Κωνσταντίνος Χατζημουρατίδης
ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ
Η φυματίωση είναι μία ειδική κοκκιωματώδης φλεγμονή που μπορεί να προσβάλλει – εκτός από τους πνεύμονες – και ένα ή περισσότερα όργανα του ουροποιογεννητικού συστήματος. Είναι συχνότερη στις αναπτυσσόμενες χώρες λόγω πλημμελούς υγιεινής και κακής θρέψης. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται αύξηση της επίπτωσης της νόσου και στο δυτικό κόσμο.
Αιτιοπαθογένεση
Η φυματίωση προκαλείται κυρίως από το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης του ανθρώπινου τύπου (Mycobacterium tuberculosis) και σπανιότερα από το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης του βόειου τύπου (Mycobacterium bovis). Η πρωτοπαθής εστία εντοπίζεται στους πνεύμονες και μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή να έχει πλήρως θεραπευθεί. Η φυματίωση του ουροποιογεννητικού συστήματος είναι πάντα δευτεροπαθής αλλά μπορεί να αποτελεί τη μόνη κλινική εκδήλωση της νόσου. Η διασπορά του μυκοβακτηριδίου γίνεται μέσω της αιματικής οδού. Συνήθως προσβάλλονται οι νεφροί και ο προστάτης αλλά η λοίμωξη μπορεί να επεκταθεί με την ανιούσα (προστάτης προς κύστη) ή με την κατιούσα οδό (νεφρός προς κύστη, προστάτης προς επιδιδυμίδα). Οι όρχεις συνήθως μολύνονται κατ’ επέκταση ιστού από την επιδιδυμίδα.
Τα μυκοβακτηρίδια εγκαθίστανται στα αγγεία κοντά στα νεφρικά σπειράματα όπου σχηματίζονται κοκκιώματα. Αυτά ονομάζονται φυμάτια και αποτελούνται από γιγαντοκύτταρα Langhans, λεμφοκύτταρα και ινοβλάστες με κεντρική τυρώδη νέκρωση. Αν το αμυντικό σύστημα κατορθώσει να εξουδετερώσει τα μυκοβακτηρίδια, οι βλάβες επουλώνονται με ανάπτυξη ινώδους ιστού και στη συνέχεια επασβεστώσεων.
Σε αντίθετη περίπτωση όμως, ο σχηματισμός των φυματίων πολλαπλασιάζεται και προκαλείται γενικευμένη λοίμωξη. Συνήθως δεν παρατηρείται πόνος ή άλλες κλινικές εκδηλώσεις μέχρις ότου η νόσος επεκταθεί στους κάλυκες ή στη νεφρική πύελο οπότε τα μυκοβακτηρίδια αποβάλλονται με τα ούρα. Στο στάδιο αυτό εμφανίζονται κυστικά συμπτώματα. Τα φυμάτια συρρέουν κατά περιοχές και σχηματίζουν κοιλότητες γεμάτες με πύο. Ο οργανισμός περιχαρακώνει την περιοχή της φλεγμονής με την εναπόθεση αλάτων ασβεστίου και οδηγεί σε μία ιδιότυπη μορφή ανενεργούς νεφρού, τον κρητιδώδη νεφρό (εικόνα 9.1). Σπανιότερα μπορούν να δημιουργηθούν περινεφρικά αποστήματα, ακόμα και νεφροδερματικά συρίγγια.
Ο ουρητήρας παχύνεται από την ίνωση, χάνει την ελαστικότητα του και ευθειάζεται. Τελικά δημιουργούνται στενώματα (συνήθως στην πυελοουρητηρική και στην κυστεοουρητηρική συμβολή) και υδρονέφρωση (εικόνα 9.2). Σε περίπτωση πλήρους απόφραξης, ο νεφρός καθίσταται ανενεργός (αυτονεφρεκτομή). Η νόσος εξελίσσεται αργά και απαιτείται χρονικό διάστημα 15-20 ετών μέχρι την πλήρη καταστροφή του νεφρού, ιδιαίτερα όταν το αμυντικό σύστημα του οργανισμού είναι ισχυρό.
Αρχικά παρατηρούνται εξέρυθρα και οιδηματώδη ουρητηρικά στόμια. Στη συνέχεια σχηματίζονται μικρά φυμάτια με τη μορφή λευκών ή κιτρινωπών οζιδίων που περιβάλλονται από υπεραιμική περιοχή γύρω από τα ουρητηρικά στόμια, τα οποία μπορεί και να αποφράξουν. Η εξέλιξη της νόσου οδηγεί στην εμφάνιση εξελκώσεων που αιμορραγούν. Με την πάροδο του χρόνου, η κύστη γίνεται ινώδης και ρικνή με αποτέλεσμα συχνουρία και έντονη έπειξη για ούρηση (εικόνα 9.3). Στις περιπτώσεις αυτές συνήθως εμφανίζεται κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση.
Ο προστάτης μπορεί να είναι ελαφρά διογκωμένος και στη δακτυλική εξέταση ψηλαφάται οζώδης και σκληρός λόγω ίνωσης και επασβέστωσης (εικόνα 9.4). Οι σπερματοδόχες κύστεις και ο σπερματικός πόρος εμφανίζουν κομβολογιοειδή μορφή λόγω της ανάπτυξης ινώδους ιστού με τη μορφή οζιδίων.
Οι επιδιδυμίδες είναι καθηλωμένες και διογκωμένες με κομβολογιοειδή μορφή. Μπορεί να δημιουργηθούν αποστήματα και επιδιδυμοδερματικά συρίγγια. Οι όρχεις προσβάλλονται σπάνια και παρατηρείται οζώδης διόγκωση που δίνει την εντύπωση νεοπλάσματος.
Η προσβολή της ουρήθρας είναι πολύ σπάνια και εκδηλώνεται με τη δημιουργία στενωμάτων. Πολύ σπάνια είναι και η εντόπιση στο πέος. Εκδηλώνεται με εμφάνιση έλκους ή σκληρού οζιδίου στη βάλανο που απαιτεί διαφοροδιάγνωση από κακοήθεις όγκους. Μπορεί επίσης να επεκταθεί στα σηραγγώδη σώματα με σχηματισμό κοκκιώδους ιστού.
Κλινική εικόνα
Οι κλινικές εκδηλώσεις της φυματίωσης στα αρχικά στάδια είναι τελείως άτυπες ή απουσιάζουν πλήρως. Τα πρώτα συμπτώματα συνήθως είναι κυστικά με παρουσία αιματουρίας και πυοσφαιρίων στη γενική ούρων για τα οποία ο ασθενής έλαβε κάποια αντιμικροβιακή αγωγή χωρίς κλινική βελτίωση. Τα γενικά συμπτώματα περιλαμβάνουν εύκολη κόπωση, χαμηλή πυρετική κίνηση και νυχτερινούς ιδρώτες. Μπορεί να αναφερθεί ήπιο οσφυικό άλγος ή και κωλικός σε περιπτώσεις απόφραξης από δευτεροπαθή λιθίαση και πήγματα αίματος. Με την εξέλιξη της νόσου τα συμπτώματα από τους νεφρούς ελαχιστοποιούνται λόγω καταστροφής του (κρητιδώδης νεφρός - αυτονεφρεκτομή). Η παρουσία εξελκώσεων στην κύστη αλλά και η ρίκνωση της σε συνδυασμό με τη μείωση της διατατότητας της είναι δυνατό να οδηγήσει σε έντονο υπερηβικό πόνο όταν η κύστη διαταθεί και η επιτακτική ούρηση να γίνει βασανιστική. Η διόγκωση του προστάτη συνοδεύεται από ήπια ευαισθησία στη δακτυλική εξέταση και μπορεί να δώσει σημεία υποκυστικής απόφραξης της κύστης. Η αιμοσπερμία ως κλινική εκδήλωση φυματίωσης είναι πολύ σπάνια. Η διόγκωση της επιδιδυμίδας μπορεί να συνοδεύεται από ήπια ευαισθησία στην κλινική εξέταση. Η προσβολή των όρχεων γίνεται αντιληπτή ως ανώδυνη οζώδης διόγκωση κατά την ψηλάφηση.
Διαγνωστική προσέγγιση
Το ιστορικό φυματίωσης άλλου οργάνου με συνύπαρξη συμπτωμάτων από το ουροποιητικό θέτει την υποψία φυματίωσης του ουροποιητικού. Ενδεικτική πολλές φορές είναι η παρουσία πυοσφαιρίων στη γενική ούρων με αρνητική την κοινή καλλιέργεια ούρων. Η διάγνωση της φυματίωσης του ουροποιογεννητικού επιβεβαιώνεται από την ανεύρεση του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης στα ούρα ή από την ιστολογική εξέταση ιστοτεμαχίων από την κύστη μετά από βιοψία.
Η ανεύρεση του μυκοβακτηριδίου της φυματίωσης στα ούρα γίνεται σε άμεσο παρασκεύασμα με χρώση Ziehl-Nielsen σε ούρα 24ώρου ή σε δείγματα τριών ουρήσεων με ακρίβεια περίπου 60%. Η καλλιέργεια σε ειδικό θρεπτικό υπόστρωμα (Löwenstein) διαρκεί 40 τουλάχιστον ημέρες και παρέχει πληροφορίες για τον τύπο και την ευαισθησία του μυκοβακτηριδίου. Έχουν επίσης αναπτυχθεί διάφορες τεχνικές ανοσοφθορισμού και ιδίως μέθοδοι της μοριακής βιολογίας (αντίδραση πολυμεράσης) που επιβεβαιώνουν τη διάγνωση.
Η δερμοαντίδραση Mantoux είναι απλώς ενδεικτική. Η θετική αντίδραση (σκληρία και ερυθρότητα στο σημείο της ένεσης) σε μη εμβολιασθέντες ασθενείς δεν είναι ενδεικτική ενεργούς νόσου ενώ ψευδώς αρνητική αντίδραση παρατηρείται στο 20% των πασχόντων από φυματίωση. Ιδιαίτερη διαγνωστική σημασία μπορεί να έχει η θετικοποίηση μιας προηγούμενα αρνητικής Mantoux.
Εργαστηριακά ευρήματα
Οι γενικές αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις συνήθως αποκαλύπτουν αύξηση της ταχύτητας καθίζησης των ερυθρών και λεμφοκυτταρικό τύπο στη γενική αίματος. Σε προχωρημένες καταστάσεις μπορεί να παρατηρηθούν εργαστηριακά ευρήματα νεφρικής ανεπάρκειας (αύξηση ουρίας και κρεατινίνης, αναιμία). Χαρακτηριστική θεωρείται η άσηπτη πυουρία, δηλαδή η παρουσία πυοσφαιρίων με αρνητική καλλιέργεια που δεν απαντά στα συνήθη αντιβιοτικά. Η παρουσία της θέτει την υπόνοια φυματίωσης. Σε ποσοστό 15-20% συνυπάρχει δευτερογενής λοίμωξη που περιπλέκει τη διάγνωση.
Ακτινολογικά ευρήματα
Στην απλή ΝΟΚ μπορεί να παρατηρηθούν επασβεστώσεις και λιθίαση του ουροποιητικού. Σε τελικά στάδια μπορεί να παρατηρηθεί η εικόνα του κρητιδώδους νεφρού, δηλαδή η καθολική επασβέστωση του νεφρού.
Στην ενδοφλέβια ουρογραφία και στην αξονική τομογραφία μπορεί να παρατηρηθεί ασάφεια ή διάταση ενός ή περισσότερων καλύκων λόγω στενώσεως στην καλυκοπυελική συμβολή, παρακαλυκικές κοιλότητες, ή αποστηματικές κοιλότητες. Ο ουρητήρας στα αρχικά στάδια είναι φυσιολογικός ενώ στη συνέχεια ευθειάζεται και παρουσιάζει στενώματα συνήθως στην πυελοουρητηρική και στην κυστεοουρητηρική συμβολή. Η ουροδόχος κύστη μπορεί να είναι μικρή σε χωρητικότητα με πεπαχυμένο τοίχωμα. Στα τελικά στάδια, η κύστη εμφανίζεται τελείως ρικνή με ελάχιστη χωρητικότητα.
Πρέπει να τονιστεί ότι τα ακτινολογικά ευρήματα που αναφέρθηκαν αφορούν κυρίως προχωρημένες καταστάσεις της φυματίωσης του ουροποιογεννητικού. Στα αρχικά στάδια όλες οι εξετάσεις έχουν φυσιολογικά ευρήματα.
Κυστεοσκόπηση
Στην κυστεοσκόπηση διαπιστώνεται ερυθρότητα γύρω από το ουρητηρικό στόμιο του πάσχοντος νεφρού και ανευρίσκονται τα χαρακτηριστικά φυμάτια στο βλεννογόνο της κύστης. Σε προχωρημένα στάδια διαπιστώνεται διάχυτη ερυθρότητα και οίδημα με σχηματισμό ελκών που δίνει την εντύπωση νεοπλάσματος. Σπανιότερα είναι δυνατόν να ανευρεθεί ουρητηρικό στόμιο σαν ‘τρύπα του γκόλφ’ (ενδεικτικό παλινδρόμησης).
Διαφορική διάγνωση
Η διαφορική διάγνωση θα γίνει από μη ειδικές χρόνιες πυελονεφρίτιδες και κυστίτιδες που εκδηλώνονται με παρόμοια κλινική εικόνα. Εξάλλου είναι πιθανή η σύγχρονη επιμόλυνση από κοινά βακτήρια (15-20% των περιπτώσεων). Η νεφρασβέστωση μπορεί επίσης να δημιουργήσει διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα. Η απομόνωση του μυκοβακτηριδίου στις ειδικές καλλιέργειες δίνει την απάντηση. Οι όγκοι της κύστης αλλά και η διάμεση κυστίτιδα μπορούν να δημιουργήσουν επίσης διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα. Η κυστεοσκόπηση και η βιοψία της κύστης θέτουν τη διάγνωση. Η χρόνια επιδιδυμίτιδα είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωστεί από τη φυματιώδη επιδιδυμίτιδα. Η απομόνωση του μυκοβακτηριδίου στα ούρα και η βιοψία της επιδιδυμίδας θέτουν τη διάγνωση.
Θεραπευτική αντιμετώπιση
Η φυματίωση πρέπει να αντιμετωπίζεται με τη συστηματική χορήγηση αντιφυματικών φαρμάκων ακόμα και αν δεν υπάρχει άλλη εμφανής εστία εκτός του ουροποιογεννητικού. Τα αντιφυματικά φάρμακα διακρίνονται σε κύρια και δευτερεύοντα ανάλογα με το μηχανισμό δράσης (βακτηριοκτόνος ή βακτηριοστατική) και την αποτελεσματικότητα τους (πίνακας 9.1). Τα αντιφυματικά φάρμακα χορηγούνται σε συνδυασμό και όχι μεμονωμένα. Οι συνηθέστεροι συνδυασμοί είναι ισονιαζίδης-ριφαμπικίνης-πυραζιναμίδης και ισονιαζίδης-ριφαμπικίνης-εθαμβουτόλης. Τα υπόλοιπα αντιφυματικά φάρμακα χορηγούνται σε περιπτώσεις ανάπτυξης ανθεκτικότητας στα κύρια αντιφυματικά φάρμακα με βάση τις δοκιμασίες ευαισθησίας. Η κλασική διάρκεια της αντιφυματικής αγωγής είναι 9 μήνες. Η προσθήκη της πυραζιναμίδης έδωσε τη δυνατότητα μείωσης της διάρκειας της αγωγής σε 6 μήνες. Αντίθετα, η αποτελεσματικότητα βραχύτερων σχημάτων δεν έχει τεκμηριωθεί μέχρι σήμερα.
Απαραίτητη είναι η παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπευτικής αγωγής με περιοδικές καλλιέργειες ούρων. Όταν αυτές αρνητικοποιηθούν, η θεραπευτική αντιμετώπιση μπορεί να περιοριστεί στη χορήγηση μόνο δύο φαρμάκων (ριφαμπικίνης-ισονιαζίδης). Τα αντιφυματικά φάρμακα δε στερούνται ανεπιθύμητων ενεργειών. Οι κυριότερες περιλαμβάνουν ηπατοτοξικότητα και νεφροτοξικότητα (ισονιαζίδη, ριφαμπικίνη, πυραζιναμίδη), ωτοτοξικότητα (στρεπτομυκίνη, PAS, καπρεομυκίνη), οπισθοβολβική νευρίτιδα (εθαμβουτόλη) και περιφερική πολυνευρίτιδα (ισονιαζίδη, κυκλοσερίνη). Προληπτικά συνιστάται η χορήγηση βιταμίνης Β6 (20-30 mg/ημέρα) όταν χορηγείται ισονιαζίδη (για την πρόληψη της περιφερικής πολυνευροπάθειας).
Η χειρουργική αντιμετώπιση αφορά την αντιμετώπιση των επιπλοκών. Συνιστάται η προεγχειρητική λήψη αντιφυματικής αγωγής για 2-3 μήνες με σκοπό την αποστείρωση του ουροποιητικού. Όταν ο προσβεβλημένος νεφρός καταστραφεί (αυτονεφρεκτομή) γίνεται ριζική νεφροουρητηρεκτομή με αφαίρεση και του ουρητηρικού στομίου στην κύστη. Εξωνεφρικές εντοπίσεις της νόσου μπορεί να απαιτήσουν εκτομή του προσβεβλημένου οργάνου (επιδιδυμίδα, όρχεις). Σε περιπτώσεις δημιουργίας στενωμάτων γίνεται πλαστική αποκατάσταση με την απαραίτητη προυπόθεση ότι οι καλλιέργειες αρνητικοποιήθηκαν και η λειτουργικότητα του νεφρού είναι ικανοποιητική. Σε περιπτώσεις ρικνής ουροδόχου κύστης απαιτείται η μεγέθυνση της με εντερικό μόσχευμα ώστε να αυξηθεί η χωρητικότητα της ή η ολική αντικατάσταση της με τη χρήση εντέρου. Σε κάθε περίπτωση η πλήρης αποστείρωση του ουροποιητικού είναι απαραίτητη.
ΜΥΚΗΤΙΑΣΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
Οι μυκητιασικές λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος αφορούν το 8-10% των ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων (στις μονάδες εντατικής θεραπείας φτάνουν και το 15%) με την Candida να αποτελεί το συχνότερο αίτιο. Οι μυκητιασικές λοιμώξεις διακρίνονται στις κύριες και στις ευκαιριακές. Κύριες μυκητιασικές λοιμώξεις είναι η βλαστομύκωση, η ιστοπλάσμωση και η κοκκιδιοειδομύκωση. Η ασπεργίλλωση, η κρυπτοκόκκωση, η καντιντίαση και η μουκορμύκωση αποτελούν ευκαιριακές λοιμώξεις. Ονομάζονται έτσι γιατί εμφανίζονται κυρίως σε καταβεβλημένους από χρόνιες παθήσεις ή ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Η αντιμετώπιση μπορεί να είναι ιδιαίτερα δύσκολη στις γενικευμένες μορφές. Η συνολική διάρκεια της θεραπείας καθορίζεται από την κλινική εικόνα και την ανταπόκριση του ασθενή και μπορεί να φτάσει ακόμα και το 1 έτος.
Προκαλείται από τον μύκητα Blastomyces dermatitidis. Η κύρια εστία λοίμωξης είναι το αναπνευστικό σύστημα. Το ουροποιογεννητικό προσβάλλεται ως αποτέλεσμα γενικευμένης λοίμωξης και αφορά τον προστάτη και την επιδιδυμίδα (στο 20-30% των περιπτώσεων συστηματικής βλαστομύκωσης). Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει συμπτώματα υποκυστικής απόφραξης ή ψηλαφητής διόγκωσης της επιδιδυμίδας. Η διάγνωση τίθεται από την καλλιέργεια ούρων και σπέρματος ή από τη βιοψία του πάσχοντος οργάνου. Σε δύσκολες περιπτώσεις μπορεί να βοηθήσει η ανίχνευση των μυκήτων με ανοσοϊστοχημικές μεθόδους. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει τη χορήγηση αμφοτερικίνης Β (1,5-3 mg/kg/ημέρα) στις γενικευμένες μορφές. Η λιποσωμιακή μορφή της αμφοτερικίνης γίνεται καλύτερα ανεκτή. Στις εντοπισμένες μορφές χορηγείται κετοκοναζόλη (200-400 mg από το στόμα, μία φορά την ημέρα) ή ιτρακοναζόλη (100 mg από το στόμα, μία φορά την ημέρα). Αν δημιουργηθεί προστατικό απόστημα πρέπει να παροχετευτεί, ενώ σε επιδιδυμοορχίτιδα απαιτείται ορχεκτομή.
Προκαλείται από το μύκητα Histoplasma Capsulatum. Η πύλη εισόδου στον άνθρωπο είναι το αναπνευστικό σύστημα. Η λοίμωξη του ουροποιογεννητικού είναι αποτέλεσμα γενικευμένης λοίμωξης. Η ιστοπλάσμωση του νεφρού είναι μία κοκκιωματώδης φλεγμονή με κλινική εικόνα πυελονεφρίτιδας και σχηματισμό νεφροδερματικών συριγγίων. Σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς μπορεί να προκαλέσει νεκρωτική θηλίτιδα και απόφραξη του αποχετευτικού συστήματος από τις θηλές ή και από μυκητιασικές μάζες. Η προσβολή της επιδιδυμίδας και του προστάτη συνοδεύεται από σχηματισμό αποστήματος και η προσβολή του δέρματος των έξω γεννητικών οργάνων από σχηματισμό ελκών. Η διάγνωση γίνεται από την απομόνωση του μύκητα από τα ούρα, το σπέρμα ή από τη βιοψία του πάσχοντος οργάνου. Η αντιμετώπιση στηρίζεται στην ενδοφλέβια χορήγηση αμφοτερικίνης Β (στις βαρύτερες μορφές) ή ιτρακοναζόλης. Απαιτείται επίσης η αντιμετώπιση τυχόν επιπλοκών (αντιμετώπιση απόφραξης του νεφρού, παροχέτευση αποστήματος). Τέλος, μπορεί να απαιτηθεί νεφρεκτομή ή ορχεκτομή.
Προκαλείται από το μύκητα Coccidioides immitis και η πύλη εισόδου είναι το αναπνευστικό σύστημα. Η λοίμωξη του ουροποιογεννητικού είναι αποτέλεσμα γενικευμένης λοίμωξης. Ο νεφρός προσβάλλεται στο 35-60% των περιπτώσεων. Στον απεικονιστικό έλεγχο μπορεί να παρατηρηθούν παρακαλυκικές κοιλότητες, διάταση καλύκων, αποστηματικές κοιλότητες, στενώματα ουρητήρα, υδρονέφρωση, ακόμα και οπισθοπεριτοναϊκό απόστημα. Η προσβολή της κύστης συνοδεύεται από έντονα κυστικά συμπτώματα και πιθανό σχηματισμό κυστεοεντερικών συριγγίων. Η προσβολή του προστάτη είναι πολύ συχνή και εκδηλώνεται με συμπτώματα υποκυστικής απόφραξης ενώ ο προστάτης είναι σκληρός και ανώμαλος δίνοντας την εικόνα όγκου. Σπανιότερα προσβάλλονται οι όρχεις και οι επιδιδυμίδες. Παρατηρείται ανώμαλη διόγκωση ενώ δημιουργία δερματικών συριγγίων και αποστημάτων είναι πολύ σπάνια. Η διάγνωση επιβεβαιώνεται από την καλλιέργεια ιστού και σπανιότερα από την απομόνωση του μύκητα στα ούρα. Η αντιμετώπιση στηρίζεται στην ενδοφλέβια χορήγηση αμφοτερικίνης Β (στις βαρύτερες περιπτώσεις) ή κετοκοναζόλης από το στόμα. Σε περιπτώσεις αποστημάτων απαιτείται η παροχέτευση τους.
Ασπεργίλλωση
Τα στελέχη Aspergillus fumigatus και Aspergillus flavus ευθύνονται για το 90% των συστηματικών ασπεργιλλώσεων. Το κύριο σημείο εισόδου του ασπέργιλλου είναι το αναπνευστικό σύστημα (με κύρια εκδήλωση την μυκητιασική πνευμονία). Το ουροποιογεννητικό προσβάλλεται σε σπάνιες περιπτώσεις ως αποτέλεσμα γενικευμένης λοίμωξης συνήθως σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς.
Η ασπεργίλλωση του νεφρού εκδηλώνεται με οσφυικό πόνο, πυρετό και ακτινολογικά ευρήματα αποφρακτικής ουροπάθειας που προκαλείται από την παρουσία μυκητιασικών συλλογών (‘μυκητιασικές μπάλες’) στο αποχετευτικό σύστημα (εικόνα 9.5). Η διάγνωση γίνεται από την παρουσία χαρακτηριστικών τμημάτων του μύκητα σε νεφρικό ιστό ή σε ούρα που λήφθηκαν με παρακέντηση της νεφρικής πυέλου. Η ανίχνευση του DNA του μύκητα με μοριακές μεθόδους (αντίδραση πολυμεράσης) θέτει τη διάγνωση σε αμφίβολες περιπτώσεις. Η αντιμετώπιση βασίζεται στην ενδοφλέβια χορήγηση αμφοτερικίνης Β και στην παροχέτευση του νεφρού (με διαδερμική νεφροστομία ή τοποθέτηση pig-tail). Σε περιπτώσεις εκτεταμένης νόσου με πολλαπλές μάζες και αποστήματα απαιτείται νεφρεκτομή παράλληλα με τη φαρμακευτική αγωγή. Σε χρόνια προφυλακτική χορήγηση μπορεί να χορηγηθεί ιτρακοναζόλη. Σε περιπτώσεις ανθεκτικότητας στην αμφοτερικίνη Β μπορεί να χορηγηθεί η κασποφουνγκίνη (70 mg την πρώτη ημέρα, 50 mg στη συνέχεια)
Η ασπεργίλλωση του προστάτη εκδηλώνεται με συμπτώματα υποκυστικής απόφραξης (συχνουρία, δυσουρία). Μπορεί να συνοδευτεί από επιδιδυμοορχίτιδα. Η διάγνωση τίθεται από τη βιοψία με βελόνα ή μετά από χειρουργική αφαίρεση του προστάτη ή του όρχη. Η προστατεκτομή (διουρηθρική ή ανοικτή) και η ορχεκτομή (σε περιπτώσεις επιδιδυμορχίτιδας) συνήθως είναι αρκετές για την αντιμετώπιση της λοίμωξης αλλά σε βαρύτερες περιπτώσεις απαιτείται η ταυτόχρονη χορήγηση αμφοτερικίνης Β.
Συνήθως προκαλείται από το στέλεχος Candida albigans που αποτελεί τμήμα της φυσιολογικής χλωρίδας του αναπνευστικού και γαστρεντερικού συστήματος καθώς και του γυναικείου κόλπου. Η διάγνωση γίνεται από την καλλιέργεια των ούρων.
Η καντιντίαση του νεφρού εκδηλώνεται ως πυελονεφρίτιδα. Στο αποχετευτικό σύστημα σχηματίζονται μυκητιασικές συναθροίσεις (‘μυκητιασικές μπάλες’) που προκαλούν απόφραξη και κωλικούς. Απαιτείται η χορήγηση ενδοφλέβιας αμφοτερικίνης Β ή κετοκοναζόλης από το στόμα. Απαραίτητη είναι η σύγχρονη αντιμετώπιση τυχόν απόφραξης με διαδερμική νεφροστομία και πλύσεις της νεφρικής πυέλου με αμφοτερικίνη Β (50 μg/ml, 40 ml/h). Μπορεί να απαιτηθεί νεφρεκτομή. Σε περιπτώσεις ανθεκτικότητας στην αμφοτερικίνη Β μπορεί να χορηγηθεί η ανιδουλαφουνγκίνη (200 mg την πρώτη ημέρα, 100 mg στη συνέχεια) ή η κασποφουνγκίνη.
Η καντιντίαση της κύστης εκδηλώνεται με έντονα κυστικά ενοχλήματα, όπως συχνουρία και δυσουρία. Οι πλύσεις της κύστης με αμφοτερικίνη Β μπορεί να είναι απαραίτητες εκτός από τη συστηματική χορήγηση αντιμυκητιασικών φαρμάκων.
Η καντιντίαση του προστάτη εκδηλώνεται με συμπτώματα υποκυστικής απόφραξης και μπορεί να δημιουργηθεί απόστημα. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει υπερηβική παροχέτευση της κύστης, παροχέτευση τυχόν αποστήματος και συστηματική χορήγηση αμφοτερικίνης Β ή φλουκοναζόλης από το στόμα. Μπορεί να επιπλακεί με επιδιδυμοορχίτιδα. Στην περίπτωση αυτή συνήθως απαιτείται ορχεκτομή παράλληλα με την αντιμυκητιασική αγωγή.
Πολύ συχνή είναι η βαλονοποσθίτιδα από Candida. Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει τοπική χορήγηση κετοκοναζόλης ή κλοτριμαζόλης για 3-7 ημέρες ή φλουκοναζόλης από το στόμα (150 mg εφάπαξ). Είναι απαραίτητη η θεραπευτική αντιμετώπιση της συντρόφου είτε με συστηματική είτε με ενδοκολπική χορήγηση κετοκοναζόλης.
ΠΑΡΑΣΙΤΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
Εχινοκοκκίαση
Προκαλείται από δύο κεστώδεις σκώληκες, τον Echinococcus granulosus και τον Echinococcus multilocularis (πολύ σπάνιος στην Ελλάδα). Κύριες εντοπίσεις είναι το ήπαρ και οι πνεύμονες. Η εντόπιση της νόσου στο ουροποιητικό (νεφρός) είναι σπάνια (< 3%). Κύριος ξενιστής είναι ο σκύλος, από τα κόπρανα του οποίου απελευθερώνονται τα αυγά στο περιβάλλον, μολύνουν τα λαχανικά και προσλαμβάνονται με την τροφή από τον άνθρωπο. Δημιουργείται συνήθως μια υδατίδα κύστη με χαρακτηριστικό διαυγές περιεχόμενο και παρουσία θυγατέρων κύστεων που περιβάλλεται από αντιδραστική φλεγμονώδη κάψα και μπορεί να λάβει μεγάλες διαστάσεις. Συνήθως είναι ασυμπτωματική. Αν είναι μεγάλη σε μέγεθος μπορεί να προκαλέσει συμπτώματα από πίεση στο αποχετευτικό σύστημα του νεφρού ή σε άλλα παρακείμενα όργανα. Όταν ραγεί ή διαπυηθεί παρατηρείται το φαινόμενο της αποβολής θυγατέρων κύστεων που εμφανίζονται στα ούρα με εικόνα θρυμματισμένης ρόγας σταφυλιού. Κατά την αποβολή τους προκαλούν κωλικό, αιματουρία, κυστικά συμπτώματα ή μπορεί να αποφράξουν τον ουρητήρα.
Η διάγνωση γίνεται συνήθως τυχαία. Η παρουσία αυξημένων εωσινόφιλων στη γενική αίματος αποτελεί μία ένδειξη κυρίως επί κλινικής υποψίας. Το υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία αποκαλύπτουν ένα πολύχωρο κυστικό μόρφωμα και συνήθως θέτουν τη διάγνωση (εικόνα 9.6). Η δερμοαντίδραση Casoni έχει μικρή διαγνωστική αξία λόγω μεγάλου ποσοστού ψευδώς θετικών και ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων. Η μέθοδος συνδέσεως του συμπληρώματος (αντίδραση Weinberg) είναι περισσότερο ειδική χωρίς να στερείται ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων. Τέλος, η ανίχνευση αντισωμάτων έναντι του εχινόκοκκου έχει ευαισθησία περίπου 60-90%.
Η αντιμετώπιση είναι χειρουργική. Αν είναι δυνατόν αφαιρείται μόνο η κύστη ενώ σε αντίθετη περίπτωση γίνεται νεφρεκτομή. Η χορήγηση αντιελμινθικών φαρμάκων μπορεί να βοηθήσει στην ρίκνωση μικρών κύστεων ή να χρησιμοποιηθεί παράλληλα με τη χειρουργική αντιμετώπιση. Φάρμακο εκλογής είναι η αλβενδαζόλη (10 mg/kg/ημέρα σε 2 δόσεις για 28 ημέρες – διακοπή 14 ημερών και επανάληψη του σχήματος για 3 κύκλους). Εναλλακτικά, μπορεί να χορηγηθεί μεβενδαζόλη (40 mg/kg, 3 φορές την ημέρα για 3-6 μήνες) ή πραζικουαντέλη (600 mg/ημέρα σε 3 δόσεις για 1 μήνα).
Σχιστοσωμίαση (Βιλαρζίαση)
Προκαλείται από τρία είδη σχιστοσωμάτων (Schistosoma heamatobium, Schistosoma mansoni, Schistosoma japonicum) που ανήκουν στους τρηματώδεις σκώληκες. Ο άνθρωπος μολύνεται από μολυσμένα νερά καναλιών και αρδευτικών έργων. Οι σκώληκες εισέρχονται μέσω του δέρματος. Με τη λεμφική και φλεβική οδό φτάνουν στους πνεύμονες όπου μπορεί να προκαλέσουν πνευμονία. Στη συνέχεια εισέρχονται στη συστηματική κυκλοφορία και φτάνουν στο κυστεοπροστατικό σύμπλεγμα φλεβών όπου αναπτύσσονται. Εκεί παράγονται τα αυγά, αποβάλλονται με τα ούρα (S. heamatobium) ή τα κόπρανα (S. mansoni, S.japonicum) και ερχόμενα σε επαφή με το νερό απελευθερώνουν το έμβρυο που μολύνει ένα είδος σαλιγκαριού που αποτελεί τον ενδιάμεσο ξενιστή.
Η κλινική εικόνα από το ουροποιητικό προκαλείται από το Schistosoma heamatobium. Στο σημείο εισόδου στο δέρμα παρατηρείται βλατιδώδες κνησμώδες εξάνθημα. Παρατηρούνται επίσης γενικά συμπτώματα όπως αδιαθεσία, αίσθημα κόπωσης και χαμηλή πυρετική κίνηση. Όταν προσβληθεί η κύστη εμφανίζεται τελική αιματουρία που συνοδεύεται από ήπιο πόνο. Σε μεταγενέστερα στάδια παρατηρούνται πυουρία, μεγάλη αιματουρία και εξελκώσεις του βλεννογόνου της κύστης. Τελικά δημιουργείται αποφρακτική ουροπάθεια και αποτιτάνωση της κύστης, μεταπλασία του βλεννογόνου και ανάπτυξη καρκίνου από πλακώδη κύτταρα.
Η διάγνωση τίθεται από την ανίχνευση βιώσιμων αυγών στα ούρα. Οι ορολογικές εξετάσεις δεν μπορούν να διαχωρίσουν την ενεργό από την παλιά και ιαθείσα νόσο. Στην ενδοφλέβια ουρογραφία και την αξονική τομογραφία παρατηρείται ουρητηροϋδρονέφρωση λόγω απόφραξης, ρίκνωση της κύστης και πιθανώς εικόνες ελλείψεως πληρώσεως που θέτουν την υπόνοια νεοπλάσματος (εικόνα 9.7). Η κυστεοσκόπηση και η βιοψία της κύστης είναι απαραίτητες για τη διαφοροδιάγνωση από τον καρκίνο της κύστης.
Το φάρμακο πρώτης εκλογής είναι η πραζικουαντέλη σε δύο δόσεις των 40 mg/kg για μία μόνο ημέρα. Εναλλακτικά μπορεί να χορηγηθεί μετριφονάτη (δόση 5-15 mg/kg κάθε 3 εβδομάδες για 3 επαναλαμβανόμενα σχήματα) ή νιριδαζόλη (25 mg/kg/24ωρο - με μέγιστη δόση 1,5 gr - σε 1-2 δόσεις για 5-10 ημέρες). Συνιστάται παρακολούθηση ανά τρίμηνο για 1 έτος τουλάχιστον για την παρακολούθηση της αποβολής αυγών στα ούρα. Είναι πιθανό να απαιτηθεί επανάληψη της θεραπείας. Η αντιμετώπιση των επιπλοκών (αποφρακτική ουροπάθεια, ρικνή κύστη, καρκίνος της κύστης) είναι χειρουργική.
Φιλαρίαση
Προκαλείται από νηματώδεις σκώληκες, τις φιλάριες με συχνότερο είδος την Wuchereria bancrofti (90% των περιπτώσεων). Ενδιάμεσος ξενιστής είναι ένα είδος κουνουπιού, από το οποίο μεταδίδεται στον άνθρωπο. Ο σκώληκας αναπτύσσεται στους λεμφαδένες και στα λεμφαγγεία προκαλώντας λεμφαδενίτιδα, λεμφαγγειίτιδα και απόφραξη.
Η νόσος εκδηλώνεται κλινικά με γενικά συμπτώματα όπως κακουχία και πυρετό. Οι βλάβες ποικίλλουν από φλεγμονώδεις όζους που δίνουν εικόνα νεοπλάσματος ως το σχηματισμό αποστημάτων. Ιστολογικά, οι όζοι χαρακτηρίζονται από κοκκιώματα γύρω από νεκρωμένες φιλάριες. Η απόφραξη των λεμφαγγείων σε επόμενα στάδια της νόσου προκαλεί ελεφαντίαση στο πέος και στο όσχεο καθώς και χυλουρία. Τα ούρα έχουν όψη γάλακτος λόγω της μεγάλης αποβολής λέμφου. Στη γενική αίματος παρατηρείται ηωσινοφιλία. Η ανιούσα ουρογραφία και η λεμφαγγειογραφία είναι δυνατόν να αποκαλύψουν την επικοινωνία του λεμφικού με το αποχετευτικό σύστημα.
Η διάγνωση τίθεται με την ανίχνευση της φιλάριας σε επιχρίσματα αίματος. Το φάρμακο εκλογής είναι η διαιθυλοκαρβαμαζίνη (6 mg/kg/ημέρα σε 3 διαιρεμένες δόσεις για 2 εβδομάδες).
Απαγορεύεται ρητά η αναπαραγωγή, αναδημοσίευση, αντιγραφή, αποθήκευση, πώληση, μετάδοση, διανομή, έκδοση, εκτέλεση, «μεταφόρτωση» (download), μετάφραση, τροποποίηση με οποιονδήποτε τρόπο, τμηματικά ή περιληπτικά χωρίς τη ρητή προηγούμενη έγγραφη συναίνεση των εκδοτών.
