Σύγγραμμα Ουρολογίας

Κεφάλαιο 25

ΑΝΔΡΙΚΗ ΣΕΞΟΥΑΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ

Κωνσταντίνος Χατζημουρατίδης

ΣΤΥΤΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ

Η στυτική δυσλειτουργία ορίζεται ως η σταθερή ή επαναλαμβανόμενη αδυναμία επίτευξης ή/και διατήρησης στύσης ικανής για κολπική διείσδυση. Επιδημιολογικές έρευνες δείχνουν ότι το 5-20% των αντρών ηλικίας 40-70 ετών παρουσιάζει μετρίου ή σοβαρού βαθμού στυτική δυσλειτουργία. Η στυτική δυσλειτουργία συνοδεύεται από σοβαρές αρνητικές επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής τόσο των ασθενών όσο και των συντρόφων τους.  

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΣΤΥΣΗΣ
Η στύση του πέους είναι αποτέλεσμα πολλών αγγειακών και νευρολογικών μηχανισμών που αλληλεπιδρούν μεταξύ τους με σκοπό τη συγκέντρωση αίματος στα σηραγγώδη σώματα υπό πίεση για την απόκτηση σκληρότητας ικανής για διείσδυση στον κόλπο. Τα δύο σηραγγώδη σώματα του πέους περιβάλλονται εξωτερικά από τον ινώδη χιτώνα και εσωτερικά αποτελούνται από τους αιματικούς κόλπους που επικοινωνούν μεταξύ τους. Το τοίχωμα των αιματικών κόλπων αποτελείται από λείες μυικές ίνες, ελαστίνη και κολλαγόνο. Ο τόνος των λείων μυικών ινών καθορίζει, από φυσιολογική άποψη, τη φάση ηρεμίας και τη στύση του πέους. Σε φάση ηρεμίας, οι λείες μυικές ίνες βρίσκονται σε σύσπαση με αποτέλεσμα να διατηρείται μία ελάχιστη αρτηριακή παροχή στα σηραγγώδη σώματα μόνο για τροφικούς λόγους (διατήρηση του κυτταρικού μεταβολισμού) ενώ η φλεβική απαγωγή είναι ελεύθερη (εικόνα 25.1). Kατά τη στύση οι λείες μυικές ίνες βρίσκονται σε χάλαση, οι αρτηρίες διατείνονται και επιμηκύνονται, οι αιματικοί κόλποι γεμίζουν αίμα και η ενδοσηραγγώδης πίεση αυξάνει. Η απουσία ικανής αρτηριακής παροχής αίματος οδηγεί σε ατελή στύση. Η αρτηριακή παροχή όμως δεν αρκεί για την επίτευξη και διατήρηση της στύσης αλλά πρέπει επιπλέον να μειωθεί και η φλεβική απαγωγή του αίματος. Ο μηχανισμός που είναι υπεύθυνος για την παγίδευση του αίματος μέσα στα σηραγγώδη σώματα ονομάζεται μηχανισμός φλεβικής σύγκλεισης. Η ροή του αίματος διατείνει τα τοιχώματα των σηραγγωδών κόλπων και τα συμπιέζει πάνω στον, περιορισμένης ελαστικότητας, ινώδη χιτώνα των σηραγγωδών σωμάτων με αποτέλεσμα τη συμπίεση των φλεβιδίων που βρίσκονται υπό τον ινώδη χιτώνα. Λόγω της συμπίεσης, τα φλεβίδια αυτά επιμηκύνονται και μικραίνουν σε διάμετρο αυξάνοντας έτσι την αντίσταση στη δίοδο του αίματος (εικόνα 25.2). Η χάλαση και η σύσπαση των λείων μυικών ινών βρίσκονται κάτω από τον έλεγχο του αυτόνομου νευρικού συστήματος και ο κύριος νευροδιαβιβαστής είναι το μονοξείδιο του αζώτου (ΝΟ).

ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ
Ο επιπολασμός της στυτικής δυσλειτουργίας αυξάνει με την ηλικία. Το γεγονός αυτό αποδίδεται κυρίως στην αύξηση της συχνότητας εμφάνισης διαφόρων άλλων παθολογικών καταστάσεων με την πρόοδο της ηλικίας. Αγγειακές παθήσεις, καρδιακά νοσήματα, υπέρταση, φάρμακα, σακχαρώδης διαβήτης, νευρολογικά και ψυχογενή αίτια αποτελούν μερικές απ’ αυτές. Η αλλαγή τρόπου ζωής με την υιοθέτηση ενός υγιεινού τρόπου διαβίωσης (διακοπή καπνίσματος, διατροφή πτωχή σε λιπαρά, άσκηση κ.λ.π.) μπορεί να μειώσει σημαντικά τον κίνδυνο εμφάνισης στυτικής δυσλειτουργίας. Πολλά συστήματα ταξινόμησης των αιτίων της στυτικής δυσλειτουργίας έχουν εφαρμοστεί. Τα περισσότερα βασίζονται στην απλή ταξινόμηση των διαφόρων αιτίων, ενώ άλλα λαμβάνουν υπόψη τους φυσιολογικούς μηχανισμούς της στύσης. Η απλούστερη ταξινόμηση αφορά τρεις μορφές: (1) την ψυχογενή, (2) την οργανική και (3) τη μικτής αιτιολογίας στυτική δυσλειτουργία. Αναλυτικά τα αίτια παρουσιάζονται στη συνέχεια, στη διαγνωστική προσέγγιση της στυτικής δυσλειτουργίας.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ
Η διαγνωστική προσέγγιση της στυτικής δυσλειτουργίας στηρίζεται σε δύο κύριους άξονες: (1) το βασικό διαγνωστικό έλεγχο που πρέπει να γίνεται σε κάθε ασθενή και (2) τις ειδικές διαγνωστικές εξετάσεις που πρέπει να γίνονται σε επιλεγμένους ασθενείς. Η προσέγγιση αυτή βασίζεται στις εξής δύο παραδοχές: (1) η διάγνωση γίνεται ουσιαστικά από τον ίδιο τον ασθενή κατά την προσέλευση του στο ιατρείο και (2) οι ειδικές διαγνωστικές εξετάσεις δεν έχουν νόημα σ’ όλους τους ασθενείς όταν δεν πρόκειται να προσφέρουν τίποτα στην περαιτέρω αντιμετώπιση.

Βασικός διαγνωστικός έλεγχος
Το σεξουαλικό ιστορικό είναι το πρώτο βήμα στη διαγνωστική προσέγγιση της σεξουαλικής δυσλειτουργίας. Τα κύρια σημεία του παρουσιάζονται στον πίνακα 25.1. Με βάση το σεξουαλικό ιστορικό μπορεί να γίνει η διαφοροδιάγνωση μεταξύ οργανικών και ψυχογενών αιτίων στυτικής δυσλειτουργίας (πίνακας 25.2). Στην προσπάθεια λήψης ενός σωστού ιστορικού, καθοριστικό ρόλο παίζει η χρήση ειδικών ερωτηματολογίων που καλύπτουν κάθε πτυχή της σεξουαλικής δυσλειτουργίας. Κύριος εκπρόσωπος αυτών είναι ο Διεθνής Δείκτης Στυτικής Λειτουργίας (ΔΔΣΛ) που αποτελείται από 15 συνολικά ερωτήσεις. Τα ερωτηματολόγια επιτρέπουν την αντικειμενική και συγκρίσιμη καταγραφή του προβλήματος και βοηθούν στην αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπευτική αγωγή.
Το ιατρικό ιστορικό πρέπει να είναι πλήρες καθώς μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση των αιτίων της στυτικής δυσλειτουργίας αποφεύγοντας περαιτέρω διαγνωστικές εξετάσεις στους περισσότερους ασθενείς. Επιπλέον, έχει ιδιαίτερη βαρύτητα στον καθορισμό της θεραπευτικής στρατηγικής. Τα κύρια σημεία του ιατρικού ιστορικού παρουσιάζονται στον πίνακα 25.3.
Η κλινική εξέταση αποτελεί αναπόσπαστο μέρος του βασικού διαγνωστικού ελέγχου. Είναι απλή και εστιασμένη στο πρόβλημα. Τα κύρια σημεία της παρουσιάζονται στον πίνακα 25.4.
Ο βασικός εργαστηριακός έλεγχος περιορίζεται σε βιοχημικές εξετάσεις που αφορούν μέτρηση του σακχάρου και των λιπιδίων (χοληστερόλη, τριγλυκερίδια) καθώς και ορμονικό έλεγχο που αφορά τη μέτρηση της τεστοστερόνης (σε πρωινό δείγμα). Περαιτέρω εργαστηριακές εξετάσεις απαιτούνται μόνο όταν υπάρχουν συγκεκριμένες ενδείξεις κάποιας σχετικής πάθησης από το ιστορικό και τη φυσική εξέταση.

Ειδικές διαγνωστικές εξετάσεις (πίνακας 25.5)
Η καταγραφή των νυκτερινών στύσεων γίνεται με μία ειδική συσκευή (Rigiscan®) που καταγράφει όχι μόνον την αύξηση της διαμέτρου  αλλά και τη σκληρότητα στη βάση και την κορυφή του πέους καθώς και τη συχνότητα εμφάνισης τους. Βασίζεται στο γεγονός ότι κατά τη διάρκεια του ύπνου συμβαίνουν φυσιολογικά 3-5 στυτικά επεισόδια, διάρκειας 20 έως 50 λεπτών. Η παρουσία τουλάχιστον ενός στυτικού επεισοδίου με ελάχιστη διάρκεια 10 λεπτών και σκληρότητα στην κορυφή του πέους τουλάχιστον 60% είναι ενδεικτική επαρκούς στυτικού μηχανισμού (εικόνα 25.3). Η κύρια διαγνωστική της αξία περιορίζεται στη διαφοροδιάγνωση οργανικών και ψυχογενών αιτίων στυτικής δυσλειτουργίας καθώς η παρουσία φυσιολογικών νυχτερινών στύσεων αποκλείει τα οργανικά αίτια.
Η έγχρωμη Doppler υπερηχοτομογραφία του πέους είναι η κύρια μέθοδος εκτίμησης της αιμοδυναμικής του πέους. Εκτός από την απεικόνιση των σηραγγωδών σωμάτων, παρέχει ακριβείς πληροφορίες για την αρτηριακή παροχή αίματος στο πέος στην ηρεμία και στη στύση και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη μελέτη του μηχανισμού φλεβικής σύγκλεισης. Η στύση επιτυγχάνεται με την ενδοσηραγγώδη χορήγηση αγγειοδραστικών ουσιών (κυρίως αλπροσταδίλη). Οι παράμετροι που καταγράφονται είναι η μέγιστη συστολική ταχύτητα (Peak Systolic Velocity, PSV) για την εκτίμηση της αρτηριακής παροχής και η τελοδιαστολική ταχύτητα ροής (End Diastolic Velocity, EDV) για την εκτίμηση της φλεβικής διαφυγής. Η μέγιστη συστολική ταχύτητα ροής πρέπει να υπερβαίνει τα 30 cm/sec για να θεωρηθεί φυσιολογική ενώ ροή μικρότερη από 25 cm/sec είναι ενδεικτική ανεπαρκούς αιματικής παροχής στο πέος (εικόνα 25.4). Η τελοδιαστολική ταχύτητα ροής είναι ενδεικτική φλεβικής διαφυγής όταν υπερβαίνει τα 3-5 cm/sec, ιδιαίτερα αν η μέγιστη συστολική ταχύτητα είναι μεγαλύτερη από 30 cm/sec. Στη διάγνωση της φλεβικής διαφυγής μπορεί να βοηθήσει και ο υπολογισμός του δείκτη αντίστασης των σηραγγωδών αρτηριών (Resistance Index, RI). Ο δείκτης ορίζεται από τον τύπο: RI=(PSV-EDV)/PSV. Η τελοδιαστολική ταχύτητα μηδενίζεται σε πλήρη στύση και ο δείκτης έχει τιμή 1. Τιμές του δείκτη αντίστασης μεγαλύτερες από 0,85 θεωρούνται φυσιολογικές.
Η σηραγγομετρία και η σηραγγογραφία είναι οι ακριβέστερες μέθοδοι διάγνωσης των διαταραχών του μηχανισμού φλεβικής σύγκλεισης αλλά είναι επεμβατικές. Υπό τοπική αναισθησία στη στεφανιαία αύλακα, τοποθετείται λεπτή βελόνα στο ένα σηραγγώδες σώμα. Αυτή συνδέεται με ειδική αντλία παροχής ηπαρινισμένου φυσιολογικού ορού. Στη συνέχεια τοποθετείται μία άλλη παρόμοια βελόνα στο άλλο σηραγγώδες σώμα μέσω της οποίας χορηγείται μία αγγειοδραστική ουσία (συνήθως αλπροσταδίλη) για την πρόκληση στύσης. Η βελόνα αυτή συνδέεται με ειδικό μετρητή της ενδοσηραγγώδους πίεσης και, αφού επιτευχθεί η μέγιστη στύση, καταγράφεται η απαραίτητη ροή φυσιολογικού ορού για τη διατήρηση της. Η τελευταία φάση περιλαμβάνει την ακτινολογική απεικόνιση τυχόν φλεβικής διαφυγής, με την πραγματοποίηση της σηραγγογραφίας (εικόνα 25.5). Μέσω της μιας βελόνας χορηγούνται 30-50 ml μη ιονικής σκιαγραφικής ουσίας και με σταθερή ενδοσηραγγώδη πίεση στα 90 mmHg λαμβάνονται ακτινογραφίες.
Οι νευροφυσιολογικές δοκιμασίες για την εκτίμηση του αυτόνομου νευρικού συστήματος εστιάζονται κυρίως στην ηλεκτρομυογραφία των σηραγγωδών σωμάτων. Η ερμηνεία των καταγραφών παραμένει υπό αμφισβήτηση με αποτέλεσμα σήμερα πρακτικά να μη χρησιμοποιούνται. Η εκλεκτική αρτηριογραφία της έσω αιδοιικής αρτηρίας πρέπει να γίνεται μόνο σε ασθενείς που είναι υποψήφιοι να υποβληθούν σε επεμβάσεις επαναγγείωσης του πέους. Τέλος, οι εξειδικευμένες ενδοκρινολογικές και ψυχοδιαγνωστικές εξετάσεις γίνονται από τις αντίστοιχες ιατρικές ειδικότητες.

Διαγνωστικός αλγόριθμος
Από την αναλυτική παρουσίαση των διαγνωστικών μεθόδων γίνεται σαφές ότι πολλές από αυτές δεν έχουν δώσει τα αναμενόμενα αποτελέσματα και δε χρησιμοποιούνται στην καθημερινή κλινική πράξη παρά μόνο σε επιλεγμένους ασθενείς ή στα πλαίσια ερευνητικών πρωτοκόλλων. Οι ενδείξεις πραγματοποίησης των ειδικών διαγνωστικών εξετάσεων παρουσιάζονται στον πίνακα 25.6. Ο προτεινόμενος βασικός διαγνωστικός αλγόριθμος παρουσιάζεται στην εικόνα 25.6.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ
Στις περισσότερες περιπτώσεις, η στυτική δυσλειτουργία θα αντιμετωπιστεί με τον ίδιο τρόπο ανεξάρτητα από το αίτιο καθώς πρακτικά δεν μπορούμε να μιλήσουμε για ‘ίαση’. Έτσι, η ιεράρχηση των θεραπευτικών δυνατοτήτων γίνεται από τις λιγότερο προς τις περισσότερο επεμβατικές μεθόδους. Αρχικά προτείνεται η αλλαγή του τρόπου ζωής των ασθενών και η τροποποίηση παραγόντων κινδύνου με σκοπό την αντιμετώπιση παθήσεων ή καταστάσεων που ενοχοποιούνται για τη στυτική δυσλειτουργία. Επίσης, αναλύονται οι ανάγκες και οι προσδοκίες των ασθενών από τη σεξουαλική τους ζωή και ανάλογα προσαρμόζεται η θεραπευτική αντιμετώπιση. Πρέπει να τονιστεί ιδιαίτερα ότι δεν υπάρχει μία θεραπευτική μέθοδος κατάλληλη για όλους τους ασθενείς. Ο προτεινόμενος θεραπευτικός αλγόριθμος παρουσιάζεται στην εικόνα 25.7

Συντηρητική αντιμετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας
Αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης
Η αναστολή της φωσφοδιεστεράσης (PDE5) τύπου 5 προκαλεί συσσώρευση της cGMP στα σηραγγώδη σώματα και χάλαση των λείων μυικών ινών με αποτέλεσμα την πλήρωση τους με αίμα και τη διόγκωση τους (στύση). Οι αναστολείς της PDE5 είναι σήμερα η κύρια μέθοδος φαρμακευτικής αντιμετώπισης της στυτικής δυσλειτουργίας. Τέσσερα φάρμακα είναι διαθέσιμα για χορήγηση από του στόματος: η αβαναφίλη (50, 100 και 200 mg), η βαρδεναφίλη (5, 10 και 20 mg), η σιλδεναφίλη (25, 50 και 100 mg) και η ταδαλαφίλη (10 και 20 mg). Επιπλέον, η βαρδεναφίλη είναι διαθέσιμη και σε διασπειρόμενη στο στόμα μορφή (ODT, 10 mg). Χορηγούνται πριν από τη σεξουαλική επαφή και για να είναι αποτελεσματικά απαιτείται σεξουαλική διέγερση. Τα φάρμακα αυτά χαρακτηρίζονται από παρόμοια αποτελεσματικότητα και παρόμοιο προφίλ ασφάλειας και ανεπιθύμητων ενεργειών. Οι κύριες διαφορές τους περιορίζονται στη διαφορετική φαρμακοκινητική. Η μέγιστη συχνότητα λήψης είναι μία φορά το 24ωρο για την αβαναφίλη, τη σιλδεναφίλη και τη βαρδεναφίλη ενώ για την ταδαλαφίλη είναι μία φορά κάθε 36 ώρες. Εκτός από τη χορήγηση πριν από τη σεξουαλική επαφή (κατ’ επίκληση χορήγηση), μπορεί να γίνει και συνεχής χορήγηση (καθημερινή) σε μικρότερες δόσεις. Έγκριση για το σκοπό αυτό έχει λάβει μόνο η ταδαλαφίλη σε δόσεις 2,5 και 5 mg. Η στρατηγική της καθημερινής χορήγησης συνοδεύεται από τα πλεονεκτήματα του μεγαλύτερου αυθορμητισμού καθώς ο άντρας δε δεσμεύεται από την ανάγκη προγραμματισμού της  σεξουαλικής του ζωής. Η επιλογή του φαρμάκου ή του τρόπου χορήγησης πρέπει να γίνεται εξατομικευμένα με βάση το προφίλ του ασθενή και τις ανάγκες του από τη σεξουαλική ζωή.
Η αποτελεσματικότητα και των τεσσάρων φαρμάκων υπολογίζεται στο 60 - 70% με πολύ υψηλά ποσοστά ικανοποίησης. Η αβαναφίλη συνοδεύεται από ταχύτερη έναρξη δράσης (εντός μισής ώρας από τη λήψη) σε σχέση με τη σιλδεναφίλη και τη βαρδεναφίλη (περίπου μία ώρα από τη λήψη) και την ταδαλαφίλη (περισσότερο από μία ώρα). Πρέπει όμως να σημειωθεί ότι οι διαφορές αυτές ποικίλλουν από ασθενή σε ασθενή ενώ περίπου το 1/3 αυτών θα ανταποκριθεί γρήγορα ανεξάρτητα από το φάρμακο που έλαβε. Η τεκμηριωμένη διάρκεια δράσης φτάνει τις 6 ώρες για την αβαναφίλη, τις 12 ώρες για τη σιλδεναφίλη και τη βαρδεναφίλη και τις 36 ώρες για την ταδαλαφίλη. Η αποτελεσματικότητα τους μειώνεται σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, μετά από ριζική προστατεκτομή και σε ασθενείς με σοβαρού βαθμού στυτική δυσλειτουργία. Προτού ένας ασθενής χαρακτηριστεί ως μη ανταποκρινόμενος στους αναστολείς της PDE5 πρέπει να εξεταστεί προσεκτικά η σωστή λήψη τους και κυρίως η παρουσία σεξουαλικού ερεθισμού, η λήψη της αβαναφίλης τουλάχιστον 30 min, της σιλδεναφίλης και της βαρδεναφίλης τουλάχιστον 1 ώρα και της ταδαλαφίλης 2 ώρες πριν από τη σεξουαλική επαφή, να έχουν προηγηθεί τουλάχιστον 4 προσπάθειες σεξουαλικής επαφής (με αντίστοιχη λήψη 4 δισκίων) και να μην έχει προηγηθεί της λήψης ένα πλούσιο σε λιπαρά γεύμα (για την αβαναφίλη, τη σιλδεναφίλη και την κλασική μορφή βαρδεναφίλης, όχι τη διασπειρόμενη στο στόμα).
Η μόνη απόλυτη αντένδειξη των αναστολέων της PDE5 είναι η συγχορήγηση με νιτρώδη λόγω κινδύνου σημαντικής υπότασης. Οι συνηθέστερες ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν την κεφαλαλγία (10-15%), τη ρινική συμφόρηση (4-5%), τα δυσπεπτικά ενοχλήματα (5-10%) και τις εξάψεις (4-12%). Τα ποσοστά αυτά φαίνεται να είναι μικρότερα όσον αφορά την αβαναφίλη και τη διασπειρόμενη στο στόμα βαρδεναφίλη. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μειώνονται με τη συνεχόμενη χρήση και σπάνια αποτελούν αιτίες διακοπής της θεραπευτικής αγωγής (1-5%). Όσον αφορά την ασφάλεια από το καρδιαγγειακό σύστημα, τα φάρμακα αυτά μπορούν να χορηγηθούν με ασφάλεια σε κάθε περίπτωση που επιτρέπεται η σεξουαλική επαφή. Επιπλέον, οι αναστολείς της PDE5 φαίνεται ότι έχουν και καρδιοπροστατευτική δράση.

Ενδοσηραγγώδης χορήγηση αγγειοδραστικών ουσιών
Η ενδοσηραγγώδης χορήγηση αγγειοδραστικών ουσιών για τη φαρμακευτική αντιμετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας ξεκίνησε το 1982 με τη χορήγηση της παπαβερίνης. Συνήθως χρησιμοποιείται η αλπροσταδίλη (5-40 μg) που είναι και το μοναδικό φάρμακο με έγκριση για ενδοσηραγγώδη χορήγηση σε ασθενείς με στυτική δυσλειτουργία. Σε δύσκολες περιπτώσεις χρησιμοποιείται ο τριπλός συνδυασμός παπαβερίνης, φαιντολαμίνης και αλπροσταδίλης. Οι ασθενείς εκπαιδεύονται αρχικά στο ιατρείο για την τεχνική της ενδοσηραγγώδους χορήγησης και στη συνέχεια πραγματοποιούν μόνοι τους την ένεση περίπου 10-15 min πριν από τη σεξουαλική επαφή (εικόνα 25.8). Η μέγιστη συχνότητα χρήσης των ενδοσηραγγωδών ενέσεων είναι μία φορά το 24ωρο.
Η αποτελεσματικότητα της αλπροσταδίλης κυμαίνεται περίπου στο 70% ενώ για τον τριπλό συνδυασμό φαρμάκων φτάνει έως και το 92%. Οι κυριότερες επιπλοκές είναι ο πόνος στο πέος (50% των ασθενών), οι παρατεταμένες στύσεις (5%), ο πριαπισμός (1%) και η ίνωση των σηραγγωδών σωμάτων (5-10%).

Τοπική αλπροσταδίλη
Η ενδοουρηθρική ή η τοπική εφαρμογή της αλπροσταδίλης αποτελούν εναλλακτικές μέθοδοι χορήγησης ενός καταξιωμένου φαρμάκου στις ενδοσηραγγώδεις ενέσεις για πολλά χρόνια. Πρόκειται για ελάχιστα επεμβατικές μεθόδους  χωρίς συστηματικές ανεπιθύμητες ενέργειες ή αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα. Η αποτελεσματικότητα της ενδοουρηθρικής αλπροσταδίλης φτάνει το 65% των ασθενών (απαιτούνται δόσεις 500-1000 μg). Η τοπική αλπροσταδίλη (200-300 μg) εφαρμόζεται γύρω από το ουρηθρικό στόμιο στην κορυφή της βαλάνου. Η απορρόφηση της διευκολύνεται με την ενσωμάτωση ενός ενισχυτή διείσδυσης (DDAIP) που απέδειξε ότι μπορεί να ξεπεράσει το πρόβλημα της ανεπαρκούς απορρόφησης από τη βάλανο. Η αποτελεσματικότητα της (βελτίωση των στύσεων) φτάνει στο 62%. Η χορήγηση της ενδοουρηθρικής ή της τοπικής αλπροσταδίλης μπορεί να αποτελέσει θεραπευτική επιλογή πρώτης γραμμής ιδιαίτερα σε ασθενείς με αντένδειξη χορήγησης αναστολέων της φωσφοδιεστεράσης ή ανεπιθύμητες ενέργειες από τη χορήγηση τους έχοντας το πλεονέκτημα της ασφάλειας. Οι μόνες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι τοπικές και αφορούν ήπιο ερύθημα και καύσος στην περιοχή της εφαρμογής σύντομης διάρκειας.

Συστήματα δημιουργίας αρνητικής πίεσης
Τα συστήματα δημιουργίας αρνητικής πίεσης εξακολουθούν εδώ και πολλά χρόνια να αποτελούν μία θεραπευτική επιλογή, ειδικότερα για ηλικιωμένους ασθενείς με στυτική δυσλειτουργία οποιασδήποτε αιτιολογίας. Πρόκειται για αντλίες δημιουργίας κενού που διατείνουν το πέος και προκαλούν είσοδο αίματος στα σηραγγώδη σώματα (εικόνα 25.9). Δεν προκαλείται φυσιολογική στύση αλλά απλά διόγκωση του πέους που επιτρέπει την κολπική διείσδυση.

Κρουστικά κύματα χαμηλής έντασης
Τα κρουστικά κύματα χαμηλής έντασης (low-intensity extracorporeal shockwave treatment) παρουσιάστηκαν πρόσφατα ως μία καινοτόμος θεραπευτική μέθοδος. Βασίζονται στην αρχή της νεοαγγειογένεσης και βελτίωσης της ενδοθηλιακής λειτουργίας. Ερευνητικά δεδομένα δείχνουν ότι η εφαρμογή της έχει θετικά αποτελέσματα στον πολλαπλασιασμό και στη διαφοροποίηση των μυικών κυττάρων της καρδιάς και των αρχέγονων ενδοθηλιακών κυττάρων. Οι πρώτες μελέτες έδειξαν ότι τα κρουστικά κύματα χαμηλής έντασης βελτιώνουν τις αιμοδυναμικές παραμέτρους της στύσης, τη στυτική λειτουργία και την ανταπόκριση στους αναστολείς της PDE5, ακόμα και σε ασθενείς χωρίς προηγούμενη ανταπόκριση. Η μέθοδος θεωρείται ακόμα ερευνητική και απαιτούνται περισσότερες μελέτες για την τυποποίηση του θεραπευτικού πρωτοκόλλου και τον έλεγχο της αποτελεσματικότητας της.

Χειρουργική αντιμετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας
Επεμβάσεις στα αγγεία
Οι επεμβάσεις στα αγγεία διακρίνονται στην αγγειοχειρουργική επαναγγείωση του πέους και στη χειρουργική αντιμετώπιση της φλεβικής διαφυγής. Οι επεμβάσεις επαναγγείωσης βασίζονται στην αύξηση παροχής αίματος στα σηραγγώδη σώματα με την απευθείας αναστόμωση της ραχιαίας αρτηρίας του πέους με την κάτω επιγάστριο αρτηρία. Έχουν ένδειξη μόνο σε περιπτώσεις μετατραυματικής αρτηριακής απόφραξης σε νέους ασθενείς χωρίς προδιαθετικούς αγγειακούς παράγοντες αθηρωμάτωσης.
Οι επεμβάσεις αντιμετώπισης της φλεβικής διαφυγής στηρίζονται στην απολίνωση των φλεβών του πέους (ραχιαίων, περισπώμενων, σκελικών και των πιθανών εκτόπων) με βάση τα ευρήματα της σηραγγογραφίας. Οι επεμβάσεις αυτές συνοδεύονται από καλά αποτελέσματα στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο και για 2 περίπου χρόνια. Μετά το χρονικό αυτό διάστημα, τα ποσοστά επιτυχίας μειώνονται δραματικά με αποτέλεσμα η εφαρμογή τους να έχει περιοριστεί σημαντικά σήμερα.

Πεϊκές προθέσεις
Οι πεϊκές προθέσεις αποτελούν την τελική λύση όταν οι άλλες θεραπευτικές μέθοδοι έχουν αποτύχει ή δε γίνονται αποδεκτές από τους ασθενείς. Διακρίνονται στις μαλακές (εύκαμπτες), ημίσκληρες και τις μεταβλητών διατάσεων (υδραυλικές). Οι υδραυλικές προθέσεις προσφέρουν σκληρότητα και χαλάρωση του πέους κατ’ αναλογία προς τη φυσιολογική στύση. Διακρίνονται σε προθέσεις δύο και τριών τεμαχίων. Οι τελευταίες είναι και οι ευρύτερα χρησιμοποιούμενες σήμερα (εικόνα 25.10). Οι σημαντικότερες επιπλοκές είναι οι λοιμώξεις και οι μηχανικές βλάβες. Οι λοιμώξεις δεν υπερβαίνουν σε συχνότητα το 2-3% με την κατάλληλη προετοιμασία και τείνουν να μειωθούν ακόμα περισσότερο με τη χρήση νέων προθέσεων με επικάλυψη από αντιβιοτικά. Αν συμβούν, η αφαίρεση της πρόθεσης είναι απαραίτητη. Οι μηχανικές βλάβες σήμερα έχουν περιοριστεί σε συχνότητα (< 5% στα 15 χρόνια από την τοποθέτηση τους). Οι μηχανικές βλάβες απαιτούν χειρουργική αντικατάσταση του υπεύθυνου τμήματος και σπανιότερα ολόκληρης της πρόθεσης. Η ικανοποίηση των ασθενών από την τοποθέτηση πεϊκών προθέσεων είναι ιδιαίτερα υψηλή και φτάνει το 85%.

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΕΚΣΠΕΡΜΑΤΙΣΗΣ
ΠΡΟΩΡΗ ΕΚΣΠΕΡΜΑΤΙΣΗ
Η πρόωρη εκσπερμάτιση είναι μία από τις συχνότερες σεξουαλικές δυσλειτουργίες με επιπολασμό 20-30%. Τα αίτια δεν είναι γνωστά ούτε υπάρχουν τεκμηριωμένοι προδιαθετικοί παράγοντες. Συνοδεύεται από κατάθλιψη, ντροπή και άγχος με αρνητικές επιπτώσεις στην αυτοεκτίμηση των ασθενών και στις σεξουαλικές τους σχέσεις. Διακρίνονται δύο μορφές: (1) η πρωτοπαθής ή ‘δια βίου’ και (2) η δευτεροπαθής ή επίκτητη. Ιστορικά, υπήρξαν πολλοί ορισμοί της πρόωρης εκσπερμάτισης που δημιούργησαν σύγχυση. Σήμερα, η πρόωρη εκσπερμάτιση ορίζεται ως μία σεξουαλική διαταραχή που χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα τρία κριτήρια: (1) εκσπερμάτιση που συμβαίνει πάντα ή σχεδόν πάντα πριν ή περίπου εντός ενός λεπτού από την κολπική διείσδυση εμφανιζόμενη από την πρώτη σεξουαλική εμπειρία της ζωής του άντρα (δια βίου πρόωρη εκσπερμάτιση), ή κλινικά σημαντική και ενοχλητική μείωση του χρόνου από την κολπική διείσδυση μέχρι την εκσπερμάτιση συχνά στα περίπου τρία λεπτά ή και λιγότερο (επίκτητη πρόωρη εκσπερμάτιση), (2) αδυναμία καθυστέρησης της εκσπερμάτισης σ’ όλες ή σχεδόν όλες τις σεξουαλικές επαφές, και (3) παρουσία αρνητικών προσωπικών επιπτώσεων όπως θλίψη, ενόχληση, απογοήτευση και/ή αποφυγή σεξουαλικής επαφής
Η διαγνωστική προσέγγιση βασίζεται στο ιατρικό και σεξουαλικό ιστορικό. Από το ιστορικό θα διαπιστωθεί αν πρόκειται για την πρωτοπαθή ή τη δευτεροπαθή μορφή και θα γίνει η διαφοροδιάγνωση κυρίως από τη στυτική δυσλειτουργία. Ιδιαίτερη σημασία πρέπει να δοθεί στο χρόνο από την κολπική διείσδυση μέχρι την εκσπερμάτιση, στο βαθμό της σεξουαλικής διέγερσης και στην επίπτωση της στην ποιότητα ζωής των ασθενών.  Η φυσική εξέταση είναι σύντομη και εστιασμένη στην αδρή εκτίμηση του αγγειακού και νευρολογικού συστήματος καθώς και στη διαπίστωση τυχόν νοσημάτων των ενδοκρινών αδένων (όπως και στη στυτική δυσλειτουργία). Οι εργαστηριακές εξετάσεις δε βοηθούν στη διάγνωση. Ενδείκνυνται μόνο όταν υπάρχουν συγκεκριμένα ευρήματα από το ιστορικό και τη φυσική εξέταση.
Οι θεραπευτικές μέθοδοι της πρόωρης εκσπερμάτισης περιλαμβάνουν ψυχοθεραπευτικές μεθόδους και φαρμακευτική αντιμετώπιση. Στις πρώτες περιλαμβάνονται κυρίως η τεχνική “stop-start” κατά Semans (διακοπή της σεξουαλικής επαφής όταν εντείνεται το σεξουαλικό ερέθισμα και συνέχεια της επαφής μετά την υποχώρηση του) και η τεχνική “squeeze” κατά Masters και Johnson (πίεση της βαλάνου λίγο πριν την εκσπερμάτιση και αναμονή μέχρι την υποχώρηση του σεξουαλικού ερεθισμού). Στη φαρμακευτική αντιμετώπιση περιλαμβάνεται η χρήση τοπικών αναισθητικών (λιδοκαΐνη, πριλοκαΐνη) για τη μείωση του ερεθίσματος), η συστηματική χρήση αναστολέων της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRI, όπως παροξετίνη, φλουοξετίνη, σερτραλίνη, σιταλοπράμη κ.α.) ή της χλωμιπραμίνης (τρικυκλικό αντικαταθλιπτικό) και πιθανώς η χρήση αναστολέων της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (κυρίως όταν συνυπάρχει στυτική δυσλειτουργία). Καμία όμως από τις ανωτέρω θεραπευτικές επιλογές δεν έχει λάβει έγκριση για την αντιμετώπιση της πρόωρης εκσπερμάτισης.
Η δαποξετίνη (ένας SSRI με διαφορετικά φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά) είναι το μόνο φάρμακο που έχει εγκριθεί για την αντιμετώπιση της πρόωρης εκσπερμάτισης και λαμβάνεται κατ’ επίκληση, δηλαδή λίγο πριν τη σεξουαλική επαφή. Τα κύρια φαρμακοκινητικά χαρακτηριστικά της είναι η ταχεία επίτευξη των μέγιστων επιπέδων στο πλάσμα (1,3 ώρες από τη λήψη) και ο μικρός χρόνος ημίσειας ζωής (95% κάθαρση μετά από 24 ώρες). Είναι διαθέσιμη σε δύο δόσεις (30 και 60 mg). Η χορήγηση της γίνεται 1-3 ώρες πριν από τη σεξουαλική επαφή αρχίζοντας με τη δόση των 30 mg. Δεν πρέπει να λαμβάνεται περισσότερο από μία φορά την ημέρα. Είναι αποτελεσματική και στις δύο μορφές πρόωρης εκσπερμάτισης. Οι μελέτες έδειξαν παράταση του χρόνου από την κολπική διείσδυση μέχρι την εκσπερμάτιση κατά 2,5-3 φορές φτάνοντας και τις 3,4-4,3 φορές στους άντρες με ιδιαίτερη σύντομη εκσπερμάτιση (< 0,5 min). Οι συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν ναυτία (11-22%), ζάλη (6-11%), κεφαλαλγία (5-9%) και διάρροια (3,5-7%). Είναι όμως ήπιες και δοσοεξαρτώμενες. Τα ποσοστά διακοπής της θεραπευτικής αγωγής λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών είναι 4% (30 mg) και 10% (60 mg).
Ο προτεινόμενος διαγνωστικός και θεραπευτικός αλγόριθμος παρουσιάζεται στην εικόνα 25.11.

ΆΛΛΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΕΚΣΠΕΡΜΑΤΙΣΗΣ
Η καθυστερημένη εκσπερμάτιση είναι η αδυναμία του ασθενή για εκσπερμάτιση κατά τη διάρκεια βουλητικής σεξουαλικής επαφής. Τα αίτια δεν είναι γνωστά και η αντιμετώπιση στηρίζεται κυρίως σε ψυχοαναλυτικές μεθόδους ή σε ηλεκτροερεθισμό της βαλάνου.
Η απουσία εκσπερμάτισης οφείλεται συνήθως σε βλάβη του συμπαθητικού νευρικού συστήματος ή απόφραξη της εκφορητικής οδού του σπέρματος. Στην πρώτη περίπτωση είναι δυνατή η πρόκληση εκσπερμάτισης με ηλεκτρική διέγερση από το ορθό και συλλογή του σπέρματος για τεχνητή γονιμοποίηση. Στη δεύτερη περίπτωση απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση της απόφραξης ή λήψη σπέρματος από τους όρχεις ή την επιδιδυμίδα για τεχνητή γονιμοποίηση.
Η επώδυνη εκσπερμάτιση οφείλεται συνήθως σε προστατίτιδα ή φλεγμονή των σπερματοδόχων κύστεων. Η θεραπευτική αντιμετώπιση βασίζεται στη χορήγηση των κατάλληλων αντιβιοτικών και αντιφλεγμονωδών φαρμάκων.
Η παλίνδρομη εκσπερμάτιση εμφανίζεται συνήθως μετά προστατεκτομή ή λήψη φαρμάκων (π.χ. α-αδρενεργικοί ανταγωνιστές). Αν οφείλεται σε φάρμακα πρέπει να εξεταστεί η διακοπή τους. Σε περίπτωση αποτυχίας, χορηγούνται συμπαθητικομιμητικά φάρμακα (π.χ. φαινυλπροπανολαμίνη, ψευδοεφεδρίνη) για 2-6 εβδομάδες. Μπορεί να γίνει απομόνωση σπερματοζωαρίων από τα ούρα (μετά εκσπερμάτιση) για τεχνητή γονιμοποίηση.

ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  • Eardley I, Donatucci C, Corbin J, El-Meliegy A, Hatzimouratidis K, McVary K, Munarriz R, Lee SW. Pharmacotherapy for erectile dysfunction. J Sex Med 2010, 7:524-540.
  • Gruenwald I, Appel B, Kitrey ND, Vardi Y. Shockwave treatment of erectile dysfunction. Ther Adv Urol 2013, 5:95-99.
  • Hatzichristou D, Hatzimouratidis K, Bekas M, Apostolidis A, Tzortzis V, Yannakoyorgos K. Diagnostic steps in the evaluation of patients with erectile dysfunction. J Urol 2002, 168:615-620.
  • Hatzimouratidis K, Amar E, Eardley I, Giuliano F, Hatzichristou D, Montorsi F, Vardi Y, Wespes E. Guidelines on Male Sexual Dysfunction: Erectile Dysfunction and Premature Ejaculation. Eur Urol 2010, 57:804-814.
  • Hatzimouratidis K, Hatzichristou D. Sexual dysfunctions: classifications and definitions. J Sex Med 2007, 4:241-250.
  • Hatzimouratidis K, Hatzichristou DG. Looking to the future for erectile dysfunction therapies. Drugs 2008, 68:231-250.
  • McCabe MP, Althof SE. A systematic review of the psychosocial outcomes associated with erectile dysfunction: does the impact of erectile dysfunction extend beyond a man's inability to have sex? J Sex Med 2014, 11:347-363.
  • McMahon CG, Giuliano F, Dean J, Hellstrom WJ, Bull S, Tesfaye F, Sharma O, Rivas DA, Aquilina JW. Efficacy and safety of dapoxetine in men with premature ejaculation and concomitant erectile dysfunction treated with a phosphodiesterase type 5 inhibitor: randomized, placebo-controlled, phase III study. J Sex Med 2013, 10:2312-2325.
  • Meldrum DR, Gambone JC, Morris MA, Esposito K, Giugliano D, Ignarro LJ. Lifestyle and metabolic approaches to maximizing erectile and vascular health. Int J Impot Res 2012, 24:61-68.
  • Serefoglu EC, McMahon CG, Waldinger MD, Althof SE, Shindel A, Adaikan G, Becher EF, Dean J, Giuliano F, Hellstrom WJ, Giraldi A, Glina S, Incrocci L, Jannini E, McCabe M, Parish S, Rowland D, Segraves RT, Sharlip I, Torres LO. An evidence-based unified definition of lifelong and acquired premature ejaculation: report of the second International Society for Sexual Medicine Ad Hoc Committee for the Definition of Premature Ejaculation. J Sex Med 2014, 11:1423-1441.

Απαγορεύεται ρητά η αναπαραγωγή, αναδημοσίευση, αντιγραφή, αποθήκευση, πώληση, μετάδοση, διανομή, έκδοση, εκτέλεση, «μεταφόρτωση» (download), μετάφραση, τροποποίηση με οποιονδήποτε τρόπο, τμηματικά ή περιληπτικά χωρίς τη ρητή προηγούμενη έγγραφη συναίνεση των εκδοτών.