Κεφάλαιο 27

ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΥΡΗΘΡΑΣ, ΟΣΧΕΟΥ ΚΑΙ ΠΕΟΥΣ

Νικόλαος Καλινδέρης, Νικόλαος Κολιάκος, Κωνσταντίνος Χατζημουρατίδης

ΣΤΕΝΩΜΑΤΑ ΟΥΡΗΘΡΑΣ

Τα στενώματα της ουρήθρας αφορούν κυρίως τους άντρες λόγω του μεγάλου μήκους της ουρήθρας. Τα στενώματα της ουρήθρας μπορεί να είναι συγγενούς, φλεγμονώδους, ιατρογενούς ή μετατραυματικής αιτιολογίας. Πριν την εισαγωγή των αντιβιοτικών στη θεραπευτική, τα στενώματα ουρήθρας ήταν κυρίως φλεγμονώδους αιτιολογίας. Τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα καθώς και η φυματίωση του ουροποιητικού αποτελούσαν τις συνηθέστερες αιτίες. Από το 1928 και μετά, με την ανακάλυψη της πενικιλλίνης από τον Alexander Fleming, τα στενώματα ουρήθρας είναι συχνότερα ιατρογενούς ή μετατραυματικής αιτιολογίας.
Για τη δημιουργία ενός στενώματος ουρήθρας είναι απαραίτητοι τρείς παράγοντες: (1) η εξέλκωση, (2) η φλεγμονή και (3) η τοπική ισχαιμία του βλεννογόνου της ουρήθρας. Η αποεπιθηλιοποίηση της ουρήθρας και η τοπική φλεγμονή μπορεί να έχουν ως συνέπεια και την επινέμηση του σπογγώδους σώματος της ουρήθρας. Αυτό καθορίζει σε σημαντικό βαθμό την έκταση και τη βαρύτητα της ουλοποίησης, επομένως και του στενώματος.

Συγγενή στενώματα
Δύο είναι οι συνηθέστερες θέσεις εντόπισης των συγγενών στενωμάτων της ουρήθρας: (1) ο βολβός της ουρήθρας και (2) το έξω στόμιο της ουρήθρας. 
Ο βολβός της ουρήθρας είναι η περιοχή αμέσως περιφερικότερα του βουλητικού σφιγκτήρα. Εδώ ορισμένες φορές παραμένει ένα υπόλειμμα του ουρογεννητικού διαφράγματος, στο σημείο που έρχεται σε επαφή η κλοάκη με το γεννητικό εντύπωμα. Το στένωμα αυτό ονομάζεται και κολλάρο του Cobb, και κλινικά εμφανίζεται με συμπτώματα ημερήσιας και νυκτερινής ενούρησης, αστάθειας του εξωστήρα και κυστεοουρητηρικής παλινδρόμησης.
Η άλλη θέση όπου εντοπίζονται τα συγγενή στενώματα είναι το έξω στόμιο της ουρήθρας. Στη σοβαρότερη μορφή τους θυμίζουν διάφραγμα το οποίο αποφράσει  σχεδόν πλήρως το έξω στόμιο. Ο υποσπαδίας είναι μία συγγενής πάθηση η οποία συνοδεύεται σχεδόν πάντα από στένωμα του έκτοπου έξω στομίου της ουρήθρας.

Φλεγμονώδη στενώματα
Προκαλούνται από επινέμηση των περιουρηθρικών αδένων από κάποιο λοιμογόνο παράγοντα (γονόκοκκος, χλαμύδια, μυκόπλασμα, ιοί και πρωτόζωα), με συνέπεια τη δημιουργία ουλωδών δακτυλίων στο βλεννογόνο της ουρήθρας ή και την ίνωση του σπογγώδους σώματος.  Η περιοχή της βολβώδους ουρήθρας, όπου εκβάλλουν οι αδένες του Cowper, προσβάλλεται με αυξημένη συχνότητα. Τα στενώματα ουρήθρας σε ασθενείς με φυματίωση του ουροποιητικού είναι σήμερα εξαιρετικά σπάνια. Σε αντίθεση με τα μετατραυματικά, τα οποία εμφανίζονται περίπου 2-3 εβδομάδες μετά την κάκωση, τα φλεγμονώδη στενώματα μπορεί να εμφανιστούν 10-20 χρόνια μετά από μία λοίμωξη .

Ιατρογενή στενώματα
Ο καθετηριασμός της ουρήθρας, μόνιμος ή ακόμα και ως μεμονωμένο περιστατικό, και η εισαγωγή ενδοσκοπικών εργαλείων για διαγνωστικούς ή και θεραπευτικούς λόγους, αποτελούν τις συνηθέστερες αιτίες ιατρογενών στενωμάτων.  Η βολβώδης ουρήθρα είναι και στην περίπτωση αυτή η ανατομική μοίρα με τη μεγαλύτερη ‘ευπάθεια’, λόγω της λοξής και καμπύλης πορείας της. Είναι η θέση της ‘πρώτης αντίστασης’ κατά την είσοδο ενός καθετήρα ή ενός ενδοσκοπίου, αλλά και η περιοχή που εμφανίζονται νεκρώσεις του βλεννογόνου σε μόνιμο καθετηριασμό της ουρήθρας. Στην τελευταία περίπτωση το στένωμα είναι μεταφλεγμονώδες και ιατρογενές, λόγω της παρουσίας του biofilm μικροοργανισμών που αποικίζουν κάθε καθετήρα μέσα στο πρώτο 48ωρο από την τοποθέτηση του.
Η υπερηβική κυστεοστομία αποτελεί την καλύτερη προληπτική λύση σε ασθενείς στους οποίους είναι απαραίτητη η παροχέτευση των ούρων για μεγάλα χρονικά διαστήματα. Αποφεύγονται έτσι οι νεκρώσεις από πίεση, η επινέμηση της ουρήθρας και των περιουρηθρικών αδένων από τα βακτηριακά στελέχη που αποικίζουν τον καθετήρα, αλλά και το κακό επουλωτικό δυναμικό της ουρήθρας (πτωχή αιμάτωση) συνεπεία των γενικότερων κυκλοφορικών διαταραχών στους ασθενείς αυτούς. Αν είναι απαραίτητη η προσωρινή διουρηθρική παροχέτευση των ούρων, προτιμώνται καθετήρες σιλικόνης ή με επικάλυψη σιλικόνης, καθώς έχει αποδειχθεί πως το latex είναι τοξικό για το βλεννογόνο της ουρήθρας και προδιαθέτει στην εμφάνιση στενωμάτων. 
Τα ιατρογενή στενώματα μπορεί να αφορούν εξίσου συχνά με τη βολβώδη ουρήθρα και το έξω στόμιο ή/και τον σκαφοειδή βόθρο, αλλά και τον αυχένα της ουροδόχου κύστης ιδία μετά από διουρηθρική προστατεκτομή (περίπου 5% των περιπτώσεων).

Μετατραυματικά στενώματα
Τα κατάγματα της πυέλου και οι πτώσεις από ύψος (κυρίως με τα πόδια σε έκταση) συνοδεύονται από κακώσεις της ουρήθρας σε ποσοστά 5-17%.
Η κάκωση αφορά συνηθέστερα την υμενώδη ουρήθρα λόγω της ανάρτησης της στην ηβική καμάρα. Μπορεί να είναι θλάση, μερική ή και πλήρης ρήξη αυτής. Οι δυνάμεις που εφαρμόζονται στα οστά της λεκάνης (σε περιπτώσεις παρεκτόπισης – καταγμάτων, ή ακόμα και σε ατυχήματα με απότομες επιβραδύνσεις) μεταδίδονται παθητικά και στην ουρήθρα, με αποτέλεσμα την κάκωση αυτής. Στα κατάγματα της πυέλου είναι δυνατή η τρώση της ουρήθρας και από οστικές παρασχίδες. Τέλος, πιο σπάνια καταγράφονται κακώσεις της οπίσθιας ουρήθρας από νύσσοντα ή τέμνοντα όργανα ή από βλήματα πυροβόλων όπλων. Η απευθείας εφαρμογή ενέργειας στο περίνεο μπορεί να οδηγήσει ανάλογα με την ένταση αυτής σε μερική ή πλήρη ρήξη του σπογγώδους σώματος και της ουρήθρας.  Αυτός ο τύπος κάκωσης αναφέρεται ιστορικά ως κάκωση ‘ιππαστί’.
Τα μετατραυματικά στενώματα της πεϊκής ουρήθρας οφείλονται σχεδόν πάντοτε σε ανοικτές κακώσεις του πέους (τραύματα με νύσσοντα ή τέμνοντα όργανα, κακώσεις κατά τη σεξουαλική επαφή κ.λ.π.).

Διαγνωστική προσέγγιση
Απαραίτητη είναι, πάντοτε, η λεπτομερής λήψη ιστορικού. Αρχικά πρέπει να κατηγοριοποιηθεί το στένωμα ως συγγενές, φλεγμονώδες, ιατρογενές ή μετατραυματικό. Πρέπει να προσδιοριστεί η εντόπιση, ο αριθμός, η μορφολογία του στενώματος αλλά και η έκταση της περιουθρικής ουλοποίησης. Επίσης, είναι ιδιαίτερα σημαντικό να καταγραφούν τυχόν προσπάθειες χειρουργικής αντιμετώπισήςτου (διαστολές, ουρηθροτομίες, πλαστική ουρήθρας κ.λ.π.). Τέλος, δε θα πρέπει να διαλάθει της προσοχής ότι ένα στένωμα ουρήθρας μπορεί να έχει ανατομικές και λειτουργικές συνέπειες όχι μόνο στην εγγύς μοίρα της ουρήθρας αλλά και στην ουροδόχο κύστη και στο ανώτερο ουροποιητικό (αποφρακτική ουροπάθεια), στον προστάτη και τους όρχεις (φλεγμονές), αλλά και να συνδέεται και με σεξουαλική δυσλειτουργία (μετά από κακώσεις στην υμενώδη ουρήθρα).   

Ανιούσα  Ουρηθροκυστεογραφία
Πρόκειται για την έγχυση ιωδιούχου σκιαγραφικής ουσίας από το έξω στόμιο της ουρήθρας με ταυτόχρονη ακτινοσκόπηση. Η εξέταση αυτή παρέχει πληροφορίες για τον αριθμό, τη θέση και το μήκος των στενωμάτων. Πρέπει να γίνεται πάντοτε με την προϋπόθεση στείρας καλλιέργειας ούρων, ή με αντιμικροβιακή κάλυψη προκειμένου να αποφευχθεί τυχόν τοπική ή συστηματική διασπορά παθογόνων. Αποτελεί την κυριότερη εργαστηριακή εξέταση για τη διαπίστωση των στενωμάτων αλλά και για τον ακριβή εντοπισμό του αριθμού, της θέσης και του μήκους αυτών (εικόνες 27.1 και 27.2).

Κυστεοουρηθρογραφία κατά την ούρηση
Αποτελεί πρακτικά μια λειτουργική εξέταση. Αμέσως μετά από την ανιούσα  ουρηθροκυστεογραφία ζητείται από τον ασθενή να ουρήσει, κάτω από ακτινοσκοπικό έλεγχο. Με τον τρόπο αυτό αξιολογείται απεικονιστικά ο βαθμός απόφραξης.

Ουροροομετρία
Τυπικά τα στενώματα ουρήθρας δίνουν την εικόνα ‘πλατώ’ στην καμπύλη της ουροομετρίας, που μπορεί να θεωρηθεί και ως διαγνωστική (εικόνα 27.3). Είναι όμως πρακτικά δύσκολο να εκτιμήσει κανείς τη συμμετοχή του προστάτη στο μέγεθος μιας υποκυστικής απόφραξης. Επομένως, η ουροροομετρία χρησιμεύει περισσότερο ως εργαλείο παρακολούθησης της μετεγχειρητικής πορείας μετά από χειρουργική διάνοιξη των στενωμάτων.  

Υπερηχοουρηθρογραφία
Πρόκειται για μία ασφαλή και απλή εξέταση για τη διάγνωση στενωμάτων της πεϊκής και βολβώδους ουρήθρας (εικόνα 27.4). Η εξέταση γίνεται μετά από τοπική αντισηψία της βαλάνου. Στη συνέχεια τοποθετείται λεπτός καθετήρας (μέχρι 14Ch) με μπαλόνι στο σκαφοειδή βόθρο και το μπαλόνι φουσκώνεται με 2 ml NaCl 0.9%. Κατόπιν ένας βοηθός γεμίζει με φυσιολογικό ορό την ουρήθρα, ενώ ο εξεταστής κρατά το πέος ευθειασμένο και ελέγχει την ουρήθρα από το περίνεο μέχρι και το σκαφοειδή βόθρο με τη βοήθεια μιας κεφαλής υπερήχων linear 7-10MHz. Η εξέταση αυτή δίνει και επιπλέον πληροφορίες για την έκταση της ουλοποίησης του σπογγώδους σώματος.

Ουρηθροκυστεοσκόπηση
Παρέχει πληροφορίες πρακτικά μόνο για στενώματα που εντοπίζονται περιφερικότερα στην ουρήθρα (εικόνα 27.5).

Χειρουργική αντιμετώπιση
Η χειρουργική αντιμετώπιση των στενωμάτων γίνεται με ενδοσκοπικές και ανοικτές χειρουργικές τεχνικές. Η επιλογή της μεθόδου εκλογής εξαρτάται από τον αριθμό των στενωμάτων, το είδος (δακτυλιοειδές ή επίμηκες), την εντόπιση (πεϊκή, βολβώδης), την έκταση της περιουρηθρικής αντίδρασης, καθώς και το αν πρόκειται για πρώτη διάγνωση ή υποτροπή της νόσου. Οι ενδοσκοπικές τεχνικές εφαρμόζονται σε μονήρη δακτυλιοειδή στενώματα, με μικρή ή ελάχιστη περιουρηθρική φλεγμονή ή επινέμηση του σπογγώδους σώματος. Δυστυχώς, τα ποσοστά υποτροπής των στενωμάτων ξεπερνούν το 50% για τις ενδοουρολογικές τεχνικές. Πρέπει να τονιστεί ότι η ποιότητα της πρωτογενούς χειρουργικής αντιμετώπισης (συντηρητικής ή ριζικής) μιας ουρηθρικής κάκωσης, αλλά και η έκταση των συνοδών περιουρηθρικών ιστικών αλλοιώσεων, καθορίζουν τη μετατραυματική ουλοποίηση, και επομένως την επιτυχία της οποιασδήποτε χειρουργικής αντιμετώπισης του στενώματος που μπορεί να ακολουθήσει.  

Διαστολές ουρήθρας
Πρόκειται για την αρχαιότερη μέθοδο ενδοσκοπικής αντιμετώπισης των στενωμάτων. Οι διαστολές γίνονται είτε με μεταλλικά διαστολικά κηρία (Benique) είτε με συνθετικούς καθετήρες χωρίς μπαλόνι (Tiemann ή Nelaton tip). Μετά από σχολαστική τοπική αντισηψία της βαλάνου και της ουρήθρας με διάλυμα ιωδιούχου ποβιδόνης, και επαρκή λίπανση με γέλη λιδοκαΐνης 2%, ακολουθεί προσεκτική εισαγωγή προοδευτικά μεγαλύτερης διαμέτρου διαστολέων στην ουρήθρα μέχρι και την ουροδόχο κύστη.  Σήμερα, οι ενδείξεις των διαστολών είναι περιορισμένες και περιγράφονται στον πίνακα 27.1.

Εσωτερική ουρηθροτομή
Υπάρχουν τρεις τύποι εσωτερικής ουρηθροτομής: (1) ουρηθροτομή Otis χωρίς όραση, (2) ουρηθροτομή Sachse με όραση, και (3) Laser ουρηθροτομή. Και οι τρεις τεχνικές αναφέρονται αναλυτικά στο κεφάλαιο της ενδοσκοπικής Ουρολογίας. Πρέπει να τονιστεί ότι η ουρηθροτομή Sachse και η Laser ουρηθροτομή συνοδεύονται από παρόμοια ποσοστά επιτυχίας.

Ουρηθρικά Stent
Παρά τον αρχικό ενθουσιασμό, η ενδοσκοπική αντιμετώπιση των ουρηθρικών στενωμάτων με τοποθέτηση ουρηθρικών stent, έχει πρακτικά εγκαταλειφθεί ή εφαρμόζεται μόνο σε πολύ ηλικιωμένους ασθενείς με υψηλή νοσηρότητα.

Ανοικτές χειρουργικές επεμβάσεις
Οι ενδοσκοπικές τεχνικές αντιμετώπισης των στενωμάτων έχουν υψηλά ποσοστά υποτροπών. Η ανοικτή πλαστική αποκατάσταση των ουρηθρικών στενωμάτων έχει πολύ καλά αποτελέσματα, ακόμη και μετά από πολλαπλές ενδοσκοπικές παρεμβάσεις. Οι επεμβάσεις διακρίνονται σ’ αυτές που γίνονται σε μία και σ’ αυτές που γίνονται σε δύο χειρουργικές συνεδρίες (8-12 εβδομάδες μετά την πρώτη). Γενικά, συνιστάται να περάσει ένα διάστημα τριών μηνών χωρίς κανένα ενδοσκοπικό χειρισμό πριν από μία ανοικτή πλαστική της ουρήθρας, προκειμένου να σταθεροποιηθεί η νόσος. Στις περιπτώσεις που η απόφραξη είναι σημαντική, με διάταση της εγγύς ουρήθρας ή επίσχεση ούρων, είναι απαραίτητη η υπερηβική εκτροπή των ούρων. 
Θεωρητικά, η μέθοδος με τα καλύτερα αποτελέσματα είναι η εκτομή του στενώματος και η τελικοτελική αναστόμωση της ουρήθρας στον ίδιο χρόνο. Η τεχνική αυτή μπορεί να εφαρμοσθεί με πολύ καλά αποτελέσματα σε στενώματα  με μήκος μικρότερο από 2 cm. Το μεγάλο μήκος ενός στενώματος, η πολυεστιακότητα, η εκτεταμένη ουλοποίηση του σπογγώδους σώματος, αλλά και τυχόν προηγηθείσες ανοικτές πλαστικές επεμβάσεις, χειροτερεύουν σημαντικά την πρόγνωση. Για το λόγο αυτό αναπτύχθηκαν διάφορες χειρουργικές τεχνικές με στόχο είτε την εκτομή της στενωτικής περιοχής και την κάλυψη του ελλείμματος με μισχωτό δερματικό κρημνό ή ελεύθερο μόσχευμα, είτε την επιμήκη διάνοιξη της ουρήθρας και τη διεύρυνση του αυλού αυτής με κρημνό ή μόσχευμα.   

Πεϊκή ουρήθρα
Τα στενώματα της πεϊκής ουρήθρας συνήθως δεν μπορούν να αντιμετωπισθούν με απλή εκτομή και τελικοτελική αναστόμωση διότι βραχύνεται σημαντικά η ουρήθρα και η αναστόμωση είναι υπό τάση. Έτσι καταλληλότερη θεωρείται η επιμήκης διάνοιξη της ουρήθρας στη στενωτική περιοχή και η κάλυψη του τραύματος με μισχωτό κρημνό από την ακροποσθία, σε μία συνεδρία.  Όταν η ακροποσθία δεν είναι διαθέσιμη (π.χ. περιτομή), τότε πρέπει να ληφθεί ελεύθερο μόσχευμα για την πλαστική της ουρήθρας, συνήθως από τον ουλοπαρειακό βλεννογόνο. Σε περίπτωση που οι τοπικές συνθήκες είναι εξαιρετικά κακές με εκτεταμένη ουλοποίηση των παρακείμενων δομών και παρουσία ενεργού φλεγμονής, τότε προτιμώνται τεχνικές με δύο συνεδρίες.

Βολβώδης ουρήθρα
Στενώματα με μήκος έως 2 cm μπορούν να αντιμετωπισθούν σε μία συνεδρία με εκτομή και τελικοτελική αναστόμωση. Όσο μεγαλύτερο είναι το μήκος της βλάβης, τόσο γίνεται απαραίτητη η χρήση μισχωτού ή ελεύθερου κρημνού σε μία συνεδρία ή δικτυωτού δερματικού κρημνού σε δύο συνεδρίες.

Υμενώδης ουρήθρα
Είναι η δυσκολότερη μοίρα της ουρήθρας στη χειρουργική αντιμετώπιση των στενωμάτων. Τα περισσότερα στενώματα συνδέονται με πολλαπλές κακώσεις των οστών της λεκάνης και συνοδεύονται από εκτεταμένη ουλοποίηση της περιοχής. Ο ιστός αυτός πρέπει να αφαιρεθεί στα πλαίσια μιας ανοικτής πλαστικής παρέμβασης. Οι επεμβάσεις αυτές συνοδεύονται από υψηλό ποσοστό υποτροπών αλλά και εμφάνισης στυτικής δυσλειτουργίας.

ΥΔΡΟΚΗΛΗ
Η υδροκήλη (εικόνα 27.6) είναι μία καλοήθης διόγκωση του οσχέου που μπορεί να παρατηρηθεί σ’ όλες τις ηλικίες, από τα νεογνά μέχρι τους ηλικιωμένους ασθενείς. Μπορεί να είναι πρωτοπαθής ή να οφείλεται σε φλεγμονή (π.χ. αντιδραστική υδροκήλη μετά από χρόνια επιδιδυμίτιδα), να είναι επακόλουθο  παρασίτωσης (π.χ. φιλαρίαση) ή να παρατηρηθεί μετά από τραύμα, συστροφή ή όγκο του όρχεως. Στα νεογνά και στα παιδιά, υπάρχει συνήθως επικοινωνία με την περιτοναϊκή κοιλότητα και συλλογή περιτοναϊκού υγρού μέσα στο όσχεο, κλινική οντότητα που περιγράφεται ως επικοινωνούσα υδροκήλη. Παθοφυσιολογικά, πρόκειται για συλλογή αντιδραστικού υγρού μεταξύ του περίτονου και του περισπλάχνιου πετάλου του ιδίως ελυτροειδή χιτώνα του όρχεως, ο οποίος εμβρυολογικά αποτελεί προσεκβολή του περιτοναίου εντός του οσχέου. Με το μηχανισμό αυτό εξηγείται και η επικοινωνούσα υδροκήλη των νεογνών και των παιδιών κατά την οποία παραμένει η επικοινωνία της κοιλότητας με την περιτοναϊκή κοιλότητα και έτσι συλλέγεται περιτοναϊκό υγρό γύρω από τον όρχι. 
Κλινικά εμφανίζεται ως ανώδυνη διόγκωση του οσχέου που εξελίσσεται αργά. Μπορεί να προκαλεί αίσθημα βάρους ή τάσης στην περιοχή ή να είναι τελείως ασυμπτωματική. Δεν υπάρχουν συστηματικά συμπτώματα. Σε παραμελημένες περιπτώσεις με μεγάλη διόγκωση, η υδροκήλη ενοχλεί τον ασθενή στις κινήσεις (εικόνα 27.7). Η διάγνωση είναι συνήθως εύκολη και βασίζεται στην κλινική εξέταση. Η ψηλάφηση του οσχέου είναι συνήθως αρκετή για να διαφοροδιαγνώσει την υδροκήλη από όγκο του όρχεως αλλά σε κάθε διαγνωστική δυσκολία συνιστάται να γίνει υπερηχογράφημα οσχέου με Doppler. Το υπερηχογράφημα θα δείξει τη συλλογή υγρού γύρω από τον όρχι ενώ με το Doppler θα διαπιστωθεί ροή αίματος στον όρχι. Διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα μπορεί να υπάρχει με την οσχεοβουβωνοκήλη, η οποία μπορεί να εμφανίζεται με την ίδια κλινική εικόνα της ανώδυνης διόγκωσης αλλά συνήθως μπορεί να αναταχθεί αυτόματα ή με χειρισμούς. Στον τραυματισμό του όρχεως με συνοδό δημιουργία αιματοκήλης, υπάρχει ιστορικό κάκωσης που θα κατευθύνει τη διάγνωση ενώ στο υπερηχογράφημα οσχέου το περιεχόμενο της κήλης δε θα είναι ανηχοϊκό.
Η αντιμετώπιση είναι χειρουργική και βασίζεται στην αφαίρεση του υγρού  αλλά και σε τεχνικές που μειώνουν την πιθανότητα υποτροπής (αφαίρεση τμήματος ιδίως ελυτροειδή χιτώνα και/ή αναστροφή του). Σε σπάνιες περιπτώσεις ηλικιωμένων ασθενών που για διάφορους λόγους δεν επιτρέπεται να χειρουργηθούν, μπορεί να γίνει παρακέντηση της υδροκήλης και αναρρόφηση του υγρού αλλά τα ποσοστά υποτροπής είναι υψηλά. Η υδροκήλη των νεογνών συνήθως υποχωρεί μόνη της μέχρι την ηλικία του ενός έτους.

ΚΥΣΤΕΙΣ ΣΠΕΡΜΑΤΙΚΟΥ ΤΟΝΟΥ – ΚΥΣΤΕΙΣ ΕΠΙΔΙΔΥΜΙΔΑΣ
Πρόκειται για κυστικούς σχηματισμούς που εντοπίζονται στο σπερματικό τόνο και στην επιδιδυμίδα, αντίστοιχα. Ο κύστεις σπερματικού τόνου είναι συνήθως πολύχωρες και περιέχουν διαυγές υγρό. Οι κύστεις της επιδιδυμίδας είναι μικρότερες σε μέγεθος, εντοπίζονται στην κεφαλή της επιδιδυμίδας και στη μικροσκοπική εξέταση του περιεχομένου τους ανιχνεύονται σπερματοζωάρια. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων οι κύστεις είναι ασυμπτωματικές. Αν οι κύστεις διογκωθούν αρκετά μπορεί να προκαλέσουν ήπιο αίσθημα βάρους ή αισθητικό πρόβλημα στον ασθενή. Η ψηλάφηση είναι συνήθως αρκετή για να διαπιστωθεί η εντόπιση τους εκτός του όρχι αποκλείοντας έτσι την πιθανότητα όγκου του όρχεως. Το υπερηχογράφημα οσχέου επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Συνήθως δε χρειάζονται αντιμετώπιση και η θεραπεία στις περιπτώσεις που προκαλούν συμπτώματα είναι η χειρουργική εκτομή τους.

ΦΙΜΩΣΗ
Φίμωση ονομάζεται η κατάσταση κατά την οποία το δέρμα της ακροποσθίας δεν μπορεί να τραβηχτεί προς τα πίσω ώστε να αποκαλυφθεί η βάλανος (εικόνα 27.8). Οφείλεται συνήθως σε χρόνια φλεγμονή λόγω κακής υγιεινής. Επίσης, παρουσιάζεται συχνά σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη λόγω υποτροπιαζουσών μυκητιασικών φλεγμονών. Στα νεογνά είναι φυσιολογικό να υπάρχουν συμφύσεις μεταξύ της βαλάνου και της ακροποσθίας. Αυτές όμως υποχωρούν σταδιακά και δεν απαιτούν αντιμετώπιση. Ακόμα και το αρχικά στενό άνοιγμα της ακροποσθίας χαλαρώνει και πολύ σπάνια χρειάζεται παρέμβαση.
Κλινικά, η στενωμένη ακροποσθία εμφανίζει ένα λευκό και σκληρό ινώδη δακτύλιο ενώ η βάλανος, όταν αποκαλυφθεί, είναι φλεγμονώδης και εξέρυθρη. Σε περιπτώσεις που υπάρχει μικροβιακή φλεγμονή, η ακροποσθία είναι ερυθρή και ευαίσθητη. Είναι επίσης πιθανό να εξέρχεται πυώδες έκκριμα από το στενωμένο στόμιο της. Σε άλλες, σπανιότερες, περιπτώσεις παρουσιάζεται η κλινική εικόνα του σκληροατροφικού λειχήνα κατά την οποία όλη η ακροποσθία είναι σκληρή με ατροφία της επιδερμίδας και ουλές από τις προηγηθείσες προσπάθειες αποκάλυψης της βαλάνου. Μπορεί επίσης να υπάρχουν αλλοιώσεις και σε κεντρικότερα σημεία του πέους ή ακόμα και στην ουρήθρα. Σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί κάτω από μία φίμωση να κρύβεται καρκίνος του πέους και σε παραμελημένες περιπτώσεις φίμωσης μπορεί να συνυπάρχει αποφρακτική ούρηση, ακόμα και επίσχεση ούρων.
Η θεραπευτική αντιμετώπιση της φίμωσης βασίζεται στην εκτομή του ινώδη δακτυλίου, συνήθως με τη διενέργεια πλήρους περιτομής. Σε περιπτώσεις φλεγμονής χορηγείται αντιβιοτική αγωγή, συστηματικά ή με τοπικές αλοιφές και αντιμυκητιασικές κρέμες και διενεργείται περιτομή σε δεύτερο χρόνο. Τοπικά κορτικοειδή έχουν ένδειξη σε ήπιες περιπτώσεις σκληρίας. Ο σκληροατροφικός λειχήνας χρειάζεται περιτομή και μπορεί να υποτροπιάσει σε παρακείμενες περιοχές. Σε ασθενείς σε βαριά κατάσταση που δεν έχει ένδειξη η περιτομή ή σε ηλικιωμένους ασθενείς που δεν τους ενδιαφέρει το αισθητικό αποτέλεσμα, μπορεί να γίνει μόνο ραχιαία σχάση του ινώδη δακτυλίου ώστε να μπορεί να αποκαλύπτεται η βάλανος.

ΝΟΣΟΣ PEYRONIE
Η νόσος του Peyronie ή πλαστική σκλήρυνση των σηραγγωδών σωμάτων του πέους περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1743. Εμφανίζεται συνήθως στην 4η-5η δεκαετία με τον επιπολασμό της να είναι 0,4-9%. Χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη ινώδους πλάκας στον ινώδη χιτώνα των σηραγγωδών σωμάτων του πέους (συνηθέστερα στη ραχιαία επιφάνεια), προκαλώντας κάμψη του πέους προς τη μεριά της και επώδυνη στύση. Το μέγεθος της πλάκας συνήθως είναι περιορισμένο (1,5-2 cm).
Η αιτιολογία του νόσου δεν έχει ακόμα πλήρως διασαφηνιστεί. Έχουν ενοχοποιηθεί ο τραυματισμός κατά τη σεξουαλική επαφή, αγγειίτιδες, αυτοάνοσα νοσήματα, κληρονομικοί παράγοντες κ.α. Στο 9-39% των ασθενών συνυπάρχει η νόσος του Dupuytren. Αντίθετα, στους ασθενείς με νόσο του Dupuytren, η συνύπαρξη της νόσου του Peyronie είναι περίπου 4%.  Ο σχηματισμός παρόμοιας πλάκας έχει περιγραφεί ως αποτέλεσμα των ενδοσηραγγωδών ενέσεων και της χρήσης των συσκευών δημιουργίας αρνητικής πίεσης για την αντιμετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας. Σήμερα πιστεύεται ότι κατά κύριο λόγο ευθύνονται υποκλινικοί μικροτραυματισμοί κατά τη σεξουαλική επαφή. Κατά τον τραυματισμό προκαλούνται ρήξεις των ελαστικών ινών και των ινών κολλαγόνου του ινώδη χιτώνα με αποτέλεσμα μικροαιμορραγία, ενεργοποίηση των ινοβλαστών και ανάπτυξη ινώδους συνδετικού ιστού.
Οι ασθενείς προσέρχονται για εξέταση λόγω της κάμψης (εικόνα 27.9) που προοδευτικά επιδεινώνεται (πίνακας 27.2). Ο βαθμός της κάμψης ποικίλλει. Μπορεί να γίνει τόσο μεγάλη ώστε να μην επιτρέπει την κολπική διείσδυση. Στα αρχικά στάδια μπορεί να υπάρχει πόνος κατά τη στύση που προοδευτικά υποχωρεί καθώς σταθεροποιείται η νόσος. Η διάγνωση βασίζεται στην κλινική εξέταση του πέους υπό έλξη κατά την οποία ψηλαφάται η πλάκα. Ιδιαίτερα χρήσιμες είναι οι φωτογραφίες του πέους κατά τη στύση (ζητείται από τον ασθενή να προσκομίσει μία αυτοφωτογραφία σε πλήρη στύση) ή η πρόκληση στύσης στο ιατρείο (μετά ενδοσηραγγώδη χορήγηση αγγειοδραστικών ουσιών). Ο υπερηχοτομογραφικός έλεγχος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την εκτίμηση της θέσης και του μεγέθους της πλάκας, για την παρακολούθηση της πορείας της νόσου καθώς και για την ανταπόκρισή της στη συντηρητική θεραπεία αλλά δεν είναι απαραίτητος ως μέθοδος ρουτίνας. Σε αρχικά στάδια της νόσου διαπιστώνονται απλώς περιοχές αυξημένες ηχογένειας. Όταν η νόσος έχει σταθεροποιηθεί διαπιστώνονται έντονες επασβεστώσεις με ακουστική σκιά.
Πολλά θεραπευτικά σχήματα έχουν χρησιμοποιηθεί μέχρι σήμερα, γεγονός που υποδηλώνει και τα πτωχά αποτελέσματά τους (πίνακας 27.3). Είναι πρακτικά αδύνατον να γίνει σύσταση εφαρμογής κάποιας συγκεκριμένης θεραπευτικής αγωγής καθώς τα δεδομένα είναι ιδιαίτερα περιορισμένα. Οι περισσότερες συντηρητικές αγωγές έχουν καλά αποτελέσματα όσον αφορά την υποχώρηση του πόνου. Αντίθετα τα αποτελέσματα τους είναι πτωχά και μη προβλέψιμα όσον αφορά τη βελτίωση της κάμψης, την υποχώρηση της πλάκας και την αποκατάσταση τυχόν στυτικής δυσλειτουργίας. Πάντως, συντηρητική αντιμετώπιση της νόσου για τουλάχιστον 6 μήνες είναι επιβεβλημένη για τους περισσότερους ασθενείς. Η χειρουργική αντιμετώπιση αντενδείκνυται στο στάδιο της εξέλιξης της νόσου και πρέπει να δοθεί ο απαιτούμενος χρόνος για την παρακολούθηση της εξέλιξης της μέχρι τη σταθεροποίηση. Η διαπίστωση επασβέστωσης στην πλάκα (με υπερηχογράφημα πέους ή σπανιότερα με απλή ακτινογραφία) δηλώνει τη σταθεροποίηση της νόσου και μπορεί να επιτρέψει την πρώιμη χειρουργική αντιμετώπιση.
Ο κύριος σκοπός της χειρουργικής αντιμετώπισης είναι ο ευθειασμός του πέους για την αποκατάσταση της σεξουαλικής ζωής. Οι χειρουργικές επεμβάσεις χωρίζονται σε δύο ομάδες: (1) τις επεμβάσεις ‘επιμήκυνσης’ του πέους και (2) τις επεμβάσεις ‘βράχυνσης’ του πέους. Η πρώτη ομάδα (επεμβάσεις ‘επιμήκυνσης’) περιλαμβάνει τις επεμβάσεις που στηρίζονται στην αφαίρεση της ινώδους πλάκας και την αποκατάσταση του ελλείμματος στον ινώδη χιτώνα με διάφορα μοσχεύματα (σαφηνής φλέβα, ακροποσθία, ελυτροειδής χιτώνας, συνθετικά μοσχεύματα κ.α.). Οι επεμβάσεις αυτές χαρακτηρίζονται από πολύ καλό μετεγχειρητικό αισθητικό αποτέλεσμα (διόρθωση της κάμψης χωρίς βράχυνση του πέους). Η κυριότερη απώτερη επιπλοκή είναι η διαταραχή του στυτικού μηχανισμού κυρίως λόγω φλεβικής διαφυγής (ποσοστά στυτικής δυσλειτουργίας 30-90%). Η δεύτερη ομάδα (επεμβάσεις ‘βράχυνσης’) περιλαμβάνει επεμβάσεις στην αντίθετη πλευρά της κάμψης με σκοπό τον ευθειασμό του πέους. Η μέθοδος Nesbit (αφαίρεση ελλειπτικών τμημάτων του ινώδη χιτώνα) αποτελεί την ευρύτερα χρησιμοποιούμενη μέθοδο στην αντιμετώπιση της νόσου του Peyronie με πολύ καλά αποτελέσματα τόσο στην αποκατάσταση της κάμψης όσο και στη διατήρηση της στυτικής ικανότητας (εικόνες 27.10 και 27.11). Παρόμοια καλά αποτελέσματα έχει και η πτύχωση του ινώδη χιτώνα χωρίς την αφαίρεση τμήματος του ινώδη χιτώνα. Οι επεμβάσεις της δεύτερης ομάδας όμως συνοδεύονται από μείωση του μήκους του πέους κατά 1-2 cm.
Αν συνυπάρχει στυτική δυσλειτουργία, ιδιαίτερα σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στους αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5, μπορεί να συζητηθεί η τοποθέτηση πεϊκής πρόθεσης. Η επιλογή αυτή θα αντιμετωπίσει τόσο τη στυτική λειτουργία αλλά θα επιτρέψει και τον ευθειασμό του πέους. Ο προτεινόμενος θεραπευτικός αλγόριθμος της νόσου του Peyronie παρουσιάζεται στην εικόνα 27.12.

ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ