Σύγγραμμα Ουρολογίας

Κεφάλαιο 18

ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΩΝ ΟΡΧΕΩΝ

Βασίλειος Τζώρτζης

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ

Ο καρκίνος των όρχεων είναι η πιο συχνή νεοπλασία στις ηλικίες 20-40 ετών, αποτελώντας την τρίτη κατά σειρά αιτία θανάτου στις ηλικίες αυτές. Τα τελευταία 30 χρόνια η αντιμετώπιση έχει σημειώσει θεαματική πρόοδο και σήμερα θεωρείταιη πλέον θεραπεύσιμη μορφή ουρολογικού καρκίνου με τη συνολική επιβίωση στα πρώιμα στάδια να πλησιάζει το 100%, ενώ σε προχωρημένη νόσο να ξεπερνά το 80%.
Αποτελεί το 1-1,5% όλων των νεοπλασμάτων του άνδρα, με 8.900 και 24.000 νέα περιστατικά κάθε χρόνο στις Η.Π.Α. και στην Ευρώπη αντίστοιχα. Τις τελευταίες δεκαετίες, για άγνωστους λόγους, η επίπτωση της νόσου  αυξάνεται  κατά περίπου 2% ανά έτος και σήμερα η πιθανότητα να νοσήσει κάποιος άνδρας είναι 1:500. Στο 78% των περιπτώσεων η νόσος εμφανίζεται σε άνδρες 20-40 ετών, στο 20% σε άνδρες > 40 ετών, ενώ στο  2% των περιπτώσεων  εμφανίζεται σε αγόρια < 15 ετών. Οι λευκοί νέοι άνδρες προσβάλλονται σε τετραπλάσια συχνότητα σε σύγκριση με τους έγχρωμους. Επίσης, υπάρχει σημαντική διακύμανση στη συχνότητα εμφάνισης στις διάφορες χώρες με υψηλότερη εκείνη των Σκανδιναβικών χωρών και χαμηλότερη στις χώρες της Αφρικής και της Ασίας. Ο καρκίνος εντοπίζεται, για άγνωστους λόγους, συχνότερα στο δεξιό όρχι (όπως και η κρυψορχία), ενώ  αμφοτερόπλευρη εντόπιση παρατηρείται στο 1-2% των περιπτώσεων.

ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ – ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Η  αιτιοπαθογένεια της νόσου  παραμένει άγνωστη. Ωστόσο, κατά καιρούς έχουν ενοχοποιηθεί διάφοροι παράγοντες που αναλύονται στη συνέχεια.

Κρυψορχία
Αποτελεί τον μοναδικό ίσως παράγοντα για τον οποίο έχει αποδειχθεί σαφής συσχέτιση. Ο σχετικός κίνδυνος είναι 3-14 φορές μεγαλύτερος και αφορά και τους δυο όρχεις. Αν και δεν υπάρχει απόδειξη ότι η ορχεοπηξία μειώνει τον κίνδυνο, η εκτέλεση της διευκολύνει την πρώιμη διάγνωση του καρκίνου μέσω της αυτοεξέτασης των όρχεων.

Επίδραση ουσιών με οιστρογονική ή αντιανδρογονική δράση
Η σχέση μεταξύ οιστρογονικής έκθεσης στην ενδομήτρια ζωή και καρκίνου υποστηρίζεται από δεδομένα που δείχνουν ότι η επίπτωση είναι υψηλότερη σε διζυγωτικούςς διδύμους (υψηλότερα επίπεδα οιστρογόνων στη μητέρα)  σε σύγκριση με τους μονοζυγωτικούς. Επιπλέον, τα τελευταία  χρόνια έχει παρατηρηθεί  αύξηση της συχνότητας του καρκίνου των όρχεων σε ασθενείς με σύνδρομο γοναδικής δυσγενεσίας που πιθανώς υποδηλώνει μία κοινή αιτιολογική συσχέτιση με την αντιανδρογονική δράση ορισμένων τοξικών ουσιών.

Οικογενειακό ιστορικό καρκίνου όρχεως
Η γενετική βάση της παθογένεσης παραμένει άγνωστη. Κληρονομική προδιάθεση ανευρίσκεται μόνο στο 2% των ασθενών και σχετίζεται με μία μετάλλαξη στο χρωμόσωμα Χq27.

Μικρολιθίαση του όρχεως
Η συσχέτιση με την πάθηση αυτή παραμένει αδιευκρίνιστη. Η συχνότητα συνύπαρξης κυμαίνεται από 0,05% έως 9%. Η παρακολούθηση με τακτική ψηλάφηση των όρχεων και η βιοψία αυτών σε κάποιες ομάδες υψηλού κινδύνου είναι η σημερινή θεραπευτική τακτική.

ΙΣΤΟΓΕΝΕΣΗ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ ΑΠΟ ΓΕΝΝΗΤΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ

Η ενδοσωληναριακή νεοπλασία ή καρκίνωμα in situ θεωρείται η πρόδρομος αλλοίωση όλων των όγκων από γεννητικά κύτταρα με εξαίρεση του σπερματοκυτταρικού σεμινώματος. Οι γενετικές αλλοιώσεις των κυττάρων είναι όμοιες μ’ αυτές των διηθητικών όγκων και αφορούν κυρίως το διπλασιασμό του μικρού βραχίονα του χρωμοσώματος 12 υπό τη μορφή ισοχρωμοσώματος των μικρών βραχιόνων i (12p). Η αλλοίωση αυτή ανευρίσκεται στο 89% και 81% των σεμινωμάτων και μη-σεμινωματωδών όγκων, αντίστοιχα. Ο δείκτης i (12p) παρουσιάζει υψηλή ειδικότητα σε όγκους από γεννητικά κύτταρα και αποτελεί χρήσιμη διαγνωστική μέθοδο σε όγκους άγνωστης προέλευσης.
Σήμερα, η επικρατούσα άποψη είναι ότι η ιστογένεση των όγκων από γεννητικά κύτταρα αρχίζει ως ενδοσωληναριακή νεοπλασία, η οποία μπορεί να ακολουθήσει την παρακάτω εξέλιξη: α) εξωσωληναριακή διήθηση  (σεμίνωμα), η οποία παραμένει σταθερή ή εξαλλάσσεται σε μη-σεμινωματώδεις όγκους, β) ταυτόχρονη εξωσωληναριακή διήθηση και εξαλλαγή σε μη-σεμινωματώδεις όγκους και γ) ενδοσωληναριακή εξαλλαγή σε  μη-σεμινωματώδεις όγκους, οι οποίοι στη συνέχεια διηθούν το διάμεσο ιστό.  
Για την προέλευση των κυττάρων της ενδοσωληναριακής νεοπλασίας έχουν προταθεί δύο θεωρίες. Σύμφωνα με την πρώτη, τα αρχέγονα (stem) γεννητικά κύτταρα, τα οποία δεν ακολουθούν τη φυσιολογική ανάπτυξη, υφίστανται ανώμαλη κυτταρική διαίρεση και πολλαπλασιασμό. Τα κύτταρα αυτά μπορεί να έχουν την ικανότητα διηθητικής ανάπτυξης, η οποία επάγεται από τις γοναδοτροπίνες  (LH, FSH) στη νεογνική περίοδο και στην ήβη σε άτομα με γενετική προδιάθεση. Σύμφωνα με τη δεύτερη, γίνεται προαγωγή της καρκινογένεσης μέσω της αυξημένης έκφρασης του ισοχρωμοσώματος 12p, της κυκλίνης  D2 και της φυσικής μορφής του ογκογονιδίου p53.  Όταν τα κύτταρα έχουν υποστεί βλάβη στους μηχανισμούς επιδιόρθωσης του  DNA, η υπερέκφραση της κυκλίνης (ρυθμιστική πρωτεΐνη του κυτταρικού κύκλου) μπορεί να αναστείλει την εξαρτώμενη από το  p53 απόπτωση και να οδηγήσει σε επανέναρξη του κυτταρικού κύκλου και γενετική αστάθεια. Τo ογκογονίδιο p53 υπάρχει στο βραχύ σκέλος του χρωμοσώματος 17 και ρυθμίζει τη μεταγραφή του DNA, τον κυτταρικό πολλαπλασιασμό και την απόπτωση.

ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ

Τα νεοπλάσματα των όρχεων διακρίνονται στους πρωτοπαθείς όγκους από γεννητικά (βλαστικά) κύτταρα και σε εκείνους από μη γεννητικά κύτταρα (μη γεννητικούς όγκους). Το 95% περίπου των όγκων προέρχονται από τα  αρχέγονα γεννητικά κύτταρα (germ cell tumors) του επιθηλίου των σπερματικών σωληναρίων. Όλοι οι ιστολογικοί τύποι (με εξαίρεση του σπερματοκυτταρικού σεμινώματος) εμφανίζονται και σε εξωγοναδικές θέσεις (οπισθοπεριτόναιο, μεσοθωράκιο), αλλά σε μικρότερη συχνότητα.
Οι όγκοι του όρχεως από γεννητικά κύτταρα κατατάσσονται πρακτικά σε δύο κατηγορίες: τα σεμινώματα  και τους μη-σεμινωματώδεις όγκους. Οι μη γεννητικοί όγκοι των όρχεων περιλαμβάνουν εκείνους που προέρχονται από το στρώμα της γεννητικής ταινίας (χορδής). Σε σπάνιες περιπτώσεις λεμφώματα, λευχαιμίες και μεταστατικά καρκινώματα μπορεί να προσβάλλουν τους όρχεις. Στον πίνακα 18.1 παρουσιάζεται η ιστολογική ταξινόμηση των όγκων των όρχεων που προτάθηκε από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) το 2004.

1. Όγκοι από γεννητικά (βλαστικά) κύτταρα

Ενδοσωληναριακή νεοπλασία γεννητικών κυττάρων, μη ταξινομήσιμη (Intratubular Germ Cell Neoplasia, unclasified-IGCNU) ή καρκίνωμα in situ

Τα νεοπλασματικά κύτταρα βρίσκονται μέσα στα σπερματικά σωληνάρια, συνήθως σε μία σειρά κατά μήκος της βασικής μεμβράνης ανάμεσα στα κύτταρα Sertoli. Η ταυτοποίησή τους είναι εύκολη λόγω της θετικής ανοσοαντίδρασης στην πλακουντιακή αλκαλική φωσφατάση (PLAP). Ανευρίσκεται στο 5% των ασθενών με καρκίνο στον αντίπλευρο όρχι. Επιπλέον, είναι συχνότερη σε άτομα με υπογονιμότητα, κρυψορχία, διαταραχές της διαφοροποίησης του φύλου και εξωγοναδικούς όγκους από γεννητικά κύτταρα. Tο 50% και 90% των ασθενών με καρκίνο in situθα εμφανίσουν όγκο μέσα σε 5 και 7 χρόνια αντίστοιχα από τη διάγνωση.

Σεμίνωμα

Είναι ο συχνότερος όγκος (40%) από γεννητικά κύτταρα, με αιχμή επίπτωσης την 4η δεκαετία. Πριν την εφηβεία είναι εξαιρετικά σπάνιος. Μακροσκοπικά είναι όγκος ομοιογενής, λευκόφαιος, που καταλαμβάνει μεγάλο μέρος του όρχεως και συχνά ολόκληρο τον όρχι (εικόνα 18.1). Συγκυτιοτροφοβλαστικά στοιχεία υπάρχουν στο 10-15% των περιπτώσεων που αντιστοιχεί στο ποσοστό των σεμινωμάτων που παράγουν χοριακή γοναδοτροπίνη (hCG). Το σπερματοκυτταρικό σεμίνωμα (4-7% των σεμινωμάτων) αποτελεί ξεχωριστή νεοπλασματική οντότητα. Σε αμιγή μορφή παρατηρείται σχεδόν αποκλειστικά σε άνδρες ηλικίας > 50 ετών. Εξελίσσεται βραδέως και προκαλεί μεταστάσεις σε μικρότερη συχνότητα σε σύγκριση με το σεμίνωμα. Όταν είναι εντοπισμένο η ορχεκτομή θεωρείται επαρκής θεραπεία και η πρόγνωση είναι άριστη.

Εμβρυϊκό καρκίνωμα (20%)

Το εμβρυϊκό καρκίνωμα εμφανίζεται συχνότερα στις ηλικίες των 20-30 ετών. Μακροσκοπικά ο όγκος καταλαμβάνει μικρό μέρος του όρχεως, είναι λευκόφαιος, με εστίες αιμορραγίας και νέκρωσης. Θεωρείται νεόπλασμα υψηλής κακοήθειας,  αποτελώντας το δεύτερο κατά σειρά επιθετικό ορχικό όγκο μετά από το χοριοκαρκίνωμα.

 
Όγκος του λεκιθικού ασκού (Υolk sac tumor)

Σε αμιγή μορφή, αποτελεί το συχνότερο νεόπλασμα του όρχεως στην παιδική και βρεφική ηλικία (40%).  Στους ενηλίκους ανευρίσκεται σχεδόν πάντοτε ως στοιχείο μικτού όγκου.

 
Χοριοκαρκίνωμα

Είναι νεόπλασμα που αποτελείται από κύτταρα κυτταροτροφοβλάστης και συγκυτιοτροφοβλάστης. Ως αμιγής τύπος είναι σπάνιος (<1%) και συνήθως ανευρίσκεται ως εστιακό χοριοκαρκίνωμα σε μικτές μορφές νεοπλασμάτων. Μακροσκοπικά είναι όγκος με μικρό μέγεθος και με πολλές εστίες αιμορραγίας και νέκρωσης. Το αμιγές χοριοκαρκίνωμα θεωρείται το χειρότερο, από πλευράς πρόγνωσης, ορχικό νεόπλασμα διότι δίνει πρώιμες αιματογενείς και λεμφαδενικές μεταστάσεις.

 
Τεράτωμα

Το τεράτωμα αποτελεί το δεύτερο κατά σειρά συχνότητας ορχικό νεόπλασμα στην παιδική ηλικία μετά τον όγκο του λεκιθικού ασκού. Στους ενήλικες ανευρίσκεται συχνά ως στοιχείο μικτών όγκων (50%) και μετά από χημειοθεραπεία των μη-σεμινωματωδών όγκων. Σε αμιγή μορφή απαντάται σε ποσοστό 3-7%. Ιστολογικά αποτελείται από στοιχεία και των τριών βλαστικών δερμάτων (εξώδερμα, μεσόδερμα και ενδόδερμα) και διακρίνεται σε τρεις τύπους ανάλογα με τη διαφοροποίηση: (1) ώριμο τεράτωμα, το οποίο σχεδόν πάντοτε εμφανίζεται σε παιδιά, είναι καλόηθες νεόπλασμα και δε μεθίσταται, (2) άωρο τεράτωμα  και (3) τεράτωμα με κακοήθη εξαλλαγή. Στους ενήλικες, τα ώριμα και άωρα τερατώματα έχουν την ικανότητα μετάστασης και θεωρούνται κακοήθη.

Μικτοί όγκοι από γεννητικά (βλαστικά) κύτταρα

Περίπου το 40% των όγκων των όρχεων από γεννητικά κύτταρα αποτελούνται από διαφορετικά νεοπλασματικά συστατικά γεννητικών κυττάρων και σε διάφορους συνδυασμούς (με εξαίρεση του σπερματοκυτταρικού σεμινώματος). Ο συχνότερος συνδυασμός είναι αυτός του εμβρυϊκού καρκινώματος και του τερατώματος  (25%) και συχνά χρησιμοποιείται ο όρος τερατοκαρκίνωμα.

2. Όγκοι γεννητικής ταινίας (χορδής) – στρώματος

Α. Αμιγείς

Όγκοι από κύτταρα Leydig

Οι όγκοι των κυττάρων Leydig αντιπροσωπεύουν το 1-3% των ορχικών όγκων. Περίπου το 20% εμφανίζονται πριν την ηλικία των 10 ετών. Η συνήθης κλινική εκδήλωση στις περιπτώσεις αυτές είναι η πρώιμη ήβη (ψηλό ανάστημα, μεγαλοφαλλία, τριχοφυία εφηβαίου, ανδρική φωνή) λόγω παραγωγής ανδρογόνων από τον όγκο. Περίπου 10% των αγοριών εμφανίζουν γυναικομαστία λόγω αυξημένων τιμών των οιστρογόνων από την περιφερική αρωματοποίηση των ανδρογόνων. Στους ενήλικες, γυναικομαστία παρατηρείται στο 30% των περιπτώσεων και μερικές φορές συνοδεύεται από υπογονιμότητα, στυτική δυσλειτουργία και απώλεια της σεξουαλικής επιθυμίας (libido). Στα παιδιά,  οι όγκοι των κυττάρων του Leydig  είναι πάντα καλοήθεις. Στους ενήλικες, κακοήθεια ανευρίσκεται στο 10-15% των περιπτώσεων και η θεραπεία εκλογής είναι η ριζική ορχεκτομή. Όταν υπάρχει ιστολογική υποψία κακοήθειας πρέπει να διερευνάται η πιθανότητα οπισθοπεριτοναϊκής λεμφαδενικής νόσου και να εκτελείται οπισθοπεριτοναϊκός λεμφαδενικός καθαρισμός.

 
Όγκος από κύτταρα Sertoli

Οι όγκοι από κύτταρα Sertoli αντιπροσωπεύουν το 1% των ορχικών όγκων. Στο 30%,  περίπου, εμφανίζονται πριν την ηλικία των 10 ετών. Στην πλειονότητα, τα νεοπλάσματα αυτά είναι καλοήθη. Σε μικρό ποσοστό (10%), όμως, εμφανίζουν αναπλαστική εικόνα και είναι κακοήθη. Παράγουν ανδρογόνα ή οιστρογόνα και στο 30% των περιπτώσεων παρατηρείται γυναικομαστία. Η θεραπεία εκλογής είναι η ριζική ορχεκτομή. Όταν υπάρχει ιστολογική υποψία κακοήθειας πρέπει να διερευνάται η πιθανότητα οπισθοπεριτοναϊκής λεμφαδενικής νόσου και να εκτελείται οπισθοπεριτοναϊκός λεμφαδενικός καθαρισμός.

Β. Μικτοί όγκοι γεννητικών κυττάρων – στρώματος

 
Γοναδοβλάστωμα

Το γοναδοβλάστωμα αποτελεί το 0,5% των όγκων του όρχεως και εμφανίζεται σχεδόν αποκλειστικά σε άτομα με κάποιας μορφής δυσγενεσία των γονάδων (ψευδοερμαφροδιτισμός, μικτή γοναδική δυσγενεσία, σύνδρομο Turner). Η πλειονότητα των όγκων αυτών εμφανίζεται σε άτομα κάτω των 30 ετών. Περίπου το 80% των ασθενών με γοναδοβλάστωμα είναι φαινοτυπικά θήλεα άτομα. Οι υπόλοιποι ασθενείς είναι φαινοτυπικά άρρενες που σχεδόν πάντοτε εμφανίζονται με κρυψορχία ή υποσπαδία. Το γοναδοβλάστωμα δεν είναι κακοήθης όγκος, αλλά μπορεί να υποστεί νεοπλασματική εξαλλαγή σε σεμίνωμα. Για το λόγο αυτό, συστήνεται η προφυλακτική αφαίρεση της δυσγενετικής γονάδας. Η πρόγνωση είναι εξαιρετική για ασθενείς με γοναδοβλάστωμα ή γοναδοβλάστωμα με σεμίνωμα.

 

3. Μεταστατικά νεοπλάσματα

Το λέμφωμα είναι ο πιο κοινός όγκος των όρχεων σε άτομα άνω των 50 ετών. Μπορεί να εμφανιστεί ως: (1) όψιμη εκδήλωση ενός γενικευμένου λεμφώματος, (2) αρχική εκδήλωση μιας υποκλινικής νόσου και (3) πρωτοπαθής εξωλεμφική νόσος.
Η μετάσταση στους όρχεις είναι σπάνια. Η συχνότερη πρωτοπαθής εστία είναι ο προστάτης και ακολουθούν οι πνεύμονες, το γαστρεντερικό σύστημα και ο νεφρός. Σπάνια παρατηρείται ανάπτυξη μεταστατικού μελανώματος. Τα τυπικά ιστολογικά ευρήματα είναι η παρουσία νεοπλασματικών κυττάρων της πρωτοπαθούς εστίας στο διάμεσο ορχικό ιστό με σχετική διατήρηση των σπερματικών σωληναρίων.

ΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑ ΤΩΝ ΟΓΚΩΝ ΑΠΟ ΓΕΝΝΗΤΙΚΑ ΚΥΤΤΑΡΑ

Οι όγκοι των όρχεων από γεννητικά κύτταρα μεθίστανται συνήθως δια της λεμφικής οδού με τρόπο αρκετά χαρακτηριστικό. Σε καρκίνο του αριστερού όρχεως, η πρώτη μετάσταση γίνεται στους προαορτικούς και παραορτικούς λεμφαδένες και ακολουθεί η διήθηση λεμφαδένων μεταξύ αορτής και κάτω κοίλης φλέβας. Σε καρκίνο του δεξιού όρχεως, η πρώτη μετάσταση γίνεται στους λεμφαδένες μεταξύ της κάτω κοίλης φλέβας και της αορτής και ακολουθεί η διήθηση των προαορτικών και παραορτικών λεμφαδένων. Στη συνέχεια, μέσω των οπισθοπεριτοναϊκών λεμφαδένων, η νόσος μεθίσταται στους μεσοθωρακικούς και υπερκλείδιους λεμφαδένες και αργότερα συμβαίνει αιματογενής διασπορά στους πνεύμονες, ήπαρ, οστά, εγκέφαλο κ.λ.π. Όταν ο πρωτοπαθής όγκος επεκταθεί κατά συνέχεια ιστού στον ινώδη χιτώνα του όρχεως και στην επιδιδυμίδα, καταλαμβάνονται οι επιπολής βουβωνικοί και οι θυροειδείς λεμφαδένες, αντίστοιχα.
Τα σεμινώματα δίνουν λεμφαδενικές μεταστάσεις συνήθως αρκετό καιρό μετά την εμφάνιση τους. Αντίθετα, οι μη-σεμινωματώδεις όγκοι (με εξαίρεση το  χοριοκαρκίνωμα)  δίνουν πρώιμες λεμφαδενικές μεταστάσεις οι οποίες προηγούνται της αιματογενούς διασποράς. 

 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Τυπική μορφή καρκίνων του όρχεως

Η ανώδυνη διόγκωση των όρχεων είναι η συνήθης κλινική εκδήλωση και ανακαλύπτεται τυχαία από τον ίδιο τον ασθενή ή τη σεξουαλική του σύντροφο. Σε ποσοστό 20-30% των ασθενών, μπορεί να εμφανιστεί αμβλύς πόνος ή αίσθημα βάρους στο όσχεο ή στην περιπρωκτική χώρα. Οξύς πόνος στο όσχεο παρατηρείται στο 10% των περιπτώσεων και οφείλεται σε ενδοορχική αιμορραγία (τραυματισμός) ή σε συνύπαρξη επιδιδυμίτιδας. Στην κλινική εξέταση, ο όρχις βρίσκεται σκληρός, διογκωμένος και ανώδυνος, ενώ τα υπόλοιπα στοιχεία του οσχέου (επιδιδυμίδα και  σπερματικός τόνος) είναι φυσιολογικά.

Άτυπες μορφές

Σε όλες τις άτυπες αυτές μορφές, πρέπει να υποπτεύεται κανείς την πιθανότητα καρκίνου του όρχεως. Η χειρουργική επέμβαση επιβάλλεται ακόμα και στην παραμικρή υπόνοια καρκίνου των όρχεων.

Φλεγμονώδης μορφή. Ο όρχις είναι επώδυνος, η δε συνυπάρχουσα διήθηση δεν επιτρέπει τη σωστή διάγνωση. Αξίζει να σημειωθεί, ότι σε ποσοστό 5-25% των ασθενών  με καρκίνο του όρχεως τίθεται αρχικά η λανθασμένη  διάγνωση της επιδιδυμίτιδας.

  • Μορφή που συνοδεύεται από υδροκήλη αντιδραστική από τον καρκίνο.
  • Μορφή που αποκαλύπτεται από αιματοκήλη, ύστερα από τραυματισμό. Το αιμάτωμα δυσκολεύει τη διάγνωση και η σκληρία του όρχεως μπορεί να θεωρηθεί ως  ενδοορχικό αιμάτωμα.
  • Μορφή που αναπτύσσεται σε έκτοπο όρχι. Σ’ αυτή την περίπτωση μπορεί να θεωρηθεί ως όγκος της ελάσσονος πυέλου, ως  περισφιγμένη βουβωνοκήλη, ή ακόμη και ως ειλεός. Το κενό όσχεο βοηθάει στη διάγνωση. Επίσης, κοιλιακό άλγος σε άρρωστο με κρυψορχία μπορεί να σημαίνει όγκο σε ενδοκοιλιακό όρχι με συστροφή του αδένα, ρήξη ή έμφρακτο.
  • Μορφή που αποκαλύπτεται από τις μεταστάσεις. Επειδή περίπου το 1/3 των πασχόντων παρουσιάζονται με μεταστάσεις από την πρώτη εξέταση, ο ασθενής μπορεί να παρουσιάζει οσφυικό άλγος από τη διόγκωση των λεμφαδένων ή συμπτώματα από τις μεταστάσεις (κοιλιακό άλγος, ναυτία, έμετοι, απώλεια βάρους κ.λ.π.). Βήχας και δύσπνοια μπορεί να προέρχονται από πνευμονικές μεταστάσεις ή από ερεθισμό του τραχειοβρογχικού δένδρου από διηθημένους λεμφαδένες του μεσοθωρακίου.
  • Μορφή που εμφανίζεται με γυναικομαστία (5%).
  • Αμφοτερόπλευρη μορφή (1-2%).

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ

Σε κάθε περίπτωση υπόνοιας καρκίνου των όρχεων από την κλινική εικόνα και τη φυσική εξέταση, ακολουθεί εργαστηριακός έλεγχος με σκοπό την επιβεβαίωση της διάγνωσης και τη σταδιοποίηση της νόσου.

Καρκινικοί δείκτες

Η συμβολή των καρκινικών δεικτών και ιδιαίτερα της β-χοριακής γοναδοτροπίνης (β-hCG) και άλφα-φετοπρωτεΐνης (AFP) θεωρείται ανεκτίμητη για τη διάγνωση, κλινική σταδιοποίηση, διαφορική διάγνωση των ιστολογικών τύπων, καθώς επίσης και για την παρακολούθηση των ασθενών. Πρέπει να σημειωθεί, ότι η ύπαρξη φυσιολογικών επιπέδων των καρκινικών δεικτών στον ορό δεν αποκλείει τη διάγνωση ενός ορχικού όγκου, δεδομένου ότι 10-15% των ασθενών με  μη-σεμινωματωδεις όγκους έχουν φυσιολογικούς δείκτες, ακόμη και σε προχωρημένο στάδιο. Από την άλλη πλευρά, η αποκατάσταση των καρκινικών δεικτών σε φυσιολογικά επίπεδα μετά την ορχεκτομή, δε σημαίνει απαραίτητα ότι ο όγκος έχει εξαλειφθεί.

  • Xοριακή γοναδοτροπίνη (hCG). Είναι μία γλυκοπρωτεΐνη με μοριακό βάρος (ΜΒ) 38.000 daltons. Φυσιολογικά εκκρίνεται από τα συγκυτιοτροφοβλαστικά κύτταρα του πλακούντα κατά την κύηση.  Σε παθολογικές καταστάσεις εκκρίνεται κυρίως από συγκυτιοτροφοβλαστικό ιστό ορισμένων όγκων των όρχεων από γεννητικά κύτταρα και σε μικρότερο βαθμό από άλλους όγκους σε άλλα όργανα. Αποτελείται από  2 υποομάδες (α και β) με την β-υποομάδα να θεωρείται η βιολογικά ενεργός μορφή. Η ημιπερίοδος ζωής (T½) της β-hCG είναι 24 ώρες και η παραμονή υψηλών επιπέδων της 7 ημέρες μετά την ορχεκτομή υποδηλώνει μεταστατική νόσο. Η β-hCG αυξάνεται σημαντικά στο 100% των περιπτώσεων αμιγούς χοριοκαρκινώματος και στο 40-60% των εμβρυικών καρκινωμάτων. Σε αμιγή σεμινώματα παρατηρείται μέτρια αύξηση των επιπέδων της στο 5-10% των περιπτώσεων, αυτή όμως δεν επηρεάζει την θεραπευτική αντιμετώπιση.
  • Άλφα-φετοπρωτεΐνη (AFP). Είναι μία γλυκοπρωτεΐνη (ΜΒ = 70.000 daltons) που φυσιολογικά παράγεται από το λεκιθικό ασκό, το ήπαρ και το γαστρεντερικό σύστημα του εμβρύου. Μετά τη γέννηση, τα επίπεδα της ελαττώνονται σταδιακά και αυξάνονται στις φυσιολογικές τιμές των ενηλίκων περίπου μετά από 8-12 μήνες. Η ημιπερίοδος ζωής της AFP είναι 5-7 ημέρες και η παραμονή υψηλών επιπέδων 3 εβδομάδες μετά την ορχεκτομή υποδηλώνει μεταστατική νόσο. Η  AFP δεν αυξάνεται ποτέ σε αμιγές σεμίνωμα ή  χοριοκαρκίνωμα. Η παρουσία αυξημένων επιπέδων της AFP σε ασθενή με ιστολογική διάγνωση σεμινώματος αποκλείει τη διάγνωση του αμιγούς σεμινώματος και ο όγκος πρέπει να αντιμετωπίζεται ως μη-σεμινωματώδης.
  • Γαλακτική δεϋδρογονάση (LDH).  Είναι ένα κυτταρικό ένζυμο (ΜΒ = 134.000 daltons), το οποίο εκκρίνεται από τους λείους μύες, καθώς και από άλλα όργανα. Αυξάνεται σε κάθε τύπο ορχικού όγκου από γεννητικά κύτταρα και χρησιμοποιείται κυρίως για την εκτίμηση του υπάρχοντος καρκινικού φορτίου.

Υπερηχοτομογραφία
Το υπερηχογράφημα του οσχέου πρέπει να συστήνεται σε όλους τους ασθενείς με υποψία όγκου του όρχεως. Οι κακοήθεις ενδοορχικές μάζες απεικονίζονται συχνά ως υπόηχες εστιακές ανωμαλίες ή ως διάχυτες βλάβες που καταλαμβάνουν ολόκληρο τον αδένα. Παρόμοια απεικόνιση δίνουν και άλλες παθολογικές εξεργασίες, όπως το απόστημα, το έμφρακτο και η αιμορραγία και χρειάζεται προσοχή στη διαφοροδιάγνωση. Η υπερηχογραφική εκτίμηση δεν αφορά μόνο τους ψηλαφητούς όγκους αλλά και τους υποκλινικούς.

Ακτινογραφία θώρακος

Αποτελεί την πρώτη ακτινολογική εξέταση για να διαπιστωθεί η ύπαρξη πνευμονικών μεταστάσεων.

Αξονική τομογραφία (κοιλίας, οπισθοπεριτοναϊκού χώρου και θώρακα)
Αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για την έρευνα λεμφαδενικής επέκτασης και την εκτίμηση των σπλαχνικών και θωρακικών μεταστάσεων.   

Σπινθηρογράφημα οστών-αξονική τομογραφία εγκεφάλου

Πρέπει να γίνονται όταν υπάρχουν ανάλογα συμπτώματα με εξαίρεση το χοριοκαρκίνωμα.

>ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Γίνεται απ’ όλες τις παθήσεις που προκαλούν διόγκωση του οσχέου (ορχίτιδα, ορχεοεπιδιδυμίτιδα, υδροκήλη, αιματοκήλη ή αιμάτωμα του οσχέου, σπερματοκήλη, συστροφή του όρχεως κ.α.). Το υπερηχογράφημα δίνει πολύτιμες πληροφορίες, αλλά πρέπει να τονιστεί ότι η χειρουργική διερεύνηση είναι η μέθοδος που δίνει ταυτόχρονα διάγνωση και θεραπεία σε περίπτωση αμφιβολιών.

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Η ακριβής σταδιοποίηση των όγκων του όρχεως θεωρείται αποφασιστικής σημασίας για την επιλογή της ενδεδειγμένης θεραπείας και πρέπει να περιλαμβάνει τα εξής:

  • Μέτρηση των καρκινικών δεικτών πριν και μετά την ορχεκτομή.
  • Παθολογοανατομική εξέταση του όγκου.
  • Έλεγχο για λεμφαδενικές  ή εξωλεμφαδενικές (πνεύμονες, ήπαρ, οστά κ.λ.π.) μεταστάσεις.

Τα συστήματα σταδιοποίησης (TNM 2009) παρουσιάζονται στους πίνακες 18.2 και 18.3.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

 

Ενδοσωληναριακή νεοπλασία από γεννητικά κύτταρα
Τρείς είναι οι θεραπευτικές επιλογές: (1) προσεκτική παρακολούθηση με τακτικούς υπερηχοτομογραφικούς ελέγχους και πιθανώς επαναλαμβανόμενες βιοψίες, (2) ακτινοθεραπεία (20Gy) και (3) ορχεκτομή.  

Καρκίνωμα
Η ριζική ορχεκτομή με υψηλή απολίνωση του σπερματικού τόνου αποτελεί την πρώτη θεραπευτική αντιμετώπιση, ακόμη και σε προχωρημένη μεταστατική νόσο. Η ορχεκτομή μπορεί να αναβληθεί μόνο όταν υπάρχει άμεση ανάγκη έναρξης χημειοθεραπείας. Σε κάθε περίπτωση η παρακολούθηση των ασθενών θα πρέπει να είναι μακροχρόνια με συχνότητα ανάλογης του σταδίου της νόσου.

Αντιμετώπιση μετά την ορχεκτομή

1.  Σεμίνωμα
Το 75-80% των ασθενών έχουν εντοπισμένη νόσο στον όρχι κατά τη στιγμή της διάγνωσης.

Στάδιο  I
Το ποσοστό ίασης ξεπερνά το 95% ανεξάρτητα από τη στρατηγική αντιμετώπισης. Στο στάδιο αυτό,  15-20% των ασθενών έχουν μικρομεταστάσεις στους οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες, οι οποίες δεν ανιχνεύονται με την αξονική τομογραφία. Με δεδομένο το μικρό κίνδυνο υποτροπής (η οποία είναι θεραπεύσιμη) υπάρχουν τρεις διαφορετικές στρατηγικές αντιμετώπισης:

  •  Προφυλακτική ακτινοθεραπεία. Το πεδίο ακτινοβόλησης περιλαμβάνει μόνο τους παραορτικούς λεμφαδένες και η συνολική δόση είναι 25-35Gy μέσα σε 3 εβδομάδες. Σήμερα γίνονται τροποποιημένα σχήματα για τη διαφύλαξη της γονιμότητας (η κύρια επιπλοκή της ακτινοθεραπείας). Στις απώτερες επιπλοκές περιλαμβάνεται η ανάπτυξη νεοπλασμάτων από το γαστρεντερικό σύστημα και για τα λόγο αυτό η αντιμετώπιση αυτή αρχίζει και εγκαταλείπεται.
  •  Συμπληρωματική χημειοθεραπεία. Πρώιμες μελέτες έχουν δείξει ότι η μονοθεραπεία με 1-2 κύκλους καρβοπλατίνη (carboplatin) παρέχει θεραπευτικό αποτέλεσμα παρόμοιο με εκείνο της προφυλακτικής ακτινοθεραπείας. Το κύριο πλεονέκτημα είναι ότι αποφεύγονται οι απώτερες παρενέργειες της ακτινοθεραπείας. Αξίζει να σημειωθεί, ότι η τοξικότητα της καρβοπλατίνη στη σπερματογένεση είναι συνήθως αναστρέψιμη και αποκαθίσταται μέσα στα επόμενα 2 χρόνια.
  • Στενή παρακολούθηση. Η στρατηγική της στενής παρακολούθησης  βασίζεται στο γεγονός ότι μόνο το 20% των ασθενών αυτού του σταδίου βρίσκεται σε κίνδυνο υποτροπής και, επομένως, το 80% των ασθενών μπορεί να αποφύγει τις παρενέργειες μιας περιττής ‘υπερθεραπείας’. Η επιλογή της τακτικής αυτής προϋποθέτει την άριστη συνεργασία και συμμόρφωση των ασθενών με το αυστηρό πρόγραμμα παρακολούθησης, 5ετούς τουλάχιστον διάρκειας. Η χορήγηση χημειοθεραπείας σε περίπτωση υποτροπής έχει άριστα αποτελέσματα, χωρίς να  ελαττώνεται η συνολική επιβίωση.

Στάδιο ΙΙ(Α/Β)
Δύο είναι οι θεραπευτικές επιλογές:

  • Ακτινοθεραπεία. Στο πεδίο ακτινοβόλησης περιλαμβάνονται οι παραορτικοί και οι ομόπλευροι λαγόνιοι λεμφαδένες.
  • Χημειοθεραπεία. Δίνονται 3 κύκλοι BEP (μπλεομυκίνη, ετοποσίδη και σισπλατίνη) ή 4 κύκλοι EP (ετοποσίδη-σισπλατίνη). Τα αποτελέσματα της χημειοθεραπείας θεωρούνται από πολλούς ερευνητές καλύτερα από εκείνα της ακτινοθεραπείας. 

Στάδιο  ΙΙC-IV

            Δίνονται 3 κύκλοι BEP (μπλεομυκίνη, ετοποσίδη και σισπλατίνη). Εναλλακτικά σε όγκους  καλής πρόγνωσης μπορεί να χορηγηθούν 4 κύκλοι EP (ετοποσίδη-σισπλατίνη).

Αντιμετώπιση υπολειμματικής νόσου μετά από χημειοθεραπεία
Όταν ανευρίσκεται υπολειμματική μάζα < 3 cm, συστήνεται μόνο παρακολούθηση, διότι στο 90% των περιπτώσεων η μάζα αποτελείται από ινώδη ιστό. Όταν το μέγεθος της μάζας είναι > 3 cm εκτελείται PET scan και εφόσον είναι θετικό θα πρέπει να εκτελείται οπισθοπεριτοναϊκός λεμφαδενικός καθαρισμός (εικόνα 18.2). Σε περίπτωση που ανευρίσκεται υπολειμματικός όγκος χορηγείται συμπληρωματική χημειοθεραπεία.

2.  Μη – σεμινωματώδεις όγκοι

Στάδιο   I

Η επιλογή της κατάλληλης αντιμετώπισης εξαρτάται από διάφορους ιστολογικούς παράγοντες του πρωτοπαθούς όγκου που μπορούν να προβλέψουν την πιθανότητα διήθησης των οπισθοπεριτοναϊκών λεμφαδένων (υποτροπής). Ο κυριότερος είναι η διήθηση των αγγείων και των λεμφαγγείων του όγκου. Όταν υπάρχει, η πιθανότητα μετάστασης είναι 48% (ομάδα υψηλού κινδύνου), ενώ στην αντίθετη περίπτωση η πιθανότητα είναι 14-22% (ομάδα χαμηλού κινδύνου). Έτσι, η  θεραπευτική επιλογή μετά την ορχεκτομή διαμορφώνεται ως εξής:

 Ομάδα χαμηλού κινδύνου για υποτροπή:

  • Κύρια επιλογή: Παρακολούθηση
  • Εάν δεν υπάρχουν συνθήκες για παρακολούθηση: Επικουρική χημειοθεραπεία με 2 κύκλους BEP
  • Εάν δεν υπάρχουν οι συνθήκες ούτε για χημειοθεραπεία ούτε για παρακολούθηση: Οπισθοπεριτοναϊκός λεμφαδενικός καθαρισμός με διάσωση των συμπαθητικών νεύρων. Σε περίπτωση λεμφαδενικής διήθησης δίνονται 2 κύκλοι BEP.
  •  Ομάδα υψηλού κινδύνου για υποτροπή:
  • Χημειοθεραπεία με 2 κύκλους BEP.
  • Εάν δεν υπάρχουν οι συνθήκες για χημειοθεραπεία: Στενή παρακολούθηση ή οπισθοπεριτοναϊκός λεμφαδενικός καθαρισμός με διάσωση των συμπαθητικών νεύρων.

Στάδια (ΙΙ-ΙΙΙ)

Η χημειοθεραπεία αποτελεί την καθιερωμένη πρωταρχική θεραπευτική μέθοδο για όγκους προχωρημένου σταδίου (κλινικό στάδιο ≥ ΙΙ).

Αντιμετώπιση υπολειμματικής νόσου μετά από  χημειοθεραπεία
Όταν μετά τη χημειοθεραπεία δεν ανευρίσκεται ακτινολογικά υπολειμματική μάζα και οι καρκινικοί δείκτες είναι φυσιολογικοί, τότε συστήνεται μόνο παρακολούθηση. Εάν μετά την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας παραμένουν υπολειμματικές μάζες και οι καρκινικοί δείκτες είναι αρνητικοί, ενδείκνυται ο οπισθοπεριτοναϊκός λεμφαδενικός καθαρισμός και όχι μόνο η αφαίρεση των μαζών. Τα όρια του λεμφαδενικού καθαρισμού είναι τα νεφρικά αγγεία στο άνω μέρος, οι ουρητήρες πλάγια και το σημείο του διχασμού των λαγονίων αγγείων στο κατώτερο μέρος.
Η ιστολογική εξέταση αναδεικνύει ενεργό όγκο, στοιχεία ώριμου τερατώματος και ινώδη ιστό σε ποσοστά 20%, 40% και 40%, αντίστοιχα. Στις περιπτώσεις που ανευρίσκονται υπολειμματικά καρκινικά κύτταρα χορηγείται πάλι  χημειοθεραπεία. Η αφαίρεση του τερατώματος θεωρείται αναγκαία εξαιτίας του κινδύνου ταχείας αύξησης του (σύνδρομο τερατώματος) αλλά και της κακοήθους εξαλλαγής του σε σάρκωμα ή αδενοκαρκίνωμα ανθεκτικού στη χημειοθεραπεία.

 

Αντιμετώπιση υποτροπιάζουσας ή ανθεκτικής νόσου   
Η παραμονή αυξημένων επιπέδων των καρκινικών δεικτών 4-6 εβδομάδες  μετά την αρχική χημειοθεραπεία κατευθύνει στη χορήγηση χημειοθεραπείας διάσωσης είτε με σισπλατίνη, βινπλαστίνη και ισοφωσφαμίδη (VIP), είτε με ετοποσίδη, σισπλατίνη και ισοφωσφαμίδη (ΕIP). Μετά την αποκατάσταση των τιμών των δεικτών, επιχειρείται ολικός οπισθοπεριτοναικός λεμφαδενικός καθαρισμός.

Παρακολούθηση

Η στενή ογκολογική παρακολούθηση των ασθενών αυτών για πιθανή υποτροπή της αρχικής νόσου είναι επιβεβλημένη. Επίσης, οι μακροχρόνιες επιπλοκές των  θεραπειών που έχουν λάβει (ακτινοθεραπεία ή χημειοθεραπεία) τους καθιστούν  υψηλού κινδύνου για την εμφάνιση άλλων νεοπλασιών (στόμαχος, λευχαιμίες κ.α.) ή άλλων παθολογικών καταστάσεων (μεταβολικό σύνδρομο κ.α.) με αποτέλεσμα οι ασθενείς αυτοί να πρέπει να βρίσκονται σε ισόβια παρακολούθηση.

ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  • Albers P, Albrecht W, Algaba F, Bokemeyer C, Cohn-Cedermark G, Fizazi K, et al. EAU guidelines on testicular cancer: 2011 update. Eur Urol 2011, 60:304-319.
  • Hanna NH, Einhorn LH. Testicular cancer--discoveries and updates. N Engl J Med 2014, 371:2005-2016.
  • Krege S, Beyer J, Souchon R, et al. European Consensus Conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: A report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG): Part I. Eur Urol 2008, 53:478-496.
  • Krege S, Beyer J, Souchon R, et al. European Consensus Conference on diagnosis and treatment of germ cell cancer: A report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG): Part II. Eur Urol 2008, 53:497-513.
  • Motzer RJ, Agarwal N, Beard C, Bolger GB, Boston B, Carducci MA et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology: testicular cancer. J Natl Compr Canc Netw 2009, 7:672-693.
  • O’Carrigan B, Grimison P. Current chemotherapeutic approaches for recurrent or refractory germ cell tumors. Urol Oncol 2015, 33:343-354.
  • Ravi P, Gray KP, O'Donnell EK, Sweeney CJ. A meta-analysis of patient outcomes with subcentimeter disease after chemotherapy for metastatic non-seminomatous germ cell tumor. Ann Oncol 2014, 25:331-338.
  • Oldenburg J, Fossa SD, Nuver J, Heidenreich A, Schmoll HJ, Bokemeyer C, et al. Testicular seminoma and non-seminoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2013, 24 Suppl 6:vi125-132.
  • Shanmugalingam T, Soultati A, Chowdhury S, Rudman S, Van Hemelrijck M. Global incidence and outcome of testicular cancer. Clin Epidemiol 2013, 5:417-427.
  • Winter C, Raman JD, Sheinfeld J, Albers P. Retroperitoneal lymph node dissection after chemotherapy. BJU Int 2009, 104:1404-1412.

Απαγορεύεται ρητά η αναπαραγωγή, αναδημοσίευση, αντιγραφή, αποθήκευση, πώληση, μετάδοση, διανομή, έκδοση, εκτέλεση, «μεταφόρτωση» (download), μετάφραση, τροποποίηση με οποιονδήποτε τρόπο, τμηματικά ή περιληπτικά χωρίς τη ρητή προηγούμενη έγγραφη συναίνεση των εκδοτών.