Κεφάλαιο 10

ΛΙΘΙΑΣΗ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

Σταύρος Γκράβας

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ
Η ουρολιθίαση αποτελεί την τρίτη κατά σειρά συχνότητας πάθηση του ουροποιητικού στον άνθρωπο, μετά τις ουρολοιμώξεις και τις παθήσεις του προστάτη. Η νεφρολιθίαση επηρεάζει περίπου το 5-10% του γενικού πληθυσμού, ενώ στις βιομηχανικές χώρες υπολογίζεται ότι ένας στους 8 ανθρώπους θα εμφανίσει ένα τουλάχιστον επεισόδιο λιθίασης κατά τη διάρκεια της ζωής του. Επιπλέον, έχει βρεθεί ότι η πιθανότητα σχηματισμού νέου λίθου ένα χρόνο μετά το αρχικό επεισόδιο νεφρολιθίασης φθάνει το 10%, με το ποσοστό υποτροπής να ανέρχεται στο 30-40% για τα επόμενα 5 χρόνια και στο 50-60% στη δεκαετία.
Ο επιπολασμός της ουρολιθίασης επηρεάζεται από το φύλο και την ηλικία. Η νόσος προσβάλλει και τα δύο φύλα, αλλά στους άνδρες είναι 2,5 φορές συχνότερη σε σχέση με τις γυναίκες. Επιπλέον, σε άτομα ηλικίας μικρότερης των 45 ετών ο επιπολασμός είναι 0,58%, ενώ σε άτομα άνω των 65 ετών φθάνει το 4,7%.
Το 25% των λιθιασικών ασθενών αναφέρει θετικό οικογενειακό ιστορικό, γεγονός που δείχνει την ύπαρξη αυξημένης οικογενούς επίπτωσης στην εμφάνιση της ουρολιθίασης. Παράλληλα, ορισμένες μορφές ουρολιθίασης σχετίζονται με πολυγονιδιακά ελλείμματα όπως αποδείχτηκε από γενετικές μελέτες. Τέλος, διαταραχές που προκαλούν λιθίαση, όπως η κυστινουρία και η οικογενής νεφρική σωληναριακή οξέωση, είναι σαφώς κληρονομικές γενετικές ανωμαλίες.
Η επίπτωση της ουρολιθίασης παρουσιάζει γεωγραφική κατανομή και φαίνεται να είναι μεγαλύτερη στις ορεινές, ερημικές και τροπικές περιοχές. Η συχνότητα εμφάνισης είναι μικρότερη στην Κεντρική και Νότια Αμερική και στην Αφρική και υψηλότερη στις Ηνωμένες Πολιτείες, Βόρεια, Νότια και Κεντρική Ευρώπη, Βόρεια Ινδία και Πακιστάν. Οι διαφορετικές γεωγραφικές ζώνες φαίνεται να είναι ένας άλλος σημαντικός παράγοντας καθώς η διαφορά των κλιματολογικών συνθηκών (πολύ θερμά κλίματα) και της περιεκτικότητας του πόσιμου νερού σε ιχνοστοιχεία συνδέονται έμμεσα με την ουρολιθίαση.
Πολλές μελέτες έχουν δείξει την αύξηση της συχνότητας εμφάνισης κωλικών κατά τους καλοκαιρινούς και φθινοπωρινούς μήνες, γεγονός που αποδίδεται στην αυξημένη θερμοκρασία και στην επακόλουθη αφυδάτωση. Αξιοσημείωτη είναι η ύπαρξη διαφοράς στην εποχιακή κατανομή της λιθίασης μεταξύ των δύο φύλων, με τους άνδρες να παρουσιάζουν υψηλό κορεσμό των ούρων σε οξαλικό ασβέστιο το καλοκαίρι και τις γυναίκες νωρίς το χειμώνα.  
Ο τρόπος ζωής παίζει σημαντικότατο ρόλο στην ανάπτυξη της λιθίασης. Οι άνθρωποι που κάθονται σε ένα γραφείο παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης νεφρολιθίασης σε σχέση με άτομα που έχουν χειρωνακτική εργασία, πιθανώς εξαιτίας της περιορισμένης κινητικότητας και του άτακτου τρόπου ζωής και διατροφής. Μελέτες έχουν δείξει ότι άτομα που βρίσκονται σε συνθήκες αυξημένης έντασης (stress) λόγω οικονομικών προβλημάτων, συναισθηματικής έντασης ή επαγγελματικής πίεσης, παρουσιάζουν επίσης αυξημένο κίνδυνο νεφρολιθίασης.
Η διατροφή διαδραματίζει κυρίαρχο ρόλο στην αυξημένη συχνότητα εμφάνισης, αλλά και στο είδος της λιθίασης. Η κατανάλωση του ζωικού λευκώματος και του λίπους συνδέεται με αντίστοιχη αύξηση του ποσοστού εμφάνισης της ουρολιθίασης.
Η λήψη άφθονων υγρών είναι ακόμα ένας σημαντικός διαιτητικός παράγοντας για την πρόληψη της λιθίασης. Επομένως, στα άτομα εκείνα που καταναλώνουν μικρές ποσότητες υγρών ή παρουσιάζουν μεγάλες απώλειες υγρών (θερμές χώρες, καλοκαιρινοί μήνες), τις οποίες δεν αναπληρώνουν, δημιουργούνται οι ευνοϊκότερες συνθήκες για την εμφάνιση ουρολιθίασης. Η παχυσαρκία συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της λιθίασης. Η υπερβολική πρόσληψη τροφής αυξάνει τη μεταφορά λιθογενών ουσιών όπως το ασβέστιο, τα οξαλικά και το ουρικό οξύ. Το μεταβολικό σύνδρομο που σχετίζεται με την παχυσαρκία, μεταβάλλει το νεφρικό μεταβολισμό οξέων/βάσεων με αποτέλεσμα χαμηλότερο pH ούρων και υψηλότερο κίνδυνο ουρικής λιθίασης.

ΘΕΩΡΙΕΣ ΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΥ ΛΙΘΩΝ
Ο μηχανισμός που κρύβεται πίσω από το σχηματισμό των λίθων δεν έχει γίνει ακόμη πλήρως κατανοητός, αν και έχουν προταθεί αρκετές θεωρίες. Είναι πάντως βέβαιο ότι η δημιουργία ενός λίθου είναι μία πολυπαραγοντική διαδικασία που απαιτεί μία αλληλουχία γεγονότων, μεταξύ των οποίων περιλαμβάνονται ο υπερκορεσμός των ούρων, η πυρηνοποίηση, η αύξηση ή η συνένωση των κρυστάλλων και η κατακράτηση αυτών.
Πρακτικά, όταν αυξηθεί η συγκέντρωση των διαφόρων αλάτων στα ούρα πάνω από τα φυσιολογικά επίπεδα (είτε λόγω αφυδάτωσης είτε λόγω αυξημένης αποβολής αλάτων) και τα άλατα δεν μπορούν πλέον να διαλυθούν (υπερκορεσμός), ξεκινά ο σχηματισμός των κρυστάλλων που θα αποτελέσουν ένα είδος αρχικού πυρήνα (πυρηνοποίηση). Ο σχηματισμός των λίθων μπορεί να γίνει είτε με την αύξηση του μεγέθους του αρχικού κρυστάλλου με την καθίζηση περισσοτέρων αλάτων είτε με τη συνένωση κρυστάλλων σε μεγάλες κρυσταλλικές αθροίσεις. Τα περισσότερα δείγματα ούρων περιέχουν κρυστάλλους, χωρίς όμως τα περισσότερα άτομα να σχηματίζουν λίθους. Άρα, για να σχηματιστούν οι λίθοι από τους κρυστάλλους, χρειάζεται επιπλέον και η κατακράτηση των κρυστάλλων, δηλαδή οι κρύσταλλοι να μείνουν προσκολλημένοι στο νεφρό. Ανατομικές ανωμαλίες που εμποδίζουν την ελεύθερη ροή των ούρων και προάγουν τη στάση συμβάλλουν στη λιθογένεση.
Επιπλέον όμως, το κρυσταλλοποιητικό δυναμικό των ούρων, ως πολυσύνθετο διάλυμα, σχετίζεται όχι μόνο με τη συγκέντρωση των χημικών στοιχείων των κρυστάλλων, αλλά και με την παρουσία ή απουσία και άλλων ουσιών, όπως οι αναστολείς και οι επαγωγείς της λιθογένεσης. Οι ουσίες αυτές αποτελούν τους λεγόμενους τροποποιητές του σχηματισμού κρυστάλλων και από αρκετούς ερευνητές πιστεύεται ότι είναι υπεύθυνες για το ποια άτομα θα σχηματίσουν ή όχι λίθους. Οι πιο γνωστοί αναστολείς είναι το μαγνήσιο, τα πυροφωσφορικά, τα κιτρικά, η νεφροκαλσίνη, η Tamm-Horsfall πρωτεΐνη, τμήματα του RNA και οι γλυκοζαμινογλυκάνες. Οι επαγωγείς της ουρολιθίασης είναι σπάνιοι και πρόκειται για ουσίες όπως τα οξαλικά και ορισμένες γλυκοζαμινογλυκάνες που προάγουν κάποιο συγκεκριμένο στάδιο του σχηματισμού κρυστάλλων.
Πρόσφατα έχουν προταθεί και άλλες θεωρίες σχετικά με το σχηματισμό των λίθων: (1) η υπόθεση ότι η λιθίαση είναι αποτέλεσμα μιας μικροβακτηριδιακής νόσου παρόμοιας με το οφειλόμενο στο ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού πεπτικό έλκος, με υπεύθυνα  τα νανοβακτήρια που είναι ενδοκυττάρια βακτήρια που έχουν την ικανότητα να σχηματίζουν ένα κέλυφος από φωσφορικό ασβέστιο και, επομένως, να χρησιμεύουν ως πυρήνες κρυσταλλοποίησης, (2) η υπόθεση ότι ο αρχικός παράγοντας που οδηγεί στη λιθογένεση είναι αγγειακής αιτιολογίας και συμβαίνει στην αγγειακή κοίτη της νεφρικής θηλής.
Η αναγνώριση κάποιου συγκεκριμένου αιτιολογικού παράγοντα δεν είναι δυνατή σε κάθε περίπτωση λιθίασης. Είναι γνωστό πάντως ότι στο σχηματισμό των λίθων συμβάλλει η ύπαρξη ανατομικής ανωμαλίας του ουροποιητικού συστήματος που προκαλεί στάση των ούρων (π.χ. στένωση της πυελοουρητηρικής συμβολής,  εκκόλπωμα κάλυκα, πεταλοειδής νεφρός, στένωμα ουρητήρα, ουρητηροκήλη, κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση). Οι παθήσεις αυτές πρέπει να αντιμετωπιστούν παράλληλα με την αντιμετώπιση της λιθίασης. Οι περισσότεροι λίθοι οφείλονται σε μία (ή περισσότερες) υποκείμενη μεταβολική διαταραχή.

ΤΥΠΟΙ ΟΥΡΟΛΙΘΩΝ
Υπάρχουν διαφόρων τύπων ουρόλιθοι που καθορίζονται με βάση τη σύστασή τους. Οι συχνότεροι λίθοι, και μάλιστα σε ποσοστό που φτάνει το 80%, είναι οι λίθοι από ασβέστιο. Ανάλογα και με τα υπόλοιπα συστατικά τους, οι λίθοι από ασβέστιο διακρίνονται σε λίθους οξαλικού ασβεστίου (35-40% του συνόλου των λίθων), φωσφορικού ασβεστίου (4-8%) και σε μεικτούς (30-35%). Από τους υπόλοιπους, οι λίθοι από εναμμώνιο φωσφορικό μαγνήσιο (10-15%), οι λίθοι ουρικού οξέως (5-10%) και οι λίθοι κυστίνης (1-3%) είναι και οι συνηθέστεροι. Σε κάθε λίθο, εκτός του κυρίως κρυσταλλικού συστατικού, συνυπάρχει και μη κρυσταλλικό στοιχείο, δηλαδή οργανική ουσία (matrix), σε ποσοστό που κυμαίνεται από 2-10% του βάρους ανάλογα με το είδος του λίθου. Το matrix αποτελείται από πρωτεΐνες, εξοζαμίνη, εξόζη και νερό. Στον πίνακα 10.1 παρουσιάζονται οι τύποι των λίθων και τα αίτια σχηματισμού τους.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Η ουρολιθίαση εκδηλώνεται όταν ο λίθος προκαλέσει απόφραξη σε κάποιο σημείο του ουροποιητικού συστήματος, με αποτέλεσμα την εμφάνιση έντονου κωλικοειδούς πόνου. Τα συμπτώματα της λιθίασης σχετίζονται με τη θέση του λίθου. Στη λιθιασική απόφραξη της πυελοουρητηρικής συμβολής και στη λιθίαση του άνω τριτημορίου του ουρητήρα προκαλείται έντονος πόνος στη σύστοιχη πλευροσπονδυλική γωνία που αντανακλά κατά μήκος του ουρητήρα μέχρι το σύστοιχο όρχι (ή τα μεγάλα χείλη του αιδοίου), αφού η νεύρωση νεφρού και όρχεως είναι η ίδια. Όταν ο λίθος εντοπίζεται στη μεσότητα του ουρητήρα, παρατηρείται η ίδια αντανάκλαση του πόνου που είναι όμως εντονότερος στο κάτω σύστοιχο τεταρτημόριο της κοιλίας. Όσο ο λίθος πλησιάζει προς την κυστεοουρητηρική συμβολή, ο πόνος επεκτείνεται στην περιοχή της κύστης και του οσχέου (ή του αιδοίου), ενώ συνυπάρχει έντονη συχνουρία και έπειξη προς ούρηση. Καθώς η νεύρωση στομάχου και νεφρού είναι η ίδια, ο πόνος τις περισσότερες φορές συνοδεύεται από ναυτία και εμέτους. Ένα χαρακτηριστικό σημείο είναι ότι ο ασθενής που πάσχει από κωλικό αλλάζει θέση διαρκώς μην μπορώντας να βρει ανακούφιση σε καμία θέση, ενώ πολλές φορές είναι ιδρωμένος και έχει ταχυκαρδία.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η διαφορική διάγνωση πρέπει να περιλαμβάνει παθήσεις όπως την οξεία σκωληκοειδίτιδα, την έκτοπη κύηση, τον ειλεό, την οξεία χολοκυστίτιδα, το πεπτικό έλκος, τη ρήξη ανευρύσματος αορτής, τη σαλπιγγίτιδα και την οξεία εκκολπωματίτιδα. Το ιστορικό, η κλινική εξέταση και ο απαραίτητος εργαστηριακός έλεγχος θα θέσει τη διάγνωση της λιθίασης.

 

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ
Ο έλεγχος των ασθενών με κλινική υποψία λιθίασης έχει ως σκοπό την επιβεβαίωση της διάγνωσης, τη διερεύνηση της ανατομίας του ουροποιητικού και της λειτουργικότητας του νεφρού και την ανίχνευση αιτιολογικών παραγόντων που είναι υπεύθυνοι για το σχηματισμό των λίθων. Διακρίνεται δε στον απεικονιστικό (ακτινολογικό) και τον εργαστηριακό έλεγχο.

Απεικονιστικός έλεγχος
Απλή ακτινογραφία νεφρών, ουρητήρων και κύστης (ΝΟΚ)
Είναι η πρώτη εξέταση που ζητά κανείς και συμβάλλει σημαντικά στη διάγνωση της λιθίασης, αφού περίπου το 90% των λίθων είναι ακτινοσκιεροί και διακρίνονται στην ακτινογραφία (εικόνα 10.1). Οι λίθοι από κυστίνη είναι λιγότερο ακτινοσκιεροί ενώ τελείως ακτινοδιαπερατοί είναι οι αμιγείς λίθοι από ουρικό οξύ, ξανθίνη και indinavir που δε φαίνονται στην απλή ΝΟΚ.

Υπερηχογράφημα του ουροποιητικού
Είναι μία απλή και γρήγορη εξέταση που βοηθά στη διάγνωση της λιθίασης και δίνει πληροφορίες για την ύπαρξη απόφραξης και το μέγεθος των νεφρών. Επιπλέον, η διαγνωστική του ικανότητα δεν επηρεάζεται από το είδος του λίθου, αλλά εξαρτάται από την εμπειρία του χειριστή και δεν μπορεί να ανιχνεύσει με ακρίβεια την ύπαρξη λίθων του ουρητήρα.

Ενδοφλέβια ουρογραφία
Είναι μία ακτινολογική εξέταση που προσφέρει πολύτιμες πληροφορίες στη διερεύνηση της ουρολιθίασης καθώς αναδεικνύει τη θέση των λίθων (εικόνα 10.2) και αποκαλύπτει την ύπαρξη ανατομικών ανωμαλιών που προδιαθέτουν στο σχηματισμό λίθων (όπως ο πεταλοειδής νεφρός, το διπλό πυελοκαλυκικό σύστημα, η στένωση της πυελοουρητηρικής συμβολής κ.α.). Η ενδοφλέβια ουρογραφία επιτρέπει επίσης την εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας και του βαθμού της υδρονέφρωσης. Η αλλεργία στο σκιαγραφικό μέσο και η επηρεασμένη νεφρική λειτουργία (κρεατινίνη ορού >2 mg/dl), αποτελούν απόλυτες αντενδείξεις για την πραγματοποίηση της εξέτασης, ενώ σχετικές αντενδείξεις αποτελούν η λήψη μετφορμίνης και το πολλαπλό μυέλωμα.

Αξονική τομογραφία
Σήμερα, στα περισσότερα μεγάλα ουρολογικά κέντρα η απεικονιστική εξέταση εκλογής για τη διάγνωση και διερεύνηση της λιθίασης θεωρείται η ελικοειδής αξονική τομογραφία χωρίς ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας (εικόνα 10.3 και εικόνα 10.4). Η μέθοδος αυτή χαρακτηρίζεται από την ταχύτητα εκτέλεσης, την εξαιρετική διαγνωστική ακρίβεια που φτάνει το 99% ακόμη και για ακτινοδιαπερατούς λίθους, τη δυνατότητα μετωπιαίας ανασύστασης της εικόνας, τη δυνατότητα μέτρησης της πυκνότητας των λίθων (σε μονάδες Hounsfield), τη δυνατότητα ταυτόχρονου ελέγχου της ανατομίας των νεφρών, αλλά  και τυχόν συνυπαρχουσών ενδοκοιλιακών παθολογικών καταστάσεων. Το μειονέκτημα της αξονικής τομογραφίας είναι η υψηλότερη δόση ακτινοβολίας που λαμβάνει ο ασθενής. Τελευταία, ο κίνδυνος της έκθεσης σε υψηλές δόσεις ακτινοβολίας μπορεί να μειωθεί αρκετά με τη χρήση της αξονικής τομογραφίας χαμηλής δόσης (low-dose CT), ιδιαίτερα σε ασθενείς με Body Mass Index (BMI) < 30.

Εργαστηριακός έλεγχος
Ο εργαστηριακός έλεγχος είναι διαφορετικός για τους ασθενείς που εμφάνισαν λιθίαση για πρώτη φορά ή όταν μεσολάβησε μεγάλο χρονικό διάστημα μεταξύ δύο επεισοδίων, σε σχέση με τον έλεγχο που χρειάζονται τα παιδιά και οι ασθενείς με ιστορικό συχνών υποτροπών ή με ειδικούς παράγοντες κινδύνου υποτροπής.
Ο βασικός έλεγχος για την πρώτη ομάδα ασθενών περιλαμβάνει: (1) απαραίτητα την ανάλυση του λίθου, αν αυτός είναι διαθέσιμος, με κρυσταλλογραφία (με ακτίνες Χ) ή με υπέρυθρη φασματοσκοπία, (2) τη γενική ανάλυση των ούρων, (3) τη μέτρηση των επιπέδων κρεατινίνης, ασβεστίου, ουρικού οξέως, καλίου και νατρίου του ορού, ενώ επί υπερασβεστιαιμίας ακολουθεί προσδιορισμός της παραθορμόνης. Συνιστάται, επίσης, ο προσδιορισμός των ερυθροκυττάρων του αίματος και της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης.
Στην ομάδα των ασθενών με υποτροπιάζοντα επεισόδια λιθίασης είναι χρήσιμο πέρα από τις προηγούμενες εξετάσεις να γίνεται και συλλογή των παραγομένων ούρων στη διάρκεια ενός 24ώρου και η μέτρηση των επιπέδων ασβεστίου, ουρικού οξέως, κιτρικών, οξαλικών, κρεατινίνης και νατρίου στα ούρα αυτά. Σκοπός είναι να καθοριστεί η μεταβολική εικόνα του ασθενή για να διαπιστωθεί η ύπαρξη κάποιας μεταβολικής ανωμαλίας που είναι υπεύθυνη για το σχηματισμό των λίθων.
Ανάλυση των λίθων θα πρέπει να προτείνεται σε όλους τους ασθενείς, που εμφανίζουν για πρώτη φορά λιθίαση του ουροποιητικού. Οι ασθενείς με υποτροπιάζονται επεισόδια λιθίασης, ιδιαίτερα μετά από φαρμακευτική θεραπευτική παρέμβαση, θα πρέπει να επανελέγχονται.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Η θεραπεία της λιθίασης αποσκοπεί στην αντιμετώπιση τριών βασικών προβλημάτων που είναι ο οξύς πόνος, με τον οποίο συνήθως κάνει την εμφάνισή της η νόσος, ο λίθος αυτός καθαυτός και, τέλος, η υποτροπή της λιθίασης. Η απομάκρυνση του λίθου θα δώσει την οριστική λύση στην αντιμετώπιση ενός επεισοδίου λιθίασης. Η απομάκρυνση μπορεί να γίνει είτε αυτόματα από τον ίδιο τον ασθενή που αποβάλλει το λίθο είτε επεμβατικά από τον ουρολόγο. Επομένως υπάρχουν δύο θεραπευτικές προσεγγίσεις, η συντηρητική και η επεμβατική. Στην εικόνα 10.5 παρουσιάζεται ο θεραπευτικός αλγόριθμος της λιθίασης.

Αντιμετώπιση του πόνου
Στη φάση του οξέως πόνου συνιστάται η χορήγηση αναλγητικών φαρμάκων για την ανακούφιση του ασθενή. Για το σκοπό αυτό έχουν προταθεί αρκετά φάρμακα, με συνηθέστερα τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη σκευάσματα που, πέρα από την παυσίπονη δράση τους, ελαττώνουν και το τοπικό οίδημα. Η δικλοφενάκη είναι η ευρύτερα χρησιμοποιούμενη ουσία. Αν ο πόνος επιμένει, ισχυρότερα παυσίπονα όπως η μορφίνη (ή άλλα οπιοειδή ναρκωτικά) μπορούν να βοηθήσουν στην οξεία φάση. Νεότερες μελέτες προτείνουν τη χρήση των αναστολέων των α-αδρενεργικών υποδοχέων με κύριο εκπρόσωπο την ταμσουλοσίνη (που ελαττώνει τον τόνο, τη συχνότητα περισταλτισμού και τη σύσπαση του ουρητήρα) για την πρόληψη των υποτροπών των κωλικών και την αύξηση των ποσοστών αυτόματης αποβολής των λίθων. Αν και ο κωλικός είναι θορυβώδης και οι πάσχοντες αναζητούν βοήθεια στο νοσοκομείο, εντούτοις μετά την παροχή των πρώτων βοηθειών μόνο ένα μικρό ποσοστό από αυτούς θα χρειαστεί να παραμείνει για νοσηλεία και να υποβληθεί σε επείγουσα επεμβατική αντιμετώπιση. Ενδείξεις για άμεση επέμβαση είναι ο επίμονος κωλικός (παρά τη χορήγηση αναλγητικής αγωγής), η ανουρία (λόγω απόφραξης μονήρους νεφρού, ή αμφοτερόπλευρης λιθιασικής απόφραξης) και η συνυπάρχουσα λοίμωξη του ουροποιητικού με πυρετό (κίνδυνος σήψης). Στις περιπτώσεις αυτές πρέπει να γίνεται παροχέτευση των ούρων με την τοποθέτηση είτε αυτοσυγκρατούμενου ουρητηρικού καθετήρα (pig-tail), είτε διαδερμικής νεφροστομίας, ή, αν οι συνθήκες το επιτρέπουν, αφαίρεση του λίθου. 

Συντηρητική αντιμετώπιση
Στη συντηρητική θεραπεία, ο ασθενής παρακολουθείται και αναμένεται η αυτόματη αποβολή του λίθου. Το χρονικό διάστημα των 4-6 εβδομάδων θεωρείται ένας λογικός και ασφαλής χρόνος αναμονής. Στο διάστημα αυτό οι ασθενείς λαμβάνουν αντιφλεγμονώδη (δικλοφενάκη 100-150mg/day για 3-10 ημέρες) που θα ελαττώσουν τα συχνά επεισόδια κωλικών και το τοπικό οίδημα, ενώ παράλληλα παρακολουθούνται με απλή ακτινογραφία ΝΟΚ και υπερηχοτομογραφία κάθε 1-2 εβδομάδες. Νεότερα δεδομένα συνηγορούν στη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής που προάγει την αποβολή των λίθων. Η χορήγηση νιφεδιπίνης (αναστολέας των διαύλων ασβεστίου που χαλαρώνει τις μυϊκές ίνες του ουρητήρα) ή αναστολέων των α-αδρενεργικών υποδοχέων (ταμσουλοσίνη)  παρουσιάζει σημαντική αποτελεσματικότητα, είτε με τη μορφή αύξησης του ποσοστού αποβολής των λίθων είτε μείωσης του χρόνου που μεσολαβεί ως την αποβολή. Αν κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης ο πόνος δεν αντιμετωπίζεται με τα συνηθισμένα παυσίπονα ή εμφανιστεί πυρετός που υποδηλώνει την ανάπτυξη λοίμωξης του ουροποιητικού επί εδάφους απόφραξης των ούρων από το λίθο, απαιτείται όπως γίνεται αντιληπτό η άμεση παροχέτευση των ούρων.
Οι σημαντικότεροι παράγοντες που καθορίζουν την επιλογή της αναμονής είναι το μέγεθος και ο εντοπισμός του λίθου. Όσο μικρότερος είναι ένας λίθος και όσο πιο κοντά στην ουροδόχο κύστη βρίσκεται, τόσο και μεγαλύτερες είναι οι πιθανότητες να αποβληθεί αυτόματα. Έχει βρεθεί ότι το 85% των λίθων διαμέτρου μικρότερης των 5 mm θα απομακρυνθεί αυτόματα. Οι λίθοι του κάτω τριτημορίου του ουρητήρα έχουν συνολικά πιθανότητα 70% να περάσουν αυτόματα, ποσοστό που ελαττώνεται στο 25% για τους λίθους ίδιου μεγέθους που εντοπίζονται στο άνω τριτημόριο του ουρητήρα.

Επεμβατική αντιμετώπιση
Η επεμβατική θεραπεία συνίσταται στη θραύση και την απομάκρυνση του λίθου και ενδείκνυται σε περιπτώσεις μεγάλων λίθων που δεν μπορούν να αποβληθούν, παραμένουσας απόφραξης που θέτει σε κίνδυνο τη νεφρική λειτουργία, αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής, ασθενών με ένα νεφρό ή ταυτόχρονης αμφοτερόπλευρης λιθιασικής απόφραξης. Οι δυνατότητες αφαίρεσης των λίθων είναι πολλές και περιλαμβάνουν την εξωσωματική λιθοθρυψία με κύματα κρούσης, την ουρητηροσκοπική λιθοθρυψία και τη διαδερμική νεφρολιθοθρυψία. Όταν αποφασιστεί η απομάκρυνση του λίθου με χειρισμούς, πρέπει να ελεγχθεί και να αντιμετωπιστεί με κατάλληλη αντιβιοτική αγωγή η παρουσία λοίμωξης του ουροποιητικού πριν από οποιοδήποτε χειρισμό. Χάρη στην πρόοδο της τεχνολογίας, η ανοιχτή χειρουργική αφαίρεση των λίθων έχει σήμερα περιοριστεί σημαντικά και φυλάσσεται μόνο για επιπλεγμένες περιπτώσεις.

Εξωσωματική λιθοθρυψία με κύματα κρούσης
Η εξωσωματική λιθοθρυψία εμφανίστηκε το 1980 και έφερε αληθινή επανάσταση στην αντιμετώπιση της λιθίασης (εικόνα 10.6). Η δράση της στηρίζεται στα κύματα κρούσης, δηλαδή σε ηχητικά κύματα που παράγονται από μία ορισμένη πηγή ενέργειας (ηλεκτροϋδραυλική, πιεζοηλεκτρική ή ηλεκτρομαγνητική) και δημιουργούν συμπιεστικές δυνάμεις με τελικό αποτέλεσμα το σπάσιμο του λίθου. Η λιθοθρυψία είναι μία διαδικασία που γίνεται καλά ανεκτή συνήθως χωρίς την ανάγκη ιδιαίτερης αναλγησίας ή αναισθησίας σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου. Χρησιμοποιείται κυρίως για την αντιμετώπιση λίθων έως 2cm. Αντένδειξη αποτελεί η εγκυμοσύνη, ενώ ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτικά φάρμακα πρέπει να τα διακόπτουν πριν υποβληθούν στη θεραπεία. Επίσης, πιθανή λοίμωξη ουροποιητικού θα πρέπει να ελέγχεται και να θεραπεύεται πριν τη λιθοθρυψία. Διαφορές σκελετικές ανωμαλίες, η παχυσαρκία και η απόφραξη περιφερικά του λίθου αποτελούν σχετικές αντενδείξεις για εξωσωματική λιθοθρυψία. Η αποτελεσματικότητα της εξωσωματικής λιθοθρυψίας δεν είναι η ίδια για όλα τα είδη των λίθων, καθώς οι πιο εύθρυπτοι είναι οι λίθοι από διυδρικό οξαλικό ασβέστιο, ουρικό οξύ και εναμμώνιο φωσφορικό μαγνήσιο. Το μέγεθος και η θέση των λίθων είναι άλλοι δύο παράγοντες που επηρεάζουν την αποτελεσματικότητα της εξωσωματικής λιθοθρυψίας.
Οι επιπλοκές της εξωσωματικής λιθοθρυψίας είναι η αιματουρία (συνήθως μικρή και χωρίς σημασία), η λοίμωξη (που μπορεί να εξελιχθεί σε σήψη), τα νεφρικά αιματώματα (σπάνια) και η απόφραξη της αποχετευτικής μοίρας από πολλαπλά συγκρίματα με τη μορφή λιθιασικής αλυσίδας (steinstrasse) που εμφανίζεται συχνότερα σε περιπτώσεις μεγάλων λίθων. Για την αποφυγή της απόφραξης σε μεγάλους λίθους μπορεί να τοποθετηθεί ένας αυτοσυγκρατούμενος καθετήρας στον ουρητήρα του ασθενή.

Ουρητηροσκόπηση και ενδοσωματική λιθοθρυψία
Η ουρητηροσκόπηση είναι η ενδοσκοπική μέθοδος κατά την οποία το ουρητηροσκόπιο μέσω της ουρήθρας και της κύστης προωθείται υπό άμεση όραση στον ουρητήρα μέχρι το σημείο που βρίσκεται ο λίθος. Από το κανάλι εργασίας που έχει το ουρητηροσκόπιο, εισάγονται οι ενδοσωματικοί λιθοθρύπτες που θρυμματίζουν και οι ειδικές λαβίδες (λαβίδες και καλάθια) που συλλαμβάνουν και αφαιρούν το λίθο ή τα συγκρίματα από την προηγηθείσα θραύση. Η αλματώδης πρόοδος της τεχνολογίας βελτίωσε την ποιότητα των οπτικών ινών, την ευκαμψία των οργάνων, μείωσε το μέγεθος των ουρητηροσκοπίων και αύξησε τον αριθμό των διαθέσιμων λιθοθρυπτών, με αποτέλεσμα το εξαιρετικά υψηλό ποσοστό επιτυχίας της ουρητηροσκοπικής αντιμετώπισης των λίθων. Επιπλέον η δημιουργία εύκαμπτων ουρητηροσκοπίων επιτρέπει την αντιμετώπιση και λίθων του νεφρού. Οι λιθοθρύπτες που χρησιμοποιούνται είναι οι βαλλιστικοί (με μηχανισμό ανάλογο ενός σφυριού από αέρα), οι ηλεκτροϋδραυλικοί (με την εκκένωση ηλεκτρικού σπινθήρα) και οι διαφόρου τύπου λέιζερ (με κυρίαρχο το Holmium). Συνολικά, ασθενείς που υποβάλλονται σε ουρητηροσκόπηση και λιθοθρυψία είναι ελεύθεροι λίθων σε ποσοστό 90-100% και 70-75% για λίθους με περιφερική ή κεντρικότερη εντόπιση, αντίστοιχα. Οι επιπλοκές της μεθόδου σχετίζονται με κακώσεις του ουρητήρα (άμεσα η διάτρηση και η απόσπαση τμήματος του ουρητήρα και απώτερα το στένωμα του ουρητήρα). Σπανιότερα, μπορεί να εμφανιστεί πυρετός, λοίμωξη του ουροποητικού ή και σήψη, γι’αυτό και η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών θεωρείται απαραίτητη προεγχειριτικά.

Διαδερμική νεφρολιθοθρυψία
Η διαδερμική νεφρολιθοθρυψία χρησιμοποιείται κυρίως στην αντιμετώπιση μεγάλων λίθων του νεφρού (>2cm) και λίθων που δεν έσπασαν μετά από εξωσωματική λιθοθρυψία. Συνίσταται στη διαδερμική παρακέντηση του πυελοκαλυκικού συστήματος του νεφρού, με την είσοδο να γίνεται συνήθως από τον οπίσθιο κάτω κάλυκα (σπάνια από το μέσο και σπανιότατα από τον άνω κάλυκα) υπό ακτινολογική ή υπερηχογραφική καθοδήγηση. Στη συνέχεια, με ειδικούς διαστολείς διαστέλλεται το κανάλι επικοινωνίας και εισάγεται το νεφροσκόπιο. Το νεφροσκόπιο παρέχει τη δυνατότητα στο χειρουργό να σπάσει το λίθο με τους λιθοθρύπτες (κυρίως υπερηχογραφικούς ή βαλλιστικούς) και να απομακρύνει το λίθο με τις λαβίδες. Τα ποσοστά επιτυχίας της διαδερμικής νεφρολιθοθρυψίας είναι εξαιρετικά υψηλά, αλλά απαιτεί μεγάλη εμπειρία.
Παρά το σχετικά ελάχιστα επεμβατικό χαρακτήρα της σε σχέση με το ανοιχτό χειρουργείο, η διαδερμική νεφρολιθοθρυψία παραμένει μία χειρουργική επέμβαση και χαρακτηρίζεται από τους ανάλογους κινδύνους. Στις επιπλοκές της μεθόδου περιλαμβάνονται η νεφρική αιμορραγία (αρτηριακή ή  φλεβική), η διάτρηση της αποχετευτικής μοίρας, η εξαγγείωση και απορρόφηση του υγρού έκπλυσης, η λοίμωξη, η σήψη, καθώς και οι τραυματισμοί γειτονικών οργάνων.

Λαπαροσκοπική χειρουργική
Η εξέλιξη της λαπαροσκοπικής χειρουργικής φαίνεται να βρίσκει εφαρμογή και στην αντιμετώπιση της λιθίασης του ουροποιητικού κυρίως σε ορισμένες ειδικές περιπτώσεις όπως η αποτυχία της εξωσωματικής ή ενδοσκοπικής λιθοθρυψίας,  σε ανατομικές ανωμαλίες και στη νοσογόνο παχυσαρκία.

Μέτρα αποφυγής της υποτροπής της λιθίασης
Είναι γνωστό ότι το 10% των ασθενών θα εμφανίσει νέο επεισόδιο λιθίασης ένα χρόνο μετά το πρώτο, ενώ μετά από 5 χρόνια, λίθο θα επανεμφανίσουν οι μισοί ασθενείς. Επομένως, όλοι οι λιθιασικοί ασθενείς θα πρέπει να ακολουθούν κάποια γενικά μέτρα για την πρόληψη των πιθανών υποτροπών. Έχει βρεθεί ότι η αυξημένη κατανάλωση νερού στη διάρκεια του εικοσιτετραώρου (ώστε να επιτυγχάνεται ικανοποιητική ημερήσια παραγωγή ούρων και οι λιθογόνες ουσίες να διατηρούνται αραιωμένες) μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο υποτροπής έως και 60%. Επιπλέον, η μείωση της κατανάλωσης αναψυκτικών οδηγεί στη μείωση του κινδύνου επανεμφάνισης κωλικού. Οι συστάσεις που αφορούν τις διατροφικές συνήθειες έχουν σκοπό τη μειωμένη πρόσληψη ζωικών πρωτεϊνών, αλατιού και οξαλικών και φυσιολογική πρόσληψη ασβεστίου. Γενικά, η διατροφή πρέπει να είναι ισορροπημένη με συμμετοχή όλων των τροφών χωρίς την κατάχρηση κάποιας από αυτές. Ακόμη απαιτείται η αντιμετώπιση της όποιας ανατομικής ανωμαλίας του ουροποιητικού συστήματος που προκαλεί στάση των ούρων και είναι υπεύθυνη για τη λιθίαση.
Οι ασθενείς με λίθους από κυστίνη, ουρικό οξύ και στρουβίτη, πρέπει να ακολουθούν ειδική φαρμακευτική θεραπεία, ενώ από τους ασθενείς με λίθους ασβεστίου, εκείνοι που παρουσιάζουν συχνές υποτροπές, σχηματίζουν λίθους από διυδρικό όξινο φωσφορικό ασβέστιο, λαμβάνουν φάρμακα ή πάσχουν από νοσήματα που συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο λιθίασης πρέπει επίσης να λάβουν ειδική θεραπεία. Σκοπός της θεραπείας είναι να δημιουργηθεί το καταλληλότερο για κάθε είδος λιθίασης περιβάλλον των ούρων (pH ούρων) που θα καταστήσει ευδιάλυτη την υπεύθυνη ουσία ή δε θα επιτρέψει την καθίζησή της στα ούρα. Επιπλέον, ειδικά για καθεμία από τις παραπάνω μορφές λιθίασης φαρμακευτικά σκευάσματα μπορούν να μειώσουν την παραγωγή ή την απέκκριση στα ούρα των λιθογόνων ουσιών. Ο συνδυασμός κιτρικού τρικαλίου με κιτρικό τριμαγνήσιο μπορεί να αποκαταστήσει τα φυσιολογικά επίπεδα κιτρικών, καλίου και μαγνησίου στον οργανισμό καθώς και τα φυσιολογικά επίπεδα κιτρικών στα ούρα. Επιπλέον μπορεί να αποκαταστήσει την οξύτητα των ούρων που προκαλείται από το μεταβολικά παραγόμενο ουρικό οξύ. Οι κλινικές ενδείξεις του είναι για την πρόληψη της υποτροπής της λιθίασης αλλά και για ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε λιθοθρυψία καθώς βοηθά τόσο στη διάσπαση του λίθου αλλά και στην αποβολή των λιθιασικών συντριμμάτων.
Στον πίνακα 10.1 παρουσιάζεται η θεραπευτική προσέγγιση για τη μείωση των υποτροπών αναλόγως του τύπου και του αιτίου της λιθίασης. Η αντιμετώπιση της λιθίασης δεν είναι μία απλή υπόθεση αλλά πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένους ουρολόγους μετά από ενδελεχή έλεγχο του πάσχοντος, προκειμένου να επιτευχθεί το καλύτερο δυνατό θεραπευτικό αποτέλεσμα.

ΛΙΘΙΑΣΗ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ

Οι λίθοι της ουροδόχου κύστης δημιουργούνται λόγω στάσης των ούρων από υποκυστική απόφραξη (καλοήθη υπερπλασία προστάτη, στενώματα ουρήθρας), νευρογενή κύστη, ξένα σώματα στη κύστη (τμήματα ουρηθρικών και ουρητηρικών καθετήρων, ράμματα κ.α.) που δρουν ως λιθογόνοι πυρήνες. Η πιο συνηθισμένη αιτία λίθων της κύστης στους άνδρες είναι η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη. Οι κυστικοί λίθοι αποτελούνται κυρίως από ουρικό οξύ (50%), ουρικό αμμώνιο και οξαλικό ασβέστιο. Κύριες ενοχλήσεις των λίθων της κύστης είναι η συχνουρία, η διακεκομμένη και επώδυνη ούρηση, καθώς και η τελική αιματουρία που μπορεί να συνδυαστεί με αυξημένη σωματική κόπωση. Αποκαλύπτονται με την απλή ακτινογραφία ΝΟΚ, την υπερηχοτομογραφία και την κυστεοσκόπηση (εικόνα 10.7 και εικόνα 10.8). Πρέπει πάντοτε να γίνεται έλεγχος για τυχόν ύπαρξη υποκυστικού κωλύματος. Σε μη διαπίστωση μηχανικού κωλύματος, ο ουροδυναμικός έλεγχος δε θα πρέπει να παραλείπεται. Η αντιμετώπιση των λίθων της κύστης γίνεται με τη διουρηθρική κυστεολιθοθρυψία (είτε με το μηχανικό λιθοθρύπτη, με τον οποίο συνθλίβεται μηχανικά ο λίθος, είτε με τους νεότερους λιθοθρύπτες με τους οποίους οι λίθοι θρυμματίζονται με υπερηχητικά ή ηλεκτροϋδραυλικά κύματα). Σε πολύ μεγάλους λίθους που καταλαμβάνουν σημαντικό μέρος της χωρητικότητας της κύστης, γίνεται ανοικτή χειρουργική επέμβαση. Επί ύπαρξης υποκυστικού κωλύματος, είναι αναγκαία η ταυτόχρονη αντιμετώπισή του, προκειμένου να εκριζωθεί η υποκείμενη αιτία.

---

Βίντεο: Διαδερμική νεφρολιθοτριψία

Βίντεο: Ουρητηροσκοπική λιθοτριψία

ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

---