Κεφάλαιο 17

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ

Κωνσταντίνος Χατζημουρατίδης

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

Ο καρκίνος του προστάτη είναι η συχνότερη κακοήθης εξεργασία στον άνδρα. Ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του προστάτη είναι 17,6% στους λευκούς άντρες και 20,6% στους μαύρους άντρες. Ο κίνδυνος θανάτου από τη νόσο είναι 2,8% και 4,7% σε λευκούς και μαύρους, αντίστοιχα. Έχει επίσης παρατηρηθεί αυξημένη επίπτωση του καρκίνου του προστάτη σε μέλη της ίδιας οικογένειας. Ο κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου του προστάτη διπλασιάζεται όταν πάσχει ένας συγγενής πρώτου βαθμού. Εάν οι συγγενείς που πάσχουν είναι δύο, τότε η πιθανότητα εμφάνισης πενταπλασιάζεται και αν είναι τρεις, η πιθανότητα εμφάνισης φτάνει το 97%. 
Ο καρκίνος του προστάτη είναι ένας ανδρογονοεξαρτώμενος όγκος. Η παρουσία της τεστοστερόνης (που προέρχεται κατά 95% από τους όρχεις) και κατά δεύτερο λόγο (πολύ μικρότερης σημασίας) η παρουσία των επινεφριδικών ανδρογόνων είναι απαραίτητη για την ανάπτυξη του καρκίνου του προστάτη (εικόνα 17.1). Ο καρκίνος του προστάτη είναι εξαιρετικά σπάνιος σε άντρες που ευνουχίστηκαν από την εφηβική ηλικία. Στα δεδομένα αυτά βασίστηκε η εφαρμογή του φαρμακευτικού και χειρουργικού ευνουχισμού στη θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του προστάτη.
Υπάρχουν επιδημιολογικές παρατηρήσεις ότι η φτωχή σε λίπος δίαιτα μπορεί να επηρεάσει την εξέλιξη ενός κλινικά λανθάνοντος όγκου και να εξηγήσει τις διαφορές στη γεωγραφική κατανομή του κλινικά σημαντικού προστατικού καρκίνου. Η κατανάλωση κόκκινου κρέατος παρουσιάζει την ισχυρότερη συσχέτιση με τον κίνδυνο ανάπτυξης προστατικού καρκίνου. Η μεσογειακή δίαιτα, η οποία συνδυάζει τη χαμηλή πρόσληψη κρέατος και ζωικού λίπους με την αυξημένη πρόσληψη φρέσκων φρούτων, λαχανικών και ζυμαρικών, ασκεί προστατευτική επίδραση σε πολλούς ορμονοεξαρτώμενους καρκίνους, πιθανώς λόγω της αυξημένης περιεκτικότητας σε φυτοοιστρογόνα. Η χαμηλή συχνότητα εμφάνισης προστατικού καρκίνου τόσο στους Κινέζους και Ιάπωνες, όσο και στους χορτοφάγους συγκριτικά με άλλους άντρες δυτικών χωρών, μπορεί να σχετίζεται με την αυξημένη διαιτητική πρόσληψη φυτοοιστρογόνων.
Η τροποποίηση των παραμέτρων που προαναφέρθηκαν μπορεί να βοηθήσει στη μείωση της επίπτωσης του καρκίνου του προστάτη. Η βιταμίνη Ε, το σελήνιο και το λυκοπένιο που εμπεριέχεται στις τομάτες και το πράσινο τσάι είναι πιθανό να ασκούν προστατευτικό ρόλο.
             
ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ
Ο κίνδυνος διάγνωσης κλινικά σημαντικού καρκίνου κατά τη διάρκεια της ζωής ενός άνδρα ήταν 9,5%, ενώ η ειδική από τη νόσο θνητότητα ήταν 3% πριν την κλινική εφαρμογή του ειδικού προστατικού αντιγόνου (Prostate Specific Antigen, PSA). Μετά την εφαρμογή του PSA, τα νέα περιστατικά καρκίνου αυξήθηκαν κατά 40%.  Περισσότερο από 70% των καρκίνων είναι πλέον εντοπισμένοι. Οι κλινικά εντοπισμένοι όγκοι έχουν διαφορετική κλινική πορεία που δεν μπορεί να προβλεφθεί με ακρίβεια. Ο προστατικός καρκίνος αναπτύσσει κυτταρικές υποκατηγορίες (κλώνους) με διαφορετική βιολογική συμπεριφορά (εξέλιξη και μεταστατική ιδιότητα). Είναι πολύ πιθανό, η διαφορετική βιολογική συμπεριφορά της νεοπλασίας να αποκτιέται με την εξέλιξη της νόσου. Όπως φαίνεται από τις μελέτες παρακολούθησης, είναι πιθανόν η νεοπλασία να παρουσιάζει διαφορετικούς υποπληθυσμούς κυττάρων με διαφορετική συμπεριφορά. Η πρόοδος της βιοτεχνολογίας και η ανάπτυξη προγνωστικών μοντέλων αναμένεται να απαντήσει σε πολλά ερωτήματα που αφορούν την καρκινογένεση και τη φυσική ιστορία της νόσου. 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Δεν υπάρχουν χαρακτηριστικά συμπτώματα που μπορεί να οδηγήσουν στη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη. Συνήθως είναι τελείως ασυμπτωματικός στα αρχικά στάδια. Μπορεί να υπάρχουν δυσουρικά συμπτώματα ως αποτέλεσμα της διόγκωσης του προστάτη. Μπορεί επίσης να υπάρχει αιματουρία που απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση. Σε προχωρημένα στάδια υπάρχουν συμπτώματα απόφραξης του ουροποιητικού που μπορεί να φτάσουν στην επίσχεση των ούρων ή στην απόφραξη των ουρητήρων και στη νεφρική ανεπάρκεια. Συχνά ο όγκος γίνεται αντιληπτός από τις μεταστάσεις και κυρίως με την εμφάνιση οστικού πόνου ή και παθολογικών καταγμάτων. Στις περισσότερες περιπτώσεις σήμερα, η διάγνωση γίνεται από τη διερεύνηση αυξημένης τιμής του PSA.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
Δακτυλική εξέταση
H δακτυλική εξέταση αποτελεί, ακόμα και σήμερα, μία από τις κύριες Ουρολογικές κλινικές εξετάσεις. Είναι απλή, χωρίς κόστος και χωρίς ανεπιθύμητες ενέργειες. Πριν από την εποχή του PSA ήταν η μόνη μέθοδος διάγνωσης του καρκίνου του προστάτη. Με τη δακτυλική εξέταση μπορεί να διαπιστωθεί ανωμαλία στην υφή και στο περίγραμμα του προστάτη. Τα ευρήματα αυτά είναι ενδεικτικά καρκίνου του προστάτη αλλά απαιτείται επιβεβαίωση με βιοψία ακόμα και στις περιπτώσεις που όλα δείχνουν ότι πρόκειται για καρκίνο. Ιστορικά δεδομένα δείχνουν ότι το 50% των θετικών δακτυλικών αντιστοιχούσαν σε προστατικό καρκίνο. Το μεγάλο πρόβλημα είναι η υποκειμενική ικανότητα του ανθρώπινου δακτύλου να αναγνωρίσει ανομοιογενή στοιχεία στη σύσταση του αδένα (εμφάνιση σκληρίας υπό μορφή όζου ή ευρύτερης μάζας) που καθορίζεται από την κλινική εμπειρία του Ουρολόγου που την εκτελεί. Σε μια συγκριτική μελέτη βρέθηκε ότι ενώ οι περισσότεροι (82%) Ουρολόγοι είχαν αξιολογήσει σωστά τον προστάτη, μόνο το 50% των γενικών γιατρών ήταν σε αντίστοιχη θέση. Η δακτυλική εξέταση δεν μπορεί: (1) να αναγνωρίσει μικρού μεγέθους όγκους, (2) να διαφοροδιαγνώσει καλοήθεις από κακοήθεις εξεργασίες, (3) να προσεγγίσει τα όρια του αδένα και τη μάζα του όγκου, ειδικά σε ασθενείς με μεγάλους προστάτες λόγω της συνυπάρχουσας καλοήθους υπερπλασίας και (4) να παρακολουθήσει την εξέλιξη ύποπτων περιοχών στο χρόνο επειδή δεν είναι δυνατή η ακριβής καταγραφή των ευρημάτων ώστε να επιτρέπει την αντικειμενική σύγκριση. Η θετική προγνωστική αξία της δακτυλικής εξέτασης είναι 21-53%.

Ειδικό Προστατικό Αντιγόνο (PSA)
Το PSA είναι μια γλυκοπρωτεΐνη που παράγεται από τα κυλινδρικά επιθηλιακά κύτταρα των προστατικών πόρων και κυψελίδων. Απεκκρίνεται με το μηχανισμό της εξωκύττωσης στον αυλό των προστατικών πόρων και αποτελεί ένα από τα φυσιολογικά συστατικά του σπέρματος. Για πρακτικούς λόγους θεωρείται ότι παράγεται μόνο από τον προστάτη καθώς η εξωπροστατική παραγωγή του είναι αμελητέα. Ο χρόνος ημίσειας ζωής του PSA κυμαίνεται από 2,2-3,2 ημέρες. Το PSA ελευθερώνεται στον ορό στην ελεύθερη ή ενεργό μορφή. Αμέσως όμως δεσμεύεται από δύο πρωτεΐνες, την α1-αντιχυμοθρυψίνη (ACT) και την α2-μακροσφαιρίνη (Α2Μ). Έτσι μόνο το 5-35% του PSA παραμένει ενεργό μισή ώρα μετά  την είσοδο του στην κυκλοφορία και ανιχνεύεται ως η ελεύθερη μορφή (free PSA).  Η κύρια δεσμευμένη μορφή του PSA είναι το σύμπλεγμα PSA-ΑCT που αντιπροσωπεύει το 65-95% του ολικού κυκλοφορούντος PSA στον ορό ενώ το 2-30% του κυκλοφορούντος PSA αποτελεί το σύμπλεγμα PSA-Α2M.
Το PSA είναι ειδικός προστατικός και όχι ειδικός καρκινικός δείκτης αφού μπορεί να βρίσκεται αυξημένο σε περιπτώσεις προστατίτιδας, επίσχεσης ούρων ή μετά από βιοψία του προστάτη και ενδοσκοπικούς χειρισμούς (κυστεοσκόπηση). Η μάλαξη του προστάτη μπορεί να αυξήσει τα επίπεδα του PSA κατά 1,5 έως 2 φορές ενώ η απλή δακτυλική εξέταση δε θεωρείται ότι αυξάνει τις τιμές του PSA. Παρόλα αυτά, συνιστάται η αποφυγή μέτρησης του PSA εντός 24 ωρών από τη δακτυλική εξέταση. Αντίθετα, το PSA θεωρείται ειδικός καρκινικός δείκτης κατά την παρακολούθηση των ασθενών μετά την εφαρμογή κάποιας θεραπευτικής μεθόδου.
Από την πρώτη στιγμή της καθιέρωσης του PSA, οι φυσιολογικές τιμές του καθορίστηκαν σε 0-4 ng/ml. Με τη χρησιμοποίηση όμως του ορίου των 4 ng/ml ως ένδειξη βιοψίας, περίπου το 1/3 των καρκίνων του προστάτη θα διαφύγει της διάγνωσης. Η πιθανότητα διάγνωσης καρκίνου σχετίζεται με τις τιμές του PSA. Μεταξύ 0-2,5 ng/ml η πιθανότητα είναι < 10%, μεταξύ 2,6-4 ng/ml είναι 22%,  μεταξύ 4-10 ng/ml είναι 21%, ενώ σε τιμές μεγαλύτερες από 10 ng/ml η πιθανότητα διάγνωσης καρκίνου είναι 42%. Η ευαισθησία του PSA λαμβάνοντας ως ανώτερο φυσιολογικό όριο τα 4 ng/ml είναι 80%, η ειδικότητα είναι 59-72% και η  θετική προγνωστική αξία 33%.
Μετά τη δυνατότητα προσδιορισμού του ελεύθερου PSA, προέκυψαν δεδομένα ότι το μειωμένο ποσοστό του ελεύθερου επί του ολικού PSA μπορεί να είναι ενδεικτικό καρκίνου του προστάτη. Οι περισσότερες μελέτες σε μεγάλες σειρές ασθενών συμφωνούν ότι το ελεύθερο PSA αυξάνει την ειδικότητα της μεθόδου χωρίς να επηρεάζει την ευαισθησία της. Όσο μεγαλύτερη είναι η αναλογία του ελεύθερου προς το ολικό PSA τόσο μικρότερη είναι η πιθανότητα ανίχνευσης καρκίνου του προστάτη. Εκτός από την εφαρμογή της αναλογίας του ελεύθερου προς το ολικό PSA στην κλινική πράξη προτάθηκαν και άλλοι παράμετροι: (1) καθιέρωση νέων φυσιολογικών τιμών ανάλογα με την ηλικία (πίνακας 17.1), (2) η πυκνότητα του PSA ανά γραμμάριο προστατικού ιστού (PSA density, PSAD), και (3) η παρακολούθηση της μεταβολής του PSA στο χρόνο (PSA velocity, PSAV). Οι ‘φυσιολογικές’ τιμές της PSAD είναι 0,12-0,15 ng/gr προστατικού ιστού και της PSAV είναι 0,75 ng ανά κυβικό εκατοστό του προστάτη (ml) ανά έτος. O προτεινόμενος αλγόριθμος ανάλογα με τις τιμές του PSA παρουσιάζεται στην εικόνα 17.2.
Εκτός από τις δεσμευμένες και την ελεύθερη μορφή, το PSA κυκλοφορεί στον ορό και σε διάφορες πρόδρομες ισομορφές όπως είναι η [-2]proPSA. Οι ισομορφές αυτές φαίνεται ότι σχετίζονται περισσότερο με την παρουσία καρκίνου και η μέτρηση τους μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση αυξάνοντας την ειδικότητα του ολικού PSA. Με τη χρήση διαφόρων μαθηματικών μοντέλων προτάθηκε η χρήση ενός νέου δείκτη, του Δείκτη Προστατικής Υγείας (Prostate Health Index, PHI) που ορίζεται από τον τύπο ([-2]proPSA/fPSA)×(PSA). Όσο μεγαλύτερος είναι αυτός ο δείκτης τόσο μεγαλύτερη είναι και η πιθανότητα διάγνωσης καρκίνου του προστάτη. Ενδεικτικά, η πιθανότητα διάγνωσης καρκίνου είναι 11% σε τιμές PHI < 25 που αυξάνεται σε 52% σε τιμές PHI ≥ 55. Με τη χρήση του PHI μπορεί να αποφευχθεί το 8-20% των βιοψιών με ασφάλεια καθώς μόνο ένας ελάχιστος αριθμός περιπτώσεων κλινικά σημαντικού καρκίνου του προστάτη θα διαφύγει της διάγνωσης. Ο PHI έχει εγκριθεί στις ΗΠΑ με σκοπό να βοηθήσει στην πρώιμη διαφοροδιάγνωση καλοήθων βλαβών από καρκίνο του προστάτη σε άντρες ≥ 50 ετών με αρνητική δακτυλική εξέταση και PSA μεταξύ 4 και 10 ng/ml.
Τέλος, στην προσπάθεια πρώιμης διάγνωσης του καρκίνου του προστάτη μπορεί να βοηθήσει και η ανίχνευση του PCA3 (Prostate Cancer Antigen 3) στα ούρα που λαμβάνονται αμέσως μετά από μάλαξη του προστάτη. Πρόκειται για ένα γονίδιο που δεν κωδικοποιεί κάποια πρωτεΐνη αλλά έχει βρεθεί υπερέκφραση του mRNA αυτού στα καρκινικά κύτταρα. Φαίνεται να πλεονεκτεί έναντι του PSA καθώς δεν επηρεάζεται από την ηλικία του ασθενούς και δεν εξαρτάται από τον όγκο του προστάτη και τις φλεγμονές του. Το PCA3 έχει εγκριθεί για να βοηθήσει στη λήψη απόφασης για την ανάγκη επανάληψης της βιοψίας σε άντρες με προηγούμενη αρνητική βιοψία. Τιμές υψηλότερες από 35 θέτουν υπόνοια ύπαρξης καρκίνου ενώ χαμηλότερες από 25 μειώνουν σημαντικά την πιθανότητα ανεύρεσης καρκίνου. Στην περίπτωση αυτή, το PCA3 παρουσιάζει μεγαλύτερη ευαισθησία (47-69%) και ειδικότητα (72-79%) σε σχέση με το PSA. Πρέπει να σημειωθεί ότι ο δείκτης αυτός δε συνιστάται να χρησιμοποιείται στα πλαίσια προγράμματος προληπτικού ελέγχου.

Διορθική υπερηχοτομογραφία και βιοψία του προστάτη
Η διορθική υπερηχοτομογραφία του προστάτη (transrectal ultrasonography – TRUS) προτάθηκε αρχικά ως μέθοδος διάγνωσης του καρκίνου βασιζόμενη στη διαπίστωση υποηχοϊκών περιοχών (εικόνα 17.3). Γρήγορα όμως διαπιστώθηκε ότι η ειδικότητα της είναι χαμηλή καθώς στο 78% των περιπτώσεων καρκίνου του προστάτη διαπιστώνονται υποηχοϊκές περιοχές, στο 20% ισοηχοϊκές περιοχές και στο 2% υπερηχοϊκές περιοχές. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη σταδιοποίηση (διαπίστωση εξωκαψικής επέκτασης της νόσου) αλλά η κυριότερη εφαρμογή της είναι η κατευθυνόμενη βιοψία του προστάτη (εικόνα 17.4). 
Η πρώτη περιγραφή της τεχνικής της κατευθυνόμενης βιοψίας έξι σημείων το 1989 αποτέλεσε μία σημαντική εξέλιξη στον τρόπο διάγνωσης του προστατικού καρκίνου. Πολύ σύντομα καθιερώθηκε στην κλινική πράξη λόγω της υπεροχής της έναντι της κατευθυνόμενης βιοψίας μόνο προς ψηλαφητούς όζους ή προς υποηχοϊκές περιοχές. Με την πάροδο του χρόνου αποδείχθηκε ότι η τεχνική αυτή παρουσιάζει υψηλό ποσοστό ψευδώς αρνητικών ευρημάτων (20-40%) με αποτέλεσμα η ευαισθησία της να είναι χαμηλή. Έτσι αναζητήθηκαν νέα πρωτόκολλα βιοψίας με στόχο τη βελτίωση της διαγνωστικής ικανότητας της.    
Όσο περισσότερα ιστοτεμάχια λαμβάνονται, τόσο αυξάνει η πιθανότητα ανίχνευσης του καρκίνου του προστάτη. Έτσι, τα ιστοτεμάχια που λαμβάνονται συνεχώς αυξάνονται σε αριθμό καλύπτοντας σχεδόν όλο τον προστάτη. Δεν υπάρχει ομοφωνία για την ιδανική τεχνική. Φαίνεται όμως ότι σε πρώτη βιοψία για ασθενείς με PSA < 10 ng/ml και μικρό μέγεθος προστάτη, η λήψη 8 ή 10 κυλίνδρων, 6 από το πλάγιο όριο του αδένα και 2 από τη μεσότητα του ή και 2 από την κορυφή του στο παραοβελιαίο επίπεδο είναι αρκετά ικανοποιητική και βελτιώνει την ευαισθησία της κλασικής τεχνικής των έξι σημείων κατά 15-20%. Η απάντηση στο ερώτημα πόσα ιστοτεμάχια πρέπει να ληφθούν είναι δύσκολη. Το νομόγραμμα της Βιέννης αποτελεί μέχρι σήμερα ίσως την καλύτερη απάντηση στο ερώτημα αυτό (πίνακας 17.2).
Σημαντικές προγνωστικές πληροφορίες δίνονται από τον αριθμό των ιστοτεμαχίων που είναι διηθημένα από τον καρκίνο καθώς και από την έκταση του καρκίνου σε κάθε ιστοτεμάχιο. Ιδιαίτερα σημαντική όμως είναι η διαφοροποίηση των καρκινικών κυττάρων. Χρησιμοποιείται η πενταβάθμια κλίμακα διαφοροποίησης κατά Gleason (1: καλής διαφοροποίησης έως 5: αδιαφοροποίητοι όγκοι). Επειδή όμως τα καρκινικά κύτταρα σ’ ένα συγκεκριμένο ασθενή δεν είναι όλα της ίδιας διαφοροποίησης, χρησιμοποιείται το άθροισμα δύο βαθμών διαφοροποίησης κατά Gleason (από 1-5) που αντιστοιχούν στους δύο συχνότερους τύπους διαφοροποίησης των καρκινικών κυττάρων με βάση τα αποτελέσματα της βιοψίας. Ο όρος που χρησιμοποιείται είναι το Gleason score, κυμαίνεται από 2-10 και αποτελεί έναν από τους κυριότερους προγνωστικούς παράγοντες. Έτσι, όγκοι με Gleason score 2-4 είναι καλής διαφοροποίησης, 5-6 μέσης διαφοροποίησης, 7 μέσης προς κακής διαφοροποίησης και 8-10 κακής διαφοροποίησης (και αντίστοιχα πρόγνωσης).

Μαγνητική τομογραφία του προστάτη
Η εφαρμογή νέων τεχνικών βελτίωσε τη διαγνωστική ικανότητα της μαγνητικής τομογραφίας του προστάτη (εικόνα 17.5). Συνιστάται να προηγείται της βιοψίας του προστάτη καθώς μετά τα αποτελέσματα της μπορεί να είναι ασαφή. Τα ποσοστά ανίχνευσης προστατικού καρκίνου όγκου < 0,5, 0,5-2, και > 2 ml είναι 21-29%, 43-54% και 67-75% για Gleason score < 6, 63%, 82-88% και 97% για Gleason score 7, και 80%, 93% και 100% για Gleason score > 8, αντίστοιχα. Ιδιαίτερα σημαντική είναι η βοήθεια της στη σταδιοποίηση της νόσου και ιδιαίτερα στη διαπίστωση εξωπροστατικής επέκτασης του καρκίνου.

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (SCREENING)
Ο σκοπός του προληπτικού ελέγχου είναι η πρώιμη διάγνωση του καρκίνου του προστάτη και η έγκαιρη αντιμετώπιση του με τελικό στόχο την ελάττωση της νοσηρότητας και θνησιμότητας από τη νόσο. Ο μαζικός προσυμπτωματικός πληθυσμιακός έλεγχος αυξάνει τα ποσοστά διάγνωσης καρκίνου του προστάτη ενώ αυξάνει και τα ποσοστά εντοπισμένης νόσου. Δεν έχει όμως αποδείξει ότι παρατείνει τη συνολική επιβίωση ή την ειδική για τον καρκίνο του προστάτη επιβίωση.
Το πρώτο πρόβλημα από την εφαρμογή του προληπτικού ελέγχου είναι ότι πολλοί ασθενείς χωρίς καρκίνο του προστάτη θα πρέπει να υποβληθούν σε περαιτέρω εξειδικευμένο διαγνωστικό έλεγχο και πιθανώς βιοψία ενώ συγχρόνως θα πρέπει να παρακολουθούνται συχνά και οι εξετάσεις να επαναλαμβάνονται. Το δεύτερο πρόβλημα είναι το γεγονός ότι ο έλεγχος μπορεί να οδηγήσει στη διάγνωση μικρών και καλά διαφοροποιημένων όγκων που ουσιαστικά δε χρειάζονται θεραπεία (υπερανίχνευση). Τέλος, το τρίτο πρόβλημα είναι το οικονομικό κόστος για τα συστήματα υγείας.
Σήμερα δε συνιστάται ο μαζικός προληπτικός έλεγχος αλλά προτείνεται να γίνεται στοχευμένα σε άντρες με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του προστάτη που περιλαμβάνουν: (1) άντρες άνω των 50 ετών, (2) άντρες άνω των 45 με οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του προστάτη, και (3) άντρες της μαύρης φυλής. Επιπλέον, σε αυξημένη επαγρύπνηση για έγκαιρη διάγνωση συνιστάται να βρίσκονται οι άντρες με PSA  > 1 ng/ml στην ηλικία των 40 ετών ή με PSA > 2 ng/ml στην ηλικία των 60 ετών. Οι άντρες με εκτιμώμενη επιβίωση < 15 ετών είναι αμφίβολο αν θα επωφεληθούν από τα προγράμματα προληπτικού ελέγχου και έγκαιρης διάγνωσης.

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ
Για τη σταδιοποίηση του καρκίνου του προστάτη χρησιμοποιείται το σύστημα ΤΝΜ στην τελευταία του έκδοση το 2009 (πίνακας 17.3).
Κύριος σκοπός της σταδιοποίησης είναι: (1) η διαπίστωση ενδοπροστατικού καρκίνου χωρίς διάσπαση της προστατικής κάψας και χωρίς παρουσία μεταστάσεων και (2) σε περίπτωση μεταστάσεων η ακριβής εντόπιση τους. Η πρώτη μέθοδος διαπίστωσης ενδοπροστατικής νόσου είναι η δακτυλική εξέταση. Δυστυχώς όμως συχνά υποεκτιμάται η επέκταση του καρκίνου. Η θετική συσχέτιση της δακτυλικής εξέτασης με το παθολογοανατομικό στάδιο δεν υπερβαίνει το 50%. Το PSA δε σχετίζεται άμεσα με το τελικό στάδιο ενώ και η χρήση των διαφόρων κλασμάτων του είναι αμφισβητούμενη. Η διορθική υπερηχοτομογραφία επίσης δεν μπορεί να βοηθήσει ουσιαστικά. Μόνο το 80% των όγκων είναι ορατό με τη μέθοδο αυτή και περίπου το 60% των όγκων σταδίου T3 δε θα ταξινομηθούν σωστά. Η μαγνητική τομογραφία του προστάτη αποτελεί την πιο αξιόπιστη απεικονιστική μέθοδο τοπικής σταδιοποίησης του προστάτη. Η πιθανότητα σωστής σταδιοποίησης κυμαίνεται από 77-83% στις διάφορες μελέτες. Η μαγνητική τομογραφία δε συνιστάται ως μέθοδος ρουτίνας σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου.
Η διαπίστωση λεμφαδενικής διήθησης είναι επίσης σημαντική. Η χρυσή μέθοδος τεκμηρίωσης της λεμφαδενικής διήθησης είναι η πυελική λεμφαδενεκτομή. Ο ακτινολογικός έλεγχος (αξονική ή μαγνητική τομογραφία) συνιστάται σε ασυμπτωματικούς ασθενείς μόνο σε κλινικό στάδιο ≥ Τ3, PSA > 10 ng/ml ή Gleason score ≥ 8. Το PET (Positron Emission Tomography) έχει χρησιμοποιηθεί για τη διάγνωση λεμφαδενικών μεταστάσεων με καλή ειδικότητα αλλά μέτρια ευαισθησία. Ο ρόλος του είναι περιορισμένος και δε συνιστάται ως μέθοδος ρουτίνας στη σταδιοποίηση.
Οι απομακρυσμένες μεταστάσεις αφορούν κυρίως τα οστά (εικόνα 17.6). Η αυξημένη αλκαλική φωσφατάση (ιδιαίτερα το οστικό κλάσμα) μπορεί να προβλέψει τις οστικές μεταστάσεις με 70% ακρίβεια. Το σπινθηρογράφημα οστών παραμένει η κύρια μέθοδος διαπίστωσης οστικών μεταστάσεων. Πρέπει να γίνεται σε κάθε ασθενή με συμπτώματα ενδεικτικά οστικών μεταστάσεων καθώς και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με κλινικό στάδιο ≥ Τ3, PSA > 10 ng/ml ή Gleason score ≥ 8.
Τέλος, για τη διαπίστωση μεταστάσεων σε άλλα συμπαγή όργανα, η αξονική και η μαγνητική τομογραφία αποτελούν τις μεθόδους εκλογής. Η μαγνητική τομογραφία αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για τη διευκρίνιση ‘αμφίβολων’ εστιών στο σπινθηρογράφημα οστών.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ  ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΕΝΤΟΠΙΣΜΕΝΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ8.
Ενεργός παρακολούθηση
Η στρατηγική της ενεργού παρακολούθησης βασίζεται στην αναβολή εφαρμογής κάποιας θεραπευτικής επιλογής για μεταγενέστερο χρόνο. Βασίζεται στα δεδομένα που δείχνουν ότι μεγάλο ποσοστό ασθενών (έως και 40%) δε θα επωφεληθεί από την άμεση θεραπευτική αντιμετώπιση. Έτσι, μειώνεται σημαντικά ο αριθμός των ασθενών που θα υποβληθούν σε μία θεραπευτική μέθοδο με πιθανές επιπλοκές και χωρίς ουσιαστικό όφελος. Ο χρόνος εφαρμογής της θεραπείας καθορίζεται συνήθως από το ρυθμό αύξησης του PSA. Τα αποτελέσματα είναι εξαιρετικά καθώς η επιβίωση υπερβαίνει το 90% ακόμα και στις περιπτώσεις που ακολούθησε ριζική προστατεκτομή σε δεύτερο χρόνο.

Ριζική προστατεκτομή
Η ριζική προστατεκτομή περιλαμβάνει την ολική αφαίρεση του προστάτη μαζί με την προστατική κάψα και τις δύο σπερματοδόχες κύστεις. Δύο είναι οι κύριοι τρόποι της ανοικτής ριζικής αφαίρεσης τον προστάτη: (1) η οπισθοηβική ριζική προ­στατεκτομή που γίνεται με υπερηβική προσπέλαση της πρόσθιας επιφάνειας του προστάτη στον οπισθοηβικό χώρο και  (2) η περινεϊκή ριζική προστατεκτομή που γίνεται με τομή στο περίνεο επιτρέποντας την προσπέλαση της οπίσθιας επιφάνειας τον προστάτη. H προσπέλαση και με τους δύο τρόπους είναι καθαρά εξωπεριτοναϊκή και γίνε­ται με ραχιαία ή επισκληρίδιο, και σπανιότερα με ενδοτραχειακή αναισθησία. H πρόοδος που σημειώθηκε τα τελευταία χρόνια στην εφαρμογή της λαπαροσκοπικής και ρομποτικής χειρουργικής επεκτάθηκε και στη ριζική προστατεκτομή. Σκοπός των τεχνικών αυτών είναι η ελάττωση της νοσηρότητας και η μεγαλύτερη ακρίβεια στη χειρουργική παρασκευή των ιστών. Τα μέχρι σήμερα δεδομένα δε δείχνουν υπεροχή της λαπαροσκοπικής και ρομποτικής ριζικής προστατεκτομής όσον αφορά την υποτροπή της νόσου και την επιβίωση των ασθενών. Αντίθετα φαίνεται ότι μειώνουν τις επιπλοκές (αιμορραγία, στενώματα κ.α.) ενώ ίσως υπερέχουν οριακά στα λειτουργικά αποτελέσματα (στυτική δυσλειτουργία, ακράτεια ούρων). Οι σύγχρονες αυτές μέθοδοι θα παρουσιαστούν στο αντίστοιχο κεφάλαιο με περισσότερες λεπτομέρειες.
Ο ρόλος της λεμφαδενεκτομής στη ριζική προστατεκτομή παραμένει υπό αμφισβήτηση. H αμφοτερόπλευρη λεμφαδενεκτομή προσθέτει επιπλέον χειρουργικό χρόνο αλλά και τον κίνδυνο πιθανών επιπλοκών. Γι’ αυτό έγινε προσπάθεια να καθοριστούν οι ενδείξεις της ώστε να αποφεύγεται σε ασθενείς με μικρές πιθανότητες μεταστάσεων. Σ’ αυτό βοηθούν τα δεδομένα που προκύπτουν από το συνδυασμό της τιμής του PSA, της βιοψίας του προστάτη, της κλινικής εξέτασης και φυσικά των απεικονιστικών μεθόδων. Ασθενείς με PSA < 10 ng/ml και Gleason score στη βιοψία < 7 έχουν πολύ χαμηλή πιθανότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων (< 5%) και η λεμφαδενεκτομή δε συνιστάται. Αντίθετα σε ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου, η πιθανότητα λεμφαδενικών μεταστάσεων φτάνει το 15-40% και ο λεμφαδενικός καθαρισμός πρέπει να συνοδεύει τη ριζική προστατεκτομή.
Τα αποτελέσματα από τη ριζική προστατεκτομή είναι εξαιρετικά. Η 10ετής ειδική για τον καρκίνο του προστάτη επιβίωση υπερβαίνει το 90% στις περισσότερες μελέτες. Η αντίστοιχη 15ετής ειδική για τον καρκίνο του προστάτη επιβίωση υπερβαίνει το 80%. Ιδιαίτερη σημασία έχει η κατηγοριοποίηση σε ομάδες κινδύνου για τον υπολογισμό του κινδύνου υποτροπής. Η ομάδα χαμηλού κινδύνου περιλαμβάνει ασθενείς με κλινικό στάδιο T1c ή T2a, Gleason score της βιοψίας 2-6 και PSA < 10 ng/ml. Η ομάδα ενδιάμεσου κινδύνου περιλαμβάνει ασθενείς με κλινικό στάδιο T2b ή Gleason score 7 ή PSA 10-20 ng/ml. Τέλος, η ομάδα  υψηλού κινδύνου περιλαμβάνει ασθενείς με κλινικό στάδιο T2c ή Gleason score 8-10 ή PSA > 20 ng/ml. Η πιθανότητα ελέγχου της νόσου (απουσία βιοχημικής υποτροπής) 10 χρόνια μετά τη ριζική προστατεκτομή στην ομάδα χαμηλού κινδύνου υπερβαίνει το  80% ενώ στην ομάδα υψηλού κινδύνου μειώνεται στο 20-30%. Αντίστοιχα μειώνεται και η επιβίωση.
Η παρακολούθηση των ασθενών γίνεται κυρίως με το PSA κάθε 3 μήνες για 2 χρόνια και στη συνέχεια κάθε 6 μήνες. Μετά τη ριζική προστατεκτομή (3 μήνες) το PSA πρέπει να υποχωρήσει σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα (< 0,2 ng/ml). Αν το PSA παραμένει σε μη ανιχνεύσιμα επίπεδα και είναι σταθερό, δεν απαιτούνται άλλες εξετάσεις. Από τη στιγμή του το PSA αρχίσει να αυξάνει (βιοχημική υποτροπή) απαιτούνται 3-8 χρόνια για την εμφάνιση μεταστάσεων.

Εξωτερική ακτινοθεραπεία και βραχυθεραπεία
Η ακτινοθεραπεία περιλαμβάνει την εξωτερική ακτινοθεραπεία και τη βραχυθεραπεία (εμφύτευση ραδιενεργών σποριδίων στον προστάτη). Η εξωτερική ακτινοθεραπεία εφαρμόζεται σήμερα με τη μορφή της τρισδιάστατης συμμόρφου ακτινοθεραπείας (3D Conformal Radiotherapy, 3D CRT) καθώς και της ακτινοθεραπείας με διαμόρφωση της έντασης της δέσμης (Intensity Modulated Radiotherapy, IMRT).
Σε ασθενείς χαμηλού και μέσου κινδύνου είναι εξαιρετικά αποτελεσματική θεραπευτική μέθοδος με ποσοστά απουσίας εξέλιξης της νόσου στην 5ετία περίπου 70-85%. Η συνολική δόση δε φαίνεται να αποτελεί καθοριστικό παράγοντα στους ασθενείς χαμηλού κινδύνου. Η πιθανότητα απουσίας βιοχημικής υποτροπής (αύξησης του PSA) είναι οριακά μεγαλύτερη όταν χορηγούνται μεγαλύτερες δόσεις. Αντίθετα, η τροποποίηση της δόσης φαίνεται να είναι ιδιαίτερα σημαντική στους ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου. Δόσεις 74 – 81 Gy φαίνεται να γίνονται καλά ανεκτές ενώ οι πιθανότητες απουσίας εξέλιξης είναι πολύ μεγαλύτερες σε σχέση με συνολικές δόσεις της τάξης των 70 Gy. Στους ασθενείς υψηλού κινδύνου, η αύξηση της θεραπευτικής δόσης δεν αρκεί. Απαιτείται ο συνδυασμός με ορμονοθεραπεία (ανδρογονικός αποκλεισμός) με σκοπό τη μείωση της πιθανότητας βιοχημικής υποτροπής. Ο συνδυασμός αυτός αποτελεί σήμερα τη μέθοδο εκλογής στους ασθενείς υψηλού κινδύνου με πολλές μελέτες να υποστηρίζουν τα δεδομένα αυτά αλλά και να δείχνουν μεγαλύτερη συνολική επιβίωση αλλά και ειδική για τον καρκίνο του προστάτη επιβίωση.
Η μόνιμη εμφύτευση ραδιενεργών σποριδίων μέσω του περινέου στον προστάτη υπό καθοδήγηση με διορθικό υπερηχογράφημα ονομάζεται βραχυθεραπεία. Συνήθως χρησιμοποιείται το ιώδιο-125 (άλλα ισότοπα που χρησιμοποιούνται είναι το παλλάδιο-103 και το καίσιο-131). Οι ενδείξεις της βραχυθεραπείας σήμερα περιλαμβάνουν ασθενείς σταδίου ≤ T2a, Gleason score ≤ 6, PSA ≤ 10ng/ml, ≤ 50% των ιστοτεμαχίων της βιοψίας με καρκίνο, μέγεθος προστάτη ≤ 50 ml χωρίς προηγούμενη διουρηθρική προστατεκτομή και με καλή βαθμολογία στο ερωτηματολόγιο IPSS για την εκτίμηση των συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό. Η 5ετής και η 10ετής πιθανότητα απουσίας εξέλιξης κυμαίνεται από 71-93% και από 65-85%, αντίστοιχα. Τα αποτελέσματα είναι επίσης δοσοεξαρτώμενα με τους ασθενείς που λαμβάνουν > 140 Gy να παρουσιάζουν μικρότερα ποσοστά υποτροπής.
Πρέπει να τονιστεί ότι και στις δύο μεθόδους ακτινοθεραπείας του προστάτη, η πτώση της τιμής του PSA είναι αργή και μπορεί να χρειαστεί μέχρι και ένα έτος για την επίτευξη της χαμηλότερης τιμής (PSA ναδίρ). Το πιο σύγχρονο κριτήριο για τη διαπίστωση βιοχημικής υποτροπής μετά ακτινοθεραπεία αποτελεί η αύξηση του PSA κατά + 2 ng/ml από την χαμηλότερη τιμή (ναδίρ).
Ο ρόλος της εξωτερικής ακτινοθεραπείας δεν περιορίζεται μόνο στην πρώτη γραμμή αντιμετώπισης. Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η πρώιμη εφαρμογή συμπληρωματικής ακτινοθεραπείας μετά τη ριζική προστατεκτομή όταν τα χειρουργικά όρια είναι θετικά ή υπάρχει εξωκαψική επέκταση συνοδεύεται από στατιστικά σημαντική βελτίωση της επιβίωσης χωρίς βιοχημική υποτροπή και της επιβίωσης χωρίς κλινική εξέλιξη της νόσου σε σχέση με την απλή παρακολούθηση.

Συγκριτικά δεδομένα αποτελεσματικότητας και ασφάλειας
Τα δεδομένα σήμερα υποστηρίζουν ότι η αποτελεσματικότητα των τριών μεθόδων (ριζικής προστατεκτομής, εξωτερικής ακτινοθεραπείας και βραχυθεραπείας) είναι παρόμοια. Και οι τρεις μέθοδοι αντιμετώπισης του καρκίνου του προστάτη είναι ασφαλείς. Παρόλα αυτά, υπάρχουν διαφορές στο προφίλ των ανεπιθύμητων ενεργειών (πίνακας 17.4). Το κύριο πρόβλημα της ριζικής προστατεκτομής είναι η ακράτεια των ούρων, ενώ της ακτινοθεραπείας τα συμπτώματα από το έντερο (τεινεσμός). Η βραχυθεραπεία χαρακτηρίζεται από έντονα ερεθιστικά συμπτώματα κατά τη ούρηση που υποχωρούν προοδευτικά με την πάροδο του χρόνου. Τέλος, το πρόβλημα της στυτικής δυσλειτουργία αφορά και τις τρεις θεραπευτικές μεθόδους (με λίγο χαμηλότερα ποσοστά μετά βραχυθεραπεία). Η διατήρηση των αγγειονευρωδών δεματίων κατά τη ριζική προστατεκτομή μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στη μετεγχειρητική διατήρηση της στυτικής λειτουργίας.

 

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΜΕΤΑΣΤΑΤΙΚΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΡΟΣΤΑΤΗ
Η παρουσία μεταστάσεων στα οστά, στους λεμφαδένες ή σε άλλα συμπαγή όργανα απαιτεί μία τελείως διαφορετική θεραπευτική προσέγγιση. Πραγματοποιείται φαρμακευτικός ή χειρουργικός ευνουχισμός (ορχεκτομή) με σκοπό τη μείωση των επιπέδων της τεστοστερόνης σε πολύ χαμηλά επίπεδα (<50 ng/dl). Ο φαρμακευτικός ευνουχισμός συνήθως προτιμάται λόγω των έντονων ψυχολογικών επιπτώσεων που συνοδεύουν την ορχεκτομή (εικόνα 17.7). Τα πρώτα φαρμακευτικά σκευάσματα ήταν τα ανάλογα της LH (LHRH αγωνιστές). Μετά από μία μικρή περίοδο προσαρμογής στην οποία διεγείρεται η παραγωγή της LH και αυξάνει η τεστοστερόνη, η χορήγηση των LHRH αγωνιστών οδηγεί στην ‘εξάντληση’ της παραγωγής της LH και πτώση της τεστοστερόνης σε επίπεδα ευνουχισμού. Τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι η βουσερελίνη, η γοσερελίνη, η λευπρολίδη και η τριπτορελίνη. Όλοι οι LHRH αγωνιστές είναι διαθέσιμοι σε δύο φαρμακοτεχνικές μορφές: (1) για μηνιαία και (2) για τριμηνιαία χορήγηση. Η λευπρολίδη επιπλέον διαθέτει και φαρμακοτεχνική μορφή για εξαμηνιαία χορήγηση. Η έναρξη της θεραπευτικής αγωγής πρέπει να γίνεται με τη χορήγηση ενός αντιανδρογόνου για την αντιμετώπιση των φαινομένων της έξαρσης παραγωγής της τεστοστερόνης. Το αντιανδρογόνο που χρησιμοποιείται σήμερα είναι η βικαλουταμίδη (50 mg, μία φορά την ημέρα). Η χορήγηση του LHRH αγωνιστή γίνεται περίπου μία εβδομάδα μετά από την έναρξη χορήγησης της βικαλουταμίδης. Προσοχή χρειάζεται σε ασθενείς με νευρολογικά συμπτώματα λόγω πίεσης του νωτιαίου μυελού από οστικές μεταστάσεις. Τα τελευταία χρόνια είναι διαθέσιμοι και οι LHRH ανταγωνιστές με μοναδικό εκπρόσωπο τη δεγαρελίξη (διαθέσιμη για μηνιαία χορήγηση). Το κύριο πλεονέκτημα των LHRH ανταγωνιστών είναι η άμεση πτώση της τεστοστερόνης σε επίπεδα ευνουχισμού χωρίς να απαιτείται η προηγούμενη χορήγηση αντιανδρογόνου. Ιδιαίτερα ενδείκνυνται σε περιπτώσεις με μεταστάσεις στη σπονδυλική στήλη και πιεστικά νευρολογικά συμπτώματα που και η παραμικρή προσωρινή αύξηση της τεστοστερόνης μπορεί να επιδεινώσει την κλινική εικόνα. Πρέπει να τονιστεί ότι τα μέχρι σήμερα δεδομένα δεν είναι επαρκή να δείξουν αν οι LHRH ανταγωνιστές υπερτερούν των αγωνιστών όσον αφορά την επιβίωση. Η σταθερή συγχορήγηση και των 2 μορφών ανδρογονικού αποκλεισμού (LHRH αγωνιστή ή ανταγωνιστή και ενός αντιανδρογόνου) ονομάζεται μέγιστος ή πλήρης ανδρογονικός αποκλεισμός. Ο συνδυασμός αυτός φαίνεται να υπερτερεί οριακά στη μακρόχρονη επιβίωση των ασθενών σε σχέση με την απλή χορήγηση ενός LHRH αγωνιστή ή ανταγωνιστή. Η μονοθεραπεία με βικαλουταμίδη αντίθετα δεν ενδείκνυται λόγω σαφώς μειωμένης αποτελεσματικότητας στους ασθενείς με μεταστατική νόσο. Η μέση επιβίωση των ασθενών με οστικές μεταστάσεις ή μεταστάσεις σε άλλα συμπαγή όργανα είναι 30-58 μήνες.
Όλοι οι ασθενείς με ανδρογονικό αποκλεισμό παρά την – ορισμένες φορές εντυπωσιακή – αρχική ανταπόκριση θα καταλήξουν σε ορμονοάντοχο στάδιο. Η ορμονοαντοχή συμβαίνει, κατά μέσο όρο, μετά από 24 μήνες. Στην περίπτωση αυτή οι θεραπευτικές επιλογές περιορίζονταν στη χορήγηση υψηλών δόσεων βικαλουταμίδης (150 mg), οιστρογόνων, κορτιζόνης, κετοκοναζόλης ή εστραμουστίνης με απογοητευτικά αποτελέσματα. Όλα αυτά ανατράπηκαν πρόσφατα με βάση τα νέα δεδομένα που έδειξαν ότι ανδρογονοεξαρτώμενα σήματα συνεχίζουν να πυροδοτούν την ανάπτυξη του καρκίνου του προστάτη ανεξάρτητα από τα επίπεδα της τεστοστερόνης (εικόνα 17.8). Δηλαδή, ακόμα και στο στάδιο ορμονοαντοχής, ο καρκίνος του προστάτη συνεχίζει να είναι ορμονοεξαρτώμενος. Έτσι, καταργήθηκε ο όρος ορμονοάντοχος καρκίνος και αντικαταστάθηκε με τον όρο ‘ευνουχοάντοχος καρκίνος’. Τα δεδομένα αυτά οδήγησαν στην ανάπτυξη δύο νέων φαρμακευτικών σκευασμάτων: της αμπιρατερόνης και της ενζαλουταμίδης. Η αμπιρατερόνη είναι ένας αναστολέας της βιοσύνθεσης των ανδρογόνων (εικόνα 17.9). Αναστέλλει την παραγωγή της τεστοστερόνης σε τρεις θέσεις: (1) στους όρχεις, (2) στα επινεφρίδια και (3) στα καρκινικά κύτταρα του προστάτη. Χορηγείται μια φορά την ημέρα (1000 mg) και πάντοτε μαζί με πρεδνιζόνη (5 mg, δύο φορές την ημέρα). Η ενζαλουταμίδη έχει διαφορετικό μηχανισμό δράσης: (1) μπλοκάρει τη σύνδεση στους ανδρογονικούς υποδοχείς, (2) τη μετακίνηση στον πυρήνα και (3) την αντιγραφή του DNA (εικόνα 17.10). Χορηγείται μία φορά την ημέρα (160 mg) αλλά λόγω του διαφορετικού μηχανισμού δράσης δεν απαιτείται η σύγχρονη χορήγηση πρεδνιζόνης. Τα φάρμακα αυτά έχουν ένδειξη στην αντιμετώπιση του ευνουχοάντοχου καρκίνου του προστάτη σε ασθενείς με μεταστατική νόσο αλλά χωρίς ή με ελάχιστα συμπτώματα. Δεν υπάρχουν δεδομένα μέχρι σήμερα που να δείχνουν ότι το ένα υπερτερεί έναντι του άλλου. Η αποτελεσματικότητα, η ασφάλεια και η από του στόματος χορήγηση γρήγορα καθιέρωσαν τα φάρμακα αυτά πριν από τη χορήγηση κυτταροτοξικής χημειοθεραπείας.
Μετά την υποτροπή της νόσου, το επόμενο βήμα στο θεραπευτικό αλγόριθμο είναι κυρίως η χημειοθεραπεία καθώς τα δεδομένα δείχνουν ότι η ανταπόκριση στην ενζαλουταμίδη μετά την υποτροπή της νόσου στους ασθενείς που έλαβαν αμπιρατερόνη – αλλά και το αντίστροφο – είναι περιορισμένη. Ίσως στο μέλλον να υπάρχουν δεδομένα που να μπορούν να βοηθήσουν στην επιλογή αυτών των λίγων ασθενών που θα ανταποκριθούν στην αλλαγή των ορμονικών θεραπειών. Η χημειοθεραπεία βασίζεται στη χορήγηση της δοσεταξέλης, του πρώτου φαρμάκου που απέδειξε ότι ο καρκίνος του προστάτη δεν είναι χημειοανθεκτικός όγκος. Η χορήγηση δοσεταξέλης μπορεί να προηγηθεί των ορμονικών χειρισμών με αμπιρατερόνη ή ενζαλουταμίδη σε ασθενείς με έντονα συμπτώματα, μεγάλο φορτίο νόσου (κυρίως μεταστάσεις σε σπλαγχνικά όργανα) ή σε ασθενείς με γρήγορη εξέλιξη και κακούς προγνωστικούς δείκτες. Πρόσφατα εγκρίθηκε ένα νέο χημειοθεραπευτικό φάρμακο, η καμπαζιταξέλη, για τους ασθενείς που υποτροπίασαν μετά τη χορήγηση δοσεταξέλης με καλά επίσης αποτελέσματα. Τόσο η αμπιρατερόνη όσο και η ενζαλουταμίδη αποτελούν εγκεκριμένες θεραπευτικές επιλογές και για την αντιμετώπιση των ασθενών με υποτροπή μετά τη χορήγηση δοσεταξέλης με επίσης καλά αποτελέσματα. Η πληθώρα νέων θεραπευτικών επιλογών σε πολύ μικρό χρονικό διάστημα φέρνει νέες ελπίδες αλλά καθιστά δύσκολη την αντικειμενική ιεράρχηση των επιλογών αυτών.
Η τοπική ακτινοθεραπεία εντοπισμένων μεταστάσεων ή η χορήγηση ραδιοϊσοτόπων (σαμάριο-153, παλαιότερα και το στρόντιο-89) σε ασθενείς με πολλαπλές οστικές μεταστάσεις ενδείκνυται για τη συμπτωματική ανακούφιση του πόνου. Το ράδιο-223 είναι ένα νέο ραδιοϊσότοπο που έδειξε ότι εκτός από την ανακούφιση από τον πόνο προσφέρει και παράταση της επιβίωσης με καλό προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών. Λόγω των χαρακτηριστικών αυτών αναμένεται να ενσωματωθεί στο θεραπευτικό αλγόριθμο. Η χορήγηση διφωσφονικών, με ουσιαστικό εκπρόσωπο το ζολενδρονικό οξύ, συνιστάται για την πρόληψη παθολογικών καταγμάτων και άλλων σκελετικών συμβαμάτων λόγω των μεταστάσεων σε ασθενείς με ευνουχοάντοχο καρκίνο του προστάτη έχοντας επιπλέον θετικά αποτελέσματα και στην αντιμετώπιση του οστικού πόνου. Η δενοσουμάμπη είναι ένα φάρμακο με διαφορετικό μηχανισμό δράσης (αναστολέας του RANKL) που απευθύνεται στην ίδια ομάδα ασθενών. Τα δεδομένα δείχνουν ότι η δενοσουμάμπη έχει σαφή υπεροχή έναντι του ζολενδρονικού οξέος στην πρόληψη των σκελετικών συμβαμάτων ενώ μπορεί να χρησιμοποιηθεί ελεύθερα σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια χωρίς τροποποίηση δόσης. Τα δεδομένα αυτά σε συνδυασμό με την απλούστερη χορήγηση (υποδόρια ένεση κάθε μήνα έναντι ενδοφλέβιας έγχυσης κάθε μήνα για το ζολενδρονικό οξύ) καθιστούν σήμερα τη δενοσουμπάμπη φαρμακευτική επιλογή πρώτης γραμμής για την πρόληψη των σκελετικών συμβαμάτων. Η χορήγηση της δεν πρέπει να παραλείπεται καθώς τα σκελετικά συμβάματα αποτελούν ένα κύριο αίτιο νοσηρότητας αλλά και θνησιμότητας στους ασθενείς με ευνουχοάντοχο καρκίνο του προστάτη.

---

Βίντεο: Οπισθοηβική ριζική προστατεκτομή

ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

---