Σύγγραμμα Ουρολογίας

Κεφάλαιο 20

ΝΕΥΡΟΟΥΡΟΛΟΓΙΑ – Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΚΑΙ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΟΥΡΗΣΗΣ

Απόστολος Αποστολίδης

ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΤΗΣ ΟΥΡΗΣΗΣ

Η λειτουργία της ουροδόχου κύστης περιλαμβάνει την αποθήκευση και περιοδική αποβολή των ούρων. Το νευρικό σύστημα ελέγχει την λειτουργία αυτή σε τρία επίπεδα:

  1. Το επίπεδο των περιφερικών νεύρων. Σ’ αυτά περιλαμβάνονται:
    α. το υπογάστριο νεύρο που εκπορεύεται από τον πυρήνα του συμπαθητικού (Θ11-Ο2 νευροτόμια) και νευρώνει το σώμα της ουροδόχου κύστης, τον αυχένα και τη λεία μοίρα του ουρηθρικού μυ,
    β. το πυελικό νεύρο που εκπορεύεται από τον πυρήνα του παρασυμπαθητικού (Ι2-Ι4 νευροτόμια, οπίσθια μοίρα) και νευρώνει το σώμα της ουροδόχου κύστης,
    γ. το σωματικό αιδοιικό νεύρο που εκπορεύεται από τον πυρήνα του Onuf στην ιερή μοίρα του νωτιαίου μυελού (προσθιοπλάγια μοίρα Ι2-Ι4 νευροτομίων). Νευρώνει κυρίως το γραμμωτό μυ του σφιγκτήρα της ουρήθρας.
    Οι απολήξεις των νεύρων αυτών βρίσκονται στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης και ουρήθρας (εικόνα 20.1), σε στενή ανατομική σχέση τόσο με το ουροθήλιο όσο και με μια στιβάδα διάμεσων κυττάρων του χορίου, τους μυοϊνοβλάστες. Το ουροθήλιο διατεινόμενο εκκρίνει νευροδιαβιβαστές και αυξητικούς παράγοντες, οι οποίοι δρουν σε αντίστοιχους υποδοχείς των νευρικών απολήξεων του χορίου, ενεργοποιώντας αυτούς (εικόνα 20.1). Οι μυοϊνοβλάστες φέρουν επίσης υποδοχείς νευροδιαβιβαστών καθώς και πρωτεϊνικές δομές με λειτουργία συνδέσμων. Οι ιδιότητες αυτές επιτρέπουν αφενός την ενεργοποίησή τους κατά τη διάταση της κύστης, αφετέρου την ‘ηλεκτρική’ μεταφορά σημάτων μεταξύ τους, γεγονός που οδηγεί σε μεγιστοποίηση του προσαγωγού ερεθίσματος που φτάνει στα γειτονικά νεύρα. Σήμερα θεωρείται ότι τα νεύρα του χορίου, το ουροθήλιο και οι μυοϊνοβλάστες αποτελούν ένα λειτουργικό συγκύτιο, του οποίου οι δομές βρίσκονται σε στενή αλληλεπίδραση μεταξύ τους παράγοντας τα προσαγωγά ερεθίσματα κατά την πλήρωση της κύστης.
  2. Το δεύτερο επίπεδο αποτελούν τα εγκεφαλικά κέντρα που βρίσκονται στο στέλεχος, το μεσεγκέφαλο και το φλοιό. Τα κέντρα του εγκεφάλου επιτρέπουν την αντίληψη του αισθήματος πληρότητας της ουροδόχου κύστης καθώς και την κοινωνική καταλληλότητα που υπεισέρχεται στη λειτουργία της ούρησης, και συντονίζουν τη δραστηριότητα των γραμμωτών και λείων μυών που εμπλέκονται στην ούρηση. Τα βασικά κέντρα είναι το γεφυρικό κέντρο της ούρησης και η κεντρική φαιά ουσία γύρω από τον υδραγωγό του Sylvius. Νεότερα δεδομένα αναδεικνύουν τον ρόλο περιοχών του άγκιστρου, του προμετωπαίου φλοιού, του θαλάμου και της νήσου του Reil στην αντίληψη της γεμάτης κύστης, ενώ γνωστός είναι και ο ρόλος των βασικών γαγγλίων στο μηχανισμό της εγκράτειας.
  3. Το τρίτο επίπεδο αποτελούν μια σειρά από αντανακλαστικά τόξα που οργανώνονται κυρίως στο νωτιαίο μυελό και χρησιμοποιούν τα περιφερικά νεύρα, τους διάμεσους νευρώνες του νωτιαίου μυελού και τα παρασυμπαθητικά γάγγλια της ουροδόχου κύστης για να μεταφέρουν ανασταλτικά και διεγερτικά ερεθίσματα, τα οποία διατηρούν μια αμφίδρομη σχέση μεταξύ της κύστης και της ουρήθρας ώστε να παραμένουν σε συντονισμένη λειτουργία κατά την πλήρωση και κένωση της κύστης. Τα τόξα αυτά βρίσκονται παράλληλα κάτω από τον έλεγχο των εγκεφαλικών κέντρων. Τα αντανακλαστικά που βοηθούν την αποθήκευση των ούρων εξυπηρετούνται από το υπογάστριο και το αιδοιικό νεύρο που μεταφέρουν διεγερτικά ερεθίσματα στην ουρήθρα και ανασταλτικά στην κύστη, ενώ την αποβολή των ούρων βοηθούν αντανακλαστικά που εξυπηρετούνται από το πυελικό κυρίως νεύρο το οποίο μεταφέρει διεγερτικά ερεθίσματα στην κύστη και ανασταλτικά στην ουρήθρα.

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΟΥΡΗΣΗΣ
Αποθήκευση των ούρων
Σε φυσιολογικές συνθήκες, η πίεση που αναπτύσσεται μέσα στην κύστη κατά την προοδευτική πλήρωση της με ούρα παραμένει σταθερά χαμηλή, μια ιδιότητα που ονομάζεται ευενδοτότητα ή διατασιμότητα. Η ιδιότητα αυτή προστατεύει το ανώτερο ουροποιητικό από τυχόν παλινδρόμηση ενώ συμβάλλει στην απρόσκοπτη πλήρωση της κύστης μέχρι τη φυσιολογική χωρητικότητα (περίπου 500 ml). Σημαντικό ρόλο στο μηχανισμό εγκράτειας των ούρων κατέχει το αντανακλαστικό ‘επαγρύπνησης’, το οποίο χαρακτηρίζεται από αυξημένη δραστηριότητα του γραμμωτού σφιγκτήρα της ουρήθρας καθώς γεμίζει η κύστη. Πιστεύεται ότι ενεργοποιείται από προσαγωγά ερεθίσματα που παράγονται στο τοίχωμα της κύστης, τα οποία μέσω του παρασυμπαθητικού (πυελικό νεύρο) μεταφέρονται με διάμεσους νευρώνες στην ιερή μοίρα του νωτιαίου μυελού. Από εκεί ενεργοποιούνται απαγωγοί κλάδοι του αιδοιικού νεύρου που διεγείρουν νικοτινικούς υποδοχείς ακετυλοχολίνης στο γραμμωτό σφιγκτήρα της ουρήθρας.  Έτσι πετυχαίνεται η σύσπαση και σύγκλειση της ουρήθρας για τη διατήρηση της εγκράτειας. Παράλληλα, ένα δεύτερο αντανακλαστικό μέσω του συμπαθητικού νευρικού συστήματος (υπογάστριο νεύρο) προκαλεί χάλαση του εξωστήρα μυ και σύσπαση του αυχένα της κύστης και του λείου μυ της ουρήθρας, ενισχύοντας το μηχανισμό εγκράτειας κατά την αποθήκευση των ούρων (βλ. και Εικόνα 21.1, Κεφάλαιο Φαρμακολογίας του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος).

Μηχανισμός ούρησης
Για την επίτευξη της ούρησης το αίσθημα πληρότητας της κύστης γίνεται αντιληπτό από υποδοχείς που βρίσκονται στο ουροθήλιο και στις νευρικές απολήξεις της ουροδόχου κύστης και ενεργοποιούνται από τη μηχανική διάταση του τοιχώματος. Οι μεταβολές στην πόλωση της κυτταρικής μεμβράνης μεταφέρονται ως ερεθίσματα με τις προσαγωγές (αισθητικές) ίνες τύπου Αδ. Αυτές είναι μυελινοποιημένες και έχουν χαμηλό ουδό ενεργοποίησης από μηχανικά ερεθίσματα, όπως η διάταση του τοιχώματος της κύστης. Στο τοίχωμα της κύστης αφθονούν και οι προσαγωγές ίνες τύπου C οι οποίες δεν είναι μυελινοποιημένες και έχουν υψηλό ουδό ενεργοποίησης από μηχανικά ερεθίσματα. Επομένως, παραμένουν ‘σιωπηλές’ κατά τη φυσιολογική πλήρωση και διάταση της κύστης αλλά ενεργοποιούνται μόνο από χημικά και επώδυνα ερεθίσματα. Έτσι, τα προσαγωγά ερεθίσματα τα σχετικά με την πληρότητα της κύστης μεταφέρονται με τις ίνες τύπου Αδ (κυρίως του πυελικού νεύρου) στα οπίσθια δεμάτια του νωτιαίου μυελού (Ν.Μ.) και ανέρχονται στην κεντρική φαιά ουσία του εγκεφάλου (εικόνα 20.2Α). Ακολουθεί η επεξεργασία των ερεθισμάτων από τα εγκεφαλικά κέντρα που αναφέρθηκαν στο εισαγωγικό μέρος του κεφαλαίου, τα οποία διαθέτουν διασυνδέσεις με το λιμβικό σύστημα, οπότε εφόσον η κοινωνική καταλληλότητα τόπου και χρόνου εκπληρούται, απαγωγά (κινητικά) πλέον ερεθίσματα κατέρχονται από το γεφυρικό κέντρο ούρησης στο νωτιαίο μυελό και μέσω των παρασυμπαθητικών πυελικών νεύρων καταλήγουν στον εξωστήρα μυ της κύστης (εικόνα 20.2Β). Στη συνέχεια ενεργοποιείται ένα κυστεο-ουρηθρικό νωτιαίο αντανακλαστικό τόξο που μεταφέρει ανασταλτικά ερεθίσματα στην ουρήθρα μέσω των ιερών παρασυμπαθητικών νεύρων και κλάδων του αιδοιικού. Ως αποτέλεσμα, επιτυγχάνεται η χάλαση της ουρήθρας, η οποία σε ελάχιστο χρόνο ακολουθείται από τη σύσπαση του εξωστήρα και τη ροή των ούρων δια της ουρήθρας. Μέσα από ένα ουρηθροκυστικό διεγερτικό αντανακλαστικό, η παρουσία ούρων στην ουρήθρα προάγει περαιτέρω τη σύσπαση του εξωστήρα μυ της κύστης.     

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΟΥΡΗΣΗΣ
Λόγω της πολυπλοκότητας του νευρολογικού ελέγχου της ούρησης, κάθε διαταραχή σε κάποιο από τα επίπεδα ελέγχου μπορεί να οδηγήσει σε παθολογικές καταστάσεις ούρησης (εικόνα 20.3).

Νευρογενείς διαταραχές (εικόνα 20.3)

  1. Σε βλάβες του νωτιαίου μυελού πάνω από τα Ι2-Ι4 νευροτόμια, όπως συμβαίνει στη σκλήρυνση κατά πλάκας, σε κατάγματα σπονδυλικής στήλης, σε όγκους ή κύστεις και σε μυελοδυσπλασία, ενεργοποιείται ένα εμβρυικό ιερονωτιαίο αντανακλαστικό τόξο, το οποίο εξυπηρετείται από τις προσαγωγές ίνες τύπου C. Αυτές παρουσιάζουν μια σειρά από μεταβολές, που χαρακτηρίζονται από υπερτροφία του σώματός τους και αυξημένη ερεθισιμότητα, οπότε προσομοιάζουν τις Αδ προσαγωγές ίνες και καθίστανται ευαίσθητες σε μηχανικά ερεθίσματα, όπως η διάταση της κύστης. Αποτέλεσμα αυτού είναι η ανταπόκριση τους και σε χαμηλούς όγκους πλήρωσης της κύστης με αυξημένη προσαγωγή ερεθισμάτων προς την ιερή μοίρα του νωτιαίου μυελού. Ακολουθεί αυξημένη διέγερση των ιερών παρασυμπαθητικών νεύρων και αυξημένη συχνότητα απαγωγών ερεθισμάτων στον εξωστήρα μυ, οδηγώντας τον σε υπερδραστηριότητα, κατάσταση η οποία είναι γνωστή ως ‘νευρογενής (υπερλειτουργική) κύστη’. Οι κλινικές εκδηλώσεις αυτής περιλαμβάνουν:
    α. Σε καταστάσεις μερικής διατομής του νωτιαίου μυελού, όπου διατηρείται η αισθητικότητα της ουροδόχου κύστης χάρη στη συνεχιζόμενη επικοινωνία με τα εγκεφαλικά κέντρα, παρατηρείται επιτακτικότητα ούρησης, συχνουρία, νυκτουρία ή/και ακράτεια από έπειξη. Η εικόνα αυτή παρατηρείται τυπικά σε ασθενείς με πολλαπλή σκλήρυνση ή ατελείς τραυματικές κακώσεις του Ν.Μ.
    β. Σε καταστάσεις πλήρους διατομής του νωτιαίου μυελού, όπου καταργείται ή μειώνεται σημαντικά η αισθητικότητα της ουροδόχου κύστης λόγω διακοπής της επικοινωνίας με τα εγκεφαλικά κέντρα, κυριαρχεί η αντανακλαστική ούρηση (ακράτεια ούρων) με διαταραγμένο αίσθημα πληρότητας της κύστης, η συχνουρία, η νυκτουρία ή/και η νυκτερινή ενούρηση. Στην οξεία φάση μετά τον τραυματισμό του Ν.Μ. (φάση νωτιαίας καταπληξίας) παρατηρείται οξεία επίσχεση ούρων, η οποία μπορεί να διαρκέσει μέχρι 6-8 εβδομάδες, ακολουθούμενη από τη φάση της αντανακλαστικής ούρησης. Παρατηρείται τυπικά μετά από κακώσεις σπονδυλικής στήλης, σε όγκους ή λόγω μετεγχειρητικού οιδήματος στην περιοχή.
    γ. Παράλληλα, και στις δύο περιπτώσεις, μέσα από συνάψεις του αντανακλαστικού τόξου με διάμεσους νευρώνες, συχνά ενεργοποιείται και ο πυρήνας του Onuf, με αποτέλεσμα απαγωγά ερεθίσματα από το αιδοιικό νεύρο να προκαλούν σύσπαση του σφιγκτήρα της ουρήθρας στη διάρκεια της ούρησης. Η κατάσταση αυτή περιγράφεται ως ‘δυσσυνέργεια εξωστήρα-έξω σφιγκτήρα’.  Το αποτέλεσμα είναι η δυσχερής, διακεκομμένη ούρηση και η ατελής κένωση της ουροδόχου κύστης (παραμονή υπολειπόμενου μετά ούρηση)
    δ. Σε βλάβες υψηλότερα από το Θ5-Θ6 επίπεδο, μπορεί να συνυπάρχει και υπερδραστηριότητα του συμπαθητικού νευρικού συστήματος που χαρακτηρίζεται από εφίδρωση, ερυθρότητα προσώπου, ταχυκαρδία, αύξηση της αρτηριακής πίεσης, η οποία ονομάζεται αυτόνομη δυσαντανακλαστικότητα (autonomic dysreflexia). Πυροδοτείται από διάταση των κοίλων σπλάχνων, κυρίως της κύστης και του εντέρου, και υποχωρεί με την κένωση αυτών.
  2. Σε ιερές και υποϊερές βλάβες (κάτω από τα Ι2-Ι4 νευροτόμια), όπως σε κακώσεις των νεύρων της πυέλου, σε βλάβες της ιππουρίδας, όγκους, μηνιγγομυελοκήλη και περιφερικές νευροπάθειες (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης), προκαλείται αποκέντρωση ή απονεύρωση του εξωστήρα, παράλληλα με ελαττωμένη συσταλτότητα του σφιγκτήρα της ουρήθρας. Οι κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν κυρίως χρόνια επίσχεση ούρων ή ατελή κένωση της ουροδόχου κύστης λόγω υποσυστολίας του εξωστήρα, μειωμένη αισθητικότητα, δυσχέρεια ούρησης και ακράτεια από προσπάθεια ή υπερπλήρωση λόγω της ανεπάρκειας του ουρηθρικού σφιγκτήρα, όταν οι βλάβες αφορούν τόσο στους προγαγγλιακούς (προσυναπτικούς) όσο και στους μετασυναπτικούς νευρώνες (απονεύρωση κύστης). Κλασική είναι η συμπτωματολογία αυτή σε διαβητικούς ασθενείς οπότε και ονομάζεται ‘διαβητική κυστεοπάθεια’. Όταν η βλάβη όμως βρίσκεται μόνο στους προσυναπτικούς νευρώνες, τότε η ‘αποκεντρωμένη’ κύστη χαρακτηρίζεται και από υπερδραστηριότητα ή μειωμένη ευενδοτότητα στη φάση πλήρωσης, με συνέπεια τη μείωση της χωρητικότητας της κύστης και την τελική ακράτεια.
  3. Σε υπεργεφυρικές βλάβες (εικόνα 20.3) είναι πιθανή η απώλεια ελέγχου των αντανακλαστικών της ούρησης  που ασκείται από τα εγκεφαλικά κέντρα. Ανάλογα με την θέση της βλάβης η διαταραχή του μηχανισμού ούρησης μπορεί να ποικίλλει, αλλά η συχνότερη διαταραχή είναι η υπερλειτουργική κύστη, συνοδευόμενη κάποιες φορές από δυσσυνέργεια του έξω σφιγκτήρα, με ανάλογα προβλήματα ούρησης. Μία από τις πιο μελετημένες κλινικές συμπτωματολογίες είναι αυτή της νόσου Πάρκινσον, όπου η έλλειψη της ντοπαμίνης και η συνακόλουθη διαταραχή λειτουργίας των βασικών γαγγλίων οδηγεί σε επιτακτική ούρηση, συχνουρία, ακράτεια ούρων. Το συχνότερο σύμπτωμα, ωστόσο, είναι η νυκτουρία (60% των ασθενών) που μπορεί να οφείλεται στη μείωση της λειτουργικής χωρητικότητας της κύστης λόγω της υπερλειτουργίας αυτής, στην αυξημένη νυκτερινή παραγωγή ούρων λόγω μεταβολής του ρυθμού παραγωγής της αντιδιουρητικής ορμόνης και στη διαταραγμένη ποιότητα ύπνου των ασθενών αυτών. Τα ουρολογικά συμπτώματα εμφανίζονται συνήθως αρκετά χρόνια μετά την έναρξη των νευρολογικών συμπτωμάτων. Αντίθετα, η πρώιμη έναρξη ουρολογικών διαταραχών σε ασθενείς με ύστερη διάγνωση παρκινσονισμού θα πρέπει να θέτει την υποψία πολλαπλής συστηματικής ατροφίας (Π.Σ.Α.) αντί της νόσου Πάρκινσον. Η Π.Σ.Α. είναι σπανιότερη νόσος με χειρότερη πρόγνωση, και οι ασθενείς παρουσιάζουν υψηλότερα ποσοστά ακράτειας ούρων και υπολειπόμενου μετά ούρηση σε σχέση με τη νόσο Πάρκινσον.
    Στην περίπτωση της πρώιμης έναρξης προβλημάτων ούρησης σε άνδρες ασθενείς θα πρέπει να τεθεί στη διαφορική διάγνωση και η καλοήθης υπερπλασία προστάτη. Πολύ συχνές σε όλους τους ασθενείς με παρκινσονισμό είναι και οι σεξουαλικές δυσλειτουργίες, που συνοδεύουν συνήθως χρονικά την εμφάνιση των προβλημάτων ούρησης. Οι κυριότερες είναι η στυτική δυσλειτουργία (60% ανδρών ασθενών), η μεταβολή της σεξουαλικής επιθυμίας (40-80% ασθενών κάθε φύλου), καθώς και η μείωση της αισθητικότητας της γεννητικής περιοχής στις γυναίκες ασθενείς. Αντίθετα, κατά την περίοδο θεραπείας, κλασικό σύμπτωμα είναι αυτό της υπερσεξουαλικότητας, μαζί με άλλες συμπεριφορικές διαταραχές (ευφορία, παθολογική ζήλεια, τζόγος, ψώνια, διαταραχή όρεξης) που οφείλονται στην απορρύθμιση των επιπέδων της ντοπαμίνης.
  4. Τέλος, σήμερα πιστεύεται ότι μεταβολή στη διεγερτική ή ανασταλτική δράση των διάμεσων νευρώνων του Ν.Μ. όπου πραγματοποιούνται οι συνάψεις των διαφόρων νωτιαίων αντανακλαστικών τόξων μπορεί να οδηγήσει σε παθολογική λειτουργία των αντανακλαστικών τόξων με τελικό αποτέλεσμα είτε την υπερλειτουργική κύστη είτε την επίσχεση ούρων (υποσυστολική κύστη). Η θεωρία αυτή βασίστηκε κυρίως στην παρατήρηση ότι ο ηλεκτροερεθισμός των ιερών νεύρων μπορεί να αναστρέψει τόσο την υπερλειτουργία όσο και την υποσυστολία της κύστης, προφανώς επαναρρυθμίζοντας τη λειτουργία των διάμεσων νευρώνων.  

Μη νευρογενείς διαταραχές

  1. ‘Ιδιοπαθής’ υπερλειτουργία της κύστης. Περιγράφεται στο κεφάλαιο των ουρολογικών παθήσεων στη γυναίκα, αν και οι νεώτερες επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν παρόμοια συχνότητα εμφάνισης σε γυναίκες και άνδρες. Παρά την απουσία γνωστής νευρολογικής νόσου, παρατηρείται αυξημένη απελευθέρωση νευροδιαβιβαστών, μεταβολή στην πυκνότητα και ευαισθησία των υποδοχέων των νευροδιαβιβαστών, αυξημένη πυκνότητα συνδέσμων των μυοϊνοβλαστών, και αυξημένη παραγωγή νευροτροφικών αυξητικών παραγόντων, που οδηγούν σε αυξημένη ενεργοποίηση των νευρικών απολήξεων στο τοίχωμα της κύστης ή σε αύξηση της αυτόνομης δραστηριότητας της ουροδόχου κύστης. Είναι εντυπωσιακό ότι παρόμοιες, αλλά εντονότερες, μεταβολές στο επίπεδο της ουροδόχου κύστης παρατηρούνται και σε νευρολογικούς ασθενείς.
  2. Υπερλειτουργική κύστη λόγω υποκυστικού κωλύματος. Τυπικό παράδειγμα είναι οι ασθενείς με καλοήθη υπερπλασία προστάτη, όπου η χρόνια απόφραξη στη ροή των ούρων μπορεί να οδηγήσει αρχικά σε υπερδραστηριότητα του εξωστήρα με παράλληλη υπεραισθησία της κύστης (φάση αντιρρόπησης του κωλύματος). Τα συμπτώματα είναι και πάλι αυτά της υπερλειτουργικής κύστης, παράλληλα με διαταραχές της κένωσης των ούρων.  Παρόμοια συμπτώματα μπορεί να παρατηρηθούν και σε στενώματα του αυχένα της κύστης καθώς και σε ασθενείς με βαλβίδες οπίσθιας ουρήθρας.
  3. Η χρόνια υποκυστική απόφραξη μπορεί να προκαλέσει τελικά υποσυστολία του εξωστήρα. Κλασικά παραδείγματα είναι το μεταγενέστερο στάδιο της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη στους άνδρες (φάση μη αντιρρόπησης) και το σύνδρομο Fowler στις γυναίκες που χαρακτηρίζεται από πρωτοπαθή διαταραχή χάλασης του σφιγκτήρα της ουρήθρας με πιθανή ορμονική συσχέτιση. Ανάλογο πρόβλημα ούρησης στην παιδική ηλικία είναι η δυσλειτουργική ούρηση (σύνδρομο Hinmann ή νευρογενής-μη νευρογενής κύστη), όπου η βουλητική υπερδραστηριότητα των μυών του πυελικού εδάφους και του σφιγκτήρα της ουρήθρας με τη μορφή μαθημένης συμπεριφοράς οδηγεί τελικά σε ‘άτονη’ κύστη.
  4. Τέλος, μελέτες του εγκεφάλου με λειτουργική μαγνητική τομογραφία κατά τη φάση πλήρωσης και κένωσης της ουροδόχου κύστης έδειξαν ‘βλάβες’ ή διαταραχές ενεργοποίησης σε διάφορα κέντρα του εγκεφάλου σε ασθενείς με απώλεια του ελέγχου της ούρησης, οι οποίοι θεωρούνταν ότι έπασχαν από ‘ιδιοπαθή’ υπερλειτουργία της κύστης. Έτσι, σε γυναίκες με ακράτεια από έπειξη παρατηρήθηκε απενεργοποίηση περιοχών του λιμβικού συστήματος ή συνδεόμενων κέντρων όπως ο προμετωπιαίος φλοιός. Επίσης, σε ηλικιωμένους ασθενείς με ακράτεια παρατηρήθηκαν αυξημένη ενεργοποίηση του άγκιστρου και βλάβες της λευκής ουσίας. Αυτά τα ευρήματα συνηγορούν υπέρ μιας κεντρικής έναντι περιφερικής γενεσιουργού διαταραχής σε ορισμένες περιπτώσεις ‘ιδιοπαθούς’ υπερλειτουργίας της κύστης.
  5. Νυκτερινή ενούρηση. Αποτελεί ίσως το συνηθέστερο αίτιο επίσκεψης παιδιών στα εξωτερικά ουρολογικά ιατρεία. Διακρίνεται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή, όταν μεσολαβεί διάστημα τουλάχιστον 6 μηνών ελεύθερου συμπτωμάτων. Μπορεί να είναι μονοσυμπτωματική ή μη μονοσυμπτωματική όταν συνοδεύεται από ημερήσια συμπτώματα συχνουρίας, επιτακτικότητας και ακράτειας. Η συνηθέστερη μορφή είναι η μη μονοσυμπτωματική. Η συχνότητα εμφάνισης μειώνεται με την πάροδο της ηλικίας, καθώς 10% των περιπτώσεων ιώνται αυτόματα κάθε χρόνο. Έτσι η συχνότητα της σοβαρής ενούρησης (>2 φορές ανά εβδομάδα) μειώνεται από 8% στην ηλικία των 5 ετών σε <2% στην ηλικία των 10 ετών. Η αιτιολογία της ενούρησης μπορεί να είναι πολυπαραγοντική και περιλαμβάνει κληρονομικότητα, νυκτερινή πολυουρία, διαταραχή αφύπνισης και μειωμένη λειτουργική χωρητικότητα της κύστης. Η τελευταία συνήθως οφείλεται σε υπερλειτουργική κύστη, αλλά και δυσκοιλιότητα ή ουρολοιμώξεις. Η νυκτερινή πολυουρία μπορεί να οφείλεται σε διαταραχή του ρυθμού έκκρισης της αντιδιουρητικής ορμόνης, αλλά και σε αυξημένη νυκτερινή πρόσληψη υγρών και διαλυτών ή ημερήσια παθολογική υπερποσία. 

Στο σχεδιάγραμμα που ακολουθεί (εικόνα 20.4) ταξινομούνται τα κυριότερα αίτια ακράτειας ούρων στην παιδική ηλικία.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
Οι ακόλουθοι άξονες προτείνεται να ακολουθούνται στη διαγνωστική των νευρογενών και μη νευρογενών διαταραχών ούρησης:

  1. Ιστορικό: πέρα από τα συμπτώματα από το ουροποιογεννητικό, ιδιαίτερη σημασία έχει το νευρολογικό ιστορικό των ασθενών. Επίσης, λαμβάνονται υπόψιν το 24ωρο σχήμα ούρησης που αξιολογείται με το ημερολόγιο ούρησης, τυχόν φαρμακοθεραπεία που λαμβάνει παράλληλα ο ασθενής και η κατάσταση της γενικής και ψυχικής υγείας αυτού. Το ημερολόγιο ούρησης δίνει πληροφορίες για τη συχνότητα των ουρήσεων, τον αποβαλλόμενο όγκο ούρων ανά ούρηση (λειτουργική χωρητικότητα κύστης), την παρουσία και βαρύτητα ακράτειας ούρων, το συνολικό και νυκτερινό αποβαλλόμενο όγκο ούρων και την πρόσληψη υγρών. Επίσης, μεγάλος αριθμός φαρμάκων μπορούν να επηρεάσουν τη λειτουργία της κύστης, όπως αντιυπερτασικά (κυρίως διουρητικά), αντικαταθλιπτικά και ψυχιατρικά φάρμακα, υπναγωγά και οπιοειδή αναλγητικά.
  2. Κλινική εξέταση: γενική, κοιλιακή και αδρή νευρολογική εξέταση. Επίσης, εξέταση του πυελικού εδάφους και ορθού στις γυναίκες για παρουσία τυχόν πρόπτωσης των οργάνων της πυέλου (κυστεοκήλη, ορθοκήλη), κολπίτιδας και ατροφίας. Στους άνδρες εξέταση για τυχόν φίμωση και δακτυλική εξέταση για έλεγχο του προστάτη. Ακόμη, παρατήρηση για τυχόν απώλεια ούρων κατά την προσπάθεια, όπως σε δοκιμασία βήχα ή Valsalva. Τέλος, η κυστεοσκόπηση ενδείκνυται μόνο όταν τίθεται ανάγκη αποκλεισμού ή διάγνωσης ανατομικών παραγόντων που μπορεί να επηρεάζουν τη λειτουργία της ούρησης, όπως κακοήθεια, στενώματα και βαλβίδες ουρήθρας.
  3. Εργαστηριακές εξετάσεις: η γενική εξέταση ούρων και η καλλιέργεια ούρων για έλεγχο τυχόν αιματουρίας, πυουρίας, βακτηριουρίας, γλυκοζουρίας και του ειδικού βάρους. Η ασυμπτωματική βακτηριουρία δεν απαιτεί θεραπευτική αντιμετώπιση σε νευρολογικούς ασθενείς, ιδίως όταν κάνουν χρήση διαλειπόντων καθετηριασμών. Επίσης, έλεγχος σακχάρου αίματος και ουρίας-κρεατινίνης-ηλεκτρολυτών για εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Τέλος, έλεγχος του PSA (ειδικό προστατικό αντιγόνο) για εκτίμηση του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του προστάτη.
  4. Απεικονιστικός έλεγχος: ιδιαίτερα σημαντικός είναι ο υπερηχογραφικός έλεγχος για την εκτίμηση του ανώτερου ουροποιητικού αλλά και του υπολειπόμενου μετά ούρηση. Η κυστεουρηθρογραφία κατά την ούρηση μπορεί να αποβεί χρήσιμη συμπληρωματική εξέταση για τις λειτουργικές παθήσεις του κατώτερου ουροποιητικού αφού δίνει πληροφορίες για την επαρκή διάνοιξη του αυχένα της κύστης και τη συνέργεια του σφιγκτήρα της ουρήθρας, για στενώματα της ουρήθρας, για παρουσία κυστεοκήλης, εκκολπωμάτων και κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης.
  5. Ουροδυναμικός έλεγχος:  η Παγκόσμια Εταιρεία Εγκράτειας συνιστά την εφαρμογή του στους ασθενείς με νευρογενή ακράτεια ούρων, σε ασθενείς με ακράτεια μικτού τύπου, σε επίμονα συμπτώματα παρά την κατάλληλη αγωγή, πριν από επεμβάσεις για θεραπεία, και σε συνύπαρξη αποφρακτικών συμπτωμάτων, ιδίως αυξημένου υπολειπόμενου μετά ούρηση.  Διακρίνεται σε μη επεμβατικό και επεμβατικό.
    α. Ο μη επεμβατικός περιλαμβάνει την εκτίμηση των ασθενών με ουροροομετρία, μέτρηση υπολειπόμενου μετά ούρηση και ημερολόγιο ούρησης. Η ουροροομετρία (μέτρηση της ροής των ούρων) καταγράφει τον αποβαλλόμενο όγκο ούρων στη μονάδα του χρόνου με τη μορφή μιας καμπύλης (εικόνα 20.5) και αξιολογεί τη μέγιστη και μέση ροή ούρων, τη διάρκεια της ούρησης, το χρόνο επίτευξης της μέγιστης ροής και τη μορφή της καμπύλης ούρησης. Μπορεί επίσης να δώσει πληροφορίες για τη λειτουργική χωρητικότητα της κύστης. Οι τιμές ροής μετρούνται σε ml/s και αποτελούν έκφραση δύο συνιστωσών: της πίεσης εξώθησης του εξωστήρα μυ (συσταλτότητα) και της αντίστασης στη ροή των ούρων. Οι φυσιολογικές τιμές μέγιστης ροής στους άνδρες κυμαίνονται μεταξύ 16-25 ml/s, ενώ στις γυναίκες όπου το μήκος της ουρήθρας είναι μικρότερο και, συνεπώς, η αντίσταση στη ροή των ούρων επίσης μικρότερη, οι φυσιολογικές τιμές είναι υψηλότερες (έως 30 ml/s). Οι τιμές αυτές ισχύουν για ελάχιστο όγκο αποβαλλόμενων ούρων 100-150 ml. Με την προϋπόθεση αυτή, τιμές μέγιστης ροής κάτω των φυσιολογικών ορίων μπορεί να οφείλονται σε υποκυστικό κώλυμα ή σε μειωμένη δύναμη συστολής του εξωστήρα (εικόνα 20.5). Η φυσιολογική διάρκεια ούρησης με πλήρη, φυσιολογικής χωρητικότητας κύστη, κυμαίνεται στα 20-30 sec.  Η φυσιολογική καμπύλη ούρησης είναι κωδωνοειδής. Παρατεταμένη ή διακεκομμένη ροή μπορεί να υποδηλώνει απόφραξη ή διαταραχή της συσταλτότητας του εξωστήρα (εικόνα 20.5).
    β. Ο επεμβατικός ουροδυναμικός έλεγχος περιλαμβάνει μια σειρά εξετάσεων που προσπαθούν να αναπαράγουν τη φυσιολογική πλήρωση και κένωση της ουροδόχου κύστης. Η πρώτη εξέταση είναι η κυστεομανομετρία πλήρωσης, κατά την οποία η κύστη γεμίζει με φυσιολογικό ορό με ρυθμό πλήρωσης που ποικίλλει ανάλογα με το σωματικό βάρος του ασθενή. Ένας δίαυλος καθετήρας με αισθητήρα πίεσης στην κορυφή εισάγεται στην ουροδόχο κύστη. Στο άλλο άκρο, ο ένας αυλός συνδέεται με αντλία ροής ενώ ο δεύτερος με καταγραφέα πίεσης. Μέσω του καθετήρα αυτού γεμίζει η κύστη. Παράλληλα, ένας δεύτερος καθετήρας με αισθητήρα εισάγεται στο ορθό, με σκοπό την καταμέτρηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Η ενδοκυστική και ενδοκοιλιακή πίεση καταγράφονται σε ηλεκτρονικό υπολογιστή, ο οποίος αυτόματα αφαιρεί την ενδοκοιλιακή από την ενδοκυστική πίεση, δίνοντας την αμιγή πίεση του εξωστήρα μυ. Κατά την πλήρωση καταγράφονται επίσης η πρώτη, η φυσιολογική, η δυνατή και επείγουσα επιθυμία για ούρηση με βάση τις πληροφορίες για το αίσθημα πληρότητας της κύστης που δίνουν οι ασθενείς. Η πρώτη επιθυμία για ούρηση έρχεται φυσιολογικά στα 100-150 ml, ενώ η φυσιολογική επιθυμία στα 250 ml. Η εμφάνιση των επιθυμιών αυτών σε χαμηλότερους όγκους πλήρωσης χαρακτηρίζεται ως υπεραισθησία της κύστης. Ακόμη, αξιολογείται η μέγιστη χωρητικότητα της κύστης όταν διακοπεί η πλήρωση λόγω της μη αναβαλλόμενης έπειξης προς ούρηση και η λειτουργία της κύστης. Φυσιολογικά η κύστη γεμίζει με σταθερά χαμηλή πίεση (ευενδοτότητα). Η ευενδοτότητα υπολογίζεται από το πηλίκο της τελικής χωρητικότητας (φυσιολογικά 400-500 ml) δια της μεταβολής της πίεσης από την αρχή της πλήρωσης (ΔV/ΔP). Φυσιολογικά, το πηλίκο ευενδοτότητας δεν πρέπει να είναι μικρότερο του 20. Οι παροδικές αυξήσεις της πίεσης κατά την πλήρωση είναι ενδεικτικές παθολογικής δραστηριότητας του εξωστήρα και χαρακτηρίζονται ως υπερλειτουργία του εξωστήρα.  Έχουν ιδιαίτερη κλινική σημασία όταν συνοδεύονται από επιθυμία για ούρηση ή απώλεια ούρων (ακράτεια)(εικόνα 20.6).      
    Η μελέτη πίεσης-ροής ακολουθεί τη λήξη της κυστεομανομετρίας. Οι πιέσεις και η ροή των ούρων καταγράφονται καθώς ο(η) ασθενής ουρεί με τον καθετήρα στην ουρήθρα. Η εξέταση μας δίνει πληροφορίες τόσο για την συσταλτότητα του εξωστήρα όσο και για την αντίσταση στη ροή των ούρων. Οι φυσιολογικές πιέσεις ούρησης στον άνδρα είναι έως 40 cmH2O ενώ στη γυναίκα 20-25 cmH2O. Αυξημένη πίεση ούρησης σε συνδυασμό με χαμηλή μέγιστη ροή υποδηλώνουν απόφραξη υποκυστικά (εικόνα 20.5Β). Χαμηλές πιέσεις ούρησης με χαμηλή ροή ή/και παράλληλη αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης υποδηλώνουν ελαττωμένη συσταλτότητα του εξωστήρα.  
    Παράλληλα με την κυστεομανομετρία και τη μελέτη πίεσης-ροής, καταγράφεται και η δραστηριότητα των μυών του πυελικού εδάφους και έμμεσα του σφιγκτήρα της ουρήθρας με τη χρήση επιφανειακών ηλεκτροδίων που τοποθετούνται στο περίνεο (ηλεκτρομυογραφία). Αυξημένη δραστηριότητα στη φάση ούρησης είναι ενδεικτική πιθανής δυσσυνέργειας των μυών (δυσσυνέργεια έξω σφιγκτήρα, δυσλειτουργική ούρηση).

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Υπερλειτουργική κύστη
Η θεραπεία πρώτης γραμμής τόσο στη νευρογενή όσο και στην ιδιοπαθή υπερλειτουργία του εξωστήρα με ή χωρίς ακράτεια ούρων είναι τα αντιμουσκαρινικά φάρμακα. Τα κλινικά δεδομένα και ο μηχανισμός δράσης περιγράφονται διεξοδικότερα στο κεφάλαιο της φαρμακολογίας του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος. Στους νευρολογικούς ασθενείς, ωστόσο, όπου η υπερλειτουργία της κύστης συνοδεύεται συχνά και από αυξημένο υπολειπόμενο μετά ούρηση, η προτεινόμενη θεραπεία εκλογής είναι ο συνδυασμός αντιμουσκαρινικών με περιοδική κένωση της κύστης με διαλείποντες καθετηριασμούς. Οι τελευταίοι αποτελούν αυτολιπαινόμενους καθετήρες μιας χρήσης. Εφαρμόστηκαν στη θεραπεία των νευρογενών διαταραχών ούρησης για πρώτη φορά το 1972 αλλάζοντας ριζικά την ποιότητα ζωής και πρόγνωση των ασθενών αυτών. Η άρση του υπολειπόμενου αυξάνει αυτόματα τη λειτουργική χωρητικότητα της κύστης, προστατεύει το ανώτερο ουροποιητικό και μειώνει τον κίνδυνο των ουρολοιμώξεων, ενώ επιτρέπει και τον αποτελεσματικότερο προγραμματισμό της ζωής των ασθενών.  Η συχνότητα ουρολοιμώξεων υπό διαλείποντες καθετηριασμούς είναι επτά φορές μικρότερη σε σχέση με τη χρήση μόνιμου ουρηθρικού καθετήρα.
Σε ασθενείς με υπερλειτουργική κύστη και υποκυστικό κώλυμα, εκτός της χειρουργικής αποκατάστασης ανατομικών κωλυμάτων, οι α1-αδρενεργικοί αποκλειστές με ή χωρίς παράλληλη χρήση αντιμουσκαρινικού αποτελούν τη φαρμακοθεραπεία εκλογής (περαιτέρω ανάλυση στο κεφάλαιο φαρμακολογίας του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος).
Εγκεκριμένη θεραπεία δεύτερης γραμμής για την υπερλειτουργική κύστη (σε αποτυχία της φαρμακευτικής αγωγής) αποτελεί ο ηλεκτροερεθισμός των ιερών νεύρων, είτε περιφερικά μέσω ερεθισμού του κνημιαίου νεύρου, είτε κεντρικά μέσω μόνιμου ηλεκτροδίου που εμφυτεύεται πλησίον των ριζών των Ι2-Ι4 νεύρων και ενεργοποιείται από διεγέρτη (μπαταρία) που εμφυτεύεται σε δεύτερο χρόνο στα μαλακά μόρια (γλουτός, κοιλιά)(εικόνα 20.7). Η θεραπεία ενδείκνυται κυρίως σε μη νευρογενή υπερλειτουργία του εξωστήρα.  Τα ποσοστά αποτελεσματικότητας είναι περίπου 70% αλλά πρόσφατες μελέτες δείχνουν προοδευτική μείωση της αποτελεσματικότητας με το χρόνο. Επιπλέον, η διάρκεια ζωής της μπαταρίας είναι 5-7 έτη και απαιτεί επανεγχείρηση για ανανέωση. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν άλγος στη θέση του διεγέρτη ή του ηλεκτροδίου, μετατόπιση του ηλεκτροδίου, μεταβολή της λειτουργίας του εντέρου, λοίμωξη και τεχνικά προβλήματα αλλά έχουν μειωθεί κατά 60% με τα νέου τύπου εμφυτεύματα. 
Η νεότερη εγκεκριμένη θεραπεία δεύτερης γραμμής τόσο σε νευρογενή όσο και σε ιδιοπαθή υπερλειτουργία της κύστης είναι η ενδοκυστική ένεση αλλαντικής τοξίνης τύπου Α. Η χορήγηση γίνεται με ειδική βελόνη μέσω του ενδοσκοπίου κατά τη διάρκεια μιας κυστεοσκόπησης ρουτίνας. Το φάρμακο ενίεται σε 20 ή 30 σημεία στο τοίχωμα της κύστης σε περιπτώσεις ιδιοπαθούς ή νευρογενούς υπερλειτουργικής κύστης αντίστοιχα (εικόνα 20.8) Επιτυγχάνει πλήρη εγκράτεια ούρων σε ποσοστό περίπου 60% των ασθενών, μειώνει την επιτακτικότητα της ούρησης, τη συχνουρία και νυκτουρία, αυξάνει τη χωρητικότητα της κύστης και μειώνει την πίεση πλήρωσης προστατεύοντας το ανώτερο ουροποιητικό και βελτιώνοντας σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών. Το αποτέλεσμα είναι αναστρέψιμο με μέση διάρκεια 8 μήνες σε νευρογενή και 6 μήνες σε ιδιοπαθή υπερλειτουργία, αλλά διατηρείται με επαναληπτικές ενέσεις. Λόγω της συχνής αύξησης του υπολειπόμενου ποσού ούρων μετά τη θεραπεία, οι ασθενείς πρέπει να ενημερώνονται ενυπόγραφα για την πιθανότητα ανάγκης εκτέλεσης διαλειπόντων καθετηριασμών για το διάστημα που θα είναι ενεργό το φάρμακο. Ο μηχανισμός δράσης αναλύεται περαιτέρω στο κεφάλαιο της φαρμακολογίας του κατώτερου ουροποιητικού συστήματος.
Θεραπεία τρίτης γραμμής αποτελεί η μεγέθυνση της κύστης με μετεμφυτευόμενο τμήμα εντέρου. Γίνεται διάνοιξη της κύστης μεταξύ των δύο ουρητηρικών στομίων και μετεμφύτευση τμήματος ειλεού κατά το αντιμεσεντερικό χείλος αυτού (μεγεθυντική κυστεοπλαστική τύπου Clam, εικόνα 20.9). Έτσι, αυξάνει η χωρητικότητα και η διατασιμότητα, επιτυγχάνεται εγκράτεια και προστατεύεται το ανώτερο ουροποιητικό. Συχνά απαιτείται χρήση διαλειπόντων καθετηριασμών μετεγχειρητικά. Το ποσοστό επιτυχίας είναι 90% σε νευρογενή ακράτεια ούρων αλλά μειώνεται σε 60% σε ιδιοπαθή υπερλειτουργική κύστη. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν μετεγχειρητικό ειλεό, μεταβολική οξέωση, αυξημένη παραγωγή βλέννης από το εντερικό μόσχευμα, δημιουργία ουρόλιθων και ανάπτυξη καρκινώματος στην αναστόμωση (συνήθως μετά την 10ετία). Για την αποφυγή αυτών, απαιτείται τακτική μετεγχειρητική φροντίδα και παρακολούθηση των ασθενών.
Τέλος, ο μόνιμος  ουρηθρικός ή υπερηβικός καθετήρας μπορεί να αποτελέσει λύση στην αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων σε τελικά στάδια νευρολογικών νόσων.

Υποσυστολία εξωστήρα (υπολειτουργική κύστη)
Η περιοδική κένωση της κύστης με διαλείποντες καθετηριασμούς αποτελεί τη θεραπεία εκλογής σε ασθενείς με αυξημένο υπολειπόμενο μετά ούρηση λόγω υποσυστολίας του εξωστήρα. Παράλληλα ή αρχικά μπορεί να δοκιμαστεί η χρήση α-αδρενεργικών ανταγωνιστών για μείωση της αντίστασης στη ροή των ούρων, αλλά η αποτελεσματικότητα της φαρμακοθεραπείας είναι αμφίβολη. Δεν υπάρχουν φάρμακα που να αυξάνουν τη συσταλτότητα του εξωστήρα. Εναλλακτικά, εγκεκριμένη θεραπεία β΄ γραμμής για την επίσχεση ούρων, ιδίως σε γυναίκες με νευρολογική ακεραιότητα, είναι ο ηλεκτροερεθισμός των ιερών ριζών.

Δυσλειτουργική ούρηση, δυσσυνέργεια έξω σφιγκτήρα
Μπορεί να βελτιωθεί με φυσικοθεραπεία πυελικού εδάφους με ή χωρίς βιοανάδραση, με τη χορήγηση μυοχαλαρωτικών (μπακλοφένη), ενώ σε νευρογενή δυσσυνέργεια του έξω σφιγκτήρα υπάρχουν δεδομένα για επιτυχή ένεση αλλαντικής τοξίνης τύπου Α στον έξω σφιγκτήρα. Σε γυναίκες με σύνδρομο Fowler, ο ηλεκτροερεθισμός των ιερών ριζών πετυχαίνει ούρηση διορθώνοντας τη συσταλτότητα του εξωστήρα χωρίς όμως να καταργεί την υπερλειτουργία του σφιγκτήρα. Ωστόσο, οι διαλείποντες  παραμένουν βασικό εργαλείο στην αντιμετώπιση της ατελούς ή πλήρους επίσχεσης λόγω διαταραχών λειτουργίας του έξω σφιγκτήρα.

Νυκτερινή ενούρηση
Η συμπεριφορική θεραπεία περιλαμβάνει επανεκπαίδευση της κύστης και του εντέρου και ρύθμιση της αφύπνισης. Απαιτεί την κατανόηση του προβλήματος από γονείς και παιδί, δημιουργία στόχων και κινήτρων για το παιδί, συμπλήρωση ημερολογίων ούρησης και εντερικών κενώσεων για διάστημα τουλάχιστον 6 μηνών. Η επανεκπαίδευση της κύστης και του εντέρου περιλαμβάνει τις προγραμματισμένες ουρήσεις, το σωστό κάθισμα στην τουαλέτα για χαλάρωση του πυελικού εδάφους, την αποφυγή κάμψης του πέους κατά την ούρηση και τη ρύθμιση τυχόν δυσκοιλιότητας με σωστή διατροφή. Η χρήση συσκευών αφύπνισης διαβροχής στρώματος μπορεί να θεραπεύσει την ενούρηση στα 2/3 των παιδιών, αλλά χρειάζεται πρότερη και συνεχιζόμενη συμπεριφορική υποστηρικτική θεραπεία, αφού οι υποτροπές κυμαίνονται στο 4-55%. Στα παιδιά με νυκτερινή πολυουρία σημαντικός είναι ο περιορισμός της νυκτερινής πρόσληψης υγρών με διατήρηση των κοινωνικών και αθλητικών δραστηριοτήτων και της ημερήσιας πρόσληψης υγρών. Η θεραπεία εκλογής όμως είναι η χορήγηση δεσμοπρεσσίνης (βλ. κεφάλαιο φαρμακολογίας του κατώτερου ουροποιητικού), η οποία πετυχαίνει ίαση στο 75% των παιδιών με νυκτερινή πολυουρία. Τέλος, όταν συνυπάρχουν ημερήσια συμπτώματα, η θεραπεία εκλογής είναι η χορήγηση αντιμουσκαρινικών παράλληλα με αντιμετώπιση τυχόν ουρολοιμώξεων και ρύθμιση των εντερικών κενώσεων, με απώτερο στόχο την βελτίωση της κυστικής χωρητικότητας.

ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  • Apostolidis A, Fowler CJ. Neurophysiology of micturition: what’s new? In Continence: Current concepts and treatment strategies. Willy Davila G., Mitchel M., de la Rosette J., eds. Springer-Verlag London, 2008.
  • Apostolidis, A., Dasgupta, P., Denys, P. et al. Recommendations on the use of Botulinum toxin in the treatment of lower urinary tract disorders and pelvic floor dysfunctions: a European consensus panel report. Eur Urol 2009, 55:100-119.
  • Chartier-Kastler E. Sacral neuromodulation for treating the symptoms of overactive bladder syndrome and non-obstructive urinary retention: >10 years of clinical experience. BJU Int 2008, 101:417-423.
  • De Groat WC. Integrative control of the lower urinary tract: preclinical perspective. Brit J Pharmacol 2006, 147:S25-S40.
  • De Groat, W. C., Kawatani, M., Hisamitsu, T. et al.: Mechanisms underlying the recovery of urinary bladder function following spinal cord injury. J Auton Nerv Syst 1990, 30 Suppl:S71-77.
  • Drake M, Apostolidis A, Emmanuel A, Gazewski J, Harrison S, Heesakkers J, et al. Neurologic urinary and faecal incontinence. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein AJ, editors. Incontinence. 5th ed. Paris: ICUD-EAU 2013; 2013. p. 827-1000
  • Fowler CJ, Griffiths D, de Groat WC. The neural control of micturition. Nature reviews 2008, 9:453-466.
  • Kavia RBC, Dasgupta R, Fowler CJ. Functional imaging and the central control of the bladder. The Journal of Comparative Neurology 2005, 493:27-32.
  • Stöhrer, M., Blok, B., Castro-Diaz, D. et al. EAU Guidelines on Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction. Eur Urol 2009, 56:81-88.
  • Wyndaele, J. J. c., Kovindha, A., Madersbacher, H. et al.: Neurologic urinary and faecal incontinence. In: Incontinence. Edited by P. Abrams, L. Cardozo, S. Khoury et al. Paris: Health Publication Ltd, vol. 1, pp. 793-960, 2009.

Απαγορεύεται ρητά η αναπαραγωγή, αναδημοσίευση, αντιγραφή, αποθήκευση, πώληση, μετάδοση, διανομή, έκδοση, εκτέλεση, «μεταφόρτωση» (download), μετάφραση, τροποποίηση με οποιονδήποτε τρόπο, τμηματικά ή περιληπτικά χωρίς τη ρητή προηγούμενη έγγραφη συναίνεση των εκδοτών.