Νικόλαος Κολιάκος
ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
Ο όρος λαπαροσκοπική χειρουργική στην Ουρολογία, αν και έχει καθιερωθεί, δεν είναι απόλυτα δόκιμος διότι λαπαροσκοπώ σημαίνει κοιτώ μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Υπάρχουν όμως επεμβάσεις, όπως η ριζική προστατεκτομή ή η νεφρεκτομή, που μπορούν να πραγματοποιηθούν είτε ενδοπεριτοναϊκά είτε εξωπεριτοναϊκά. Κατά συνέπεια ο όρος βιντεοσκοπική ή ενδοσκοπική χειρουργική είναι μάλλον πιο δόκιμος.
Υπάρχει μετατόπιση του ενδιαφέροντος προς τη διενέργεια ενδοσκοπικών (λαπαροσκοπικών ή ρομποτικών) επεμβάσεων, γεγονός που οφείλεται στα καλύτερα περιεγχειρητικά αποτελέσματα που προσφέρουν οι επεμβάσεις αυτές. Σαφώς, ο συνολικός χειρουργικός χρόνος είναι μεγαλύτερος κατά τη διενέργεια μίας λαπαροσκοπικής επέμβασης σε σύγκριση με μία κλασική ανοικτή και ο ασθενής υποβάλλεται σε μεγαλύτερο αναπνευστικό στρες διεγχειρητικά, αλλά τα μειονεκτήματα αυτά αντισταθμίζονται από τη μικρότερη απώλεια αίματος που συνήθως παρατηρείται στις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις, στο μικρότερο ιστικό στρες και στη λιγότερη απώλεια θερμότητας από τον ασθενή που μεταφράζονται σε συντομότερη παραμονή του ασθενή στο νοσοκομείο και στη γρηγορότερη επάνοδο στις καθημερινές του ασχολίες.
Η διενέργεια λαπαροσκοπικών επεμβάσεων προϋποθέτει έναν ενημερωμένο και ιατρικά κατάλληλο ασθενή και μία εξειδικευμένη λαπαροσκοπική ομάδα. Οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις απαιτούν από τον χειρουργό να έχει επιπλέον δεξιότητες, καθώς η επάρκεια στη διενέργεια ανοικτών επεμβάσεων δεν είναι αρκετή για μία επιτυχημένη λαπαροσκοπική επέμβαση, σε περιορισμένο χειρουργικό χώρο, με ειδικά εργαλεία και με διαφορετικές αλλαγές στη φυσιολογία του ασθενή λόγω της λαπαροσκοπικής τεχνικής. Ταυτόχρονα, μέλη της λαπαροσκοπικής ομάδας είναι ο επίσης εξειδικευμένος δεύτερος χειρουργός, ο αναισθησιολόγος και ο νοσηλευτής του χειρουργείου, οι οποίοι θα πρέπει όλοι να είναι γνώστες των διαφορών και ιδιαιτεροτήτων της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Οι βασικότερες διαφορές με την ανοικτή χειρουργική, που θα αναλυθούν στη συνέχεια, είναι ο εξειδικευμένος λαπαροσκοπικός εξοπλισμός και οι αλλαγές που προκαλεί το πνευμοπεριτόναιο στη φυσιολογία του ασθενή.
ΕΙΔΙΚΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ
Σύστημα απεικόνισης
Ο λαπαροσκοπικός πύργος (Εικόνα 24.1) ουσιαστικά είναι κοινός με τον ενδοσκοπικό πύργο των διουρηθρικών επεμβάσεων, αποτελούμενος από την οθόνη, τη συσκευή επεξεργασίας του βίντεο, την κεφαλή της κάμερας, την πηγή ψυχρού φωτισμού και τις οπτικές. Οι οπτικές για τη λαπαροσκόπηση μπορεί να είναι 0 ή 30 μοιρών και διαφέρουν από τις διουρηθρικές στο γεγονός ότι είναι συνήθως διαμέτρου 10 χιλιοστών προσφέροντας καλύτερη ποιότητα εικόνας και είναι ανθεκτικότερες για να αντέχουν τις καταπονήσεις και τις πιθανές συγκρούσεις μεταξύ των λαπαροσκοπικών εργαλείων εντός του σώματος του ασθενή. Είναι κατασκευασμένες να δουλεύουν σε περιβάλλον γεμάτο με αέρα και όχι με υγρά και απουσιάζει η διάταξη με κανάλι εργασίας που υπάρχει στις οπτικές των διουρηθρικών επεμβάσεων. Επιπλέον, υπάρχουν συστήματα με διπλή οπτική διάταξη εντός του ίδιου περιβλήματος και δύο κάμερες ή ακόμη και οπτικό σύστημα με διπλό αισθητήρα στην άκρη του ενδοσκοπίου για την επίτευξη τρισδιάστατης εικόνας υψηλής ανάλυσης του χειρουργικού πεδίου.
Σύστημα παροχής CO2
Το σύστημα παροχής CO2 είναι μία ηλεκτρονική συσκευή παροχής αέρα, η οποία μπορεί να ρυθμιστεί όσον αφορά την πίεση λειτουργίας της και τη μέγιστη παροχή της. Οι πιέσεις λειτουργίας πρέπει να κυμαίνονται από 12 έως 15 mmHg, έτσι ώστε να εκπτύσσεται το χειρουργικό πεδίο και επιπλέον η πίεση που ασκείται στις φλέβες να βοηθάει στην αιμόσταση κατά την επέμβαση. Το αέριο που χρησιμοποιείται είναι το CO2 επειδή έχει τις εξής προϋποθέσεις: (1) είναι αδρανές, (2) δεν αναφλέγεται και δεν εκρήγνυται, (3) δεν είναι τοξικό και (4) αποβάλλεται ταχύτατα από τους πνεύμονες. Το κύριο μειονέκτημα του είναι ότι απορροφάται από τους ιστούς και προκαλεί υπερκαπνία και αναπνευστική οξέωση. Το ‘φούσκωμα’ της κοιλιάς με CO2 ονομάζεται πνευμοπεριτόναιο.
Trocar
Είναι σωληνωτά εργαλεία με βαλβιδικό μηχανισμό τα οποία διαπερνούν το κοιλιακό τοίχωμα και στερεώνονται σε αυτό. Μέσω των τροκάρ εισάγονται τα λαπαροσκοπικά εργαλεία στο πεδίο της επέμβασης, χωρίς να διαφύγει το CO2 από το πνευμοπεριτόναιο.
Λαπαροσκοπικά εργαλεία
Τα λαπαροσκοπικά εργαλεία είναι τα όργανα με τα οποία εκτελεί ο χειρουργός την επέμβαση. Όπως και στην ανοικτή χειρουργική, έχουν κατασκευαστεί πολλαπλές παραλλαγές τους, ώστε να διευκολύνεται η διενέργεια κάθε επέμβασης. (εικόνα 24.2).
Γενικά διακρίνονται στις εξής κατηγορίες:
(1) εργαλεία σύλληψης, παρασκευής και διατομής (διάφορες λαβίδες, ψαλίδια, hook),
(2) εργαλεία ανακατασκευής (βελονοκάτοχα),
(3) εργαλεία αιμόστασης (μεταλλικά, πλαστικά ή και απορροφήσιμα clips),
(4) ενδοσκοπικούς κοπτοράπτες,
(5) εργαλεία στερέωσης (μεταλλικοί κοχλίες ή πλαστικά απορροφήσιμα καρφιά) και
(6) εργαλεία ταυτόχρονης διατομής και αιμόστασης.
Στην τελευταία κατηγορία ανήκουν εργαλεία με χρήση διαφόρων ειδών ενέργειας, όπως υπερήχων, μηχανική, ηλεκτρική και Laser ή συνδυασμό τους. Κάθε εργαλείο έχει ιδιαίτερο τρόπο χρήσης με πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, που το κάνουν ιδανικό για συγκεκριμένες επεμβάσεις. Υπερέχουν του κοινού ψαλιδιού γιατί ασκούν αιμόσταση. Μειονεκτούν διότι έχουν πολύ μικρότερη ακρίβεια και ταχύτητα λειτουργίας, με διάχυση της ενέργειάς τους και πιθανή διασπορά της βλάβης που προκαλούν και σε πέριξ ιστούς και παράγουν ‘καπνό’ που μειώνει το οπτικό πεδίο (π.χ. αέρια γέλη ιστών για το ψαλίδι υπερήχων).
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ – ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΝΕΥΜΟΠΕΡΙΤΟΝΑΙΟΥ
Οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις που εκτελούνται για ουρολογικές παθήσεις ουσιαστικά ακολουθούν τους κανόνες και τους χειρουργικούς χρόνους των ανοιχτών επεμβάσεων. Κατά συνέπεια μοιράζονται την ίδια αποτελεσματικότητα και επιπλοκές, εκμεταλλευόμενες παράλληλα τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής. Η χρήση του πνευμοπεριτοναίου προσθέτει όμως κάποιες επιπλοκές που είναι ειδικές για τις λαπαροσκοπικές επεμβάσεις. Όλες οι λαπαροσκοπικές επεμβάσεις διενεργούνται υπό γενική αναισθησία.
Αιμοδυναμικές επιπλοκές
Αναπνευστικές επιπλοκές – Υπερκαπνία
Το CO2 του πνευμοπεριτοναίου απορροφάται από τους ιστούς και αποβάλλεται από τους πνεύμονες. Η ποσότητα που απορροφάται είναι ανάλογη της πίεσης του πνευμοπεριτοναίου και του χρόνου. Αντιρροπείται με αυξημένο αναισθησιολογικό αερισμό των πνευμόνων. Παράταση της υπερκαπνίας μετά το πέρας του χειρουργείου εμφανίζεται λόγω μετακίνησης του CO2 από τον τρίτο χώρο, πίσω στην κυκλοφορία. Αναπνευστικά επηρεασμένοι ή παχύσαρκοι ασθενείς που υποβάλλονται σε χρονικά εκτεταμένες επεμβάσεις έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης σοβαρού βαθμού υπερκαπνίας, ενώ μείωση της ικανότητας αερισμού μπορεί να προκληθεί και από το πνευμοπεριτόναιο αλλά και την ανάρροπη θέση του ασθενή λόγω πίεσης του διαφράγματος. Η μείωση του αερισμού προκαλεί υποξυγοναιμία.
Ερεθισμός του φρενικού νεύρου
Ερεθισμός του φρενικού νεύρου από το πνευμοπεριτόναιο προκαλεί πόνο μετεγχειρητικά στον δεξιό ώμο.
Πνευμοθώρακας, πνευμομεσοθωράκιο, υποδόριο εμφύσημα
Τα παραπάνω αποτελούν επιπλοκές που σχετίζονται με την μετακίνηση του CO2 σε άλλο διαμέρισμα εκτός του πνευμοπεριτοναίου και η πιθανότητα εμφάνισής τους είναι ανάλογη της πίεσης CO2 που χρησιμοποιείται.
Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
Προκαλείται από το πνευμοπεριτόναιο αλλά και τη θέση του ασθενή. Προλαμβάνεται με την τοποθέτηση διεγχειρητικά ρινογαστρικού καθετήρα.
Επιπλοκές που σχετίζονται με την εισαγωγή του πνευμοπεριτοναίου και την τοποθέτηση των τροκάρ
Η τυφλή μέθοδος εισαγωγής στην κοιλιά για τη δημιουργία πνευμοπεριτοναίου κατά την οποία πρώτα διενεργείται πνευμοπεριτόναιο με παρακέντηση της κοιλιάς (με βελόνη τύπου Veress) και στη συνέχεια τοποθετούνται τα τροκάρ και επισκοπείται η περιτοναϊκή κοιλότητα, συνδυάζεται με κάποιες πιθανές επιπλοκές, όπως κάκωση μεγάλων αγγείων, κάκωση του μεσεντερίου ή του επιπλόου ή κάκωση του εντέρου. Είναι δυνητικά πολύ σοβαρή επιπλοκή και αποφεύγεται με χρήση τεχνικών ανοικτής πρόσβασης και εγκατάστασης πνευμοπεριτοναίου.
ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ
Απόλυτη αντένδειξη διενέργειας λαπαροσκοπικών επεμβάσεων είναι η ανεπαρκής εκπαίδευση της λαπαροσκοπικής ομάδας και η απουσία του εξειδικευμένου εξοπλισμού. Οι αντενδείξεις των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων είναι ουσιαστικά οι αντενδείξεις του πνευμοπεριτοναίου, όπως η σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια και η σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια και συμβαδίζουν με τις αντενδείξεις και τους παράγοντες αυξημένου κινδύνου οποιασδήποτε ανοικτής χειρουργικής επέμβασης. Σχετικές αντενδείξεις αποτελούν η προηγηθείσα περιτονίτιδα, οι προηγούμενες εκτεταμένες επεμβάσεις στην κοιλιά, η νοσογόνος παχυσαρκία, ο ασκίτης, οι εκτεταμένες κήλες του κοιλιακού τοιχώματος, οι μεγάλες ενδοκοιλιακές μάζες και η αιμορραγική διάθεση.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΩΝ ΕΠΕΜΒΑΣΕΩΝ ΣΤΗΝ ΟΥΡΟΛΟΓΙΑ
Λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή
Η λαπαροσκοπική ριζική προστατεκτομή είναι μία καλά τεκμηριωμένη ριζική ογκολογική επέμβαση με στόχο την ίαση των ασθενών που πάσχουν από εντοπισμένο καρκίνο του προστάτη. Η λαπαροσκοπική πρόσβαση στον προστάτη προσφέρει καλύτερο χειρουργικό πεδίο και άνεση χειρισμών στον περιορισμένο χώρο της ελάσσονος πυέλου (εικόνα 24.3).
Τα πλεονεκτήματά της συγκριτικά με την ανοιχτή επέμβαση είναι η μειωμένη περιεγχειρητική νοσηρότητα, η ταχύτερη εγκατάσταση της εγκράτειας και της στυτικής λειτουργίας και η ταχύτερη επάνοδος του ασθενή στις καθημερινές δραστηριότητες (εικόνα 24.4). Τα μειονεκτήματα της επέμβασης είναι ότι απαιτεί πολύ καλή τεχνική κατάρτιση, χωρίς ταυτόχρονα να υπάρχουν δομές εκπαίδευσης για να αποκτηθούν οι απαιτούμενες δεξιότητες. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να περιορίζεται η πραγματοποίηση της επέμβασης σε εξειδικευμένα κέντρα. Το πρόβλημα έλλειψης δεξιοτήτων μπορεί να ξεπεραστεί μερικά με την ρομποτικά υποβοηθούμενη ριζική προστατεκτομή.
Λαπαροσκοπική ριζική, απλή και μερική νεφρεκτομή
Η απλή νεφρεκτομή ήταν η πρώτη επέμβαση με καλή τεκμηρίωση στην Ουρολογία. Προσφέρει τα πλεονεκτήματα της ελαχιστοποιημένης πρόσβασης, όπως μειωμένη νοσηρότητα, μειωμένος χρόνος νοσηλείας, μικρότερο διάστημα μέχρι την επάνοδο στις δραστηριότητες και καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα.
Όσον αφορά την ριζική νεφρεκτομή για την αντιμετώπιση των όγκων του νεφρού, τα ογκολογικά αποτελέσματα είναι ισοδύναμα της ανοιχτής ριζικής νεφρεκτομής για όγκους Τ1-2, πιθανώς και για όγκους Τ3a και Τ3b. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης πρέπει να τηρούνται οι βασικοί ογκολογικοί κανόνες, όπως έλεγχος των αγγείων πριν γίνουν χειρισμοί στον νεφρό, κινητοποίηση του παρασκευάσματος εκτός της περιτονίας του Gerota, αποφυγή ρήξεως ή κάκωσης του παρασκευάσματος και αφαίρεση άθικτου παρασκευάσματος (εικόνα 24.5).
Η νεφρεκτομή δότη μεταμόσχευσης μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια για το δότη χωρίς να επηρεάζεται η λειτουργικότητα του προς μεταμόσχευση νεφρού καθώς έχει βρεθεί ότι ο χρόνος θερμής ισχαιμίας είναι αντίστοιχος της ανοιχτής επέμβασης. Οι νεφρεκτομές ζώντος δότη διπλασιάστηκαν σε πολλά κέντρα μετά την εισαγωγή της λαπαροσκοπικής προσπέλασης.
Η λαπαροσκοπική μερική νεφρεκτομή είναι μία εξειδικευμένη επέμβαση που απαιτεί υψηλού βαθμού τεχνική κατάρτιση από το χειρουργό που θα την εκτελέσει. Η δυσκολία της συγκεκριμένης επέμβασης έγκειται στο γεγονός ότι ο χειρουργός έρχεται αντιμέτωπος με το χρόνο, ώστε να πραγματοποιήσει μία σωστή ογκολογικά επέμβαση χωρίς να κινδυνέψει ο ασθενής από αιμορραγία από το αγγειοβριθές νεφρικό παρέγχυμα και χωρίς να καθυστερήσει με συνέπεια να αυξηθεί ο χρόνος θερμής ισχαιμίας του νεφρού που θα έχει ως αποτέλεσμα την έκπτωση της λειτουργίας του.
Στένωση πυελοουρητηρικής συμβολής
Η λαπαροσκοπική πυελοπλαστική σήμερα μπορεί να θεωρηθεί ως επέμβαση πρώτης εκλογής για τη θεραπεία της στένωσης της πυελοουρητηρικής συμβολής (ΠΟΣ) (εικόνα 24.6). Η μέθοδος συνδυάζει την υψηλή αποτελεσματικότητα της ανοιχτής επέμβασης με μειωμένη νοσηρότητα και καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα. Η κυριότερη επιπλοκή της λαπαροσκοπικής πυελοπλαστικής είναι η αιμορραγία από έκτοπο αγγείο.
Κολποανάρτηση
H λαπαροσκοπική κολποανάρτηση είναι μία τεκμηριωμένη εναλλακτική μέθοδος για την αντιμετώπιση της ακράτειας από προσπάθεια. Τα αποτελέσματά της είναι παρόμοια της ανοιχτής μεθόδου. Τα αποτελέσματά της επίσης είναι παρόμοια ή και καλύτερα από την τοποθέτηση ταινιών ελεύθερης τάσης.
Λαπαροσκοπική ριζική κυστεκτομή
Η λαπαροσκοπική ριζική κυστεκτομή είναι μία από τις πιο πολύπλοκες και χρονοβόρες επεμβάσεις στην Ουρολογία. Έχει ένδειξη στην αντιμετώπιση του διηθητικού καρκίνου της ουροδόχου κύστεως και κατά τη διάρκεια μίας κυστεκτομής διακρίνεται ο χειρουργικός χρόνος της εκτομής και ο χρόνος της ανακατασκευής. Στο χρόνο της εκτομής αφαιρούνται η ουροδόχος κύστη με τους επιχώριους λεμφαδένες και επιπλέον ο προστάτης στους άνδρες και η μήτρα με τμήμα του κόλπου στις γυναίκες. Στο χρόνο της ανακατασκευής, ο οποίος έχει πολλές τεχνικές παραλλαγές, δημιουργείται αναστόμωση των ουρητήρων με νεοκύστη φτιαγμένη από λεπτό έντερο, η οποία εκβάλλει στην ουρήθρα (ορθότοπη νεοκύστη) ή με τμήμα εντέρου που εκβάλλει στο δέρμα (ουρητηρο-ειλεο-δερμοστομία).
Λαπαροσκοπική πλαστική βουβωνοκήλης
Η αποκατάσταση της βουβωνοκήλης μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε πλήρως εξωπεριτοναϊκά, ή πλήρως ενδοπεριτοναϊκά με χρήση πλέγματος διπλής όψεως, είτε με ενδοπεριτοναϊκή προσπέλαση και εξωπεριτοναϊκή στερέωση του πλέγματος. Σε σύγκριση με την ανοικτή πλαστική της βουβωνοκήλης προσφέρει λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο, καλύτερο κοσμητικό αποτέλεσμα και ταχύτερη επάνοδο στην καθημερινή δραστηριότητα, αλλά η χρήση του πλέγματος διπλής όψεως για την πλήρως ενδοπεριτοναϊκή προσπέλαση αυξάνει αρκετά το κόστος. Γενικά, καθώς για λαπαροσκοπική επέμβαση η γενική αναισθησία είναι μονόδρομος, χάνεται η δυνατότητα που υπάρχει σε ηλικιωμένους και βεβαρημένους ασθενείς για διενέργεια ανοικτής πλαστικής με τοπική αναισθησία. Σε αμφοτερόπλευρες βουβωνοκήλες, η λαπαροσκοπική αποκατάσταση θεωρείται μέθοδος εκλογής.
Επεμβάσεις χωρίς πλήρη τεκμηρίωση
Ουσιαστικά όλες οι ανοιχτές επεμβάσεις μπορούν να γίνουν και λαπαροσκοπικά. Εκείνο που μένει να αποδειχθεί είναι για ποιες από αυτές η λαπαροσκοπική προσπέλαση πλεονεκτεί έναντι της ανοιχτής ή της ενδοσκοπικής. Επεμβάσεις που έχουν πραγματοποιηθεί ευρέως λαπαροσκοπικά είναι η κρυψορχία (διαγνωστικά και θεραπευτικά), η μαρσιποποίηση πυελικής λεμφοκήλης, η απολίνωση των έσω σπερματικών φλεβών (κιρσοκήλη), η ιεροκολποπηξία, η ουρητηρολιθοτομή, η επινεφριδεκτομή, η μετεμφύτευση ουρητήρων και η απλή προστατεκτομή. Επίσης έχει γίνει λαπαροσκοπική χρήση ελάχιστα επεμβατικών μεθόδων καταστροφής ιστών με διάφορες πηγές ενέργειας (κρυοπηξία και θερμοπηξία όγκων νεφρού κ.τ.λ.).
ΠΑΡΑΛΛΑΓΕΣ ΤΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΑΣΗΣ
Πολλές παραλλαγές των λαπαροσκοπικών επεμβάσεων έχουν περιγραφεί και εφαρμοστεί. Παρουσιάζονται συνοπτικά στον πίνακα 24.1.
ΡΟΜΠΟΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ
Με τον όρο ρομποτική χειρουργική περιγράφονται οι επεμβάσεις που γίνονται με τη βοήθεια χειρουργικών ρομπότ. Στην παρούσα φάση της εξέλιξης των χειρουργικών ρομπότ, ο ιατρός χειρουργεί χωρίς να έρχεται σε άμεση επαφή με τον ασθενή αλλά δίνει, με τη βοήθεια της κονσόλας, λεπτομερείς εντολές σ’ ένα χειρουργικό ρομπότ, το οποίο εκτελεί μέσα στο σώμα του ασθενή τις κινήσεις που χρειάζεται για να γίνει η επέμβαση. Δηλαδή το ρομπότ είναι η προέκταση των χεριών του χειρουργού μέσα στο σώμα του ασθενή.
Τα εργαλεία εισέρχονται στο σώμα του ασθενή όπως στη λαπαροσκοπική χειρουργική, της οποίας εξέλιξη αποτελεί η ρομποτική. Τις εισόδους αυτές τις δημιουργεί ο χειρουργός ή ο βοηθός του στην αρχή της επέμβασης και συνήθως είναι 8-12 χιλιοστών. Στο τέλος του χειρουργείου γίνεται συνήθως μία ακόμη, λίγο μεγαλύτερη, τομή στο σώμα του ασθενούς για να εξέλθει το παρασκεύασμα (π.χ. προστάτης, νεφρός).
Επί του παρόντος υπάρχει ένα εμπορικά διαθέσιμο ρομποτικό χειρουργικό σύστημα, το DaVinci® (εικόνα 24.7). Γίνονται προσπάθειες από άλλες εταιρείες για να παρουσιάσουν και αυτές αντίστοιχα δικά τους χειρουργικά ρομπότ. Επίσης, σε ερευνητικό επίπεδο, υπάρχουν μικροσκοπικά χειρουργικά ρομπότ που εισέρχονται εξ' ολοκλήρου μέσα στο σώμα του ασθενή και ο χειρουργός με τηλεχειρισμό εκτελεί την επέμβαση. Στο μέλλον ίσως να γίνεται σχεδιασμός και προσομοίωση της επέμβασης με τη βοήθεια ισχυρών υπολογιστικών συστημάτων και χειρουργικών ρομπότ, και έχοντας υπόψη τα αποτελέσματα του σχεδιασμού να γίνεται σε δεύτερο χρόνο η επέμβαση στον ασθενή. Επιπλέον, υπάρχει ήδη η δυνατότητα ο χειρουργός που εκτελεί τη επέμβαση να μην είναι στον ίδιο χώρο με τον ασθενή, αλλά πολύ μακριά, ακόμα και σε άλλη ήπειρο, δίνοντας έτσι τη δυνατότητα για περαιτέρω εξέλιξη της τηλεϊατρικής, ενώ τους ίδιους ρομποτικούς βραχίονες μπορεί να τους ελέγχουν δύο κονσόλες, μία με έναν εμπειρότερο χειρουργό και μία με έναν εκπαιδευόμενο.
Το χειρουργικό ρομπότ DaVinci® αποτελείται από τρία μέρη:
Τα ενδοσκοπικά εργαλεία (εικόνα 24.9) εισέρχονται στο σώμα του ασθενή από μικρές οπές στο σώμα του. Συνήθως χρησιμοποιούνται 4 οπές πρόσβασης (ports ή trocars) μέσω των οποίων εισέρχονται στο σώμα του ασθενή οι τρεις χειρουργικοί βραχίονες του ρομπότ και ο τρισδιάστατος οπτικός φακός. Η κάμερα που χρησιμοποιείται στο σύστημα παρέχει μία μεγεθυμένη τρισδιάστατη εικόνα η οποία μεταδίδεται στην κονσόλα ελέγχου. Ταυτόχρονα, η εικόνα του χειρουργικού πεδίου μεταδίδεται και σε άλλα μόνιτορ στην χειρουργική αίθουσα, ώστε ο βοηθός χειρουργός να συμμετέχει στην επέμβαση και να ενημερώνονται τόσο η εργαλειοδότρια νοσηλεύτρια όσο και ο αναισθησιολόγος.
Η πλειονότητα των ουρολογικών επεμβάσεων που εκτελούνται με το χειρουργικό ρομπότ DaVinci® αφορούν την αφαίρεση του προστάτη λόγω καρκίνου (ριζική προστατεκτομή). Η επέμβαση προσφέρει πολύ καλά λειτουργικά αποτελέσματα στη μετεγχειρητική εγκράτεια των ούρων και τη διατήρηση των στυτικών νεύρων (όπου αυτό πρέπει και μπορεί να γίνει) σε συνδυασμό με άριστα αποτελέσματα όσον αφορά στην αφαίρεση του καρκίνου. Τα αποτελέσματα αυτά φαίνεται να είναι εξίσου καλά με την κλασική ανοικτή χειρουργική επέμβαση. Όμως, το μεγαλύτερο πλεονέκτημα που προσφέρει η επέμβαση με ρομπότ είναι η πολύ μικρή παραμονή στο νοσοκομείο (2-3 μέρες) και η πολύ γρήγορη επάνοδος του ασθενή στις καθημερινές δραστηριότητές του λόγω των πολύ μικρών τομών που γίνονται. Ταυτόχρονα είναι μειωμένη η πιθανότητα μεγάλης αιμορραγίας κατά τη διάρκεια της επέμβασης και συνεπώς και η ανάγκη για μετάγγιση αίματος, ενώ ο ασθενής πρακτικά δεν παραπονείται για πόνο μετά το χειρουργείο, ελαχιστοποιώντας τη χρήση αναλγητικών φαρμάκων. Αντίστοιχα είναι τα πλεονεκτήματα και στις άλλες ρομποτικές επεμβάσεις, όπως τη ριζική ή μερική νεφρεκτομή, την πυελοπλαστική, την κυστεκτομή κ.λ.π. Ουσιαστικά, όλες οι ουρολογικές επεμβάσεις που γίνονται ανοικτά ή λαπαροσκοπικά μπορούν να πραγματοποιηθούν με τη βοήθεια του ρομπότ και μόνο το επιπλέον κόστος είναι ο παράγοντας που περιορίζει την εφαρμογή της μεθόδου.
Η χρήση του χειρουργικού ρομπότ προσφέρει πλεονεκτήματα και στον ιατρό που το χρησιμοποιεί. Ο ιατρός χειρουργεί καθιστός στην κονσόλα, με αποτέλεσμα να κουράζεται λιγότερο από τυχόν πολύωρες επεμβάσεις. Η εικόνα του χειρουργικού πεδίου είναι τρισδιάστατη και μεγεθυμένη σε σχέση με τα ανοικτά χειρουργεία, έως και 10 φορές. Σε συνδυασμό με τη δυνατότητα που προσφέρει το ρομπότ για λεπτομερείς και απολύτως σταθερές κινήσεις ακριβείας, ο χειρουργός μπορεί να πραγματοποιήσει πολύ πιο λεπτεπίλεπτους χειρισμούς κατά τη διενέργεια της επέμβασης, ακόμα και σε σημεία του ανθρώπινου σώματος που είναι πολύ δύσκολο να προσεγγιστούν με συμβατικές μεθόδους. Τα τελευταίας γενιάς μηχανήματα έχουν υψηλής ανάλυσης εικόνα, που ενισχύει ακόμη περισσότερο αυτά τα πλεονεκτήματα, ενώ έχουν ήδη ξεκινήσει προσπάθειες η κάμερα του συστήματος να δέχεται και άλλο μήκος κύματος πέρα από το ορατό φώς ώστε να αναγνωρίζονται αγγεία που βρίσκονται βαθύτερα, αυξάνοντας έτσι την ασφάλεια κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Ταυτόχρονα με τη βοήθεια εξελιγμένου software μπορούν να επιπροβάλλονται οι εικόνες αξονικής ή μαγνητικής τομογραφίας στην κονσόλα του χειρουργού, ώστε να κατευθύνεται καλύτερα κατά την πορεία της επέμβασης.
Μειονεκτήματα της ρομποτικής χειρουργικής είναι το ιδιαίτερα αυξημένο κόστος, τόσο για την αγορά και εγκατάσταση του μηχανήματος όσο και για την ετήσια συντήρησή του και για τα αναλώσιμα υλικά ανά επέμβαση. Η ανάγκη του χειρουργού να εκπαιδευτεί σ’ ένα τελείως καινούριο τρόπο επέμβασης, με τηλεχειρισμό των εργαλείων και μεγέθυνση του χειρουργικού πεδίου μπορεί να αποτελέσει δυσκολία στην αρχή. Επίσης, η φυσική κατάσταση των ασθενών μπορεί να μην τους επιτρέπει να υποβληθούν στις αυξημένες απαιτήσεις της λαπαροσκοπικής – ρομποτικής επέμβασης (π.χ. δημιουργία πνευμοπεριτοναίου, μακρόχρονη παραμονή σε θέση Trendelenburg κ.α.) με αποτέλεσμα να πρέπει να χειρουργηθούν ανοικτά. Επιπλέον, όσο πιο πολύπλοκο είναι ένα σύστημα, τόσο πιο επιρρεπές σε βλάβες είναι (που αν συμβούν μπορεί να οδηγήσουν σε ματαίωση της επέμβασης ή τη μετατροπή της σε ανοικτή).
Συμπερασματικά, η ρομποτική χειρουργική είναι μία πολλά υποσχόμενη και ακόμα εξελισσόμενη χειρουργική τεχνική, με πλεονεκτήματα αλλά και μειονεκτήματα, η οποία παίρνει πλέον θέση στην καθημερινή ιατρική πράξη.
Απαγορεύεται ρητά η αναπαραγωγή, αναδημοσίευση, αντιγραφή, αποθήκευση, πώληση, μετάδοση, διανομή, έκδοση, εκτέλεση, «μεταφόρτωση» (download), μετάφραση, τροποποίηση με οποιονδήποτε τρόπο, τμηματικά ή περιληπτικά χωρίς τη ρητή προηγούμενη έγγραφη συναίνεση των εκδοτών.
