Κεφάλαιο 28

ΔΕΡΜΑΤΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΝΔΡΙΚΩΝ ΓΕΝΝΗΤΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ

Δημήτριος Σωτηριάδης

Είναι  γεγονός  ότι στα γεννητικά όργανα ανδρών και γυναικών μπορεί να εντοπιστούν σχεδόν όλες οι δερματοπάθειες. Συχνότερα ωστόσο ανευρίσκονται ιογενείς λοιμώξεις, αλλεργική και ερεθιστική εξ επαφής δερματίτιδα, ενδογενή εκζέματα (ατοπικό και σμηγματορροϊκό), φλεγμονώδεις δερματοπάθειες, πομφολυγώδη αυτοάνοσα νοσήματα, δυσχρωμίες, όγκοι, τραυματισμοί, μυκητιάσεις, παρασιτικές και βακτηριακές λοιμώξεις. 

ΙΟΓΕΝΕΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
Οξυτενή κονδυλώματα
Τα οξυτενή κονδυλώματα έχουν γίνει τα τελευταία  χρόνια αντικείμενο ιδιαίτερα μεγάλης μελέτης λόγω της συσχέτισης ορισμένων υποτύπων HPV (Human Papilloma Virus) με τον καρκίνο της μήτρας, του πέους, του πρωκτού και άλλων οργάνων.

Αιτιολογία
Τα οξυτενή κονδυλώματα οφείλονται κυρίως στους HPV 6,11 αλλά και 16,18 τύπους. Πρέπει βέβαια να σημειωθεί  ότι και άλλοι τύποι ενοχοποιούνται για την εμφάνισή τους. Ο χρόνος επώασης δεν είναι καθορισμένος και κυμαίνεται από 1 μήνα έως και 3 χρόνια. Το γεγονός αυτό σε συνάρτηση με τη δυνατότητα κλινικής και υποκλινικής λοίμωξης καθιστά τη μετάδοση ανεξέλεγκτη. Έτσι τα οξυτενή κονδυλώματα αποτελούν τα τελευταία χρόνια το συχνότερο σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα.

Κλινική εικόνα
Κλινικά χαρακτηρίζονται από βλατίδες μεγέθους 1-10 mm, λευκωπές ή υπόφαιες, με επιφάνεια μυρμηκιώδη (εικόνα 28.1). Μπορεί να είναι μεμονωμένες, διάσπαρτες ή κατά ομάδες συρρέουσες. Εντοπίζονται στο σώμα του πέους, στο έσω πέταλο της ακροποσθίας, στη βάλανο, στο εφήβαιο και στην περιπρωκτική χώρα. Οι βλάβες είναι ασυμπτωματικές και μπορεί να παραμείνουν σε μικρό αριθμό επί μακρό χρονικό διάστημα ή να αυξάνονται ταχέως σε αριθμό και μέγεθος.

Διαφορική διάγνωση
Η διάγνωση των οξυτενών κονδυλωμάτων είναι συνήθως εύκολη κλινικά. Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να γίνει από τις μαργαριταροειδείς βλατίδες του πέους, τα θηλώματα, τη μολυσματική τέρμινθο, τις κύστεις, τον ομαλό λειχήνα και τα πλατέα κονδυλώματα της σύφιλης.

Θεραπεία
Δεν υπάρχει θεραπεία η οποία να επιτυγχάνει την ίαση. Όλα τα μέσα που διατίθενται αποσκοπούν στην εξαφάνιση των ορατών βλαβών ώστε να μειώνεται το ιϊκό φορτίο. Χρησιμοποιούνται η κρυοθεραπεία με υγρό άζωτο, η διαθερμοπηξία, η καταστροφή με laser, η ποδοφυλλίνη και τα νεότερα φάρμακα θεραπείας ‘πεδίου’ όπως η ιμικουιμόδη. Απαιτείται προφύλαξη για τη μείωση της πιθανότητας μετάδοσης επί ικανό χρονικό διάστημα μετά την εξαφάνιση των βλαβών, χωρίς όμως το διάστημα αυτό να είναι καθορισμένο, λόγω της πιθανότητας διασποράς του ιού από ασυμπτωματικούς φορείς.

Απλός έρπητας
Είναι συχνή πάθηση των γεννητικών οργάνων που μεταδίδεται συνήθως με τη σεξουαλική επαφή.

Αιτιολογία
Οφείλεται στο μεγαλύτερο ποσοστό των περιπτώσεων στον ιό HSV-2, αλλά μερικές φορές ενοχοποιείται και ο HSV-1. Ο χρόνος επώασης κυμαίνεται μεταξύ 3-7 ημερών. Η μετάδοση γίνεται με άμεση επαφή με την ενεργό βλάβη ή με στοματικά υγρά που περιέχουν τον ιό.

Κλινική εικόνα
Αναφέρεται καύσος και κνησμός που διαρκούν λίγες ώρες έως 1 ημέρα και προηγούνται των χαρακτηριστικών φυσαλίδων επάνω σε ερυθηματώδη βάση (εικόνα 28.2). Οι φυσαλίδες σύντομα σπάζουν και δημιουργούνται διαβρώσεις μεγέθους λίγων χιλιοστών. Η όλη διάρκεια του εξανθήματος είναι 7-14 ημέρες και ακολουθεί  αυτόματη ύφεση. Συχνά ο έρπης υποτροπιάζει. Στον υποτροπιάζοντα έρπητα τα συμπτώματα είναι ηπιότερα και η διάρκεια των βλαβών μικρότερη.

Διαφορική διάγνωση
Η κλινική διάγνωση του έρπητα των γεννητικών οργάνων είναι συνήθως εύκολη. Παρόμοια εικόνα μπορεί να παρουσιασθεί από τραυματισμό, άφθες, συφιλιδικό έλκος αλλά και από λήψη φαρμάκων. Η διάγνωση μπορεί εύκολα να επιβεβαιωθεί  με κυτταρολογική εξέταση κατά Tzanck του υγρού των φυσαλίδων.

Θεραπεία
Όπως αναφέρθηκε το κάθε επεισόδιο διαρκεί 7-14 ημέρες και στις περισσότερες περιπτώσεις η τοπική αντιερπητική αγωγή είναι επαρκής. Στις περιπτώσεις υποτροπιάζοντα έρπητα απαιτείται συστηματική αγωγή με βαλασικλοβίρη ή φαμσικλοβίρη επί 6-12 μήνες.

Μολυσματική τέρμινθος
Αιτιολογία
Οφείλεται σε ιό της ομάδας ευλογιάς (MCV-1 και MCV-2) και η μετάδοση στους ενήλικες γίνεται συνήθως με τη σεξουαλική επαφή. Ο MCV-2  ιός προσβάλλει κυρίως πάσχοντες από AIDS. O χρόνος επώασης κυμαίνεται από 15 ημέρες έως και 6 μήνες.

Κλινική εικόνα
To εξάνθημα συνίσταται από λευκοκίτρινες βλατίδες μεγέθους λίγων χιλιοστών, που χαρακτηρίζονται από ομφαλωτό κέντρο (εικόνα 28.3). Οι βλάβες, λίγες ή πολυάριθμες, εντοπίζονται στα γεννητικά όργανα και την περιπρωκτική χώρα. Η μετάδοση γίνεται από το κρεμώδες περιεχόμενο, το οποίο εύκολα εκρέει μετά από σύνθλιψη των βλαβών.

Διαφορική διάγνωση
Οι βλατίδες της μολυσματικής τερμίνθου ομοιάζουν συχνά με μικρά οξυτενή κονδυλώματα, ομαλές μυρμηκιές αλλά και βλάβες θυλακίτιδας. Η διάγνωση τίθεται από τη μικροσκόπηση του περιεχομένου της βλάβης.

Θεραπεία
Για την αντιμετώπιση απαιτείται καταστροφή των βλαβών (κρυοθεραπεία, διαθερμοπηξία κ.λ.π.) αν και η νόσος αυτοπεριορίζεται εντός περίπου 12 μηνών.
Σε περιπτώσεις γρήγορης εμφάνισης πολυάριθμων βλαβών απαιτείται προσεκτικός ανοσολογικός έλεγχος των πασχόντων.

ΕΚΖΕΜΑ – ΔΕΡΜΑΤΙΤΙΔΑ – ΚΝΙΔΩΣΗ
Στα γεννητικά όργανα συχνά παρουσιάζεται εξ επαφής δερματίτιδα, αλλεργική ή ερεθιστική και σμηγματορροϊκή δερματίτιδα.

Εξ επαφής δερματίτιδα
Η βάλανος, η πόσθη, το σώμα του πέους και το όσχεο αποτελούν όχι σπάνια θέσεις όπου παρουσιάζεται εξάνθημα δερματίτιδας. Συνήθως προηγείται ερύθημα και ακολουθεί η εμφάνιση φυσαλίδων οι οποίες σπάζουν και καταλείπουν διαβρώσεις. Κνησμός ή αίσθημα καύσου υπάρχει στο μεγαλύτερο ποσοστό των περιπτώσεων. Εάν η δερματίτιδα υποτροπιάζει συχνά, η περιοχή λειχηνοποιείται, δηλαδή το δέρμα γίνεται πιο παχύ και έντονα κνησμώδες.
Τα πιο συχνά αίτια της εξ επαφής δερματίτιδας είναι τα αντισηπτικά καθαριστικά, τα προφυλακτικά, τα αποσμητικά, τα υγρά των κολπικών πλύσεων, οι κρέμες θεραπείας, τα συνθετικά-στενά εσώρουχα και τα τελευταία χρόνια τα υλικά των τατουάζ.
Για την ορθή διάγνωση απαιτείται λεπτομερές ιστορικό. Διαφορική διάγνωση θα πρέπει να γίνει από σμηγματορροϊκό έκζεμα, μονιλίαση, ψωρίαση, έρπητα και, πιο σπάνια, από πομφολυγώδη νοσήματα.

Σμηγματορροϊκό έκζεμα
Το ενδογενές αυτό έκζεμα, εκτός από το τριχωτό της κεφαλής και τη μέση μοίρα του προσώπου, εντοπίζεται πολύ συχνά και στα ανδρικά γεννητικά όργανα.
Κλινικά εμφανίζεται έντονο ερύθημα στη βάλανο και την ακροποσθία (σπανιότερα στο εφήβαιο) που καλύπτεται από ένα κιτρινωπό, κρεμώδες  επίχρισμα και χαρακτηρίζεται από δυσοσμία. Κνησμός δεν υπάρχει ή είναι ιδιαίτερα ήπιος. Η κατάσταση βελτιώνεται με συχνό πλύσιμο αλλά αμέσως υποτροπιάζει.
Η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να γίνει κυρίως από μονιλίαση.

Κνίδωση
Κνιδωτικοί πομφοί, που μπορεί να προκαλέσουν έντονο οίδημα της περιοχής, μπορεί να εντοπισθούν στα γεννητικά όργανα, αλλά σπανιότατα είναι η μοναδική εντόπιση κνίδωσης

Θεραπευτικά, στις περιπτώσεις εκζέματος – δερματίτιδας, χρησιμοποιούνται μαλακτικά λουτρά με χαμομήλι ή άμυλο, κορτιζονούχες κρέμες με αντιμυκητιασικές ουσίες (ιδιαίτερα στις περιπτώσεις σμηγματορροϊκής δερματίτιδας) και αντιισταμινικά συστηματικά για την αντιμετώπιση του κνησμού. Φυσικά, η αποφυγή του αιτίου στις εξ επαφής δερματίτιδες είναι τελείως απαραίτητη.

ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
Η ψωρίαση, ο λειχήνας και η πλασματοκυτταρική βαλανίτιδα είναι τα πιο συχνά φλεγμονώδη νοσήματα που εντοπίζονται στο δέρμα των έξω γεννητικών οργάνων.

Ψωρίαση
Η ψωρίαση είναι ένα ιδιαίτερα συχνό ανοσομεσολαβούμενο φλεγμονώδες νόσημα με κληρονομική επιβάρυνση και πολλές μορφές. Η εντόπιση ψωριασικών βλαβών στα γεννητικά όργανα είναι συνήθης, αλλά σπάνια αποτελεί μοναδική θέση εμφάνισης.
Κλινικά χαρακτηρίζεται από ερυθηματώδεις, ξηρές πλάκες στη βάλανο και ερυθηματολεπιδώδεις, σαφώς αφορισμένες πλάκες, μικρές ή μεγαλύτερες στο σώμα του πέους, το όσχεο και το εφήβαιο (εικόνα 28.4). Στις μισές περιπτώσεις ο ασθενής παραπονείται για κνησμό.
Η διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από σμηγματορροϊκή δερματίτιδα, δερματοφυτία, καντιντίαση και εξ επαφής δερματίτιδα.
Θεραπευτικά, χρησιμοποιούνται τοπικά σκευάσματα κορτικοστεροειδών ή κορτικοστεροειδών με καλσιποτριόλη.

Ομαλός λειχήνας
Πρόκειται για συχνό νόσημα με εντόπιση στα ανδρικά γεννητικά όργανα σε ποσοστό πάνω από 35%.
Η κλινική εικόνα συνίσταται από ερυθρές - ερυθροκύανες μικρές βλατίδες που στίλβουν όταν το φως προσπίπτει πλαγίως, αλλά επίσης και δακτυλιοειδείς λευκωπές ή λευκοϊώδεις βλάβες, και σπάνια διαβρωτικές, υπερτροφικές ή υπερκερατωσικές (εικόνα 28.5). Κνησμός υπάρχει κυρίως στις βλάβες του σώματος του πέους.
Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει την ψωρίαση, τον σκληροατροφικό λειχήνα, την ψώρα αλλά και το έκζεμα.

Σκληροατροφικός λειχήνας
Αποτελεί αρκετά συχνή βλάβη των ανδρικών γεννητικών οργάνων. Είναι άγνωστης αιτιολογίας φλεγμονώδης νόσος που από άλλους κατατάσσεται στην εντοπισμένη σκληροδερμία. Σ’ ένα τεράστιο ποσοστό αφορά άντρες χωρίς περιτομή.
Κλινικά εμφανίζεται υποχρωμία, λευκωπή - πορσελανώδης χροιά - με παράλληλη σκλήρυνση και ατροφία, η οποία στη μεν βάλανο προκαλεί σμίκρυνση - στένωση του έξω στομίου της ουρήθρας, ενώ όταν εντοπίζεται στην πόσθη έχει δακτυλιοειδή μορφή και προκαλεί φίμωση (εικόνα 28.6). Οι στύσεις είναι επώδυνες.
Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει τη λεύκη, την ερυθροπλασία του Queyrat και τη φίμωση.
Λόγω της σκλήρυνσης και της ατροφίας στη βάλανο, οι μικροτραυματισμοί προκαλούν επώδυνες διαβρώσεις που δεν επουλώνονται εύκολα. Πρέπει να σημειωθεί ότι στις περιπτώσεις αυτές υπάρχει πιθανότητα εμφάνισης ακανθοκυτταρικού καρκινώματος του πέους.
Θεραπευτικά,η περιτομή είναι ιδιαίτερα επωφελής. Τοπικά στεροειδή βελτιώνουν πρόσκαιρα την κατάσταση.

Πλασματοκυτταρική βαλανίτιδα του Zoon
Σχετικά σπάνια, άγνωστης αιτιολογίας νόσος που εντοπίζεται στη βάλανο κυρίως αντρών χωρίς περιτομή.
Κλινικά χαρακτηρίζεται από μία ή περισσότερες ερυθηματώδεις πλάκες (‘κόκκινο πιπέρι’), καλά περιγεγραμμένες, γυαλιστερές, υγρώσσουσες και ασυμπτωματικές. Σπάνια υπάρχουν ήπιες διαβρώσεις.
Η κλινική εικόνα είναι χαρακτηριστική, αλλά πολλές φορές απαιτείται ιστολογική επιβεβαίωση.
Η διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από την ερυθροπλασία του Queyrat, τη νόσο Paget, το ουλωτικό πεμφιγοειδές και τον ομαλό λειχήνα.
Θεραπευτικά, χρησιμοποιούνται τοπικά στεροειδή και τοπικοί αναστολείς της καλσινευρίνης.

ΔΥΣΧΡΩΜΙΕΣ
Λεύκη
Η λεύκη ανήκει στα αυτοάνοσα νοσήματα, με κληρονομική προδιάθεση, που μπορεί να εμφανισθεί σε οποιαδήποτε ηλικία, κυρίως όμως στη νεαρή. Η εντόπιση στα γεννητικά όργανα είναι ιδιαίτερα συνήθης και μερικές φορές είναι η πρώτη ή και η αποκλειστική.
Κλινικά εμφανίζονται λευκές, σαν το χρώμα του ελεφαντόδοντος, κηλίδες μικρές ή μεγαλύτερες που συνενώνονται και μπορεί να καταλάβουν σχεδόν όλη την επιφάνεια της βαλάνου, της πόσθης ή και του σώματος του πέους, το όσχεο και το εφήβαιο (εικόνα 28.7). Δεν υπάρχουν συμπτώματα. Η πορεία είναι απροσδιόριστη.
Η διάγνωση τίθεται σχεδόν πάντοτε κλινικά, επιβεβαιώνεται δε από την παρουσία παρομοίων κηλίδων σε άλλα σημεία του σώματος και το θετικό κληρονομικό αυτοάνοσων δερματικών παθήσεων (ψωρίασης, γυροειδούς αλωπεκίας κ.λ.π).
Δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία. Η χρήση τοπικά κορτικοστεροειδών και ανοσοτροποποιητικών σκευασμάτων πετυχαίνει σε κάποιες περιπτώσεις τον περιορισμό της έκτασης και – πιο σπάνια – την επαναφορά του φυσιολογικού χρώματος.

Εφηλίδες
Η παρουσία καφεοειδών κηλίδων με σαφή ή ασαφή όρια στη βάλανο είναι αρκετά συχνή. Μπορεί να είναι μία ή περισσότερες, εμφανίζονται αιφνιδίως, είναι ασυμπτωματικές, αλλά προκαλούν συχνά ανησυχία διότι συγχέονται με σπίλους ή και κακόηθες μελάνωμα.
Διαγνωστικά έχει ιδιαίτερη αξία η δερματοσκόπηση των βλαβών αυτών, αλλά σε περιπτώσεις αμφιβολιών πρέπει να γίνεται ιστολογική εξέταση.
Δεν υπάρχει αποτελεσματική αποχρωματιστική αγωγή.

Σταθερό φαρμακογενές εξάνθημα
Η περιοχή των γεννητικών οργάνων είναι από τις πιο συχνές θέσεις εμφάνισης του υποτροπιάζοντος σταθερού φαρμακογενούς εξανθήματος.
Πρόκειται για συνήθως μονήρη βλάβη, κηλιδώδη, ερυθροκύανη ή κυανόφαιη, ασυμπτωματική, που εμφανίζεται μετά τη λήψη παυσίπονων, αντιφλεγμονωδών, αντιβιοτικών, ψυχοτρόπων ή και άλλων φαρμάκων.
Το εξάνθημα διαρκεί λίγες ημέρες και υποχωρεί χωρίς θεραπευτική αγωγή. Η επανεμφάνιση στην ίδια περιοχή μετά από λήψη του υπεύθυνου φαρμάκου, επιβεβαιώνει την κλινική διάγνωση.

ΑΥΤΟΑΝΟΣΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ
Από τα αυτοάνοσα νοσήματα η πέμφιγα και το ουλωτικό πεμφιγοειδές είναι τα συχνότερα εντοπιζόμενα στα γεννητικά όργανα.

Κοινή κακοήθης πέμφιγα
Πρόκειται για μία σχετικά σπάνια, υποτροπιάζουσα, αυτοάνοση δερματοπάθεια με συχνή εντόπιση σε ημιβλεννογόνους και βλεννογόνους. Η αρχική εμφάνιση της νόσου με πομφόλυγες ή διαβρώσεις στα γεννητικά όργανα είναι εξαιρετικά σπάνια. Αντίθετα, όταν υπάρχουν βλάβες στο στόμα ή τον ομφαλό, πρέπει πάντα να ελέγχονται τα γεννητικά όργανα για την ύπαρξη παρόμοιου εξανθήματος.
Κλινικά εμφανίζονται πομφόλυγες, διαβρώσεις ή και ελκώσεις στη βάλανο και το σώμα του πέους, που είναι επώδυνες (εικόνα 28.8).
Η διάγνωσηεπιβεβαιώνεται με κυτταρολογική εξέταση κατά Tzanck, ιστολογική και ανοσολογική εξέταση.
Στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται όλες οι διαβρωτικές βλάβες (τραυματισμοί, έρπης, άφθωση, συφιλιδικό έλκος κ.λ.π.)
Η θεραπεία απαιτεί υψηλές δόσεις συστηματικά κορτικοστεροειδών και ανασοκατασταλτικών φαρμάκων. Η πρόγνωση είναι επιφυλακτική διότι πάντα υπάρχει η πιθανότητα υποτροπών.

Ουλωτικό πεμφιγοειδές
Ανήκει στα αυτοάνοσα νοσήματα και είναι αρκετά σπάνιο νόσημα με εντόπιση στους οφθαλμούς και στη στοματική κοιλότητα. Αποκλειστική εντόπιση στα γεννητικά όργανα είναι ιδιαίτερα ασυνήθιστη.
Κλινικά εντοπίζονται πομφόλυγες που μετατρέπονται ταχύτατα σε δυσίατες, επώδυνες διαβρώσεις. Αν  η νόσος δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα, ακολουθεί ουλοποίηση, συμφύσεις, φίμωση και στένωση της ουρήθρας.
Η διάγνωση τίθεται ιστολογικά και με την ανίχνευση αντισωμάτων πεμφιγοειδούς.
Θεραπευτικά, χορηγούνται κυρίως συστηματικά και τοπικά ισχυρά κορτικοστεροειδή. Η πρόγνωση είναι επιφυλακτική.

ΜΥΚΗΤΙΑΣΕΙΣ
Καντιντίαση
Η καντιντιασική (μονιλιακή) βαλανίτιδα και βαλανοποσθίτιδα  είναι από τις συχνότερα εντοπιζόμενες στα γεννητικά όργανα παθήσεις. Αφορά όλες τις ηλικίες και είναι αποτέλεσμα μετάδοσης από πάσχουσες από καντιντιασική κολπίτιδα ή συνέπεια σακχαρώδους διαβήτη, λήψης αντιβιοτικών ή ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων.
Κλινικά, η περιοχή είναι έντονα ερυθρή και καλύπτεται από λευκωπό παχύρευστο επίχρισμα, το οποίο δεν προέρχεται από την ουρήθρα (εικόνα 28.9). Αρκετά συχνά υπάρχουν διαβρώσεις και οίδημα που προκαλεί παραφίμωση. Οι πάσχοντες παραπονούνται για αίσθημα κνησμού, νυγμών και καύσου.
Η διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από σμηγματορροϊκό έκζεμα, εξ επαφής δερματίτιδα, πλασματοκυτταρική βαλανίτιδα και ουλωτικό πεμφιγοειδές.
Η τοπική αγωγή με αντιμυκητιασικά σκευάσματα επί 5-7 ημέρες είναι τις περισσότερες φορές απόλυτα επαρκής.

Δερματοφυτία
Η εντόπιση στο σώμα του πέους, στο όσχεο ή στο εφήβαιο δερματοφυτίας με τη χαρακτηριστική ερυθηματολεπιδώδη, με περιφερική επέκταση, υποστρόγγυλη βλάβη είναι πολύ σπάνια. Η διάγνωση πρέπει να επιβεβαιωθεί με μυκητολογικό έλεγχο και θεραπευτικά χορηγούνται τοπικά αντιμυκητιασικά για 15-20 ημέρες.

ΠΑΡΑΣΙΤΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ
Ψώρα
Η ψώρα αποτελεί και σήμερα συχνή πάθηση, λόγω της εύκολης μετάδοσης αλλά, κυρίως, της μη έγκαιρης διάγνωσης και ορθής θεραπευτικής αγωγής.
Οφείλεται στο παράσιτο ‘ψωρικό άκαρι’. Η μετάδοση γίνεται κυρίως με τη σεξουαλική επαφή.
Η εντόπιση βλαβών στα ανδρικά γεννητικά όργανα είναι χαρακτηριστική και σχεδόν παθογνωμονική για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Στο σώμα του πέους, τη βάλανο αλλά και το όσχεο παρατηρούνται μικρές βλατιδοφυσαλίδες, αποκεφαλισμένες από τον ξεσμό, γραμμοειδείς δρυφάδες, σπάνια σε σχήμα S (χαρακτηριστικές ψωρικές σήραγγες) αλλά και κοκκιώματα, έντονα κνησμώδη.
Η διάγνωση της ψώρας γίνεται από την κλινική εικόνα, τον κνησμό που δεν υποχωρεί με αντιισταμινικά, την παρουσία παρόμοιων συμπτωμάτων στους σεξουαλικούς συντρόφους ή άτομα του στενού περιβάλλοντος και επιβεβαιώνεται με την ανεύρεση του ακάρεως με άμεση μικροσκόπηση από υλικό που λαμβάνεται από βλάβες.
Θεραπευτικά, χρησιμοποιείται βενζοϊκό βενζύλιο επί 2-3 ημέρες με ειδικές οδηγίες.

Φθειρίαση
Η φθειρίαση του εφηβαίου ανήκει στα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα.
Κλινικά υπάρχει έντονος κνησμός στην περιοχή του εφηβαίου, όπου με προσεκτική εξέταση παρατηρούνται οι φθείρες στο σημείο έκφυσης των τριχών. Χαρακτηριστική είναι η ανεύρεση μικρών αιματηρών στιγμάτων στην έσω επιφάνεια των εσωρούχων.
Θεραπευτικά χρησιμοποιούνται αντιφθειρικά σκευάσματα.

ΟΓΚΟΙ
Σπίλοι
Η παρουσία σπίλων στα γεννητικά όργανα δεν είναι σπάνια. Στη βάλανο και το έσω πέταλο της ακροποσθίας συνήθως ανευρίσκονται συνδεσμικοί, σπιλοκυτταρικοί σπίλοι, επίπεδοι με χρώμα μελανόφαιο, σχετικά μικρού μεγέθους. Στο σώμα του πέους, στο όσχεο και το εφήβαιο, μπορεί να ανευρεθούν όλα τα είδη των σπίλων.
Η διαφορική διάγνωση από εφηλίδες, φακούς, μετατραυματικές μελαγχρώσεις και σταθερό φαρμακογενές εξάνθημα, ιδιαίτερα στη βάλανο και το έσω πέταλο της ακροποσθίας, δεν είναι πάντοτε εύκολη και μπορεί να απαιτηθεί ιστολογική εξέταση.           Σε γενικές γραμμές, οι σπίλοι στις παραπάνω θέσεις απαιτούν προσεκτική παρακολούθηση, λόγω πιθανότητας εξαλλαγής σε μελάνωμα.

Μποβενοειδής βλατίδωση
Αποτελεί ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία. Οφείλεται στον HPV (τύποι 16, 18).
Κλινικά πρόκειται για επίπεδες, καστανόφαιες ή ερυθρόφαιες βλατίδες διαμέτρου 2-4 mm με λεία επιφάνεια, που συγχέονται πολύ συχνά με τα οξυτενή κονδυλώματα, ή ακόμη με ομαλές μυρμηκιές και σπίλους (εικόνα 28.10). Ιστολογικά υπάρχουν στοιχεία νόσου Bowen. Συνιστάται η εκτομή-καταστροφή των βλαβών και η τακτική παρακολούθηση γιατί η πρόγνωση είναι μέτρια.

Ερυθροπλασία του Queyrat
Αποτελεί ουσιαστικά in situ ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα.   Χαρακτηρίζεται από ερυθηματώδεις στίλβουσες με μικρές διαβρώσεις πλάκες, που εντοπίζονται στη βάλανο και το έσω πέταλο της ακροποσθίας και προκαλούν αβληχρά ή καθόλου συμπτώματα.
Η διάγνωση πρέπει να επιβεβαιωθεί ιστολογικά καθώς η διαφορική διάγνωση από βαλανίτιδα του Zoon, ομαλό και σκληροατροφικό λειχήνα είναι αρκετές φορές ιδιαίτερα δύσκολη. Αν η νόσος αφεθεί χωρίς θεραπεία, σε άλλοτε άλλο χρονικό διάστημα υπάρχει εξέλιξη σε διηθητικό ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα.
Θεραπευτικά χρησιμοποιούνται  ο τοπικός ανοσοτροποιητής ιμικουιμόδη 5%, η τοπική χρήση 5-φθοριουρακίλης, καθώς και η χειρουργική αφαίρεση.

Ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα
Είναι ο συχνότερος κακοήθης όγκος των γεννητικών οργάνων. Συσχετίζεται με λοίμωξη από HPV, με σκληροατροφικό λειχήνα και ήταν συχνότερος – τουλάχιστον παλαιότερα – σε εργαζόμενους με πίσσα και πετρελαιοειδή (καρκίνος τους οσχέου των καπνοδοχοκαθαριστών).
Κλινικά εμφανίζεται υπό μορφή διαβρωτικο-ελκωτικών μυρμηκιοειδών υπόσκληρων βλαβών, που μπορεί να αιμορραγούν, να προκαλούν πόνο ή φίμωση (εικόνα 28.11). Χαρακτηριστικά το μέγεθος αυξάνεται σχετικά γρήγορα.
Η διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση περιγράφονται αναλυτικά στο κεφάλαιο 19 (καρκίνος του πέους).

Κακόηθες μελάνωμα
Το κακόηθες μελάνωμα σπάνια εντοπίζεται στα γεννητικά όργανα αλλά στις περιπτώσεις αυτές η πρόγνωση για τον ασθενή είναι εξαιρετικά δυσμενής.
Ενώ στις περισσότερες περιπτώσεις η βλάβη έχει το γνωστό μελανό, μελανόφαιο χρώμα και συχνά είναι διαβρωτικο-ελκωτική, σ’ ένα 25% των περιπτώσεων η βλάβη είναι ‘αμελανωτική’, δηλαδή έχει ερυθρό, ερυθρορόδινο χρώμα που καθυστερεί πάρα πολύ την κλινική διάγνωση.
Διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από σπίλους, σμηγματορροϊκές κερατιάσεις, αγγειοκεράτωμα, φακούς αλλά και από καλοήθεις βλάβες όπως οξυτενή κονδυλώματα σε περίπτωση αμελανωτικής μορφής.

Εξωμαστική νόσος Paget
Είναι περισσότερο συχνή σε γυναίκες. Πρόκειται για ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία – αδενοκαρκίνωμα, που χαρακτηρίζεται κλινικά από πλάκα ερυθρή, ελαφρά λεπιδώδη, καλά περιγεγραμμένη, ασυμπτωματική.
Η διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από χρόνιο έκζεμα, νόσο Bowen, παράτριμμα και, ίσως, δερματοφυτία. Η ιστολογική εξέταση είναι απαραίτητη για την ορθή διάγνωση.
Θεραπευτικά, η βλάβη συνήθως αφαιρείται χειρουργικά, αλλά η πρόγνωση είναι επιφυλακτική, λόγω και των υψηλών ποσοστών υποτροπής.

ΣΥΦΙΛΗ
Η σύφιλη τα τελευταία χρόνια κάνει όλο και πιο συχνά την παρουσία της, ιδιαίτερα λόγω της μείωσης του φόβου του AIDS και της ανεξέλεγκτης μετανάστευσης στη χώρα μας από περιοχές που ήταν αρκετά συχνή. Έτσι πρέπει να επαναφέρουμε στη μνήμη μας το παλαιό ρητό ότι ‘κάθε πληγή στα γεννητικά όργανα πρέπει να θεωρείται σύφιλη, μέχρις αποδείξεως του αντιθέτου’.
Αιτία της σύφιλης είναι το ωχρό τρεπόνημα, το οποίο δεν καλλιεργείται.
Η μετάδοση είναι με επαφή (οριζόντια) ή από την πάσχουσα μητέρα στο κυοφορούμενο έμβρυο (κάθετη).
Ο χρόνος επώασης είναι 21 ημέρες και η πρώτη βλάβη κλινικά είναι το συφιλιδικό έλκος. Πρόκειται για διάβρωση ανώδυνη, στρογγυλή ή ωοειδή, με ομαλά χείλη, καθαρό πυθμένα, χροιά ερυθρή ‘ως από μυικής σαρκός’, που εδράζεται σε σκληρή βάση. Ψηλαφητικά ανευρίσκεται σύστοιχη, ανώδυνη λεμφαδενίτιδα. Είναι χαρακτηριστικό ότι το συφιλιδικό έλκος υποχωρεί αυτόματα, χωρίς καμία θεραπεία μετά από 4-6 εβδομάδες.
Η διάγνωση τίθεται με άμεση μικροσκόπηση ορού από την επιφάνεια του έλκους σε σκοτεινό πεδίο, αλλά κυρίως με την αναζήτηση αντισωμάτων έναντι του ωχρού τρεπονήματος με ειδικές (FTA-abs, TPHA) και μη ειδικές (RPR, VDRL) ορολογικές μεθόδους. Στη διαφορική διάγνωση πρέπει να περιλαμβάνεται ο έρπης, η άφθωση, μικροτραυματισμοί, χρήση τοπικών ερεθιστικών φαρμάκων κ.α.
Πρέπει να τονισθεί η σημασία της έγκαιρης διάγνωσης και της ορθής αντιμετώπισης για την πρόληψη της διασποράς της νόσου.

ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΣΥΧΝΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ – ΠΑΘΗΣΕΙΣ
Μαργαριταροειδείς βλατίδες του πέους
Πρόκειται για ημισφαιρικές κωνοειδείς βλατίδες, μεγέθους 1 mm περίπου, που διατάσσονται σε 1-3 στοίχους στη στεφάνη της βαλάνου περιβάλλοντάς την πλήρως ή μερικώς. Έχουν χροιά λευκωπή, λευκορόδινη ή του φυσιολογικού βλεννογόνου της βαλάνου, σύσταση ελαστική (εικόνα 28.12). Είναι ασυμπτωματικές και εμφανίζονται μετά την εφηβεία. Είναι φυσιολογικά στοιχεία και δεν απαιτούν θεραπεία.

Αγγειοκεράτωμα
Τα αγγειοκερατώματα είναι συνήθως πολλαπλές ερυθροϊώδεις, ελαφρά λεπιδώδεις βλατίδες 2-5 mm που εντοπίζονται σχεδόν αποκλειστικά στο όσχεο και προκαλούν κνησμό (εικόνα 28.13). Οφείλονται σε διαστολή των επιφανειακών αιμοφόρων αγγείων και επιδερμιδική υπερτροφία. Συσχετίζονται με κιρσοκήλη ή βουβωνοκήλη. Δεν υποχωρούν αυτόματα και αν απαιτηθεί θεραπεία, αυτή συνίσταται στην καταστροφή με διαθερμοπηξία, Laser ή χειρουργική εξαίρεση.

Νόσος  Fox-Fordyce
Είναι μια χρόνια, υποτροπιάζουσα, κνησμώδης νόσος των αποκρινών ιδρωτοποιών αδένων που υπάρχουν στην περιοχή των γεννητικών οργάνων, κυρίως των γυναικών.
Κλινικά χαρακτηρίζεται από μικρές, σκληρές βλατίδες, χρώματος του φυσιολογικού δέρματος που εντοπίζονται στο όσχεο.
Η αντιμετώπιση του κνησμού δεν είναι εύκολη και γίνεται με από του στόματος χορήγηση αντιισταμινικών και τοπικά κορτικοστεροειδών ή αντικνησμωδών κρεμών.

Διπολική άφθωση – Νόσος Αδαμαντιάδη-Bechet
Η παρουσία μεγάλων ελκωτικών βλαβών που χαρακτηρίζονται ως γιγαντιαίες άφθες στα γεννητικά όργανα, σε συνδυασμό με παρόμοιες στο στόμα, πρέπει να εγείρουν την υποψία του συνδρόμου  Αδαμαντιάδη-Bechet.
Στο σύνδρομο αυτό χαρακτηριστικά ακόμη είναι η αρθρίτιδα, στους οφθαλμούς έλκος με υπόπυο και νευρολογικά συμπτώματα. Κυρίως συναντάται σε νεαρούς ενήλικες.

            Η διαφορική διάγνωση πρέπει να γίνει από κοινές άφθες, τραυματισμούς, υποτροπιάζοντα έρπητα και διαβρωτικό ομαλό λειχήνα.

ΕΠΙΛΕΓΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

---