Αναστάσιος Αθανασόπουλος
Η γυναικολογική ουρολογία είναι το κομμάτι της ουρολογίας που ασχολείται με τις ουρολογικές παθήσεις του κατώτερου ουροποιητικού που εμφανίζονται στις γυναίκες. Υπάρχουν παθήσεις που εμφανίζονται σχεδόν αποκλειστικά στις γυναίκες λόγω της ανατομίας της γυναικείας πυέλου, όπως η ακράτεια των ούρων από προσπάθεια (stress incontinence), το εκκόλπωμα της γυναικείας ουρήθρας, το ουρηθρικό σύνδρομο και το σύνδρομο Fowler, αλλά και άλλες που απλώς εμφανίζονται πιο συχνά στις γυναίκες, όπως η ακράτεια από έπειξη (urgency incontinence) και η διάμεση κυστίτιδα. Τέλος, στο κεφάλαιο αυτό παρουσιάζονται και οι επιπλοκές που μπορούν να εμφανισθούν στο ουροποιητικό σύστημα μετά από γυναικολογικές επεμβάσεις στην πύελο.
ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ
Σύμφωνα με τον ορισμό της Διεθνούς Εταιρείας Εγκράτειας (ICS), ακράτεια ούρων είναι η χωρίς τη θέληση μας διαφυγή ούρων, η οποία μας ενοχλεί. Η ακράτεια των ούρων είναι μία ιδιαίτερα ενοχλητική κατάσταση που δημιουργεί προβλήματα υγιεινής, οδηγεί σε κοινωνική αυτοαπομόνωση και μπορεί να έχει καταλυτικές επιπτώσεις στον ψυχισμό.
Η ακράτεια των ούρων είναι πολύ συχνή πάθηση. Είναι συχνότερη από την υπέρταση, την κατάθλιψη και το σακχαρώδη διαβήτη. Επιδημιολογικές μελέτες καταγράφουν ποσοστά της τάξης του 20 – 25% σε γυναίκες ηλικίας 18 – 80 ετών. Το κόστος για την αντιμετώπιση της ακράτειας των ούρων είναι πολύ υψηλό. Υπολογίζεται πως είναι υψηλότερο από το κόστος για το γυναικολογικό καρκίνο και τον καρκίνο του μαστού, την οστεοπόρωση και ανάλογο με το κόστος για την αντιμετώπιση της αρθρίτιδας.
Υπάρχει όμως η πεποίθηση ότι η ακράτεια είναι συμβατή με το γήρας και ότι είναι φυσιολογική κατάσταση για τις γυναίκες μετά τον τοκετό. Το γεγονός αυτό, σε συνδυασμό με αισθήματα ντροπής και ελλιπή πληροφόρηση, οδηγεί στην απογοητευτική διαπίστωση ότι μόλις ένα μικρό ποσοστό ασθενών με ακράτεια ούρων ζητούν ιατρική βοήθεια.
Η ακράτεια των ούρων μπορεί να εμφανισθεί μέσω της ουρήθρας, κάτι που αποτελεί τη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, ή να συμβαίνει χωρίς τη μεσολάβηση της ουρήθρας, οπότε ονομάζεται εξωουρηθρική ακράτεια. Η εξωουρηθρική ακράτεια είναι αποτέλεσμα συγγενών ανωμαλιών ή συριγγίων (έκτοπη εκβολή ουρητήρα, κυστεοκολπικά και ουρητηροκολπικά συρίγγια κ.α.). Όσον αφορά την ουρηθρική ακράτεια αυτή μπορεί να είναι: (1) ακράτεια από προσπάθεια, (2) επιτακτική ακράτεια, και (3) μικτή ακράτεια. Από τις γυναίκες που έχουν ουρηθρική ακράτεια, το 49% έχει ακράτεια από προσπάθεια, το 22% επιτακτική ακράτεια και το 29% μικτή ακράτεια. Οι τύποι αυτοί της ακράτειας παρουσιάζονται στον πίνακα 22.1 και αναλύονται στη συνέχεια.
ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ ΑΠΟ ΠΡΟΣΠΑΘΕΙΑ
Ακράτεια ούρων από προσπάθεια ονομάζεται η κατάσταση κατά την οποία παρατηρείται ακούσια διαφυγή ούρων όταν η ενδοκυστική πίεση ξεπερνά τη μέγιστη ουρηθρική πίεση, ενώ δεν υπάρχει σύσπαση του εξωστήρα. Αυτός όμως είναι ένας ουροδυναμικός ορισμός, μιας και η διαπίστωση ότι δεν υπάρχει σύσπαση του εξωστήρα μπορεί να γίνει μόνο μέσω της ουροδυναμικής μελέτης. Ένας απλός κλινικός ορισμός για την ακράτεια από προσπάθεια είναι η διαφυγή ούρων κατά την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης που συμβαίνει με το βήχα, φτέρνισμα κ.α. Η ακράτεια ούρων από προσπάθεια υποδηλώνει: (1) σύμπτωμα, που είναι η περιγραφή από την ασθενή της απώλειας ούρων που συνδυάζεται με κάποια φυσική προσπάθεια, (2) κλινικό σημείο, που είναι η παρατήρηση της απώλειας των ούρων από την ουρήθρα ταυτόχρονα με κάποια φυσική προσπάθεια και (3) κατάσταση, που είναι η ουροδυναμική επιβεβαίωση. Παρουσιάζεται ευκαιριακά στο 50% νεαρών άτοκων γυναικών και συχνότερα σε όσες έχουν έστω και έναν τοκετό. Το 1% των γυναικών ζητά ιατρική συμβουλή ενώ το 8% δεν έχει επισκεφθεί ποτέ ιατρό. Ο επιπολασμός της ακράτειας από προσπάθεια στην τρίτη ηλικία είναι 17%.
Αιτιοπαθογένεια – Παθοφυσιολογία
Η σωστή ανατομική θέση της ουρήθρας εξαρτάται από την ακεραιότητα διαφόρων μυών, συνδέσμων και απονευρώσεων. Οι ενδοουρηθρικοί παράγοντες που εξασφαλίζουν την εγκράτεια των ούρων είναι: (1) το φαινόμενο σύγκλισης βλεννογόνου (βλέννη που στεγανοποιεί την ουρήθρα), (2) το υποβλεννογόνιο αγγειακό δίκτυο (και οι δύο είναι οιστρογονοεξαρτώμενοι μηχανισμοί) και (3) ο νευρoλογικός έλεγχος λείων και κυρίως γραμμωτών μυών της ουρήθρας από το αιδοιικό νεύρο. Η ακράτεια των ούρων από προσπάθεια στη γυναίκα είναι αποτέλεσμα διαταραχής είτε της σωστής ανατομικής θέσης της ουρήθρας ή/και διαφόρων ενδοουρηθρικών παραγόντων εγκράτειας.
Ο μηχανισμός της ακράτειας ούρων από προσπάθεια περιλαμβάνει: (1) την υπερκινητικότητα της ουρήθρας, με αποτέλεσμα μετατόπιση της ουρήθρας και του αυχένα της ουροδόχου κύστης κατά την αιφνίδια αύξηση της κοιλιακής πίεσης που δεν επιτρέπει το κλείσιμο της ουρήθρας μέσω συμπίεσης στην ηβική σύμφυση κατά τη σωματική προσπάθεια και (2) την ανεπάρκεια του σφιγκτήρα, οπότε η ουρήθρα δεν μπορεί να δημιουργήσει αρκετή αντίσταση στην εκροή των ούρων, ώστε να κρατηθούν τα ούρα μέσα στην κύστη. Συνήθως ενοχοποιούνται και οι δύο μηχανισμοί με άλλοτε άλλη συμμετοχή.
Σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση ακράτειας από προσπάθεια παίζει η βλάβη του έσω ή έξω ή και των δύο ουρηθρικών σφιγκτήρων, το μέγεθος της ουρηθροκυστικής πίεσης, η χαλάρωση της ισχιοκυστεοαυχενικής περιτονίας, η τροποποίηση της οπίσθιας ουρηθροκυστικής γωνίας, η οποία ορίζεται ως η γωνία που σχηματίζεται μεταξύ του άξονα της ουρήθρας και του οπισθίου τμήματος της βάσης της κύστης (φυσιολογικά είναι 90ο), καθώς και η τροποποίηση της πρόσθιας γωνίας που ορίζεται ως η γωνία μεταξύ του ουρηθρικού άξονα και της καθέτου του σώματος (φυσιολογικά πρέπει να είναι 30ο).
Βασικοί παράγοντες που επηρεάζουν το μέγεθος της πίεσης στην κύστη είναι η παχυσαρκία, η χρόνια πνευμονοπάθεια (βήχας), η προσπάθεια κατά την εργασία (ανύψωση βάρους), η προσπάθεια λόγω ψυχαγωγικών/αθλητικών δραστηριοτήτων, η δυσκοιλιότητα και η χρόνια καταπόνηση. Παράγοντες κινδύνου για ακράτεια από προσπάθεια είναι το φύλο, η φυλή, νευρολογικοί, μυικοί και ανατομικοί λόγοι, η ποιότητα του κολλαγόνου και η οικογενειακή προδιάθεση. Παράγοντες που υποκινούν την εκδήλωση ακράτειας από προσπάθεια είναι ο τοκετός, η υστερεκτομή και γενικότερα επεμβάσεις στον κόλπο, η ριζική χειρουργική στην πύελο, η ακτινοβολία και οι κακώσεις στην πύελο. Παράγοντες που προάγουν την εκδήλωση ακράτειας από προσπάθεια είναι η παχυσαρκία, η πνευμονοπάθεια, το κάπνισμα, η εμμηνόπαυση, η δυσκοιλιότητα, ο τρόπος διασκέδασης, το είδος εργασίας, διάφορα φάρμακα και οι λοιμώξεις της περιοχής. Οι περισσότεροι από τους παράγοντες αυτούς προάγουν την ακράτεια από προσπάθεια μέσω της αύξησης της πίεσης στην ουροδόχο κύστη. Τέλος, η ακράτεια από προσπάθεια μπορεί να εμφανισθεί και λόγω έλλειψης μηχανισμών αντιστάθμισης που εμφανίζονται λόγω της γήρανσης, άνοιας, εξασθένησης από νόσο, και ίσως από παράγοντες του περιβάλλοντος και φάρμακα.
Κλινική εικόνα
Η συμπτωματολογία είναι η ακούσια απώλεια ούρων αμέσως μετά από βήχα, φτέρνισμα, γέλιο, τρέξιμο, χορό και βάδιση, οπότε η ασθενής αισθάνεται βρεγμένη. Μπορεί επίσης να συνυπάρχουν ψυχολογικά προβλήματα, δυσοσμία, υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις και δερματικές αλλοιώσεις (μυκητιάσεις κ.α.).
Διαγνωστική προσέγγιση
Η διάγνωση βασίζεται αρχικά στο ιστορικό. Πρέπει να διερευνάται οπωσδήποτε και η ύπαρξη των προδιαθετικών παραγόντων που αναφέρθηκαν. Η φυσική εξέταση εξάλλου πρέπει να περιλαμβάνει αδρή νευρολογική και γυναικολογική εξέταση. Επίσης, πρέπει να περιλαμβάνει το Bonney test το οποίο πραγματοποιείται με τη γυναίκα σε ύπτια θέση και γεμάτη την κύστη. Ζητείται από τη γυναίκα να βήξει και παρατηρείται αν υπάρχει απώλεια ούρων. Στην συνέχεια τοποθετείται ο δείκτης και ο παράμεσος στον κόλπο και ανασηκώνεται η κύστη στο επίπεδο του αυχένα. Ζητείται από την ασθενή να βήξει και πάλι, οπότε πλέον δεν υπάρχει απώλεια ούρων (θετική δοκιμασία). Χρήσιμη επίσης είναι η δοκιμασία με βαμβακοφόρο στυλεό ή το Q-tip test που δείχνει την υπερκινητικότητα του εγγύς τμήματος της ουρήθρας στον αυχένα της κύστης. Ένας βαμβακοφόρος στυλεός τοποθετείται στην ουρήθρα ενώ η γυναίκα είναι σε ύπτια θέση και της ζητείται να αυξήσει την ενδοκοιλιακή της πίεση. Γωνία μεταξύ του στυλεού και του άξονα της ουρήθρας προς τα πάνω μεγαλύτερη των 30º υποδεικνύει υπερκινητικότητα του αυχένα της κύστης (εικόνα 22.1).
Το διάγραμμα ή ημερολόγιο ούρησης μπορεί επίσης να είναι χρήσιμο. Η γενική ούρων γίνεται για τον αποκλεισμό βακτηριουρίας, αιματουρίας, πυουρίας, γλυκοζουρίας ή πρωτεϊνουρίας. Ο έλεγχος του υπολείμματος ούρων είναι απαραίτητος και γίνεται συνήθως υπερηχογραφικά. Με το υπερηχογράφημα ελέγχεται επίσης η κύστη για άλλες παθολογικές καταστάσεις.
Η δοκιμασία των μάκτρων (Pad test) είναι η μοναδική εξέταση που δίνει αντικειμενικές πληροφορίες για τη βαρύτητα της ακράτειας. Μια προζυγισμένη σερβιέτα τοποθετείται στη γυναίκα (συνήθως για 1 ώρα), ζυγίζεται στη συνέχεια και ανάλογα με το βάρος των απολεσθέντων ούρων χαρακτηρίζεται η βαρύτητα της ακράτειας.
Η μαγνητική τομογραφία του πυελικού εδάφους επίσης μπορεί να δώσει σημαντικές πληροφορίες για την ποιότητα των μυών του πυελικού εδάφους.
Πιο ειδικές εξετάσεις έχουν ένδειξη σε ασθενείς που πρόκειται να χειρουργηθούν ή δεν έχουν ξεκάθαρη συμπτωματολογία. Αυτές περιλαμβάνουν τη δυναμική απεκκριτική κυστεοουρηθρογραφία (ΔΑΚ) που θα δείξει τη μορφολογία του αυχένα της ουροδόχου κύστης, την κυστεοσκόπηση που θα δείξει την ύπαρξη εκκολπωμάτων, φλεγμονών, συριγγίων κ.λ.π. και την ουροδυναμική μελέτη.
Η ουροδυναμική μελέτη είναι σημαντικότατη εξέταση για τη διερεύνηση των δυσλειτουργιών της ούρησης και περιγράφεται αναλυτικά στο κεφάλαιο της νευροουρολογίας. Περιλαμβάνει την ουροροομετρία, την κυστεομανομετρία πλήρωσης, τη σύγχρονη μελέτη πίεσης – ροής, την ουρηθροπροφιλομετρία (δε χρησιμοποιείται συχνά σήμερα) και την ηλεκτρομυογραφία.
Διαφορική διάγνωση
H διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από την: (1) επιτακτική ούρηση – ακράτεια, (2) ακράτεια οφειλόμενη σε νευρολογικά αίτια, (3) ακράτεια από άλλες παθολογικές καταστάσεις της κύστης (πολύποδες, λίθοι, όγκοι, φλεγμονές κ.α.), (4) ακράτεια από συμπίεση της κύστης (όγκος, ασκίτης κ.α.), (5) ακράτεια από ουρογεννητικές ανωμαλίες, (6) ακράτεια από συρίγγια, και (7) ακράτεια μετά από επεμβάσεις στην ελάσσονα πύελο.
Ταξινόμηση της ακράτειας ούρων από προσπάθεια
Η ταξινόμηση της ακράτειας από προσπάθεια και η διαβάθμισή της γίνεται συνήθως με κλινικά κριτήρια λόγω της απλότητας της. Χρησιμοποιείται κυρίως η ταξινόμηση κατά Stamey. Ο βαθμός 1 ορίζεται ως ακράτεια μόνο σε έντονο stress (βήχας, γέλιο κ.λ.π.) και ποτέ τη νύχτα (σε κατακλιμένη θέση). Ο βαθμός 2 ορίζεται ως ακράτεια σε μικρό stress (περπάτημα, αλλαγή θέσης κλπ). Ο βαθμός 3 ορίζεται ως ολική ακράτεια σε όρθια θέση χωρίς καμία προσπάθεια.
Υπάρχουν επίσης συστήματα ταξινόμησης που στηρίζονται σε ουροδυναμικά κριτήρια ή σε κλινικά μαζί με ουροδυναμικά κριτήρια, αλλά είναι περισσότερο εξειδικευμένα. Τέλος, οι ταξινομήσεις με βάση το βάρος των διαφυγόντων ούρων είναι οι πλέον αντικειμενικές και γίνονται με τη δοκιμασία των μάκτρων που προαναφέρθηκε.
Θεραπευτική αντιμετώπιση
Κάθε παράγοντας που ωθεί την εξίσωση προς μία θετική διαβάθμιση της πίεσης της ουρήθρας είναι δυνητικά αποτελεσματικός (εικόνα 22.2).
Συντηρητική αντιμετώπιση
Η συντηρητική αντιμετώπιση προσφέρεται για τις ήπιες μορφές ακράτειας από προσπάθεια. Η περινεϊκή γυμναστική (ασκήσεις Kegel) αποτελεί την πιο αξιόπιστη επιλογή, με ποσοστό επιτυχίας 56-70% στις ήπιες μορφές ακράτειας από προσπάθεια. Σε κάθε περίπτωση η περινεϊκή γυμναστική βοηθάει. Ασθενείς που τελικά χειρουργούνται, έχουν καλύτερα αποτελέσματα όταν έχει προηγηθεί περινεϊκή γυμναστική. Η απώλεια βάρους και η αντιμετώπιση του χρόνιου βήχα και της δυσκοιλιότητας, επίσης βοηθούν στην αντιμετώπιση των ήπιων μορφών.
Τα οιστρογόνα που χορηγούνται συστηματικά ή κολπικά σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες δε φαίνεται να βοηθούν ιδιαίτερα. Διάφοροι α1-αδρενεργικοί αγωνιστές, όπως η φαινυλπροπανολαμίνη και η μιδοδρίνη, χρησιμοποιούνται με πτωχά επίσης αποτελέσματα. Σε συνδυασμό με ενδοκολπικά οιστρογόνα φαίνεται ότι έχουν λίγο καλύτερη αποτελεσματικότητα. Οι ενδοκολπικές ή ενδοουρηθρικές προθέσεις έχουν γενικά αποτύχει. Ο ηλεκτροερεθισμός του πυελικού εδάφους δεν προσφέρει κάτι ιδιαίτερο (με εξαίρεση τη χρήση του πριν από την περινεική γυμναστική σε ασθενείς με ήπια ακράτεια από προσπάθεια και πολύ χαλαρό πυελικό έδαφος), ενώ ο συνδυασμός γυμναστικής και βιοανάδρασης δεν υπερτερεί. Οι πάνες ακράτειας γενικά πρέπει να αποφεύγονται και αποτελούν μια τελική απευκταία λύση σε κάποιες ασθενείς. Ιδιαίτερη αναφορά πρέπει να γίνει στη φαρμακευτική θεραπεία με δουλοξετίνη. Η δουλοξετίνη είναι ένας ισορροπημένος αγωνιστής της νοραδρεναλίνης και σεροτονίνης. Στις ήπιες μορφές ακράτειας προσφέρει βελτίωση σε ποσοστό έως 40% και ίαση στο 10% αλλά πρέπει να λαμβάνεται συνεχώς. Ο συνδυασμός περινεϊκής γυμναστικής και δουλοξετίνης έχει σχετικά καλύτερα αποτελέσματα.
Χειρουργική αντιμετώπιση
Η χειρουργική αντιμετώπιση αποτελεί την λύση εκλογής για τη μέτρια και σοβαρή ακράτεια από προσπάθεια. Ο αριθμός των επεμβάσεων που έχουν περιγραφεί για την αντιμετώπιση της γυναικείας ακράτειας ούρων υπερβαίνει τις 100. Αυτό σημαίνει ότι καμία δεν είναι τέλεια. Υπάρχουν τέσσερις βασικές κατηγορίες επεμβάσεων: (1) κολποαναρτήσεις, στις επεμβάσεις αυτές ανασηκώνεται ο κόλπος στο σημείο στο οποίο ακουμπά η ουρήθρα, είτε μέσω διακοιλιακής προσπέλασης, είτε μέσω διακολπικής με χρήση ειδικών βελονών, είτε με παρασκευή του κόλπου διακοιλιακά. Βασική τεχνική στην κατηγορία αυτή είναι η κολποανάρτηση κατά Burch, με πολύ καλά αποτελέσματα και αποτελεί το μέτρο σύγκρισης για τις άλλες, αν και πλέον χρησιμοποιείται ελάχιστα, (2) επεμβάσεις τύπου σφενδόνης (sling), στις οποίες τοποθετείται ένα sling σα θηλιά (σφενδόνη) κάτω από την ουρήθρα (εικόνα 22.3). Βασικές τεχνικές στην κατηγορία αυτή είναι οι ανοικτές επεμβάσεις τοποθέτησης ομόλογων ή ετερόλογων ταινιών υποουρηθρικά στο επίπεδο του αυχένα της ουροδόχου κύστης που χρησιμοποιούνται όμως σήμερα σπάνια και κυρίως σε περιπτώσεις βαριάς ακράτειας και υποτροπών μετά μη επιτυχή επέμβαση ή όταν ο αυχένας της ουροδόχου κύστης είναι πολύ ανοικτός. Στην κατηγορία αυτή ανήκουν και οι ταινίες χωρίς τάση στη μεσότητα της ουρήθρας που τοποθετούνται μέσω βελονών κάτω από την ουρήθρα, οπισθοηβικά ή διαθυροειδικά. Αυτές έχουν σήμερα καθιερωθεί και πλέον αποτελούν το χρυσό κανόνα για την αντιμετώπιση της ακράτειας ούρων από προσπάθεια, (3) εγχύσεις διαφόρων διογκωτικών υλικών στην ουρήθρα, που έχουν ένδειξη στην ακράτεια λόγω ανεπάρκειας του σφιγκτήρα – είναι ελάχιστα επεμβατικές αλλά έχουν μικρά ποσοστά επιτυχίας, και (4) ο τεχνητός σφιγκτήρας, ο οποίος έχει περιορισμένες ενδείξεις σε πολύ βαριά περιστατικά και πλέον σήμερα αμφισβητείται εντελώς η χρήση του στις γυναίκες.
Οι επιπλοκές των χειρουργικών επεμβάσεων είναι η ‘de novo’ επιτακτική ούρηση και ακράτεια, η μονιλίαση του κόλπου, ο οπισθοηβικός πόνος, το αιμάτωμα, η οστεΐτιδα, η επίσχεση ούρων, το απόστημα τραύματος και η λιθίαση της ουροδόχου κύστης.
Η πρόγνωση των χειρουργικών επεμβάσεων είναι πολύ καλή. Περιγράφονται ποσοστά επιτυχίας από 80% έως 100% στις κολποαναρτήσεις και στις επεμβάσεις τοποθέτησης ταινίας χωρίς τάση στη μεσότητα της ουρήθρας.
ΕΠΙΤΑΚΤΙΚΗ ΑΚΡΑΤΕΙΑ – ΥΠΕΡΔΡΑΣΤΗΡΙΑ ΚΥΣΤΗ
Το σύνδρομο της υπερδραστήριας κύστης ορίζεται ως η επιτακτική ανάγκη για ούρηση, με ή χωρίς επιτακτική ακράτεια, που συνήθως συνοδεύεται από συχνουρία και νυκτουρία σε απουσία άλλης προφανούς παθολογικής κατάστασης .
Στην υπερδραστήρια κύστη εμφανίζεται επιθυμία για ούρηση που μπορεί να είναι έντονη και ξαφνική στη φάση αποθήκευσης των ούρων και ενώ η ποσότητα των ούρων που υπάρχουν μέσα στην κύστη δεν είναι τόσο μεγάλη. Η ουροδόχος κύστη θέλει να αρχίσει να λειτουργεί ή αρχίζει να λειτουργεί σαν αντλία προώθησης, αρχίζει δηλαδή τη φάση κένωσης. Αυτό οφείλεται είτε σε ανεξέλεγκτες συσπάσεις του εξωστήρα (υπερδραστήριος εξωστήρας), είτε σε αυξημένη αισθητικότητα της ουροδόχου κύστης. Αυτή η επιθυμία για ούρηση είναι ανεξάρτητη από το αν η ποσότητα των ούρων που έχουν αποθηκευτεί είναι ικανή ώστε να προκαλέσει επιθυμία κένωσης (όπως συμβαίνει σε φυσιολογικές συνθήκες). Αποτέλεσμα αυτής της παθολογικής συμπεριφοράς της κύστης είναι το έντονο αίσθημα για ούρηση παρά τη μικρή ποσότητα ούρων που περιέχει η κύστη, το οποίο μερικές φορές μάλιστα καταλήγει και σε ακράτεια που ονομάζεται επιτακτική ακράτεια.
Περίπου 1 στους 8 ενήλικες άνδρες και γυναίκες παρουσιάζει το σύνδρομο της υπερδραστήριας κύστης. Συναντάται σε παρόμοια ποσοστά τόσο στους άνδρες (11%) όσο και στις γυναίκες (13%). Το σύνδρομο αυτό αναμφισβήτητα έχει σοβαρότατο αντίκτυπο στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Οι ασθενείς αναγκάζονται πολλές φορές να τροποποιούν ή να αναβάλλουν τις καθημερινές τους δραστηριότητες και να προσαρμόζουν τον τρόπο ζωής τους έτσι ώστε να μπορούν να συμβιώνουν με το είδος και την ένταση των συμπτωμάτων. Είναι χαρακτηριστικό ότι τα 2/3 των ασθενών με υπερδραστήρια κύστη δηλώνουν ότι τα συμπτώματα επηρεάζουν σημαντικά την καθημερινότητά τους. Όταν δεν αντιμετωπιστεί, η υπερδραστήρια κύστη μπορεί να επηρεάσει και τη σεξουαλική ζωή, καθώς μπορεί να προκαλέσει ακράτεια και πόνο κατά τη διάρκεια της επαφής. Άλλη μία σημαντική παράμετρος είναι η νοσηρότητα που συνοδεύει το σύνδρομο της υπερδραστήριας κύστης (πτώσεις στην προσπάθεια να φτάσουν έγκαιρα στη τουαλέτα, κατάγματα, ουρολοιμώξεις, δερματικές λοιμώξεις, διαταραχές του ύπνου και κατάθλιψη). Αυτό συμβάλλει ασφαλώς στην επιδείνωση της ποιότητας ζωής των ασθενών. Ένα άλλο στοιχείο είναι το σημαντικό οικονομικό κόστος (διάγνωση, νοσηρότητα, αντιμετώπιση κ.λ.π). Παρά την υψηλή συχνότητα της υπερδραστήριας κύστης και τα προβλήματα που αυτή δημιουργεί, είναι μικρό το ποσοστό των ασθενών που απευθύνονται στο γιατρό και ακόμα μικρότερο το ποσοστό που αντιμετωπίζεται. Υπολογίζεται ότι στην Ευρώπη, τουλάχιστον 49 εκατομμύρια άτομα (άνδρες και γυναίκες) υποφέρουν από υπερδραστήρια κύστη. Τα 44 εκατομμύρια αυτών δεν αναζητούν βοήθεια και υποφέρουν σιωπηλά, ενώ από τα 5 εκατομμύρια που επισκέπτονται το γιατρό τους, μόνο το 1,5 εκατομμύριο θα λάβει κάποια φαρμακευτική αγωγή. Στους λόγους της απροθυμίας των ασθενών να ζητήσουν ιατρική συμβουλή ή να λάβουν κάποια θεραπεία περιλαμβάνεται η ντροπή να μιλήσουν για το πρόβλημα τους, η άγνοια ότι υπάρχει θεραπευτική αντιμετώπιση, η πίστη ότι ευθύνεται η ηλικία, ακόμα και η δυσπιστία ότι μπορούν να βρουν λύση μέσα από κάποια θεραπευτική αντιμετώπιση.
Η υπερδραστηριότητα της κύστης δεν είναι κάτι που μπορεί να συμβεί μόνο λόγω της φυσιολογικής φθοράς με την αύξηση της ηλικίας. Η αιτία του συνδρόμου συνήθως δεν είναι γνωστή (ιδιοπαθής), ενώ ασθένειες που μπορεί να προκαλέσουν παρόμοια συμπτώματα είναι η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη στους άνδρες, οι ουρολοιμώξεις, νευρολογικές νόσοι (νευροπαθής κύστη), λίθοι στο ουροποιητικό σύστημα, καρκίνος κύστης κ.α.
Κλινική εικόνα
Τα συμπτώματα που παρουσιάζονται λόγω του συνδρόμου της υπερδραστήριας κύστης περιλαμβάνουν την: (1) επιτακτική ούρηση, (2) συχνουρία, (3) επιτακτική ακράτεια και (4) νυκτουρία. Η απώλεια ούρων που συνοδεύει την έντονη επιθυμία για ούρηση (επιτακτική ακράτεια), είναι ένα από τα πιο ενοχλητικά συμπτώματα.
Διαγνωστική προσέγγιση
Η διαγνωστική προσέγγιση είναι ουσιαστικά η ίδια με την ακράτεια από προσπάθεια. Στην περίπτωση της υπερδραστήριας κύστης ιδιαίτερη αξία έχει το διάγραμμα ούρησης (ημερολόγιο ούρησης). Πρόκειται για την καταγραφή για μία εβδομάδα όλων των ουρήσεων, χρονικά και ποσοτικά, όπως και των πιθανών περιστατικών ακράτειας. Καταγράφεται αναλυτικά ο αριθμός των ημερήσιων και νυχτερινών ουρήσεων, η ποσότητα κάθε ούρησης, το μέγιστο μεσοδιάστημα ούρησης και τυχόν διαφοροποίηση ούρησης μεταξύ αργίας και εργάσιμης ημέρας. Επίσης διαπιστώνεται η ύπαρξη πολυουρίας ή όχι (ημερήσιας και νυκτερινής). Η διαπίστωση ύπαρξης νυκτερινής πολυουρίας είναι ιδιαίτερα σημαντική καθώς είναι πολύ συχνή και έχει πολυπαραγοντικό υπόβαθρο. Χρήσιμα εργαλεία για τη διάγνωση της υπερδραστήριας κύστης είναι και διάφορα ειδικά ερωτηματολόγια. Τα ερωτηματολόγια αυτά βοηθούν και στην αξιολόγηση της βαρύτητας της νόσου. Η ουροδυναμική μελέτη όμως είναι η εξέταση που αναδεικνύει την ύπαρξη υπερδραστήριου εξωστήρα στη φάση της κυστεομανομετρίας πλήρωσης.
Θεραπευτική αντιμετώπιση
Η υπερδραστήρια κύστη είναι μία κατάσταση που χρειάζεται χρόνια αντιμετώπιση. Η θεραπευτική αντιμετώπισή της είναι κυρίως φαρμακευτική. Στις συσπάσεις του εξωστήρα μυ μεσολαβεί η διέγερση των χολινεργικών μουσκαρινικών υποδοχέων μέσω του νευροδιαβιβαστή που λέγεται ακετυλοχολίνη. Για το λόγο αυτό, τα φάρμακα που μπλοκάρουν την δράση της ουσίας αυτής στους υποδοχείς του εξωστήρα μυ (αντιμουσκαρινικά) αποτελούν τη θεραπευτική μέθοδο εκλογής για την υπερδραστήρια κύστη. Τα αντιμουσκαρινικά φάρμακα που χορηγούνται είναι η οξυβουτινίνη, η τολτεροδίνη, η προπιβερίνη, το τρόσπιο, η δαριφενακίνη, η σολιφενακίνη και η φεσοτεροδίνη. Το γλαύκωμα κλειστής γωνίας αποτελεί αντένδειξη για τη χορήγηση τους. Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια είναι η ξηροστομία και ακολουθεί η δυσκοιλιότητα. Συνήθως όμως είναι ήπιες αν και ορισμένες φορές αποτελούν αιτία διακοπής της θεραπευτικής αγωγής λόγω της βαρύτητάς τους. Στη χάλαση του εξωστήρα κατά τη φάση πλήρωσης, σημαντικό ρόλο παίζουν και οι β3 αδρενεργικοί υποδοχείς. Οι β3 αδρενεργικοί αγωνιστές χρησιμοποιούνται πλέον στην κλινική πράξη (μιραμπεγκρόνη) με αποτελεσματικότητα ανάλογη περίπου των αντιμουσκαρινικών ενώ δεν παρουσιάζουν την παρενέργεια της ξηροστομίας. Ο συνδυασμός αντιμουσκαρινικών και β3 αγωνιστών φαίνεται ότι έχει ακόμη καλύτερα αποτελέσματα. Τόσο τα αντιμουσκαρινικά όσο και οι β3 αγωνιστές πρέπει να λαμβάνονται συνεχώς για να διατηρείται το θεραπευτικό αποτέλεσμα.
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της υπερδραστήριας κύστης περιλαμβάνει επίσης συντηρητική, μη φαρμακευτική αντιμετώπιση (διαφοροποίηση τρόπου ζωής, επανεκπαίδευση της κύστης, διαλείποντες αυτοκαθετηριασμοί), η οποία δεν είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική ή χρησιμοποιείται σε ειδικές περιπτώσεις. Ορισμένες φορές όμως σε συνδυασμό με τη φαρμακευτική θεραπεία είναι αρκετά χρήσιμη. Σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθούν ήπιες χειρουργικές παρεμβάσεις, όπως είναι η έγχυση αλλαντοτοξίνης και η νευροτροποποίηση. Η κλασική χειρουργική θεραπεία (μεγέθυνση κύστης τύπου clam) χρησιμοποιείται σπάνια σε ειδικές περιπτώσεις.
ΜΙΚΤΗ ΑΚΡΑΤΕΙΑ ΟΥΡΩΝ
Μικτή ακράτεια ούρων υπάρχει όταν στην απώλεια των ούρων συμβάλει τόσο ο μηχανισμός της ακράτειας από προσπάθεια, δηλαδή η ανεπάρκεια της ουρήθρας, αλλά και η ακράτεια από επιτακτικότητα, δηλαδή η υπερδραστηριότητα της κύστης. Είναι η μορφή εκείνη της ακράτειας που συνήθως προκαλεί τα περισσότερα προβλήματα. Για τη διάγνωσή της χρειάζεται να γίνει ουροδυναμική μελέτη. Η αντιμετώπιση της είναι περισσότερο δύσκολη. Ένας καλός κανόνας είναι η αντιμετώπιση πρώτα του βαρύτερου προβλήματος, δίνοντας πάντα προτεραιότητα στις συντηρητικές μεθόδους. Οι κλασικές επεμβάσεις τύπου υποουρηθρικής σφενδόνης (sling) στον αυχένα της ουροδόχου κύστης, φαίνεται ότι θεραπεύουν και την επιτακτικότητα σε ποσοστό 70% όταν ο αυχένας είναι πολύ ανοικτός. Ο συνδυασμός ακράτειας ούρων από προσπάθεια και επιτακτικότητας (χωρίς επιτακτική ακράτεια) πρέπει επίσης να αντιμετωπίζεται όπως η μικτή ακράτεια ούρων. Η φαρμακευτική αγωγή εξάλλου με δουλοξετίνη φαίνεται ότι βοηθά σε κάποια περιστατικά μικτής ακράτειας, μιας και η δράση του φαρμάκου αυτού δεν περιορίζεται μόνον στο σφιγκτήρα, αλλά έχει δράση και στην ουροδόχο κύστη.
ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΚΟΛΠΟΥ (ΠΥΕΛΙΚΗ ΠΡΟΠΤΩΣΗ)
Η κολπική πρόπτωση συμβαίνει όταν όργανα της πυέλου προεξέχουν ή πέφτουν μέσα στο κολπικό τοίχωμα. Οφείλεται στην αποδυνάμωση των μυών και συνδέσμων του πυελικού εδάφους. Αίτια αυτής της αποδυνάμωσης μπορεί να είναι ο τοκετός, οι προηγηθείσες επεμβάσεις στην περιοχή, η εμμηνόπαυση, η παχυσαρκία, η γήρανση, οικογενειακή προδιάθεση κ.α. Αντικειμενικό εύρημα κατά την κολπική εξέταση είναι η διαπίστωση ότι κάτι προεξέχει από τον κόλπο. Η ταξινόμηση κατά Baden Walker είναι η πλέον χρησιμοποιούμενη και απλή. Στην ταξινόμηση αυτή υπάρχουν 4 βαθμοί: (1) βαθμός 1 είναι η κάθοδος μέχρι τις ισχιακές άκανθες, (2) βαθμός 2 είναι η κάθοδος μέχρι τον υμένα, (3) βαθμός 3 είναι η κάθοδος στον υμένα, και (4) βαθμός 4 είναι η κάθοδος πέραν του υμένα. Τα κύρια συμπτώματα μπορεί να είναι βάρος στον κόλπο, διαταραχές στην ούρηση και την κένωση του εντέρου και πόνος στην πύελο μετά ορθοστασία.
Η απώλεια της αρχικής θέσης των πρόσθιων και/ή οπίσθιων κολπικών τοιχωμάτων μπορεί να οδηγήσει σε: (1) κυστεοκήλη, που είναι προεξοχή ή κήλη της ουροδόχου κύστης εντός του κόλπου (πρόσθιο τοίχωμα) – η κυστεοκήλη μπορεί να προκαλέσει ακράτεια από υπερπλήρωση ενώ παρατηρείται συχνά σε γυναίκες με ακράτεια από προσπάθεια, (2) εντεροκήλη, που είναι κήλη του λεπτού εντέρου εντός του κόλπου (θόλος) και (3) ορθοκήλη, που είναι κήλη του ορθού εντός του κόλπου (οπίσθιο τοίχωμα).
Σε κάθε περίπτωση, ο ουρολόγος όταν αντιμετωπίζει ακράτεια από προσπάθεια σε γυναίκα θα πρέπει να έχει υπόψη του ότι η ακράτεια είναι μόνο ένα στοιχείο από ένα σύνθετο πρόβλημα δυσλειτουργίας του πυελικού εδάφους. Πολλοί άλλοι παράγοντες θα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη, και κυρίως η πυελική πρόπτωση. Η πρόπτωση της μήτρας πρέπει να αντιμετωπίζεται ταυτόχρονα. Κάθε ανάρτηση της ουρήθρας όταν συνυπάρχει μέτρια κυστεοκήλη μπορεί να την επιδεινώσει. Επίσης πολλές φορές μια κυστεοκήλη εμποδίζει (κρύβει) την εκδήλωση μιας ακράτειας από προσπάθεια. Γι’ αυτό χρήσιμο είναι να προηγείται ουροδυναμικός έλεγχος με ανάταξη της κυστεοκήλης ώστε να αναδεικνύεται το πρόβλημα. Αν συνυπάρχει ακράτεια ούρων, μπορεί να διορθωθεί ταυτόχρονα. Η πρόπτωση μπορεί να προκαλέσει και συμπτώματα επιτακτικότητας τα οποία αρκετές φορές υποχωρούν με τη διόρθωσή της. Σπανιότερα, η διόρθωση της πρόπτωσης μπορεί να είναι αιτία για εμφάνιση υπερδραστηριότητας της κύστης. Η διόρθωση της πρόπτωσης γίνεται χειρουργικά.
ΟΥΡΗΘΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ
Το ουρηθρικό σύνδρομο ορίζεται ως συχνουρία και δυσουρία σε απουσία λοίμωξης ενώ δεν υπάρχει ομοφωνία για τα κριτήρια διάγνωσης. Το σύνδρομο αυτό πολλές φορές συγχέεται με τη διάμεση κυστίτιδα. Οι περισσότεροι ασθενείς με τη διάγνωση του ουρηθρικού συνδρόμου είναι γυναίκες μεταξύ 30 και 50 ετών. Όπως αναφέρθηκε, χαρακτηρίζεται από συχνουρία, δυσουρία, υπερηβικό άλγος ενώ δεν υπάρχει κανένα αντικειμενικό παθολογικό εύρημα από το ουροποιητικό. Συνήθως είναι πιο έντονο στη διάρκεια της ημέρας. Τα συμπτώματα ελαττώνονται μετά την ούρηση. Ασθενείς με ουρηθρικό σύνδρομο αναφέρουν αρκετές φορές και αποφρακτικά συμπτώματα, όπως δυσκολία στην έναρξη της ούρησης, ασθενή ροή ούρων και αίσθημα ατελούς κένωσης της κύστης. Κάθε παθολογική κατάσταση στον κόλπο πρέπει να αποκλείεται και η λήψη του ιστορικού πρέπει να είναι πολύ προσεκτική καθώς η διάγνωση αυτού του συνδρόμου γίνεται εξ αποκλεισμού.
Η αιτιολογία του συνδρόμου είναι άγνωστη. Ιστορικά είχε ενοχοποιηθεί η στένωση της ουρήθρας. Σήμερα οι θεωρίες για την αιτιολογία του συνδρόμου αυτού αναφέρονται σε ορμονικές διαταραχές, φλεγμονή των αδένων του Skene και των περιουρηθρικών αδένων, αντίδραση σε κάποιες τροφές ή χημικά του περιβάλλοντος (αφρόλουτρα, σαπούνια, αντισυλληπτικές κρέμες και προφυλακτικά), αυξημένη ευαισθησία μετά κυστίτιδα ή τραυματική σεξουαλική επαφή. Ανεξάρτητα από την αρχική αιτία του πόνου, οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν βουλητικό και μη σπασμό των μυών του πυελικού εδάφους κατά τη διάρκεια του επεισοδίου πόνου. Έτσι ξεκινά ένας φαύλος κύκλος με αποτέλεσμα να αυξάνει το άγχος της ασθενούς και να παραμένει ο σπασμός του πυελικού εδάφους, ακόμη και όταν η αρχική αιτία του πόνου έχει παρέλθει. Κάποιοι θεωρούν ότι αυτή η νόσος είναι ψυχοσωματική. Η ποιότητα της ζωής επηρεάζεται σημαντικότατα από το ουρηθρικό σύνδρομο.
Η θεραπευτική αντιμετώπιση περιλαμβάνει τροποποίηση συμπεριφοράς και διατροφής (ώστε το PH των ούρων να γίνεται πιο αλκαλικό), βιοανάδραση και φαρμακευτική θεραπεία με μυοχαλαρωτικά, α1-αδρενεργικούς αναστολείς, τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, αντιμουσκαρινικά φάρμακα και ορμονική υποκατάσταση.
ΕΚΚΟΛΠΩΜΑ ΓΥΝΑΙΚΕΙΑΣ ΟΥΡΗΘΡΑΣ
Το εκκόλπωμα της γυναικείας ουρήθρας είναι μία πρόπτωση τμήματος βλεννογόνου της ουρήθρας στο κολπικό τοίχωμα σαν σάκος που επικοινωνεί με τον αυλό της ουρήθρας. Η συχνότητά του περιγράφεται μεταξύ 0,6 – 5%. Είναι αποτέλεσμα λοίμωξης περιουρηθρικού αδένα που έχει αυτόματα παροχετευθεί στην ουρήθρα ή μιας πρόπτωσης του ουρηθρικού τοιχώματος μέσω ελλείμματος της περιουρηθρικής περιτονίας. Μπορεί να εμφανίζεται ως μαλακή, ελαφρά επώδυνη κολπική βλάβη που προκαλεί δυσουρία, δυσπαρευνία και σταγονοειδή ακράτεια μετά την ούρηση ή να είναι ασυμπτωματικό. Η δακτυλική εξέταση του κόλπου με μάλαξη της ουρήθρας και παρατήρηση του έξω ουρηθρικού στομίου για την ύπαρξη κάποιου εκκρίματος είναι πολύ χρήσιμη. Εξέταση εκλογής είναι η μαγνητική τομογραφία που προσφέρει λεπτομερείς ανατομικές πληροφορίες. Η διάγνωση συνήθως καθυστερεί και υπολογίζεται ότι τίθεται ένα χρόνο μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Η αντιμετώπιση γίνεται χειρουργικά με πλήρη αφαίρεση του εκκολπώματος και ανακατασκευή των περιουρηθρικών ιστών (εικόνα 22.4). Τα ποσοστά επιτυχίας των επεμβάσεων είναι μεταξύ 70 – 100%.
ΣΥΝΔΡΟΜΟ FOWLER
Περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1985 και είναι αιτία επίσχεσης σε νέες γυναίκες. Οφείλεται σε αδυναμία του γραμμωτού σφιγκτήρα να χαλαρώσει και να επιτρέψει τη διέλευση των ούρων. Η κατάσταση δε σχετίζεται με κάποια νευρολογική διαταραχή. Το 50% των γυναικών με το σύνδρομο αυτό έχουν πολυκυστικές ωοθήκες. Η θεραπεία του γίνεται με τη χρήση μυοχαλαρωτικών και, στις πιο σοβαρές περιπτώσεις, με νευροτροποποίηση.
ΔΙΑΜΕΣΗ ΚΥΣΤΙΤΙΔΑ
Είναι μία κατάσταση που προκαλεί δυσφορία ή πόνο στην ουροδόχο κύστη και γενικότερα στην πύελο και το περίνεο. Τα συμπτώματα διαφέρουν από άτομο σε άτομο. Εκτός από τον πόνο, περιλαμβάνουν επιτακτική ανάγκη για ούρηση ή συχνή ούρηση. Ο πόνος, που συνήθως εντοπίζεται υπερηβικά, μπορεί να εκδηλώνεται κατά την πλήρωση ή κατά την κένωση της κύστης. Στις γυναίκες, ο πόνος μπορεί να γίνεται χειρότερος κατά τη διάρκεια της περιόδου καθώς και κατά τη σεξουαλική επαφή. Η αιτιολογία της είναι άγνωστη και θεωρείται πολυπαραγοντική. Σήμερα ονομάζεται σύνδρομο χρόνιου πυελικού άλγους (περιλαμβάνεται και το ουρηθρικό σύνδρομο) λόγω της ποικιλίας των συμπτωμάτων και των οργάνων της πυέλου που μπορεί να πάσχουν. Ο όρος διάμεση κυστίτιδα χρησιμοποιείται σε περιστατικά που πληρούν συγκεκριμένα κριτήρια. Πολλοί θεωρούν ότι είναι αυτοάνοσο νόσημα. Εμφανίζεται σ’ όλες τις ηλικίες και είναι 10 φορές πιο συχνή στις γυναίκες. Το τοίχωμα της κύστης παρουσιάζει πετέχειες, ειδικά μετά από ικανή πλήρωση και στη συνέχεια κένωση της κύστης (εικόνα 22.5). Μια χαρακτηριστική εξέλκωση, το έλκος του Hunner, ανευρίσκεται μόνο στο 10% των περιπτώσεων. Ο αριθμός των ουρήσεων μπορεί να φθάσει τις 60 το 24ωρο. Η ανατομική χωρητικότητα της κύστης είναι φυσιολογική, όμως η αισθητικότητα της κύστης είναι πολύ αυξημένη και συνήθως η μέγιστη ποσότητα που μπορεί να ανεχθεί η κύστη είναι 200 ml. Η εικόνα του συνδρόμου θυμίζει έντονα φλεγμονή, όμως δεν ανευρίσκεται κανένας μικροβιακός παράγοντας. Ορισμένες φορές συνυπάρχει ευερέθιστο έντερο ή ινομυαλγία στις γυναίκες.
Η διάγνωση γίνεται εξ αποκλεισμού. Πρέπει να αποκλεισθούν οπωσδήποτε φλεγμονή και καρκίνος της κύστης. Πρέπει να γίνει γενική και καλλιέργεια ούρων, κυτταρολογική εξέταση ούρων, κυστεοσκόπηση υπό αναισθησία και υπερδιάταση της ουροδόχου κύστης, βιοψία της κύστης και της ουρήθρας. Η θεραπεία τις περισσότερες φορές είναι αναποτελεσματική. Περιλαμβάνει αρχικά διαιτητικές αλλαγές ώστε να αλλάξει το pH των ούρων. Χορηγούνται συστηματικά από το στόμα αντικαταθλιπτικά, αντιισταμινικά, αντιφλεγμονώδη, αναστολείς Η2 υποδοχέων, παυσίπονα και πεντοζοπολυθειικό νάτριο (δεν είναι διαθέσιμο στην Ελλάδα). Ενδοκυστικά έχει χρησιμοποιηθεί το διμεθυλσουλφοξείδιο (DMSO) και ουσίες που αναπλάθουν το στρώμα των γλυκοζαμινογλυκανών του ουροθηλίου, όπως είναι το διάλυμα υαλουρονικού νατρίου καθώς και χονδροϊτίνης. Πρόσφατα έχει χρησιμοποιηθεί η έγχυση αλλαντοτοξίνης μέσα στον εξωστήρα με σχετικά καλά αποτελέσματα. Σε πολύ βαριά περιστατικά μπορεί να γίνει ακόμα και αφαίρεση της ουροδόχου κύστης με εκτροπή των ούρων.
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ
Οι επιπλοκές των γυναικολογικών επεμβάσεων στα όργανα του ουροποιητικού δεν είναι συχνές αλλά μπορούν να προκαλέσουν σημαντικά προβλήματα. Οι ουρητήρες, η ουροδόχος κύστη και η ουρήθρα είναι τα όργανα τα οποία μπορούν να τραυματιστούν στη διάρκεια γυναικολογικών επεμβάσεων. Η καλή γνώση της ανατομίας είναι απαραίτητη προκειμένου να αποφεύγονται οι επιπλοκές αυτές.
Οι ουρητήρες τραυματίζονται συνήθως στην πορεία τους μέσα στην πύελο. Το πιο επικίνδυνο σημείο είναι στη διασταύρωση τους με τα μητριαία αγγεία. Η υστερεκτομή και η ωοθηκεκτομή είναι οι επεμβάσεις που πιο συχνά προκαλούν κάκωση των ουρητήρων. Οι πιο συνηθισμένες κακώσεις είναι η καταστροφή της αγγείωσης των ουρητήρων, η διατομή και η απολίνωση τους. Η κάκωση μπορεί να διαπιστωθεί διεγχειρητικά, άμεσα μετεγχειρητικά (λιγότερο από 3 – 5 ημέρες) ή αργότερα (πάνω από 10 ημέρες μετά την επέμβαση). Οι κακώσεις που αναγνωρίζονται διεγχειρητικά και άμεσα μετεγχειρητικά έχουν συνήθως καλύτερη έκβαση. Αντιμετωπίζονται με τοποθέτηση νεφροστομίας, ναρθηκοποίηση του ουρητήρα (με τοποθέτηση pig tail) και/ή επανεμφύτευση του ουρητήρα.
Οι κακώσεις της ουροδόχου κύστης είναι πιο συχνές. Μπορεί να συμβούν στη διάρκεια καισαρικής τομής αλλά και υστερεκτομής. Εάν αναγνωριστούν στη διάρκεια της επέμβασης, αντιμετωπίζονται με συρραφή της κύστης και παροχέτευση της για 1-2 εβδομάδες με τοποθέτηση καθετήρα. Οι περισσότερες κακώσεις συμβαίνουν πίσω από το τρίγωνο, μεταξύ των ουρητηρικών στομίων. Οι κακώσεις που δεν αναγνωρίζονται άμεσα μπορεί να οδηγήσουν σε συρίγγια, όπως είναι τα κυστεοκολπικά.
Απαγορεύεται ρητά η αναπαραγωγή, αναδημοσίευση, αντιγραφή, αποθήκευση, πώληση, μετάδοση, διανομή, έκδοση, εκτέλεση, «μεταφόρτωση» (download), μετάφραση, τροποποίηση με οποιονδήποτε τρόπο, τμηματικά ή περιληπτικά χωρίς τη ρητή προηγούμενη έγγραφη συναίνεση των εκδοτών.
