Κεφάλαιο 12

ΚΑΛΟΗΘΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

Κυριάκος Μωυσίδης

Ο όρος καλοήθης υπερπλασία προστάτη (ΚΥΠ) αναφέρεται στη διόγκωση του προστάτη αδένα  και ουσιαστικά αποτελεί μία ιστολογική διάγνωση που σχετίζεται με διαταραχή στον πολλαπλασιασμό των κυττάρων του συνδετικού ιστού του αδένα, των λείων μυικών ινών και των αδενικών επιθηλιακών κυττάρων της μεταβατικής ζώνης. Αφορά λοιπόν κυρίως την αύξηση του αριθμού των κυττάρων, μία διεργασία που ξεκινά μετά τα 35 έτη της ηλικίας ενός άνδρα και υπάρχει σημαντική πιθανότητα να δημιουργήσει αποφρακτικά φαινόμενα στην ούρησή του, να επηρεάσει σημαντικά την υγεία του, αλλά και την ποιότητα της ζωής του (εικόνα 12.1).

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Αποτελεί μία νόσο η οποία έχει άμεση σχέση με την ηλικία και τον γηράσκοντα άνδρα. Μεγάλες επιδημιολογικές μελέτες σε Βόρειο Αμερική, Ευρώπη και Ασία, έδειξαν ότι η ηλικία αποτελεί βασικό παράγοντα κινδύνου της εξέλιξης της νόσου. Αφορά το 8%  των ανδρών που διανύουν την 4η δεκαετία της ζωής τους, το 50% αυτών που διανύουν την 6η δεκαετία και το 80% αυτών που διανύουν την 9η δεκαετία. Η μάζα του προστάτη αδένα αυξάνει ετησίως 2 – 2,5% παρουσιάζοντας την μεγαλύτερη ανάπτυξη από την 5η δεκαετία και μετά. Αν λάβει κανείς υπόψη την αύξηση του γηράσκοντα πληθυσμού σε Ευρώπη και Βόρειο Αμερική, γίνεται εύκολα αντιληπτό το μέγεθος του προβλήματος. Σε παγκόσμιο επίπεδο απασχολεί 210 εκατομμύρια άνδρες (περίπου το 6% του πληθυσμού). Ένας άντρας 46 ετών χωρίς συμπτώματα έχει 45% πιθανότητα να εμφανίσει συμπτώματα τα επόμενα χρόνια της ζωής του. Από πλευράς γεωγραφικής κατανομής φαίνεται ότι η συχνότητα της νόσου είναι μικρότερη στις χώρες της Ασίας σε σχέση με την Ευρώπη και την Βόρειο Αμερική .

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ ΑΔΕΝΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΟΠΤΙΚΗ ΓΩΝΙΑ ΤΗΣ ΚΥΠ
Η κύρια λειτουργία του προστάτη αδένα είναι η παραγωγή του προστατικού υγρού, ενός αλκαλικού υγρού που θα αποτελέσει το πλάσμα των σπερματοζωαρίων, μέσα στο οποίο θα τραφούν και θα προστατευθούν από το όξινο περιβάλλον του κόλπου. Αποτελεί αγωγό του σπέρματος και η ανατομική του θέση και λειτουργία παίζει καθοριστικό ρόλο στην αποτροπή της παλίνδρομης εκσπερμάτισης.
Ο προστάτης αδένας φυσιολογικά είναι ένα όργανο μεγέθους καστάνου (20ml) και τοπογραφικά βρίσκεται ακριβώς κάτω από την ουροδόχο κύστη (προΐσταται αυτής) απ’ όπου παίρνει και το όνομά του. Μέσα από τον προστάτη περνάει η ουρήθρα, η οποία στην κορυφή του αδένα διαπερνά το λείο και γραμμωτό σφιγκτήρα (που υπόκειται σε θεληματική σύσπαση για τον έλεγχο της ούρησης). Η πορεία της ουρήθρας μέσα από τον αδένα εξηγεί το μηχανισμό της απόφραξης σε περίπτωση υπερπλασίας, όπου ο υπερπλαστικός αδένας στραγγαλίζει την ουρήθρα.
Ο προστάτης αδένας αποτελείται από τις εξής ζώνες κατά τον Mc Neal (εικόνα 12.2): (1) περιφερική ζώνη που αποτελεί και την περιοχή ανάπτυξης του καρκίνου του προστάτη αλλά και των χρόνιων φλεγμονών. Φυσιολογικά είναι η μεγαλύτερη ζώνη, αποτελείται κατά 70% από αδενικό στοιχείο αλλά και από λείες μυικές ίνες, (2) τη μεταβατική ζώνη που περιβάλει την ουρήθρα και αποτελεί την περιοχή της υπερπλασίας και συνεπώς το αίτιο της απόφραξης. Φυσιολογικά είναι το μικρότερο κομμάτι του αδένα (μόλις το 5%) αλλά κατά τη φάση της υπερπλασίας αποτελεί το μεγαλύτερο που πιέζει και τα υπόλοιπα έτσι ώστε να ατροφήσουν, (3) την κεντρική ζώνη που οριοθετείται στη βάση του προστάτη και έρχεται σε σχέση με τους σπερματικούς πόρους. Βρίσκεται μεταξύ περιφερικής και μεταβατικής ζώνης και αποτελείται μόνο κατά 25% από αδενικό στοιχείο και (4) το πρόσθιο ινομυωματώδες στρώμα που καλύπτει την πρόσθια επιφάνεια του προστάτη και στερείται πλήρως αδενικού στοιχείου.
Από μία άλλη άποψη ο προστάτης αδένας χωρίζεται σε πέντε λοβούς: τους δύο πλάγιους, το μέσο , τον πρόσθιο και τον οπίσθιο. Τη μεγαλύτερη κλινική σημασία στο μηχανισμό της απόφραξης, παίζουν οι δύο πλάγιοι (δεξιός και αριστερός) και ο μέσος λοβός, αφού μεγεθύνονται περισσότερο και έχουν αμεσότερη   σχέση με την ουρήθρα. Οι δύο πλάγιοι λοβοί είναι αυτοί που ψηλαφώνται με τη δακτυλική εξέταση. Όταν λείπει ο οπίσθιος λοβός τότε ψηλαφάται και ο ισθμός του αδένα (εικόνα 12.3).

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
Ο προστάτης αδένας αποτελείται από δύο στοιχεία: (1) το αδενικό με τους σωληνοκυψελοειδείς αδένες και (2) το στρώμα που αποτελείται από κολλαγόνο και λείες μυικές ίνες.
Στα προστατικά αδενικά κύτταρα, παράγεται ένα ένζυμο,  η 5α-ρεδουκτάση, το οποίο καταλύει τη μετατροπή της τεστοστερόνης σε διυδροτεστοστερόνη  (DHT) που αποτελεί και το δραστικό κλάσμα της ορμόνης παίζοντας καθοριστικό ρόλο στην παθογένεια της ΚΥΠ. Συνδέεται με τον ανδρογονικό υποδοχέα στην πυρηνική μεμβράνη, το σύμπλοκο εισέρχεται στον πυρήνα όπου κωδικοποιεί την έκφραση της υπερπλασίας. Πρέπει να σημειωθεί ότι η διυδροτεστοστερόνη έχει τοπική δράση και όχι συστηματική. Πολλές μελέτες έχουν αποδείξει τη συσχέτιση της υψηλής συγκέντρωσής της διυδροτεστοστερόνης και των μεταβολιτών της με την ΚΥΠ (τριπλάσια πιθανότητα ανάπτυξης ΚΥΠ σε άντρες με υψηλή DHT).
Πολλές μελέτες έχουν δείξει την ύπαρξη των α-αδρενεργικών υποδοχέων στις λείες μυικές ίνες στο στρώμα, την κάψα και τον αυχένα της κύστης. Η αύξηση του αριθμού αλλά και του τόνου των λείων μυικών ινών οδηγεί σε αποφρακτική ούρηση (εικόνα 12.4). Ο κυτταρικός πολλαπλασιασμός οδηγεί σε αποφρακτική ούρηση με τους παρακάτω δύο μηχανισμούς: (1) η αύξηση της μάζας του προστάτη (μεταβατική ζώνη) που αποτελεί το στατικό μηχανισμό της απόφραξης βρίσκει ως εμπόδιο την κάψα του προστάτη καθώς μεγεθύνεται προς την περιφέρεια, με αποτέλεσμα οι πιέσεις να διοχετεύονται προς την ουρήθρα και (2) η αύξηση του τόνου των λείων μυικών ινών του στρώματος αποτελεί το δυναμικό στοιχείο της απόφραξης. Οι παραπάνω αλλαγές μπορούν να οδηγήσουν σε αύξηση της πίεσης της προστατικής ουρήθρας με αποτέλεσμα την αποφρακτική ούρηση και την εμφάνιση συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό. Μπορεί να οδηγήσει σε οξεία και χρόνια επίσχεση ούρων, λοιμώξεις του ουροποιητικού και γεννητικού συστήματος, λιθίαση, αιματουρία και οξεία ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (εικόνα 12.5). Η  ΚΥΠ σχετίζεται με αυξημένα ποσοστά κατάθλιψης, θνησιμότητας, επιδείνωσης της ποιότητας ζωής και οικονομικού κόστους.
Πρέπει να τονιστεί ότι το μέγεθος του αδένα δεν έχει πάντα ανάλογη και γραμμική σχέση με τα αποφρακτικά συμπτώματα, και τις επιπτώσεις της ΚΥΠ στο ουροποιητικό. Έτσι μπορεί να υπάρχει ένας προστάτης μεγάλου μεγέθους (π.χ. πάνω από 80ml) και ο ασθενής να μην έχει έντονη αποφρακτική συμπτωματολογία και επιπτώσεις στο ουροποιητικό. Αντίθετα, ένας μικρός προστάτης (π.χ. κάτω από 30ml) μπορεί να προκαλέσει τέλεια απόφραξη (επίσχεση ούρων).
Η αποφρακτική ούρηση οδηγεί αρχικά στην υπερτροφία του κυστικού μυός που προσπαθεί να αντιρροπίσει τις υψηλές ουρηθρικές αντιστάσεις ενώ στη συνέχεια θα εμφανισθούν δοκιδώσεις και εκκολπώματα. Η επιμένουσα απόφραξη θα καταλήξει σε μία ουροδόχο κύστη λεπτή και ατροφική με μικρή δυνατότητα σύσπασης για την αποβολή των ούρων. Ιστολογικά παρατηρείται ελάττωση των λείων μυικών ινών και αντικατάστασή τους με κολλαγόνες ίνες, που ελαττώνουν την διατασιμότητα της κύστης και συνεπώς την χωρητικότητά της.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Ο ρόλος της κληρονομικότητας είναι σημαντικός καθώς περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς που θα χειρουργηθούν για ΚΥΠ σε ηλικία κάτω των 60 ετών έχουν συγγενή με τη νόσο. Η πιθανότητα εμφάνισης συμπτωματικής ΚΥΠ σε έναν άντρα τετραπλασιάζεται έως εξαπλασιάζεται όταν υπάρχει συγγενής πρώτου βαθμού με ΚΥΠ. Η μεταβίβαση γίνεται με τον αυτοσωμικό επικρατούντα χαρακτήρα. Οι άντρες αυτοί αναπτύσσουν τη νόσο και χειρουργούνται σε νεαρότερες ηλικίες απ’ ότι οι υπόλοιποι χωρίς γενετική προδιάθεση.
Τελευταίες μελέτες δείχνουν μία ισχυρή σχέση του μεταβολικού συνδρόμου με την εμφάνιση της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη και των συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό (έως και 80% συχνότερα σε σχέση με άνδρες χωρίς μεταβολικό σύνδρομο). Ανάλογη συσχέτιση υπάρχει με τη στεφανιαία νόσο και την παχυσαρκία. Επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν μία αναλογική σχέση του δείκτη της μάζας σώματος με την εμφάνιση της νόσου. Επιπλέον, υπάρχει σχέση των συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό ακόμη και με τη βαρύτητα της παχυσαρκίας. Τα δεδομένα αυτά είναι πολύ σημαντικά καθώς συσχετίζουν τη νόσο με τον τρόπο ζωής, τη διατροφή και διάφορους περιβαλλοντικούς παράγοντες. Στην αντιμετώπιση της νόσου αρχίζει να παίζει ρόλο η ρύθμιση του μεταβολικού συνδρόμου (σακχαρώδης διαβήτης, υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, παχυσαρκία ), η φυσική άσκηση καθώς και η διατροφή πλούσια σε πράσινα και λαχανικά και πτωχή σε κόκκινο κρέας.
Τέλος, μεγάλος αριθμός κλινικών μελετών δείχνει μία ισχυρή σύνδεση της ΚΥΠ με τη φλεγμονή. Ο ακριβής μηχανισμός είναι αδιευκρίνιστος. Πιθανώς το μεταβολικό σύνδρομο να παίζει κάποιο ρόλο προάγοντας τη φλεγμονή και το οξειδωτικό stress στον οργανισμό. Άλλωστε η φλεγμονή είναι ένα σχεδόν μόνιμο εύρημα που συνοδεύει τα ιστολογικά ευρήματα της ΚΥΠ.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
Ιστορικό
Η λήψη του ιστορικού είναι ιδιαίτερα σημαντική καθώς πολλές φορές μπορεί μόνο του να οδηγήσει στη διάγνωση της ΚΥΠ. Πρέπει να αναζητηθούν νοσήματα του μεταβολικού συνδρόμου (όπως σακχαρώδης διαβήτης, υπέρταση, υπερλιπιδαιμία), λήψη φαρμάκων (όπως τα διουρητικά και τα αντιυπερτασικά που προκαλούν κινητοποίηση υγρών) αλλά και διουρητικές ουσίες (όπως ο καφές, το τσάι, το κακάο και κάποια αναψυκτικά) που αποτελούν αίτια συχνουρίας. Τα νευρολογικά νοσήματα (όπως η σκλήρυνση κατά πλάκας, το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, οι κακώσεις του νωτιαίου μυελού) επηρεάζουν την ούρηση. Τέλος, η στυτική δυσλειτουργία αποτελεί έναν ανεξάρτητο παράγοντα που συνδέεται με συμπτώματα από  το κατώτερο ουροποιητικό.
Η λήψη του ιστορικού συνεχίζεται με την αναλυτική αναζήτηση των συμπτωμάτων δυσλειτουργικής ούρησης. Αυτά διακρίνονται σε δύο κατηγορίες: (1) τα αποφρακτικά  συμπτώματα ή συμπτώματα κένωσης και (2) τα ερεθιστικά συμπτώματα ή συμπτώματα πλήρωσης (πίνακας 12.1). Καθοριστικό ρόλο στη διάγνωση, στη δημιουργία ενός μετρήσιμου αποτελέσματος, αλλά και στη διεξαγωγή κλινικών μελετών, παίζουν τα καταξιωμένα ερωτηματολόγια για την εκτίμηση των συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό. Αυτά είναι σύντομα, κατανοητά, έχουν αξιολογηθεί με σύγχρονες διαδικασίες και είναι διεθνώς αναγνωρισμένα. Ο κυριότερος εκπρόσωπος τους είναι η Διεθνής Βαθμολογία Συμπτωμάτων του Προστάτη (International Prostate Symptom Score – IPSS) (εικόνα 12.6).

Φυσική εξέταση
Εκτός των βημάτων της πλήρους φυσικής εξέτασης που πρέπει να εφαρμόζεται σε κάθε ασθενή, ιδιαίτερο βάρος δίνεται στην ψηλάφηση των νεφρών άμφω και στην επίκρουση της πλευροσπονδυλικής γωνίας στην οσφύ. Σημαντική είναι η επισκόπηση, η ψηλάφηση και η επίκρουση υπερηβικά, για την αναγνώριση μιας διατεταμένης ουροδόχου κύστης ή μιας ατελώς εκκενούμενης κύστης. Η δακτυλική εξέταση (εικόνα 12.7) δίνει τη δυνατότητα μιας αδρής εκτίμησης της μάζας του προστάτη, όταν αυτός είναι μικρού ή μεσαίου μεγέθους. Η δυνατότητα αυτή μειώνεται όσο μεγαλώνει η μάζα του προστάτη. Η δακτυλική εξέταση δίνει επίσης τη δυνατότητα να διαπιστωθούν τυχόν ύποπτες περιοχές για καρκίνο του προστάτη (ψηλάφηση ανωμαλιών ή σκληρίας). Τέλος, μπορεί να ελεγχθεί το βολβοσηραγγώδες αντανακλαστικό (νευρολογική εξέταση) μέσω πίεσης της βαλάνου και παράλληλο έλεγχο της σύσπασης του σφιγκτήρα του ορθού. Μία ανεπαρκής σύσπαση του σφιγκτήρα πιθανόν να σημαίνει αισθητική και κινητική ανεπάρκεια.

Αιματολογικές – Βιοχημικές εξετάσεις
Η μέτρηση της ουρίας και της κρεατινίνης ορού δίνει μία αδρή εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας. Το PSA (ειδικό προστατικό αντιγόνο) ως δείκτης προστατικής νόσου θα θέσει την υποψία της κακοήθειας ή φλεγμονής. Οι παραπάνω εξετάσεις είναι οι απολύτως απαραίτητες. Παράλληλα συνιστάται η γενική αίματος, ένα πλήρες βιοχημικό προφίλ (ανίχνευση συνιστωσών του μεταβολικού συνδρόμου) καθώς και γενική εξέταση των ούρων και καλλιέργεια (διάγνωση πιθανής λοίμωξης).

Υπερηχογράφημα
Το υπερηχογράφημα νεφρών θα δείξει αν υπάρχει απόφραξη του ανώτερου ουροποιητικού με την ανίχνευση διατάσεων στα πυελοκαλυκικά συστήματα των νεφρών, μπορεί όμως να δώσει και μία εκτίμηση λιθίασης ή και μορφωμάτων των νεφρών. Το υπερηχογράφημα της ουροδόχου κύστης (εικόνα 12.8) θα θέσει τη διάγνωση λίθων, μορφωμάτων και εκκολπωμάτων αλλά θα εκτιμήσει και τη χωρητικότητά της. Μπορεί ακόμα να υπολογισθεί και το πάχος του εξωστήρα μυ (αποτελεί ένα δείκτη απόφραξης). Τέλος, μπορεί να υπολογισθεί το υπολειπόμενο ποσό ούρων μετά ούρηση καθώς και ο όγκος του προστάτη. Το διορθικό υπερηχογράφημα δίνει ακριβέστερες πληροφορίες για τον όγκο του προστάτη, την ύπαρξη φλεγμονής ή προστατικής λιθίασης αλλά και την αναγνώριση τυχόν ύποπτων για καρκίνο περιοχών.

Ουροροομετρία
Είναι μία εξέταση η οποία δίνει αντικειμενικές πληροφορίες για την ούρηση. Υπολογίζει την ποσότητα των ούρων που βγαίνει κατά την ούρηση στη μονάδα του χρόνου. Είναι μία μη επεμβατική εξέταση που γίνεται στο εξωτερικό ιατρείο. Ο ασθενής πρέπει να ουρήσει τουλάχιστον 120ml ούρων σε ένα μηχάνημα που ονομάζεται ουροροόμετρο (εικόνα 12.9). Η ούρηση πρέπει να γίνεται όταν ο ασθενής αισθάνεται έντονα ότι θέλει να ουρήσει, πρέπει να είναι ήρεμος και μόνος στον εξεταστικό χώρο και η ούρηση δεν πρέπει να γίνεται κάτω από ψυχολογική πίεση. Μετά την ούρηση πρέπει να ερωτάται εάν αυτή είναι μία αντιπροσωπευτική ούρηση. Ο κυριότερος παράγοντας που αξιολογείται είναι η μέγιστη ροή των ούρων (Qmax). Μέγιστη ροή μεγαλύτερη από 15ml/sec θεωρείται φυσιολογική. Άλλοι παράγοντες που αξιολογούνται σε μία ουροροομετρία είναι ο χρόνος της ούρησης, ο χρόνος αναμονής για την έναρξη της ούρησης και ο μέσος χρόνος ροής.
Πρέπει να τονιστεί ότι η ουροροομετρία είναι μια καταγραφή της ροής των ούρων αλλά δεν μπορεί να κάνει ακριβή διαφοροδιάγνωση της υποκείμενης αιτίας. Μια παθολογική ροή μπορεί να οφείλεται όχι μόνο στην ΚΥΠ αλλά και σε παθήσεις της κύστης όπως η νευρογενής κύστη, η αστάθεια ή η υποσυσταλτικότητα της κύστης αλλά και σε άλλα υποκυστικά κωλύματα, όπως είναι τα στενώματα της ουρήθρας (πίνακας 12.2). Η διαφορική διάγνωση των ανωτέρω παθήσεων μπορεί να γίνει μόνο με τον πλήρη πλήρη ουροδυναμικό έλεγχος και την κυστεοσκόπηση. Ο πλήρης ουροδυναμικός έλεγχος αποτελεί μία διαγνωστική εξέταση στην οποία γίνεται η αναπαράσταση της φυσιολογίας της ούρησης και καταγράφονται όλες οι παράμετροι που σχετίζονται με την ούρηση.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της ΚΥΠ έχει σχέση με τη βαρύτητα των συμπτωμάτων, τη γενικότερη κατάσταση της υγείας του ασθενή αλλά και τις πιθανές επιπλοκές ή επιπτώσεις, ιδίως από το ανώτερο ουροποιητικό. Σημαντικό ρόλο για την απόφαση του είδους της θεραπείας παίζουν η υποκειμενική άποψη του ασθενή, στο πως βιώνει ο ίδιος τη νόσο, οι αντικειμενικές εξετάσεις, αλλά και τα αποτελέσματα (βαθμολογίες) από τα επίσημα ερωτηματολόγια. Οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν: (1) την προσεκτική παρακολούθηση, (2) τα φυτικά εκχυλίσματα, (3) τη φαρμακευτική αγωγή, (4) τη χειρουργική αντιμετώπιση και (5) τις ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους.

Προσεκτική παρακολούθηση
Αφορά ασθενείς με IPSS score < 7, δηλαδή με ήπια συμπτωματολογία χωρίς κανέναν επηρεασμό της λειτουργίας του υπόλοιπου ουροποιητικού.

Φυτικά εκχυλίσματα
Τα φυτικά εκχυλίσματα είναι σκευάσματα τα οποία προέρχονται από διάφορα φυτά και περιέχουν φυτοοιστρογόνα, φλαβινοειδή, λεκτίνες και λιπαρά οξέα. Τα πιο γνωστά φυτικά εκχυλίσματα είναι η Serenoa Repens, το Pygeum Africanum και το Saw Palmetto. Ο πιθανός τρόπος δράσης τους είναι η αναστολή της 5α-ρεδουκτάσης, η αναστολή των αρωματασών, η αναστολή αυξητικών παραγόντων και η αντιφλεγμονώδης δράση. Επίσης αναφέρεται επίδραση στο μεταβολισμό των λιπιδίων, αποιδηματική δράση, αναστολή της προλακτίνης, ακόμη και αύξηση της δράσης του εξωστήρα μυ της κύστης. Πρακτικά στερούνται ανεπιθύμητων ενεργειών.

Φαρμακευτική αγωγή
α-αδρενεργικοί αποκλειστές
Οι  α1 αδρενεργικοί υποδοχείς βρίσκονται  στο στρώμα του προστάτη αδένα, στις λείες μυικές ίνες, στην ουρήθρα και στον αυχένα της κύστης. Οι α1 αδρενεργικοί  αποκλειστές προκαλούν χάλαση των λείων μυικών ινών που είναι άφθονες στον προστατικό ιστό με αποτέλεσμα την άρση της απόφραξης και την πιο ελεύθερη ούρηση. Δεν πρέπει να ξεχνάμε άλλωστε πως η ΚΥΠ  είναι κυρίως πολλαπλασιασμός των κυττάρων του στρώματος. Τη φαρμακευτική αυτή κατηγορία απαρτίζουν οι παλαιότεροι, μη εκλεκτικοί, α1 αδρενεργικοί αναστολείς και οι νεώτεροι, εκλεκτικοί, α1Α αδρενεργικοί αναστολείς. Η πρώτη κατηγορία περιλαμβάνει την τεραζοσίνη (1, 2 και 5mg), τη δοξαζοσίνη (1, 2 και 4mg) και την αλφουζοσίνη (10mg). Η τεραζοσίνη και η δοξαζοσίνη χρειάζονται τιτλοποίηση της δόσης (γι’ αυτό και υπάρχουν διαφορετικές δόσεις διαθέσιμες) και χρησιμοποιούνται ελάχιστα σήμερα. Η δεύτερη κατηγορία περιλαμβάνει την ταμσουλοσίνη (0,4mg) και τη σιλοδοσίνη (4 και 8mg).
Τα φάρμακα αυτά αναστέλλουν επίσης τη δράση και των α1D αδρενεργικών υποδοχέων του εξωστήρα της κύστης με επιπρόσθετο αποτέλεσμα την ελάττωση των ερεθιστικών συμπτωμάτων. Η αποτελεσματικότητα τους γίνεται αντιληπτή μέσα στις δύο πρώτες εβδομάδες από τη χορήγηση τους. Το 60% των ασθενών θα ανταποκριθεί και θα εμφανίσει βελτίωση  της μέγιστης ροής των ούρων κατά 1,5 – 3,5ml/sec. Επίσης, η βαθμολογία του ερωτηματολογίου IPSS μειώνεται μέχρι 6 μονάδες ενώ ο δείκτης ποιότητας ζωής βελτιώνεται επίσης. Το 90% των ασθενών που βρίσκονται υπό αγωγή δεν αντιμετωπίζει κανένα πρόβλημα. Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η ζάλη, η εύκολη κόπωση, η υπνηλία, η υπόταση, το γριπώδες σύνδρομο και η παλίνδρομη εκσπερμάτιση.

Αναστολείς της 5α-ρεδουκτάσης
Οι αναστολείς της 5α-ρεδουκτάσης περιλαμβάνουν τη φιναστερίδη και τη ντουταστερίδη. Η μετατροπή της τεστοστερόνης σε διυδροτεστοστερόνη γίνεται από την 5α-ρεδουκτάση. Το ένζυμο αυτό έχει δύο ισομορφές, τον τύπο 1 και τον τύπο 2. Και τα δύο ισοένζυμα βρίσκονται στο φυσιολογικό  προστάτη. Η δραστηριότητα και των δύο ισοενζύμων αυξάνει στην καλοήθη υπερπλασία του προστάτη. Ο τύπος 1 είναι υπεύθυνος για το 10 – 30% ενώ ο τύπος 2 για το 70 – 90% της παραγωγής της διυδροτεστοστερόνης. Η ντουταστερίδη (0,5mg) αναστέλλει και τους 2 τύπους ενώ η φιναστερίδη (5mg) μόνο τον τύπο 2. Πρόκειται για ασφαλή και αποτελεσματικά φάρμακα που βελτιώνουν τα αποφρακτικά συμπτώματα της ούρησης ελαττώνοντας και το μέγεθος του προστάτη. Μειώνουν επίσης και τον κίνδυνο εμφάνισης οξείας επίσχεσης των ούρων. Η αποτελεσματικότητα των φαρμάκων αρχίζει να γίνεται αντιληπτή συνήθως μετά το πρώτο τρίμηνο από την έναρξη της χορήγησης. Ο όγκος του προστάτη μειώνεται κατά 20 – 30%, η μέγιστη ροή των ούρων αυξάνει κατά 2 – 3ml/sec, η βαθμολογία του IPSS μειώνεται μέχρι και 5 μονάδες, ο κίνδυνος οξείας επίσχεσης ούρων μειώνεται κατά 50 – 60% και ο κίνδυνος υποβολής μελλοντικά σε χειρουργική επέμβαση μειώνεται κατά 50% περίπου. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν κυρίως τη στυτική  δυσλειτουργία και την ελαττωμένη  ερωτική επιθυμία.

Συνδυαστική θεραπεία
Υπάρχουν αρκετές κλινικές μελέτες που έχουν αποδείξει την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα συνδυαστικών θεραπειών. Η συνδυαστική θεραπεία μπορεί να γίνει με την απλή συγχορήγηση δύο διαφορετικών φαρμάκων Η πρώτη σταθερή συνδυαστική θεραπεία (σε μία κάψουλα) αφορά το συνδυασμό ταμσουλοσίνης (0,4mg) και ντουταστερίδης (0,5mg). Χρησιμοποιείται σε μεγάλους κυρίως προστάτες και ο στόχος είναι να υπάρξει ένα αθροιστικό θεραπευτικό αποτέλεσμα από δύο κατηγορίες φαρμάκων με διαφορετικό τρόπο δράσης. Ο άλλος σταθερός συνδυασμός αφορά την ταμσουλοσίνη με τη σολιφενακίνη (αντιμουσκαρινικό φάρμακο). Ο συνδυασμός αυτός μπορεί να επιλεγεί όταν η επιτακτική ούρηση και η επιτακτική ακράτεια αποτελούν κύρια συμπτώματα και συνοδεύουν φυσικά την αποφρακτική ούρηση λόγω ΚΥΠ.

Αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5
Πρόσφατες μελέτες έχουν αποδείξει την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της ταδαλαφίλης σε ημερήσια χορήγηση (5mg) για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων του κατώτερου ουροποιητικού. Το όφελος είναι πολλαπλό για τον ασθενή όταν τα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό λόγω ΚΥΠ συνδυάζονται και με στυτική δυσλειτουργία.

Χειρουργική αντιμετώπιση
Οι ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης παρουσιάζονται στον πίνακα 12.3. Η συνηθέστερα εκτελούμενη χειρουργική επέμβαση είναι η διουρηθρική  προστατεκτομή. Η οδός προσπέλασης είναι διαμέσου της ουρήθρας και με τη χρήση μονοπολικού ή διπολικού ρεύματος γίνεται ηλεκτροεξαίρεση του προστάτη σε μικρά κομμάτια. Το εργαλείο που χρησιμοποιείται ονομάζεται ρεζεκτοσκόπιο και φέρει κάμερα (εικόνα 12.10). Συνήθως γίνεται με ραχιαία αναισθησία και μετά το τέλος της επέμβασης τοποθετείται τρίαυλος καθετήρας πλύσεων ο οποίος παραμένει για τρεις περίπου ημέρες. Η ανοικτή προστατεκτομή προτιμάται όταν το προστατικό αδένωμα είναι μεγάλο (>80ml) και διενεργείται με υπερηβική τομή (μέση υποομφάλια ή εγκάρσια). Πρέπει να τονιστεί ότι στην προστατεκτομή για ΚΥΠ (είτε διουρηθρική είτε ανοικτή) αφαιρείται μόνο το τμήμα εκείνο του προστάτη που ευθύνεται για την αποφρακτική ούρηση (μεταβατική ζώνη). Η κάψα του προστάτη παραμένει και οι επεμβάσεις αυτές δεν αποτελούν ούτε θεραπεία ούτε πρόληψη για τον καρκίνο του προστάτη. Μετά  την επέμβαση, τα συμπτώματα βελτιώνονται στο 70 – 90% των ασθενών. H βαθμολογία του IPSS μειώνεται κατά 85% περίπου και η μέγιστη ροή των ούρων αυξάνεται κατά 8 – 18ml/sec. Η συχνότερη επιπλοκή είναι η παλίνδρομη εκσπερμάτιση. Σπανιότερα θα εμφανιστεί στυτική δυσλειτουργία (6 – 8%) και πολύ πιο σπάνια ακράτεια των ούρων (0,3%). Περίπου το 10% των ασθενών θα χρειαστεί μετάγγιση αίματος ενώ η θνησιμότητα είναι εξαιρετικά σπάνια (<0,5%). Ο χρόνος νοσηλείας είναι 3 – 4 ημέρες για τη διουρηθρική και 7 ημέρες για την ανοικτή προστατεκτομή. 
Τα Laser έκαναν μία ελπιδοφόρα είσοδο για τη χειρουργική αντιμετώπιση της ΚΥΠ. Αυτά τα οποία επικράτησαν είναι: (1) το HolmiumLaser με το οποίο γίνεται εκπυρήνιση του αδένα, (2) το ThuliumLaser με το οποίο γίνεται εξάχνωση και (3) το KTPLaser(greenlight) (εικόνα 12.11) το οποίο επίσης εξαχνώνει τον αδένα. Τα συστήματα Laser επιτυγχάνουν το θεραπευτικό τους ρόλο κυρίως μέσω της εξάχνωσης του προστατικού ιστού. Η εξάχνωση που προκαλείται έχει βάθος έως 3 mm ενώ παράλληλα γίνεται αιμόσταση. Τα κύρια πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι η ελάχιστη ή ανύπαρκτη αιμορραγία, και ο μικρός χρόνος παραμονής του καθετήρα και νοσηλείας (συνήθως 1 ημέρα). Το κυριότερο μειονέκτημα είναι το υψηλό κόστος. Πρέπει επίσης να τονιστεί ότι στις περιπτώσεις εξάχνωσης δεν υπάρχει ιστολογικό παρασκέυασμα.

Ελάχιστα επεμβατικές μέθοδοι
Όλα τα χρόνια που υπάρχουν οι καταξιωμένες χειρουργικές μέθοδοι αντιμετώπισης της ΚΥΠ που προαναφέρθηκαν, γίνονταν προσπάθειες για την ανακάλυψη ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων που θα τις αντικαθιστούσαν σε κάποιο βαθμό. Παρόλο τον αρχικό ενθουσιασμό για κάθε μέθοδο , καμία από αυτές δεν κατάφερε να καταξιωθεί. Στη συνέχεια αναφέρονται αυτές που κατάφεραν έστω και σε μικρό βαθμό να αποδείξουν την ασφάλεια και αποτελεσματικότητά τους.

Τοποθέτηση νάρθηκα  στην  προστατική  ουρήθρα (Stent)
Είναι νάρθηκες που αποτελούνται από ισχυρά ελικοειδή ελατήρια, τοποθετούνται στην προστατική ουρήθρα και την κρατούν μηχανικά ανοικτή. Υπάρχουν επίσης διάφορα είδη stent τα οποία κατασκευάζονται από απορροφήσιμα υλικά έτσι ώστε να μην είναι απαραίτητη η αφαίρεσή τους.

Διουρηθρική δια βελόνης εξάχνωση του προστάτη (Transurethral Needle Ablation,  TUNA)
Τοποθετούνται διουρηθρικά δύο βελόνες στην προστατική μοίρα της ουρήθρας όπου αναπτύσσεται θερμοκρασία 50 – 120oC σε τέσσερα περίπου λεπτά, η οποία διατηρείται για ενάμισι λεπτό (εικόνα 12.12). Ο τραυματισμός της ουρήθρας είναι ελάχιστος και η επέμβαση γίνεται με τοπική αναισθησία. Η ενέργεια παράγεται μέσω ραδιοκυμάτων. Η επέμβαση ξεκινάει ένα εκατοστό κάτω από τον αυχένα της  ουροδόχου κύστης και σιγά – σιγά φτάνει μέχρι το σπερματικό λοφίδιο.

Διουρηθρική μέσω μικροκυμάτων θερμοθεραπεία (Transurethral Microwave Thermotherapy, TUMT)

                Το σύστημα αυτό αποτελείται στην ουσία από έναν καθετήρα που έχει ένα  σύστημα θέρμανσης στην κορυφή του καθετήρα αμέσως κάτω από το μπαλόνι του και από ένα σύστημα ψύξης που καθορίζει ουσιαστικά τη θερμοκρασία. Μέσω των  μικροκυμάτων προκαλείται αύξηση της θερμοκρασίας και καταστροφή του περιουρηθρικού ιστού.

---

Βίντεο: Διουρηθρική προστατεκτομή (TUR-P)

ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

---