Κεφάλαιο 23

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ

Νικόλαος Καλινδέρης

Η σύγχρονη ενδοσκοπική Ουρολογία έχει τις ρίζες της στις αρχές του 19ου αιώνα, όταν ο Ιταλογερμανός Phillip Bozzini το 1806 δημοσίευσε την αρχική του εμπειρία με τον ‘πρόγονο’ των σύγχρονων ενδοσκοπίων, τον ‘αγωγό του φωτός’ (Lichtleiter) το οποίο χρησιμοποιούσε ως φωτεινή πηγή ένα κερί! Το 1853 ο Γάλλος χειρουργός Antoine Jean Desormeaux τροποποίησε τη συσκευή του Bozzini με μία σειρά από κάτοπτρα αλλά και φωτεινή πηγή από ένα μείγμα οινοπνεύματος και τερεβινθέλαιου. Το πρώτο ενδοσκόπιο που χρησιμοποιούσε ηλεκτρικό ρεύμα κατασκευάσθηκε από τον Gustave Trouve το 1869. Ακολούθησε ο Maximilian Nitze το 1879, ο οποίος σχεδίασε το πρώτο ‘σύγχρονο’ κυστεοσκόπιο (Kystoskop). Όχι μόνο είχε ηλεκτρική φωτεινή πηγή και λαμπτήρα με σύρμα από πλατίνα, αλλά διέθετε σύστημα ψύξης με παγωμένο νερό και αλληλουχία τηλεσκοπικών φακών για βελτιστοποίηση της εικόνας.
Η ενδοουρολογία έχει σήμερα σημαντικές εφαρμογές, τόσο διαγνωστικές όσο και θεραπευτικές, οι οποίες δεν περιορίζονται μόνο στην ουρήθρα, στον προστάτη και στην ουροδόχο κύστη. Η διαρκής βελτίωση των τεχνικών προδιαγραφών σε συνδυασμό με τη μείωση του μεγέθους των εργαλείων, έχει κάνει προσβάσιμο και το ανώτερο ουροποιητικό, διουρηθρικά αλλά και διαδερμικά, με άκαμπτα και εύκαμπτα ενδοσκόπια. Επιπλέον, τα τελευταία 15 χρόνια περίπου, η λαπαροσκοπική και η ρομποτική χειρουργική έχουν αλλάξει το τοπίο της χειρουργικής στην Ουρολογία, δεδομένου ότι όλες σχεδόν οι ανοικτές χειρουργικές πράξεις μπορούν να γίνουν και ενδοσκοπικά και μάλιστα με ιδιαίτερα καλά λειτουργικά και ογκολογικά αποτελέσματα.
Η σύγχρονη ενδοουρολογική αίθουσα περιλαμβάνει πηγή ψυχρού φωτισμού, ψηφιακό σύστημα video, κάμερα υψηλής ευκρίνειας (high definition) με ποικιλία φίλτρων, μεγέθυνσης εικόνας και άλλων ψηφιακών δυνατοτήτων καθώς και δυνατότητα ψηφιακής αρχειοθέτησης. Αναπόσπαστο κομμάτι είναι και ο ακτινοσκοπικός πύργος (C-arm) και η μονάδα υπερήχων. Είναι συνεπώς εύκολο να αντιληφθεί κανείς πως το κόστος που συνοδεύει την οργάνωση και λειτουργία ενός ‘state of the art’ ενδοουρολογικού χειρουργείου είναι σημαντικό. Επιπλέον πρέπει να προστεθεί και το υψηλό κόστος του αναλώσιμου υλικού. Ουρητηρικοί καθετήρες, οδηγά σύρματα, λαβίδες σύλληψης λίθων, μπαλόνια διαστολής, υγρά πλύσεων, καθετήρες κύστης, αποτελούν μόνο λίγα από τα αναλώσιμα υλικά που καταναλώνονται καθημερινά σε ενδοουρολογικές πράξεις. 
  
ΟΥΡΗΘΡΟΚΥΣΤΕΟΣΚΟΠΗΣΗ  
Στους πίνακες 23.1 και 23.2 παρουσιάζονται οι ενδείξεις και οι αντενδείξεις της ουρηθροκυστεοσκόπησης.

Άκαμπτα εργαλεία
Ένα άκαμπτο ουρηθροκυστεοσκόπιο αποτελείται από τρία μέρη. Το εξωτερικό περίβλημα-θηκάρι εργασίας (sheath), τη γέφυρα εργασίας και την οπτική (εικόνα 23.1).
Το θηκάρι είναι ένα μεταλλικός ‘σωλήνας’, με ατραυματικό περιφερικό άκρο, και κεντρικό άκρο στο οποίο αρθρώνεται και ασφαλίζει το σύστημα της οπτικής. Στο κεντρικό άκρο υπάρχουν δύο κρουνοί (‘βρυσάκια’), μέσω των οποίων ρυθμίζεται η πλήρωση και η κένωση της ουρήθρας και της κύστης. Το θηκάρι χαρακτηρίζεται από το μέγεθός του (εξωτερική διάμετρος), το οποίο επιλέγεται ανάλογα με την ηλικία του εξεταζόμενου (παιδί – ενήλικας) αλλά και με τις εκάστοτε τοπικές συνθήκες (μικρότερης διαμέτρου εργαλεία σε στενώματα ουρήθρας). Στην Ουρολογία έχει επικρατήσει η χρήση των charrière (Charr ή Fr, όπου 1 charrière = ⅓ mm), για το χαρακτηρισμό του μεγέθους ενός εργαλείου ή καθετήρα. Τα κυστεοσκοπικά θηκάρια μπορεί να έχουν μέγεθος από 6-24Ch.   
Η γέφυρα εργασίας αρθρώνεται με το θηκάρι και αποτελεί το σύνδεσμο μεταξύ του sheath και της οπτικής. Έχει ένα ή δύο κανάλια εργασίας για την εισαγωγή ενδοσκοπικών εργαλείων (λαβίδα, ψαλίδι κ.ο.κ.), οδηγών συρμάτων και ουρητηρικών καθετήρων. Ανάλογα με τον τύπο της χαρακτηρίζεται ως απλή γέφυρα ‘εξέτασης’, και ως γέφυρα ‘εργασίας’, όταν έχει επιπλέον οδηγό με μηχανισμό εκτροπής (π.χ. γέφυρα Albarrán).
Η οπτική είναι ένας μεταλλικός σωλήνας ο οποίος περιλαμβάνει μία αλληλουχία από κυλινδρικούς φακούς (rod lens optic: Hopkins® optic). Μια οπτική χαρακτηρίζεται από τη γωνία επισκόπησης, που επισημαίνεται σε μοίρες στο περίβλημά της. Ανάλογα με το είδος της εξέτασης που πρόκειται να πραγματοποιηθεί, επιλέγεται και η κατάλληλη οπτική. Οι οπτικές 0 ο - 12 ο  παρέχουν πρακτικά ‘όραση’ κατευθείαν προς τα εμπρός και είναι ιδιαίτερα χρήσιμες στην ουρηθροσκόπηση για τη διάγνωση και αντιμετώπιση στενωμάτων ουρήθρας. Η περιστροφή του εργαλείου περί τον επιμήκη άξονά του δε μεταβάλλει πρακτικά την εικόνα που παρέχει η οπτική. Η οπτική 30 ο είναι η ευρύτερα χρησιμοποιούμενη στις άκαμπτες ενδοσκοπήσεις. Εδώ η περιστροφή του εργαλείου περί τον επιμήκη άξονά του μεταβάλλει και διευρύνει την εικόνα συγκριτικά με τις οπτικές 0ο - 12ο, εξακολουθεί όμως να παρέχει ικανοποιητική προς τα εμπρός εικόνα. Τέλος, οι οπτικές 70 ο  και 120ο αποκλείουν την προς τα εμπρός επισκόπηση. Χρησιμοποιούνται συμπληρωματικά σε ενδοσκοπήσεις όταν οι τοπικές συνθήκες δεν επιτρέπουν την αναγνώριση των ουρητηρικών στομίων ή της περιοχής γύρω από τον αυχένα της ουροδόχου κύστης (υψηλός αυχένας, μεγάλος μέσος λοβός). Τέλος, κοντά στον προσοφθάλμιο φακό κάθε οπτικής υπάρχει η θέση στην οποία προσαρμόζεται το καλώδιο φωτισμού (καλώδιο οπτικών ινών).     

Εύκαμπτα εργαλεία
Τα σύγχρονα εύκαμπτα ουρηθροκυστεοσκόπια (εικόνα 23.2) βασίζονται στην τεχνολογία των οπτικών ινών, με διάμετρο ινών περίπου 8μm (όσο η διάμετρος της ίνας του ιστού της αράχνης), έχουν συνθετικό εξωτερικό περίβλημα διαμέτρου ως 16Ch, και περιλαμβάνουν συνήθως και κανάλι εργασίας. Παρέχουν δυνατότητα κάμψης του περιφερικού τους άκρου (πρόσθια κάμψη μέχρι 270ο και οπίσθια κάμψη μέχρι 120ο). Τα τελευταία χρόνια έχει εξελιχθεί και η τεχνολογία των εύκαμπτων βιντεο-ενδοσκοπίων. Αυτά έχουν αισθητήρες-μικροκάμερες στην περιφερική άκρη του εργαλείου (chip on the tip) παρέχοντας εξαιρετικής ποιότητας εικόνα (high definition), με δυνατότητα μεγέθυνσης, χωρίς το ‘θόρυβο’ από τα pixel των οπτικών ινών.

ΟΥΡΗΤΗΡΟΝΕΦΡΟΣΚΟΠΗΣΗ
Η πρώτη περιγραφείσα ενδοσκόπηση ουρητήρα έγινε από τους Young και McKay το 1912. Περίπου 50 χρόνια μετά, οι Goodman (1977) και Pérez-Castro (1980) καθιέρωσαν την ουρητηρονεφροσκόπηση. Αρχικά, οι εφαρμογές της περιορίστηκαν στο διαγνωστικό ρόλο αλλά γρήγορα καταξιώθηκαν και στη θεραπευτική αντιμετώπιση της λιθίασης αλλά και των νεοεξεργασιών του ανώτερου ουροποιητικού. Στους πίνακες 23.3 και 23.2 παρουσιάζονται οι ενδείξεις και οι αντενδείξεις της ουρητηρονεφροσκόπησης.

Ουρητηρονεφροσκόπια
Διακρίνονται σε τρεις μεγάλες κατηγορίες, άκαμπτα, ημιάκαμπτα και εύκαμπτα. Τα πρώτα άκαμπτα εργαλεία είχαν σχετικά μεγάλη διάμετρο στο περιφερικό άκρο τους (11,5-14 Ch), γεγονός που τα καθιστούσε δύσχρηστα και τραυματικά. Τα νεότερα ημιάκαμπτα έχουν πλέον αντικαταστήσει τα άκαμπτα. Έχουν σημαντικά μικρότερη διάμετρο (6,5-7 Ch) και επιπλέον μπορούν να υποστούν μικρές κάμψεις χωρίς να υπονομεύεται η ποιότητα και ευκρίνεια της εικόνας που παρέχουν, διότι αντί κυλινδρικών φακών (rod lenses) περιέχουν οπτικές ίνες (εικόνα 23.3).
Το εύκαμπτο ουρητηρονεφροσκόπιο έκανε την εμφάνιση του για πρώτη φορά στην Ουρολογία το 1964 από τον Marshall. Από το 1986 και μετά εμφανίζονται τα πρώτα εργαλεία με δυνατότητες κάμψης του περιφερικού άκρου και κανάλι εργασίας. Τα σύγχρονα ουρητηρονεφροσκόπια δεν είναι πλέον ινοπτικά αλλά διαθέτουν τεχνολογία chip on the tip, είναι δηλαδή βίντεο ενδοσκόπια, με όλα τα πλεονεκτήματα που προσφέρει η εν λόγω τεχνολογία. Η μικρή διάμετρος του περιφερικού άκρου, η εξαιρετική ποιότητα εικόνας (high definition), η δυνατότητα επισκόπησης όλου του καλυκοπυελικού δένδρου και το ικανό (3,6 Ch) κανάλι εργασίας έχουν καθιερώσει τα εύκαμπτα ουρητηρονεφροσκόπια στη διαγνωστική και θεραπευτική της λιθίασης του ανώτερου ουροποιητικού και έχουν ανοίξει νέους δρόμους στην αντιμετώπιση όγκων από μεταβατικό επιθήλιο σε  ουρητήρα, πύελο και νεφρικούς κάλυκες (εικόνα 23.4).

Επιπλοκές ουρητηρονεφροσκόπησης
Η κάκωση του ουρητήρα με τη μορφή μιας ρήξης του τοιχώματός του αναφέρεται με συχνότητα 2-17% στη βιβλιογραφία και αντιμετωπίζεται με την άμεση διακοπή της εξέτασης και την τοποθέτηση ενός αυτοσυγκρατούμενου ουρητηρικού καθετήρα τύπου double J. Οι ουρητηρικές κακώσεις συνοδεύονται συνήθως από τη δημιουργία ουρινώματος (συλλογή ούρων σε μη προσχηματισμένη κοιλότητα εκτός αποχετευτικού), τα οποία όμως αντιμετωπίζονται συνήθως συντηρητικά. Ανάλογα με το είδος και την έκταση της κάκωσης, μπορεί να αναπτυχθεί στο σημείο εκείνο κάποιο μετεγχειρητικό στένωμα του ουρητήρα. Η σημαντικότερη επιπλοκή είναι η πλήρης ρήξη του ουρητήρα και η διακοπή της συνέχειας του αποχετευτικού συστήματος (εικόνα 23.5). Αν κάτι τέτοιο γίνει διεγχειρητικά αντιληπτό, θα πρέπει στον ίδιο χρόνο να αποκατασταθεί (τελικοτελική αναστόμωση, μετεμφύτευση ουρητήρα). Αν γίνει μετεγχειρητικά αντιληπτό, θα πρέπει αρχικά να τοποθετηθεί μια διαδερμική νεφροστομία μέχρι να αποφασιστεί το είδος και η χρονική στιγμή της αποκατάστασης.

ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
Το 1955 ο Goodwin περιέγραψε τη διαδερμική νεφροστομία ως μέθοδο αντιμετώπισης της υδρονέφρωσης. Το επόμενο ‘λογικό’ βήμα της εισαγωγής ενδοσκοπικών εργαλείων στο καλυκοπυελικό σύστημα μετά από διαστολή του πόρου της νεφροστομίας έκαναν to 1976 οι Fernström και Johansson. Το 1981 οι Alken και Wickham περιέγραψαν την πρώτη διαδερμική νεφρολιθοθρυψία. Σήμερα η διαδερμική χειρουργική του νεφρού έχει καθιερωθεί ως μέθοδος αντιμετώπισης της λιθίασης του νεφρού για λίθους με διάμετρο μεγαλύτερη των 2 cm. 

Νεφροσκόπιο
Πρόκειται ουσιαστικά για ένα άκαμπτο ενδοσκόπιο το οποίο ομοιάζει στην αρχή κατασκευής με το ουρηθροκυστεοσκόπιο. Αποτελείται δηλαδή από ένα εξωτερικό θηκάρι, μια οπτική 6ο, και διαθέτει κανάλι εργασίας – έκπλυσης (εικόνα 23.6). Καθώς η διαδερμική νεφρολιθοθρυψία δεν πραγματοποιείται από μία φυσιολογική οδό του σώματος (όπως στην ουρηθροκυστεοσκόπηση μέσω της ουρήθρας), είναι απαραίτητο να διατηρείται ανοιχτό το κανάλι της νεφροστομίας (στο οποίο γίνεται διαστολή προκειμένου να εισαχθεί το νεφροσκόπιο). Για το λόγο αυτό το σετ του νεφροσκοπίου συνοδεύεται πάντοτε από ένα μεμονωμένο συνθετικό ή μεταλλικό θηκάρι εργασίας, γνωστό ως θηκάρι Amplatz. Το Amplatz δεν αρθρώνεται με κάποιο τρόπο με το νεφροσκόπιο. Απλά διατηρεί ανοικτό το ‘καλυκοδερματικό συρίγγιο’ όση ώρα διαρκεί το χειρουργείο, ώστε ο χειρουργός να μπορεί να μετακινεί το νεφροσκόπιο με ασφάλεια.
Όπως σε κάθε χειρουργική πράξη στην Ουρολογία, η λήψη αντιπηκτικών αποτελεί αντένδειξη για τη διενέργεια διαδερμικού χειρουργείου. Η εγκυμοσύνη αποτελεί επίσης αντένδειξη. Τέλος, η λοίμωξη του ουροποιητικού δεν αποτελεί αντένδειξη για διαδερμική νεφρολιθοθρυψία.

ΕΙΔΗ ΛΙΘΟΘΡΥΠΤΩΝ
Υπάρχουν διάφορα είδη λιθοθρυπτών που μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τον κατακερματισμό ενός λίθου στη διάρκεια μιας ουρητηρονεφροσκοπικής ή μιας διαδερμικής νεφρολιθοθρυψίας.

Μηχανικός - Βαλλιστικός Λιθοθρύπτης
Πρόκειται για ένα είδος αεραντλίας που κινεί παλινδρομικά μία μεταλλική ράβδο. Η κορυφή αυτής έρχεται σε επαφή με το λίθο-στόχο για τον κατακερματισμό του. Στην ουσία αποτελεί ένα είδος ‘κομπρεσέρ’. Θεωρείται ξεπερασμένος, μπορεί πρακτικά να χρησιμοποιηθεί μόνο με ημιάκαμπτα ουρητηροσκόπια και η αποτελεσματικότητά του περιορίζεται ακόμα περισσότερο όταν δεν είναι δυνατή η ακινητοποίηση του λίθου. Μοναδικό πλεονέκτημα του είναι το σχετικά μικρό κόστος αγοράς και η απουσία αναλώσιμων υλικών.   

Ηλεκτροϋδραυλικός Λιθοθρύπτης
Βασίζεται στις συνέπειες παραγωγής μιας ηλεκτρικής εκκένωσης σε υγρό μέσο. Η ηλεκτρική εκκένωση εξατμίζει το νερό γύρω από την κορυφή του ηλεκτροδίου δημιουργώντας ένα θύλακα ατμού (φαινόμενο σπηλαίωσης - cavitation) ο οποίος υφίσταται απότομη διαστολή και μετά συστολή. Παράγεται έτσι ένα υδραυλικό ωστικό κύμα που θρυμματίζει το λίθο. Υπήρξε αρκετά δημοφιλής λόγω του χαμηλού κόστους αγοράς της γεννήτριας, αντικαταστάθηκε όμως γρήγορα από τους υπερήχους και τα Laser.    

Λιθοθρύπτης υπερήχων
Προϋποθέτει την ύπαρξη μιας γεννήτριας υπερήχων που προέρχονται από την ηλεκτρική διέγερση ενός πιεζοκεραμικού κρυστάλλου. Η συχνότητα των παραγόμενων υπερήχων είναι μεταξύ 23-27 kHz, και προκαλούν μικροδονήσεις εύρους 60-120 μm, που θρυματίζουν το λίθο. Οι λιθοθρύπτες υπερήχων έχουν ενσωματωμένο κάποιο σύστημα συνεχούς έκπλυσης, το οποίο αφενός μεν ψύχει τον αυλό του αγωγού των υπερήχων, αφετέρου απομακρύνει τα θραύσματα του λίθου.  Μολονότι υπάρχει διαθέσιμη ποικιλία μεταλλικών οδηγών (1,5 – 1,8 – 3 – 3,5 mm), η χρήση των υπερήχων έχει επικρατήσει στη διαδερμική νεφρολιθοθρυψία, όπου χρησιμοποιούνται οι μεγαλύτεροι οδηγοί. Παρά το γεγονός ότι οι οδηγοί δεν είναι μιας χρήσης και μπορούν με ασφάλεια να επαναποστειρωθούν, οι αλλεπάλληλες εφαρμογές προκαλούν αλλοιώσεις που επιβάλλουν την αντικατάστασή τους.      

Laser Λιθοθρύπτης
Από την πρώτη εφαρμογή των Laser στην λιθοθρυψία από τους Mulvaney και Beck το 1968, δοκιμάστηκαν διάφορα μήκη κύματος και πηγές (Nd:YAG, Παλμικό χρώματος, Αλεξανδρίτη). Σήμερα το ευρύτερα διαδεδομένο είναι το Holmium:YAG.  Η λιθοθρυψία επιτυγχάνεται στην προκειμένη περίπτωση με φωτοθερμικά φαινόμενα.  Ο λίθος ‘καίγεται’ – απανθρακώνεται από την εφαρμογή της ενέργειας του συγκεκριμένου Laser, ενώ η ταυτόχρονη παραγωγή ενέργειας τύπου πλάσμα (ριπές ιόντων και ηλεκτρονίων) είναι ασθενέστατη. Το πλεονέκτημα στην προκειμένη περίπτωση είναι πως ο λίθος πρακτικά εξαϋλώνεται, άρα δε χρειάζεται να απομακρυνθούν τα θραύσματα. Επιπλέον, η ίνα του Laser μπορεί να χρησιμοποιηθεί με εύκαμπτα ενδοσκόπια. Μειονέκτημα είναι το κόστος αγοράς της γεννήτριας και του αναλώσιμου υλικού (ίνα).     

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ – ΕΡΓΑΛΕΙΑ
Ουρηθροτόμος
Παρά το γεγονός ότι πρακτικά πρόκειται για ένα τροποποιημένο άκαμπτο κυστεοσκόπιο, ο ουρηθροτόμος είναι ένα ξεχωριστό ενδοσκοπικό εργαλείο για την αντιμετώπιση των δακτυλιοειδών στενωμάτων της (ανδρικής κυρίως) ουρήθρας.  Χρησιμοποιείται αποκλειστικά με οπτική 0o (ώστε να έχει ο χειρουργός όραση απευθείας εμπρός). Περιλαμβάνει εξωτερικό θηκάρι (21 Ch) με κανάλι εργασίας για τοποθέτηση οδηγού σύρματος, και στοιχείο εργασίας (working element) στο οποίο προσαρμόζεται ένα μηχανικό μαχαιρίδιο. Το είδος του μαχαιριδίου επιλέγεται από το χειρουργό ανάλογα με τις τοπικές συνθήκες και μπορεί να είναι ευθύ, αγκιστροειδές, οδοντωτό, ημικυκλικό, ή δακτυλιοειδές. Ο ουρηθροτόμος αυτός ονομάζεται και οπτικός ουρηθροτόμος ή ουρηθροτόμος Sachse (1971), και είναι ψυχρός ουρηθροτόμος.  Αυτό σημαίνει πως η διάνοιξη του στενώματος γίνεται με μηχανική διατομή αυτού, χωρίς εφαρμογή άλλης μορφής ενέργειας (π.χ. ρεύμα) (εικόνα 23.7).
Στους ουρηθροτόμους περιλαμβάνεται και ο ουρηθροτόμος Otis. Πρόκειται ουσιαστικά για ένα μηχανικό διαστολέα της ουρήθρας ο οποίος στη μία επιφάνειά του φέρει έναν οδηγό με μαχαιρίδιο. Ο διαστολέας έχει στο περιφερικό άκρο του ένα σύστημα κοχλία με το οποίο επιτυγχάνεται η επιθυμητή παθητική διαστολή του στενώματος, ενώ η ακόλουθη ανάσυρση του μαχαιριδίου χαράσσει την ουρήθρα σε όλο το μήκος της κατά την 12η ώρα (εικόνα 23.8). Η ουρηθροτομία Otis είναι ‘τυφλή’, γίνεται δηλαδή χωρίς ενδοσκόπηση της ουρήθρας. Παρά το γεγονός ότι εφαρμόστηκε για πρώτη φορά το 1872 από τον Fessenden Nott Otis στις Η.Π.Α. , εξακολουθεί, έστω και σπάνια, να χρησιμοποιείται σήμερα. 

Βασικές αρχές της ηλεκτροχειρουργικής υψηλών συχνοτήτων – Γεννήτριες μονοπολικής – διπολικής χειρουργικής
Ο γερμανός φυσικός Walther Hermann Nernst ανακάλυψε το 1900, πως όσο μεγαλύτερη η συχνότητα του εναλλασσόμενου ρεύματος που διοχετεύεται μέσα από τους ιστούς, τόσο μικρότερη η διέγερση του μυϊκού και νευρικού συστήματος. Έτσι σε συχνότητες μεγαλύτερες των 100.000 Hertz (100kHz) είναι δυνατό να διαπεράσει το ανθρώπινο σώμα ρεύμα αρκετών Ampère χωρίς συμπτώματα ‘ηλεκτροπληξίας’. Αυτό που διατηρείται στις συχνότητες αυτές είναι η ‘θερμική’ επίδραση του ρεύματος στους ιστούς, η οποία χρησιμοποιείται για την ηλεκτροεξαίρεση και τον ηλεκτροκαυτηριασμό.
Σήμερα η ηλεκτροχειρουργική υψηλών συχνοτήτων εξακολουθεί να αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της χειρουργικής εν γένει, αλλά και της Ουρολογίας. Υπάρχει ποικιλία γεννητριών μονοπολικών ή διπολικών για την ανοικτή και ενδοσκοπική χειρουργική Ουρολογία.

Ρεζεκτοσκόπιο
Το ρεζεκτοσκόπιο (από τo λατινικό resectio: εκτομή) είναι ενδοσκοπικό εργαλείο εκτομής ιστών. Στη σύγχρονή του μορφή το ρεζεκτοσκόπιο υπάρχει από το 1947, ενώ το πρώτο ενδοσκοπικό εργαλείο αφαίρεσης προστατικού ιστού (χωρίς δυνατότητα αιμόστασης!) κατασκευάστηκε και χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον Hugh Hampton Young το 1909.
Το ρεζεκτοσκόπιο αποτελείται από το θηκάρι, το ‘στοιχείο εργασίας’ (working element), το ηλεκτρόδιο εκτομής – αιμόστασης, και την οπτική (εικόνα 23.9). Το θηκάρι είναι κατασκευασμένο από μέταλλο και το περιφερικό άκρο του είναι επενδεδυμένο με κάποιο μονωτικό υλικό. Στο κεντρικό άκρο του έχει σύστημα πλήρωσης – κένωσης της ουροδόχου κύστης. Το στοιχείο εργασίας (working element) μπορεί να είναι ενεργητικό (κατά Baumrucker) ή παθητικό (κατά Nesbit) ανάλογα με τον τρόπο που γίνεται η παλινδρομική κίνηση εκτομής – αιμόστασης. Φέρει στο κεντρικό του άκρο μία υποδοχή (για μονοπολική ή διπολική χειρουργική) με την οποία συνδέεται με τη γεννήτρια υψηλών συχνοτήτων. Το ηλεκτρόδιο εκτομής – αιμόστασης έχει ποικιλία σχημάτων (αγκύλη ή ‘λούπα’, σφαίρα ή ‘μπίλια’, ακίδα, οδοντωτός κύλινδρος) και προσαρμόζεται στο στοιχείο εργασίας (working element).     
Το ρεζεκτοσκόπιο χρησιμοποιείται για την εκτομή του προστάτη ή όγκων της ουροδόχου κύστης. 

Σύνδρομο διουρηθρικής – TUR Syndrome
Στη μονοπολική χειρουργική, ως υγρό έκπλυσης χρησιμοποιείται μη ιονικό υπότονο διάλυμα πολυσακχαριτών (μαννιτόλης – σορβιτόλης), ενώ στη διπολική χειρουργική αντίστοιχα διάλυμα NaCl 0,9%, το οποίο θεωρείται ισότονο. Η πρακτική σημασία αυτού αφορά στην πιθανότητα εμφάνισης του λεγόμενου συνδρόμου διουρηθρικής (TUR-Syndrome). Το σύνδρομο αφορά ουσιαστικά μόνο στη μονοπολική χειρουργική (κυρίως του προστάτη), και περιορίζει χρονικά σημαντικά τον χειρουργό (όχι περισσότερο από 1,5 ώρες) προκειμένου να ολοκληρώσει την επέμβαση. Οφείλεται στην είσοδο στη συστηματική κυκλοφορία του υπότονου διαλύματος μαννιτόλης – σορβιτόλης, με συνέπεια την υπερογκαιμία και την υπονατριαιμία λόγω αραίωσης. Στις περιπτώσεις που ο ασθενής χειρουργείται με ραχιαία αναισθησία, πρώιμα κλινικά σημεία του συνδρόμου είναι τα χασμουρητά, η ολοένα και αυξανόμενη ανησυχία και διέγερση. Ακολουθούν ναυτία και/ή κοιλιαλγία, έμετος και ρίγος. Η υπερογκαιμία και η υπονατριαιμία μπορεί τελικά να οδηγήσουν σε πνευμονικό και εγκεφαλικό οίδημα, και οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Αν και είναι σχετικά σπάνιο (< 2%), αποτελεί ένα από τα ισχυρότερα επιχειρήματα των υποστηρικτών της διπολικής χειρουργικής και γενικότερα της χειρουργικής σε NaCl 0,9% (Laser – Χειρουργική).          

ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΤΗΣ LASER ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΣΤΗΝ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ
Το 1917 ο Albert Einstein διατύπωσε πρώτος τη βασική αρχή της παραγωγής μονοχρωματικής ακτινοβολίας (ενός συγκεκριμένου μήκους κύματος), με ευθύγραμμη διάδοση. Η αλληλεπίδραση των Laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation: Ενίσχυση Φωτός με Εξαναγκασμένη Εκπομπή Ακτινοβολίας) με τους ιστούς χαρακτηρίζεται μεταξύ άλλων από την απορρόφηση της φωτεινής ακτινοβολίας. Το φαινόμενο έχει ως συνέπεια την παραγωγή θερμικής ενέργειας. Ανάλογα με την ‘ποσότητα’ της παραγόμενης θερμότητας, προκύπτει και η πηκτική νέκρωση ή εξάχνωση του ιστού. Η απορρόφηση της φωτεινής ενέργειας εξαρτάται από το μήκος κύματος αυτής και την περιεκτικότητα των ιστών σε αίμα, νερό, μελανίνη κ.ο.κ. Τα Laser μελετήθηκαν, εφαρμόστηκαν και καθιερώθηκαν με αρκετή επιτυχία στη χειρουργική του προστάτη. Οι λόγοι που συνετέλεσαν σε αυτό είναι η ελάχιστη διεγχειρητική απώλεια αίματος, η διουρηθρική χειρουργική (ελάχιστα επεμβατική μέθοδος), η απουσία TUR – συνδρόμου καθώς και η δυνατότητα αντιμετώπισης πλέον ακόμα και αδένων μεγάλου μεγέθους (> 80 cm3).
Αν αναλογιστεί κανείς πως ο μέσος ασθενής που θα αντιμετωπισθεί χειρουργικά για καλοήθη προστατική απόφραξη είναι περίπου 70 ετών, με συνοδά καρδιαγγειακά προβλήματα και αρκετά συχνά υπό αντιπηκτική αγωγή, αντιλαμβάνεται καλύτερα το λόγο για τον οποίο τα Laser έγιναν τόσο διαδεδομένα σήμερα. Τις τελευταίες δεκαετίες δύο είναι τα πλέον δημοφιλή μήκη κύματος που χρησιμοποιούνται στην ενδοσκοπική χειρουργική Ουρολογία, τα 532nm (GreenlightTM ) και τα 2140nm (Holmium:YAG).  Ακολουθούν τα 2090nm (Thulium: YAG) και τα 830nm και 980nm (Diode Lasers).

GreenlightTM Laser    
Πρόκειται για το ευρύτερα διαδεδομένο Laser στη χειρουργική του προστάτη. Η γεννήτρια του GreenlightTM  αναβαθμίστηκε προοδευτικά από τα 60W, στα 80W, στα 120W, και τελικά στα 180W. Πρόκειται για side – fire Laser, δηλαδή η μονοχρωματική ακτινοβολία βγαίνει από το περιφερικό άκρο της ίνας υπό γωνία. Εφαρμόζεται κυρίως ως Laser εξάχνωσης και όχι εκπυρήνισης του προστάτη. Έχει μικρή σχετικά καμπύλη εκμάθησης, αποτελεσματικότητα αντίστοιχη της κλασικής μονοπολικής διουρηθρικής προστατεκτομής, και μπορεί με ασφάλεια να εφαρμοσθεί και σε μεγάλα αδενώματα.

Holmium:YAG Laser
Χρησιμοποιήθηκε ιστορικά για εξάχνωση (HoLAP – Holmium Laser Ablation of the Prostate), για εκτομή (HoLRP – Holmium Laser Resection of the Prostate), και πιο πρόσφατα για εκπυρήνιση (HoLEP – Holmium Laser Enucleation of the Prostate) του προστατικού αδενώματος. Η τελευταία τεχνική είναι και η πλέον διαδεδομένη και καταξιωμένη για το Holmium Laser. Πρόκειται ουσιαστικά για ενδοσκοπική - διουρηθρική εφαρμογή της ανοικτής αδενωματεκτομής, με αφαίρεση όλου του αδενώματος από τη χειρουργική κάψα του προστάτη. Προϋποθέτει την ύπαρξη ενδοσκοπικού morcellator (εργαλείο που τεμαχίζει και πολτοποιεί) για την ολοκλήρωση της επέμβασης και την απομάκρυνση του χειρουργικού παρασκευάσματος από την ουροδόχο κύστη. Η HoLEP θεωρείται αρκετά απαιτητική από πλευράς εκμάθησης για τον Ουρολόγο.
Τα ενδοσκοπικά εργαλεία που χρησιμοποιούνται στη Laser χειρουργική είναι τροποποιημένα κυστεοσκόπια συνεχούς ροής με εξωτερική διάμετρο 23 Ch (GreenlightTM Laser ) ή 26 Ch (HoLEP) και κανάλι εργασίας για την ίνα του Laser. Τέλος, ειδικά για τη χρήση του morcellator είναι απαραίτητη η χρήση οπτικής 6o (περισκοπικού τύπου) με ενσωματωμένο κανάλι εργασίας, καθώς και του κινητήρα του morcellator.
Αν και τα Laser προσφέρουν σημαντικά πλεονεκτήματα στη χειρουργική του προστάτη, τα οποία αναφέρθηκαν στην εισαγωγή της ενότητας, δεν μπορεί κανείς να παραβλέψει τα οικονομικά μεγέθη που τα συνοδεύουν. Δεν πρόκειται μόνο για την αγορά και τη συντήρηση των γεννητριών, αλλά και για και για το κόστος της ίνας  Laser (ιδιαίτερα στις περιπτώσεις ινών μιας χρήσης). Πρόκειται για παραμέτρους που θέτουν περιορισμούς στην ευρεία εφαρμογή τους στα συστήματα υγείας.          

ΤΟ ‘ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΟ’ ΜΕΛΛΟΝ
Τις τελευταίες δεκαετίες υπάρχει μια σαφής τάση προς την ενδοσκοπική χειρουργική. Κύριος εκφραστής αυτής προσέγγισης είναι οι ρομποτικά υποβοηθούμενες τεχνικές. Η λογική είναι πως δεν υφίσταται επεμβατική πράξη που να μην είναι δυνατόν να γίνει επιτυχώς ενδοσκοπικά. Η έρευνα εστιάζει στην κατασκευή νέων αλλά και στην τεχνολογική εξέλιξη και βελτιστοποίηση των εργαλείων που είναι διαθέσιμα, ενώ οι προοπτικές που δημιουργούνται είναι τουλάχιστον ενδιαφέρουσες. Υπάρχουν πλέον διαθέσιμα εργαλεία με εξαιρετική ποιότητα εικόνας, μικρή εξωτερική διάμετρο και δυνατότητα πραγματοποίησης μεγάλου αριθμού διαγνωστικών και θεραπευτικών πράξεων. Η ενδοουρολογική αίθουσα είναι ‘έξυπνη’, με οθόνες αφής, δυνατότητα φωνητικών εντολών, ηλεκτρονικής αρχειοθέτησης δεδομένων και ‘φιλική προς τον χρήστη’ – Ουρολόγο. Πιθανότατα στο μέλλον, το κόστος κατασκευής και συντήρησης μιας τέτοιας αίθουσας, όπως και εκείνο των ενδοουρολογικών πράξεων (ιδίως του ανώτερου ουροποιητικού) να περιορισθεί. Το σίγουρο είναι πως οι τεχνολογικές εξελίξεις και η έρευνα στον τομέα της οπτικής και των υλικών, θα συνεχίσουν να ανεβάζουν τον πήχη ολοένα και πιο ψηλά, τόσο διαγνωστικά όσο και θεραπευτικά.

ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

---