέταση των ούρων είναι απαραίτητη και μπορεί να αποκαλύψει πιθανή αιματουρία. Απεικονιστικά, συνιστάται αρχικά απλή ακτινογραφία ΝΟΚ, όπου μπορεί να φανούν πιθανοί λίθοι στη νεφρική χώρα ή στην πορεία του ουρητήρα. Ο υπερηχογραφικός έλεγχος μπορεί να δώσει σημαντικές πληροφορίες τόσο για την ύπαρξη λίθων όσο και για την παρουσία υδρονέφρωσης και αποτελεί σήμερα αναπόσπαστο τμήμα της βασικής διερεύνησης του κωλικού (εικόνα 7.1). Η ενδοφλέβια ουρογραφία προσφέρει σημαντικές πληροφορίες για την ανατομία του ουροποιητικού συστήματος και για καταστάσεις που θα μπορούσαν να ενοχοποιηθούν για κωλικό, όπως η λιθίαση ή οι όγκοι της νεφρικής πυέλου και του ουρητήρα. Δεν πρέπει να γίνεται στην οξεία φάση καθώς μπορεί να μη σκιαγραφηθεί ο πάσχων νεφρός. Ηαξονική τομογραφία χαρακτηρίζεται από πολύ υψηλή διαγνωστική ακρίβεια, που σε περιπτώσεις λιθίασης αγγίζει το 99%. Είναι η πιο αξιόπιστη απεικονιστική εξέταση στη διερεύνηση κωλικών του ουροποιητικού. Επίσης, προσφέρει ταυτόχρονο έλεγχο τόσο της ανατομίας του ουροποιητικού, όσο και τυχόν παθολογικών καταστάσεων από άλλα όργανα. Για τους λόγους αυτούς έχει πρακτικά σήμερα αντικαταστήσει την ενδοφλέβια ουρογραφία (εφόσον η αξονική τομογραφία είναι διαθέσιμη).
Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να γίνεται από παθήσεις της σπονδυλικής στήλης, από μυοσκελετικά άλγη καθώς και από ενδοπεριτοναϊκές παθήσεις, φλεγμονές ή ρήξεις οργάνων (οξεία σκωληκοειδίτιδα, χολοκυστίτιδα, χολαγγειΐτιδα, παγκρεατίτιδα, διάτρηση στομάχου ή εντέρου, ρήξη αορτικού ανευρύσματος κ.α.).
Στη θεραπευτική αντιμετώπιση ενός επεισοδίου κωλικού, συνιστάται η χορήγηση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων που, εκτός από αναλγητική δράση, ελαττώνουν και το τοπικό οίδημα. Κύριος εκπρόσωπος των φαρμάκων αυτών είναι η δικλοφενάκη. Επί επιμονής του πόνου, χορηγούνται οπιοειδή ναρκωτικά (τραμαδόλη, πεθιδίνη ή μορφίνη). Η άφθονη λήψη υγρών συνιστάται στα μεσοδιαστήματα των κωλικών. Αντίθετα, ο κωλικός μπορεί να επιδεινωθεί στην οξεία φάση από την άφθονη λήψη υγρών. Η νοσηλεία συνιστάται όταν ο πόνος είναι επίμονος και δεν υποχωρεί με τη συνήθη αναλγητική αγωγή, όταν συνυπάρχει ανουρία από πιθανή απόφραξη μονήρους νεφρού ή αμφοτερόπλευρης ουρητηρικής απόφραξης και όταν συνυπάρχει εμπύρετη ουρολοίμωξη. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις, ο ασθενής θα πρέπει να νοσηλεύεται και να τοποθετείται αυτοσυγκρατούμενος ουρητηρικός καθετήρας (pig-tail) ή διαδερμική νεφροστομία. Σε κάθε περίπτωση μετά την υποχώρηση του κωλικού απαιτείται η αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας.

ΑΙΜΑΤΟΥΡΙΑ
Αιματουρία ονομάζεται η ύπαρξη ερυθρών αιμοσφαιρίων στα ούρα. Διακρίνεται σε: (1) μικροσκοπική όταν διαπιστώνεται η παρουσία ερυθρών αιμοσφαιρίων μόνο στη γενική εξέταση των ούρων και (2) μακροσκοπική όταν ο ασθενής αντιλαμβάνεται πως τα ούρα του περιέχουν αίμα. Μπορεί να οφείλεται σε διάφορες παθήσεις του ουροποιητικού (π.χ. λιθίαση, καρκίνος) ή στα πλαίσια άλλων παθολογικών καταστάσεων (π.χ. αιματολογικές παθήσεις, διαταραχές πήξης). Η αιματουρία μπορεί να διακριθεί σε αρχική, τελική και ολική. Στην πρώτη περίπτωση, τα ούρα είναι αιματηρά στην αρχή της ούρησης και προς το τέλος καθαρά, ενώ στην τελική είναι καθαρά αρχικά και αιματηρά στο τέλος. Στην ολική αιματουρία τα ούρα είναι αιματηρά σ’ όλη τη διάρκεια της ούρησης. Η αρχική αιματουρία προέρχεται συνήθως από την ουρήθρα, η τελική από την ουροδόχο κύστη ή τον προστάτη και η ολική πιθανόν από το ανώτερο ουροποιητικό. Όταν όμως η αιματουρία είναι μεγάλη, τότε εμφανίζεται ως ολική άσχετα με την προέλευση της. Η βαρύτητα της αιματουρίας μπορεί να διαφέρει σε κάθε περίπτωση. Τα ούρα μπορεί να χρωματίζονται λιγότερο ή περισσότερο κόκκινα ή να δίνουν την εντύπωση καθαρού αίματος. Σημείο μεγάλης αιματουρίας είναι ο σχηματισμός πηγμάτων. Σε περιπτώσεις μεγάλης αιματουρίας προερχόμενης από τους νεφρούς, τα πήγματα είναι δυνατόν να μοιάζουν με μακαρόνια γιατί αποτελούν στην ουσία το εκμαγείο του ουρητήρα. Σε περιπτώσεις μεγάλης αιματουρίας προερχόμενης από την κύστη, τα πήγματα έχουν ακανόνιστο σχήμα και πολλές φορές περιγράφονται από τους ασθενείς ως ‘κομμάτια συκωτιού’. 
Το πρώτο βήμα σε μία βαριά αιματουρία είναι η τοποθέτηση καθετήρα Foley τριών αυλών μεγάλης διαμέτρου (22F ή 24F). Ακολουθεί η έκπλυση των πηγμάτων με τη βοήθεια μεγάλης σύριγγας των 60 ml. Η διαδικασία αυτή επαναλαμβάνεται όσες φορές χρειάζεται μέχρι να απαλλαγεί ο ασθενής απ’ όλα τα πήγματα. Στη συνέχεια τοποθετείται συνεχής πλύση της ουροδόχου κύστης με φυσιολογικό ορό μέσω του καθετήρα τριών αυλών προκειμένου να αποφευχθεί η δημιουργία νέων πηγμάτων μέσα στην κύστη. Υπάρχουν περιπτώσεις που οι καθετήρες αποφράσσονται λόγω των πολλών πηγμάτων και δεν είναι δυνατός ο καθαρισμός της κύστης μ’ αυτόν τον τρόπο. Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να χρειαστεί η τοποθέτηση του άκαμπτου κυστεοσκοπίου και με τη βοήθεια της ειδικής σύριγγας πλύσεων να γίνει καθαρισμός της κύστης από τα πήγματα. Όταν αποφραχθεί ο καθετήρας, μία ανώδυνη αιματουρία μετατρέπεται σε επώδυνη. Στις περιπτώσεις απόφραξης του ουρητήρα, ο ασθενής μπορεί να εμφανιστεί με κωλικό του νεφρού. Όταν η κύστη γεμίσει με πήγματα τότε ονομάζεται αιματοκύστη και εκδηλώνεται με έντονη δυσουρία, πόνο στην ούρηση, έως και επίσχεση των ούρων. Η αιματοκύστη παρατηρείται συνήθως σε μεγάλες αιματουρίες της κύστης και του προστάτη. Σε περιπτώσεις μεγάλης αιματουρίας με πτώση του αιματοκρίτη, ο ασθενής πρέπει να νοσηλευτεί. Θα χρειαστεί αναπλήρωση υγρών και μετάγγιση αίματος. Όταν η αιματουρία οφείλεται σε γνωστό αίτιο από το ουροποιητικό και δεν μπορεί να ελεγχθεί, θα πρέπει να εξετάζεται και το ενδεχόμενο επείγουσας χειρουργικής επέμβασης κατά περίπτωση.
Μετά τον έλεγχο της αιματουρίας, θα πρέπει πάντα να ακολουθεί πλήρης διαγνωστική διερεύνηση της αιτίας της αιματουρίας και να εφαρμόζεται η ανάλογη θεραπευτική αντιμετώπιση.

ΕΠΙΣΧΕΣΗ ΟΥΡΩΝ
Η οξεία επίσχεση ούρων είναι μία επείγουσα κατάσταση κατά την οποία ο ασθενής θέλει να ουρήσει αλλά δεν μπορεί. Είναι μία ιδιαίτερα δυσάρεστη και επώδυνη κατάσταση που πρέπει να αντιμετωπιστεί άμεσα με καθετηριασμό της ουροδόχου κύστης. Συνήθως αφορά ηλικιωμένους άνδρες. Οι συχνότερες αιτίες είναι η καλοήθης υπερπλασία και ο καρκίνος του προστάτη καθώς και τα στενώματα της ουρήθρας. Επίσχεση ούρων μπορεί να παρουσιαστεί και σε νεώτερους άντρες λόγω φλεγμονής του προστάτη (οξεία προστατίτιδα). Στις γυναίκες είναι σπάνια και πρέπει να αναζητηθούν νευρολογικά αίτια. Η διάγνωση τίθεται εύκολα από το ιστορικό και την κλινική εξέταση με την ψηλάφηση επώδυνης διόγκωσης στο υπογάστριο (εικόνα 7.2). Απαραίτητη είναι η τοποθέτηση καθετήρα (εικόνα 7.3) στην ουροδόχο κύστη για την παροχέτευση των ούρων. Όταν η ποσότητα των ούρων είναι πολύ μεγάλη ή υπάρχει χρόνια επίσχεση ούρων, τότε η κένωση της κύστης θα πρέπει να γίνεται σταδιακά προκειμένου να αποφευχθεί πιθανή πρόκληση αιματουρίας. Η τοποθέτηση υπερηβικού καθετήρα είναι αναγκαία όταν ο καθετηριασμός της κύστης από την ουρήθρα δεν είναι δυνατός (όπως σε εκτεταμένα στενώματα ουρήθρας ή μεγάλης υπερπλασίας του προστάτη) ή δεν ενδείκνυται (όπως σε οξεία προστατίτιδα ή τραυματικές κακώσεις της ουρήθρας) (εικόνα 7.4). Ένα επεισόδιο οξείας επίσχεσης θα πρέπει πάντα να ακολουθείται από διαγνωστική διερεύνηση και αντιμετώπιση της υποκείμενης αιτίας.

ΣΥΣΤΡΟΦΗ ΟΡΧΕΩΣ
Πρόκειται για επείγουσα παθολογική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από τη συστροφή και το στραγγαλισμό του σπερματικού τόνου του όρχεως. Εμφανίζεται κυρίως σε παιδιά, εφήβους και νεαρούς άντρες. Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από αιφνίδιο οξύ άλγος στον όρχι. Ο ασθενής μπορεί να αναφέρει άλγος στο υπογάστριο με αντανάκλαση στη σύστοιχη βουβωνική χώρα, εμέτους ή ναυτία. Ο όρχις ψηλαφάται διογκωμένος και επώδυνος και φαίνεται σα να έχει τραβηχτεί ψηλά σε θέση κοντά στο έξω στόμιο του βουβωνικού πόρου. Η ανάρ­τηση του προς τα πάνω επιτείνει τη συμπτωματολογία (σημείο του Prehn), ενώ στην οξεία επιδιδυμίτιδα ο άρρωστος ανακουφίζεται. Στη συστροφή του όρχεως το αντανακλαστικό του κρεμαστήρα ή σημείο του Rabinowitz έχει καταργηθεί (μη ανάσπαση του όρχεως κατά τη νύξη της έσω επιφάνειας του μηρού), αντίθετα με την επιδιδυμίτιδα που συνήθως διατηρείται.
Η διαφορική διάγνωση της συστροφής γίνεται από άλλες οξείες παθήσεις του οσχέου, όπως είναι οι φλεγμονές (επιδιδυμίτιδα, ορχίτιδα) και τα τραύματα. Εργαστηριακά η συστροφή μπορεί να τεκμηριωθεί με το έγχρωμο Doppler υπερηχογράφημα του οσχέου. Στη συστροφή παρατηρείται απουσία αιματικής ροής στον πάσχοντα όρχι, ενώ στις φλεγμονές η αιμάτωση είναι συνήθως αυξημένη.  
Η συστροφή του όρχεως πρέπει να αντιμετωπίζεται άμεσα (όχι αργότερα από 5 – 8 ώρες). Στην αντίθετη περίπτωση, ο όρχις μπορεί να νεκρωθεί από την παρατεταμένη ισχαιμία (εικόνα 7.5). Ανάταξη με χειρισμούς μπορεί να επιχειρηθεί στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, παρόλο που σπάνια είναι επιτυχής. Επί αποτυχίας, πρέπει να γίνει επείγουσα χειρουργική ανάταξη της συστροφής και ορχεοπηξία (καθήλωση του όρχεως με ράμματα μέσα στο όσχεο), όταν ο όρχις είναι βιώσιμος. Ορχεοπηξία συνιστάται σε δεύτερο χρόνο και στις περιπτώσεις επιτυχούς ανάταξης με χειρισμούς λόγω του μεγάλου κινδύνου υποτροπής. Αν ο όρχις είναι νεκρωμένος πραγματοποιείται ορχεκτομή. Σε κάθε περίπτωση πρέπει να γίνεται ορχεοπηξία και στον άλλο όρχι για την αποφυγή του κινδύνου συστροφής στο μέλλον.

ΠΑΡΑΦΙΜΩΣΗ

Η παραφίμωση είναι μία κατάσταση κατά την οποία το δέρμα της ακροποσθίας παγιδεύεται στη στεφανιαία αύλακα του πέους κάτω από τη βάλανο (εικόνα 7.6). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την περίσφιξη της βαλάνου με επακόλουθο οίδημα και πόνο τοπικά που μπορεί να εξελιχθεί σε ισχαιμία της βαλάνου και τελικά σε γάγγραινα. Η αντιμετώπιση πρέπει να γίνεται με ήπιους χειρισμούς. Απαραίτητη είναι η εφαρμογή ενός τοπικού αναισθητικού (λιδοκαΐνη) για τον έλεγχο του πόνου. Εφαρμόζεται σταθερή πίεση στη βάλανο ενώ συγχρόνως τραβιέται η ακροποσθία προς τη βάλανο. Όταν δεν είναι δυνατή η ανάταξη με το χέρι, μπορεί να είναι απαραίτητη η διενέργεια ραχιαίας σχάσης του στενωμένου δακτυλίου. Η παραφίμωση είναι συχνά το αποτέλεσμα μερικώς φιμωμένης ακροποσθίας και σ’ αυτές τις περιπτώσεις συνιστάται περιτομή σε δεύτερο χρόνο μετά την ανάταξη και την υποχώρηση της τοπικής φλεγμονής.

ΓΑΓΓΡΑΙΝΑ του οσχεου  (ΝΟΣΟΣ  Fournier)

Αποτελεί μία βαριά, πολυμικροβιακή και ταχέως εξελισσόμενη νεκρωτική φλεγμονή των γεννητικών οργάνων και του περινέου, με μεγάλη θνητότητα (20% κατά μέσο όρο, μπορεί να είναι μεγαλύτερη σε βαρύτερες περιπτώσεις) (εικόνα 7.7). Η αρχική εστία προέλευσης της φλεγμονής μπορεί να εντοπίζεται στο ουροποιογεννητικό σύστημα, στην ορθοπρωκτική χώρα, ή στο δέρμα του περινέου. Συνήθως στις καλλιέργειες απομονώνονται  αερόβιοι Gram (+), Gram (-) και/ή αναερόβιοι μικροοργανισμοί, πολλοί από τους οποίους αποτελούν φυσιολογική χλωρίδα του κατώτερου πεπτικού. Οι συνηθέστεροι είναι η Escherichia Coli, τα βακτηριοειδή, διάφοροι στρεπτόκοκκοι και σταφυλόκοκκοι, καθώς και κλωστηρίδια. Η γάγγραινα Fournier εμφανίζεται συνήθως σ’ ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, ανοσοκατεσταλμένους (π.χ. πάσχοντες από AIDS, ασθενείς με αιματολογικές νόσους που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία), μεταμοσχευθέντες και αλκοολικούς ασθενείς. Σημαντικό ρόλο φαίνεται να παίζουν οι κακές συνθήκες διαβίωσης σε συνδυασμό με την κακή υγιεινή και διατροφή. Από το ιστορικό των ασθενών αναφέρονται πολλές φορές αποστήματα και συρίγγια της ορθοπρωκτικής περιοχής, τραυματισμός του περινέου, καθώς και επεμβατικοί χειρουργικοί χειρισμοί για την αντιμετώπιση στενωμάτων της ουρήθρας.
H φλεγμονή αρχικά αναπτύσσεται στην πύλη εισόδου των μικροοργανισμών και μπορεί να μη γίνει αντιληπτή. Συνήθως εμφανίζονται συμπτώματα τοπικής φλεγμονής, όπως πόνος, οίδημα και ερυθρότητα. Πολύ γρήγορα το δέρμα γίνεται κυανωτικό με σχηματισμό φλυκταινών που μετατρέπονται σε εσχάρες. Τελικά, η φλεγμονή επεκτείνεται προκαλώντας νέκρωση του δέρματος, των υποδόριων ιστών και των εν τω βάθει περιτονιών του οσχέου και του πέους. Μπορεί ακόμα να επεκταθεί προς το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα, τον περικυστικό χώρο αλλά και το βουβωνικό πόρο. Σ’ αυτές τις περιπτώσεις, η διασπορά της φλεγμονής είναι ταχύτατη με συστηματικές εκδηλώσεις, όπως κεφαλαλγία, υψηλός πυρετός, ρίγος και κακουχία (σηπτική κατάσταση). Αν δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα ή αν ο ασθενής δεν ανταποκριθεί στη θεραπεία, τότε εγκαθίσταται πολυοργανική ανεπάρκεια που αποτελεί και την αιτία θανάτου των ασθενών.
Η διάγνωση βασίζεται κυρίως στο ιστορικό και στην κλινική εξέταση. Ο ακτινολογικός έλεγχος της περιοχής μπορεί να αποκαλύψει την παρουσία αέρα στα μαλακά μόρια, κάτι που μπορεί να γίνει αντιληπτό και με την ψηλάφηση κριγμού στις πάσχουσες περιοχές. Το υπερηχογράφημα του οσχέου συνήθως αποκαλύπτει διάχυτο οίδημα ή και αέρα μέσα σ’ αυτό. Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία της πυέλου δεν προσφέρουν σημαντική βοήθεια διαγνωστικά, εκτός από τον καθορισμό της έκτασης της φλεγμονής. Οι αιματολογικές εξετάσεις θα δείξουν ενεργό λοίμωξη με λευκοκυττάρωση και υψηλούς δείκτες φλεγμονής, ενώ σε προχωρημένες καταστάσεις τα ευρήματα είναι συμβατά σηψαιμίας με διαταραχές πολυοργανικής ανεπάρκειας.
Η θεραπεία πρέπει να είναι άμεση και αποφασιστική (εικόνα 7.8). Θα πρέπει να ληφθούν καλλιέργειες από τις φλεγμαίνουσες περιοχές με άμεση χορήγηση εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής. Συνήθως χορηγείται τριπλό σχήμα με πενικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνη, αμινογλυκοσίδη και μετρονιδαζόλη ή κλινδαμυκίνη. Οι φθοριοκινολόνες μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν εναλλακτικά των αμινογλυκοσιδών. Αργότερα, ανάλογα με την κλινική ανταπόκριση και τα αποτελέσματα των καλλιεργειών μπορεί να γίνει τροποποίηση της θεραπευτικής αγωγής. Θα πρέπει να γίνει υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών, ενδοφλέβια ενυδάτωση και διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών. Βασικό ρόλο στην επιτυχή αντιμετώπιση αποτελεί η επείγουσα χειρουργική επέμβαση με ευρεία εκτομή και καθαρισμό όλων των νεκρωμένων ιστών (εικόνα 7.9). Πολλές φορές χρειάζεται προσωρινή εκτροπή των ούρων ή και των κοπράνων προκειμένου να διακοπεί η μολυσματική οδός, αλλά και να αποφευχθεί η επιμόλυνση των τραυμάτων. Ο ασθενής μπορεί να χρειαστεί επαναλαμβανόμενους χειρουργικούς καθαρισμούς για την πλήρη αφαίρεση των νεκρωμάτων. Η επικουρική υπερβαρική οξυγονοθεραπεία φαίνεται πως μειώνει την εξάπλωση της νεκρωτικής εσχάρας και διευκολύνει την ίαση, ειδικά όταν σχετίζεται με αναερόβιους οργανισμούς που σχηματίζουν αέρια. Ανάλογα με τη βαρύτητα της κατάστασης μπορεί να απαιτηθεί νοσηλεία των ασθενών σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας για την υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών.

ΠΡΙΑΠΙΣΜΟΣ
Διακρίνονται τρείς μορφές πριαπισμού που διαφέρουν σημαντικά μεταξύ τους τόσο στην αιτιοπαθογένεια, την κλινική εικόνα και τη διάγνωση όσο και στην αντιμετώπιση: (1) ο ισχαιμικός ή χαμηλής ροής πριαπισμός, (2) ο αρτηριακός ή υψηλής ροής πριαπισμός, και (3) ο υποτροπιάζων ή διαλείπων (stuttering) πριαπισμός.
Ο ισχαιμικός πριαπισμός χαρακτηρίζεται από επώδυνη στύση που παρατείνεται για περισσότερες από 4-6 ώρες χωρίς την ύπαρξη σεξουαλικού ερεθίσματος ή σεξουαλικής επιθυμίας. Είναι η συχνότερη μορφή πριαπισμού καθώς αφορά το 95% του συνόλου των επεισοδίων πριαπισμού. Το πέος έχει αποκτήσει τη μέγιστη σκληρότητα, η φλεβική αποχέτευση του αίματος έχει διακοπεί, ενώ παράλληλα έχει διακοπεί και η αρτηριακή παροχή. Δημιουργείται έτσι ένα σύνδρομο κλειστού διαμερίσματος που αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα θα οδηγήσει  σε νέκρωση των λείων μυικών ινών, ίνωση και μόνιμη στυτική δυσλειτουργία. Η αναρρόφηση αίματος από τα σηραγγώδη σώματα δείχνει σκούρο αίμα ή παρουσία πηγμάτων. Η μερική πίεση του οξυγόνου είναι σε πολύ χαμηλά επίπεδα (ανάλογα με το φλεβικό αίμα). Περίπου το 50% όλων των περιστατικών πριαπισμού πιστεύεται ότι είναι ιδιοπαθή (χωρίς σαφή αιτιολογία). Μπορεί όμως να οφείλονται σε ενδοσηραγγώδεις ενέσεις αγγειοδραστικών ουσιών (κυρίως μετά παπαβερίνη), αντικαταθλιπτικά ή αντιψυχωτικά φάρμακα, ναρκωτικές ουσίες, αιματολογικά νοσήματα (π.χ. δρεπανοκυτταρική αναιμία, λευχαιμία, θρομβοφιλία) ή νεοπλάσματα γειτονικών οργάνων (κύστης, προστάτη, εντέρου) που αποφράσσουν τη φλεβική ροή. Στα παιδιά, η δρεπανοκυτταρική αναιμία αποτελεί το συχνότερο αίτιο ισχαιμικού πριαπισμού (υπερβαίνει το 60%).
Ο αρτηριακός πριαπισμός είναι αποτέλεσμα κάκωσης του περινέου που προκαλεί ρήξη της σηραγγώδους αρτηρίας και σχηματισμό συριγγίου με τους σηραγγώδεις κόλπους. Είναι ανώδυνος και η στύση είναι πλήρης αλλά υπολείπεται σε σκληρότητα. Κατά τη σεξουαλική διέγερση, το πέος μπορεί να αποκτήσει επιπλέον σκληρότητα και η σεξουαλική επαφή συνήθως είναι φυσιολογική. Η διάγνωση βασίζεται στο ιστορικό και στη λήψη αίματος από τα σηραγγώδη σώματα που δείχνει υψηλά επίπεδα της μερικής πίεσης του οξυγόνου (ανάλογα με το αρτηριακό αίμα). Το αίμα που λαμβάνεται από τα σηραγγώδη σώματα έχει έντονο κόκκινο χρώμα. Αν αναρροφηθεί ικανή ποσότητα αίματος, παρατηρείται υποχώρηση του πριαπισμού που όμως υποτροπιάζει αμέσως. Η έγχρωμη Doppler υπερηχοτομογραφία του πέους δείχνει στροβιλώδη ροή του αίματος στο σημείο της κάκωσης και επιβεβαιώνει τη διάγνωση του αρτηριακού πριαπισμού (εικόνα 7.10). Η εκλεκτική αρτηριογραφία της έσω αιδοιικής αρτηρίας δείχνει τη διαφυγή του σκιαγραφικού στο σημείο της κάκωσης (εικόνα 7.11). Δεν είναι όμως απαραίτητη στη διάγνωση και γίνεται μόνο όταν έχει προγραμματιστεί εμβολισμός στον ίδιο χρόνο.
Ο υποτροπιάζων πριαπισμός χαρακτηρίζεται από επαναλαμβανόμενα επεισόδια παρατεταμένων στύσεων. Τα επεισόδια υποχωρούν (αυτόματα ή μετά παρέμβαση) και επαναλαμβάνονται με διαφορετική συχνότητα ανά ασθενή. Κάθε επεισόδιο είναι ουσιαστικά ισχαιμικού τύπου αλλά συνήθως με μικρότερη διάρκεια από τον κλασικό ισχαιμικό πριαπισμό. Η αιτιολογία είναι η ίδια με τον ισχαιμικό πριαπισμό αλλά είναι πρακτικά άγνωστα τα αίτια εμφάνισης αυτών των συχνών υποτροπών.
Ο θεραπευτικός αλγόριθμος του ισχαιμικού και του αρτηριακού πριαπισμού παρουσιάζεται στην (εικόνα 7.12). Η αντιμετώπιση του ισχαιμικού (χαμηλής ροής) πριαπισμού είναι αρχικά  συντηρητική με αναρρόφηση αίματος από τα σηραγγώδη σώματα και έγχυση 500 μg (250 μg σε ασθενείς με καρδιακά νοσήματα) φαινυλεφρίνης (ή άλλου α-αδρενεργικού αγωνιστή) με δυνατότητα επανάληψης κάθε 5 min μέχρι την επίτευξη χάλασης του πέους. Η χειρουργική αντιμετώπιση έχει ένδειξη όταν αποτύχει η συντηρητική αντιμετώπιση. Οι χειρουργικές μέθοδοι διακρίνονται σε δύο ομάδες: (1) στις επεμβάσεις στο τελικό (άπω) τμήμα του πέους και (2) στις επεμβάσεις στο εγγύς τμήμα του πέους (πίνακας 7.1). Οι επεμβάσεις της πρώτης ομάδας είναι απλούστερες τεχνικά, μπορούν να πραγματοποιηθούν με τοπική αναισθησία και συνοδεύονται από τις λιγότερες επιπλοκές. Έχουν όμως και τις λιγότερες πιθανότητες επιτυχίας που δεν υπερβαίνουν το 50%. Οι επεμβάσεις της δεύτερης ομάδας είναι πιο σύνθετες, απαιτούν συνήθως γενική ή περιοχική αναισθησία αλλά η επιτυχία τους υπερβαίνει το 90%. Αυτές έχουν ένδειξη όταν οι επεμβάσεις της πρώτης ομάδας έχουν αποτύχει και για το λόγο αυτό περιγράφονται ως χειρουργικές επεμβάσεις δεύτερης γραμμής.
Η αντιμετώπιση του αρτηριακού πριαπισμού (υψηλής ροής) βασίζεται στην αρχή ότι δεν πρόκειται για επείγουσα κατάσταση. Πολλοί ασθενείς αναζητούν ιατρική βοήθεια μετά από αρκετούς μήνες ή και χρόνια, χωρίς αρνητικές επιπτώσεις στη στυτική λειτουργία. Αρχικά συνιστάται η παρακολούθηση του ασθενή με την προσδοκία ότι η επικοινωνία σηραγγώδους αρτηρίας και αιματικών κόλπων θα κλείσει. Όταν αυτό δε συμβεί, συνιστάται ο εκλεκτικός εμβολισμός της έσω αιδοιικής αρτηρίας με αυτόλογο πήγμα αίματος ή άλλα απορροφήσιμα υλικά (gelfoam). Ο εμβολισμός με μη απορροφήσιμα υλικά (coils) καθώς και η ανοικτή αντιμετώπιση για απολίνωση της σηραγγώδους αρτηρίας έχουν υψηλοτέρα ποσοστά επιτυχίας αλλά συνοδεύεται από υψηλά ποσοστά στυτικής δυσλειτουργίας που υπερβαίνουν και το 90%.
Ο κύριος στόχος στην αντιμετώπιση του υποτροπιάζοντα πριαπισμού είναι η πρόληψη εμφάνισης νέων επεισοδίων. Η αντιμετώπιση του κάθε μεμονωμένου επεισοδίου είναι παρόμοια με τον ισχαιμικό πριαπισμό. Έχουν χρησιμοποιηθεί ορμονικές θεραπείες (LHRH αγωνιστές ή ανταγωνιστές, αντιανδρογόνα), άλλα συστηματικά φάρμακα (διγοξίνη, α-αδρενεργικοί αγωνιστές, μπακλοφένη, γκαπαπεντίνη, τερβουταλίνη) ακόμα και οι αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (λόγω ενός παράδοξου μηχανισμού ανακούφισης από τα στυτικά επεισόδια). Δυστυχώς όμως τα αποτελέσματα είναι πτωχά. Οι ενδοσηραγγώδεις ενέσεις φαινυλεφρίνης στο σπίτι από τον ίδιο τον ασθενή (αφού ενημερωθεί και εκπαιδευτεί κατάλληλα) συνιστώνται για την αντιμετώπιση των οξέων επεισοδίων. Όταν τα επεισόδια πριαπισμού γίνουν πολύ συχνά, τότε η μόνη αντιμετώπιση είναι η πλήρης χειρουργική καταστροφή των σηραγγωδών σωμάτων με την εμφύτευση πεϊκής πρόθεσης.

ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

---